CC BY
17
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-3-174-180 Оригинальные статьи
© ГОРНАЕВА Л.С., РУМЯНЦЕВА Г.Н., 2020 Горнаева Л.С.1'2, Румянцева Г.Н.12
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 170100, Тверь;
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области «Детская областная клиническая больница», 170100, Тверь
Введение. В детской практике грыжи межпозвонкового диска, требующие оперативного лечения, встречаются достаточно редко (0,5% операций среди всех хирургических вмешательств по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника). В то же время замечена тенденция к увеличению количества диагностированных экструзий межпозвонкового диска в подростковом возрасте. Несмотря на достаточную эффективность стандартной микродискэктомии, разрабатываются новые методы по удалению грыжи межпозвонкового диска для улучшения результатов в послеоперационном периоде. Материал и методы. В работе представлены результаты оперативного лечения 59 больных с грыжей межпозвонкового диска, из которых 22 ребенка. Проводится сравнительная характеристика двух способов лечения: традиционной микро-дискэктомии, заключающейся в удалении грыжевого компонента, и усовершенствованной микродискэктомии, где дополнительно проводится фораминотомия под контролем эндоскопической техники. По усовершенствованному методу оперативного лечения получен патент на изобретение № 2687020 от 06.05.2019 г. Сравнивается эффективность этих методов при изучении ближайших и отдаленных результатов у всех оперированных больных.
Результаты. Число отличных и хороших результатов по предложенной методике оказалось выше 95%, чем по традиционной - 88,9%.
Заключение. Предложенный метод позволяет улучшить результаты хирургического лечения грыжи межпозвонкового диска за счет устранения сдавления корешка спинномозгового нерва в изначально узком фораминальном отверстии и расширения последнего под контролем эндоскопической техники с минимальным риском послеоперационных осложнений. Ключевые слова: грыжа межпозвонкового диска пояснично-крестцового отдела; микродискэктомия; фораминотомия.
Для цитирования: Горнаева Л.С., Румянцева Г.Н. Особенности оперативного лечения грыжи межпозвонкового диска пояснично-крестцового отдела. Детская хирургия. 2020; 24(3): 174-180. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-3-174-180
Для корреспонденции: Горнаева Любовь Сергеевна, аспирант кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» МЗ РФ; младший научный сотрудник, нейрохирург ГБУЗ Тверской области «ДОКБ», 170100, Тверь. E-mail: gomaeva-ns@rambler.ru
Gornaeva L.S.1-2, Rumyantseva G.N.1-2
PECULIARITIES OF SURGICAL TREATMENT OF LUMBOSACRAL DISC HERNIATION
'Tver State Medical University, Tver, 170100, Russian Federation; Children's Regional Clinical Hospital, Tver, 170001, Russian Federation
Introduction. In pediatric practice, herniated discs that require surgical treatment are quite rare (0.5% of all surgical interventions for degenerative spinal diseases). At the same time, there is a tendency to the increase in the number of diagnosed intervertebral disc extrusions in adolescents. Despite of good effectiveness of the standard microdiscectomy, new techniques for removing a herniated disc are being developed to improve results in the postoperative period.
Material and methods. The paper presents outcomes of surgical treatment of 59 patients with herniated discs, including 22 children. A comparative characteristics of two techniques was made: traditional microdiscectomy where a hernial component is removed and advanced microdiscectomy where an additional foraminotomy is made under the control of endoscopic technique. The discussed modified surgical treatment was patented (patent for invention No. 2687020 dated 06.05.2019). The authors have compared the effectiveness of these techniques at immediate and long-term periods in all operated patients.
Rezults. The number of excellent and good results for the proposed method was higher than 95%, than for the traditional method -88,9% .
Conclusion. The proposed technique improves outcomes of surgical treatment of a herniated disc by eliminating compression of the spinal nerve root in the initially narrow foraminal opening and by expanding the latter under the control of endoscopy with a minimal risk of postoperative complications.
Keywords: herniated disc; lumbosacral spine; microdiscectomy; foraminotomy.
For citation: Gornaeva L.S., Rumyantseva G.N. Peculiarities of surgical treatment of lumbosacral disc herniation. Detskaya khirurgiya (Russian Journal ofPediatric Surgery) 2020; 24(3): 174-180. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-3-174-180
For correspondence: Lyubov S. Gornaeva, MD, post-graduate student at department of pediatric surgery, Tver Medical University; junior researcher and neurosurgeon at Children's Regional Clinical Hospital, Tver, 170001, Russian Federation. E-mail: gornaeva-ns@rambler.ru Information about authors: Gornaeva L.S., https://orcid.org/0000-0002-1474-118X
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The reported study was funded by RFBR, project number No. 19-315-90124/19. Received: April 4, 2020 Accepted: June 22, 2020
Введение
По данным литературы, хирургия грыж межпозвонковых дисков (МПД) поясничного уровня является одной из наиболее распространенных нейрохирургических процедур. В детской практике грыжи МПД, требующие оперативного лечения, встречаются достаточно редко (0,5% операций среди всех хирургических вмешательств по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника). В то же время замечена тенденция к увеличению количества диагностированных экструзий межпозвонкового диска в подростковом возрасте. Это связывают с большей доступностью методов нейровизуализации, изменением факторов социальной среды [1-4].
Стандартная микродискэктомия (МДЭ), являясь эффективным методом удаления грыжи МПД, достаточно травматична, что увеличивает сроки послеоперационной реабилитации. Для их сокращения разработано большое количество оперативных методик воздействия на дегенеративный диск. К ним относятся различные модификации эндоскопических вмешательств, механические, термические воздействия на МПД. Эти технологии постоянно совершенствуются, привлекают минимальной травматизацией окружающих тканей, малыми кожными разрезами, более короткими сроками восстановления после оперативного вмешательства. В то же время минимальная инвазивность хирургического лечения не исключает осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах [5-12].
По результатам исследований американской ассоциации нейрохирургов (Kevin S., Cahill, Iann Dunn и соавт., 2010), проведенных на нескольких клинических базах, традиционная открытая дискэктомия или микродискэк-томия, подразумевающая маленький разрез, бережное отношение к мышцам спины, принята в качестве стандарта для хирургического лечения грыж МПД у подростков. Авторы исследования предлагают проводить микродискэк-томию, декомпрессию нервных структур из дорсального доступа через небольшой, в пределах 2-3 см, кожный разрез с применением микроскопа, с выполнением необходимой резекции желтых связок и краев дужек. Данная методика показала высокую эффективность и низкий процент осложнений, среди которых: инфекционные - 1%, ликворея - 1%, новый неврологический дефицит - 1 %, рецидив - 6%, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента - 1% [13].
Однако выявлено, что проблема устранения грыжи МПД не ограничивается первичным хирургическим вмешательством. По данным А.Л. Кривошапкина (2014 г.) и О.Н. Тюлькина (2015 г.), в течение 10 лет примерно в 10% случаев прооперированные пациенты подвергаются повторному оперативному лечению после проведенной дис-кэктомии [14-15].
Причинами реопераций могут быть рецидив грыжи МПД, эпидуральный фиброз, фасет-синдром, нестабильность в области оперированного позвоночно-двигатель-ного сегмента, дегенеративные изменения со стороны смежных сегментов и т.д. При этом пациенты жалуются на хронические боли в поясничной области с возможной иррадиацией в нижние конечности, что приводит к снижению качества жизни. Появился термин «синдром неудачно оперированного позвоночника» (Failed Back Surgery Syndrome - FBSS), заимствованный из западной литературы [16-19].
В связи с этим нейрохирурги по-прежнему ставят перед собой задачи, направленные на улучшение качества оперативного лечения, снижение риска осложнений в послеоперационном периоде [20-23].
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-3-174-180
Original article
С 2013 г. в клиническую практику нами внедрена усовершенствованная методика по удалению экструзии МПД в виде микродискэктомии, дополненная фораминотомией (ФТ) с видеоэндоскопической ассистенцией (получен патент на изобретение № 2687020 от 06.05.2019 г.). Предложенный метод и использование эндоскопической техники позволяют улучшить результаты оперативного лечения грыжи межпозвонкового диска за счет устранения сдавления корешка спинномозгового нерва в изначально узком фораминальном отверстии и расширения последнего с минимальным риском
послеоперационных осложнений Рис. 1. Анталгическая поза.
Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов двух способов оперативного лечения: традиционной микроди-скэктомии и усовершенствованной методики с использованием шкалы Macnub.
Материал и методы
Исследование выполнено на базе двух больниц: Областной клинической больницы (ОКБ) и Детской областной клинической больницы (ДОКБ) г. Твери. Выделены 3 группы больных, оперированных по поводу экструзии МПД поясничной области с распространением в фораминальное отверстие.
Первым двум группам вмешательство проведено в период 2012-2015 гг. в нейрохирургическом отделении ОКБ, третьей - в нейрохирургическом отделении ДОКБ в те же годы. По тендерному составу соотношение в 1-й (18 больных) и 2-й (19 больных) группах составило 1:1, частота заболевания преобладала у девочек с соотношением 2:1. Эти группы представлены взрослыми пациентами в возрасте от 22 до 49 лет, в 3-ю (22 пациента) входили дети от 13 до 17 лет. В 1-й группе пациенты оперировались традиционным способом, а во 2-й и 3-й- по усовершенствованной методике.
Клиническая картина у пациентов всех групп характеризовалась жалобами на боли в поясничной области с иррадиацией в нижнюю конечность, усиливающиеся при наклонах, сидении, нагрузках, на нарушение походки, вынужденное положение тела, онемение нижней конечности, нарушение сна. В неврологическом статусе отмечались положительный симптом Ласега, диссоциация сухожильных рефлексов, анталгическая поза (рис. 1), нарушение чувствительности нижней конечности [24].
В диагностический дизайн были включены следующие методы: клинический минимум, магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника, электронейромиография (ЭНМГ), рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника с выполнением функциональных проб (сгибание, разгибание) для определения нестабильности позвоночно-дви-гательного сегмента, консультации узких специалистов (невролог, кардиолог, ортопед, педиатр). В исследуемые
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-3-174-180 Оригинальные статьи
Рис. 2. МРТ - аксиальная проекция: медианно-парамедиан-ная экструзия МПД слева со стенозом позвоночного канала.
Нервный кореш
СХЕМА ФОРМАМИНОТОМИИ
Траектория фораминотомии, т.е. «скусывание» кусачками Кериссона костного края фораминального отверстия для увеличения пространства, в котором проходит нервный корешок
Грыжа МПД
Рис. 4. Схема фораминотомии.
группы не входили больные, которым уже была выполнена операция на позвоночнике, а также пациенты с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента, включающего дегенеративный диск [25, 26].
По результатам МРТ, у всех пациентов определялась экструзия МПД с компрессией нервных структур спинного мозга, стенозом позвоночного канала, фораминального отверстия (рис. 2). У взрослых грыжа МПД чаще определялась на уровне L5-S1, у детей - L4-L5.
Диагностические находки и неэффективность консервативного лечения в течении четырех недель являлись показанием для оперативного вмешательства [27]. Усовершенствованная методика применена у 41 пациента: во 2-й и 3-й группах - 19 взрослых и 22 ребёнка.
Традиционная и усовершенствованная методики преследовали одну цель - ликвидацию грыжи МПД (рис. 3), и различались тем, что традиционная методика этим заканчивается, а усовершенствованная дополняется форамино-томией под контролем эндоскопической техники (рис. 4). Новизна предложенного способа заключается в следующем: с помощью 30-градусного эндоскопа Karl Storz (Германия) осматривается фораминальное отверстие, изображение которого в увеличенном размере отображено на мониторе. В случае натяжения, малой подвижности
Г
нервного корешка, стенозирования межпозвонкового отверстия под контролем эндоскопа выполняют форамино-томию, т.е. кусачками Кериссона скусывают костный край фораминального отверстия, тем самым расширяя его, что устраняет ишемизацию и сдавление нервного корешка (рис. 5, 6). Хирург одновременно контролирует положение нервных структур, манипуляции с микрохирургическим инструментарием по монитору, на котором отображается информация, полученная с помощью эндоскопа. Диссектором завершается рассечение спаек по ходу нервного корешка в фораминальном канале. При контрольном осмотре: позвоночный канал свободно проходим, отмечается пульсация твердой мозговой оболочки, ликвореи нет, нервный корешок свободно лежит. Гемостаз. Рану послойно зашивают, закрывают асептической повязкой.
Рис. 3. Интраоперационное фото с микроскопа ОРМ1 PENTERO (увеличение хб): грыжа МПД в позвоночном канале после рассечения задней продольной связки.
Рис. 5. Интраоперационное фото с монитора эндоскопа Karl Storz - фораминальное отверстие, в котором определяется корешок спинномозгового нерва.
Рис. 6. Интраопе-рационное фото с монитора эндоскопа Karl Storz - расширение фораминаль-ного отверстия кусачками Кериссона.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-3-174-180
Original article
Таблица 1
Результаты регресса болевого синдрома, динамики по ЭНМГ пациентов в раннем послеоперационном периоде
Болевой синдром регрессировал Электронейромиография через 10 сут Улучшение
Группа в 1 е сутки на 5-е сутки на 10-е сутки
абс. % абс. % абс. % абс. %
1-я - микродискэктомия, взрослые 8 44,4 16 88,9 16 88.9 10 55,5
2-я - микродискэктомия + фораминотомия, взрослые 13 68,4 18 94,7 19 94,7 12 63,1
3-я - микродискэктомия + фораминотомия, дети 15 68,1 19 86,36 21 95,4 14 63,6
Результаты
Проведен анализ ближайших (10 дней, 1 мес) и отдаленных (6 мес) результатов хирургического лечения по двум методикам и данных гистологического материала (59 макропрепаратов) у пациентов всех групп.
Результативность послеоперационного периода оценивалась по регрессу болевого синдрома и положительной динамике функции нервного корешка, по данным ЭНМГ (табл. 1).
Таблица 2
Модифицированная шкала Macnub
Результат
Критерий
Отличный
Хороший
Удовлетворительный
Неудовлетворительный
• Нет боли
• Нет огриничения мобильности
• Способность вернуться к нормальной работе и деятельности
• Редкая нерадикулярная боль
• Облегчение предшествующих симптомов
• Способность вернуться
к модифицированной работе
• Некоторое улучшение функциональных возможностей
• Инвалидизация или невозможность работать
• Продолжающиеся симптомы вовлеченности нервного корешка
• Требуется дополнительное оперативное вмешательство на данном уровне,
вне зависимости от продолжительности и частоты послеоперационного наблюдения
Как видно из табл. 1, клиническое улучшение чаще и в более короткие сроки отмечалось во 2-й и 3-й группах. Несмотря на разницу в возрасте, результаты этих групп коррелировали. Примерно в 68% случаев болевой синдром регрессировал в первые и в 90,5% (средняя величина) на пятые сутки после операции во 2-й и 3-й группах, а в 1-й группе пациентов, которым проводилась стандартная микродискэктомия без фораминотомии, болевой синдром регрессировал в первые сутки у 44,4% больных, на пятые сутки - в 88,9% случаев.
Кроме того, по данным ЭНМГ, повышение качества проведения нервных импульсов по волокнам корешка спинномозгового нерва в виде увеличения соотношения Н-рефлекса к М-ответу отмечались во 2-й и 3-й группах.
В оценке ближайших результатов использовалась модифицированная шкала МасшЬ (табл. 2) [28].
Как видно из табл. 3, число «отличных» и «хороших» результатов по предложенной методике оказалось выше (в среднем по двум группам 95%), чем по традиционной (88,9%).
Таким образом, объективные результаты хирургического лечения оказались лучше во 2-й и 3-й группах пациентов, что свидетельствует о большей эффективности предложенной методики.
Отдаленные результаты (через 6 мес) оценивались по модифицированной шкале МасшЬ, которые приведены в табл. 4.
Анализ методик показал, что число «отличных» и «хороших» исходов после выполнения традиционной методики составил 77,8%, а по усовершенствованной - 89,4% (2-я группа) и 95,5% (3-я группа), что свидетельствует о большей эффективности последней (рис. 7).
Таблица 3
Результаты оценки хирургического лечения в послеоперационном периоде через 1 мес
Таблица 4
Результаты оценки хирургического лечения в послеоперационном периоде через 6 мес
Через 1 мес после операции Через 6 мес после операции
Группа Группа
Шкала МаспаЬ микродискэктомия микродискэктомия + фораминотомия Шкала МаспаЬ микродискэктомия микродискэктомия + фораминотомия
1-я, взрослые 2-я, взрослые 3-я, дети 1-я, взрослые 2-я, взрослые 3-я, дети
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Отлично 14 77,8 15 78,9 18 81,8 Отлично 9 50 13 68,4 17 77,3
Хорошо 2 11,1 3 15,8 3 13,6 Хорошо 5 27,8 4 21 4 18,2
Удовлетворительно 2 11,1 1 5,3 1 4,5 Удовлетворительно 3 16,7 2 10,5 1 4,5
Неудовлетворительно - - - - - - Неудовлетворительно 1 5,5 - - - -
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-3-174-180 Оригинальные статьи
Рис. 7. Девочка А., 16 лет. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: сагиттальная и аксиальная проекции. Экструзия МПД L5-S1 справа: а, б - до операции; в, г - через 6 мес после операции - отсутствие грыжи МПД, стеноза фораминального отверстия.
Сравнивая результаты исследования американских коллег (Kevin S., Cahill, Iann Dunn и соавт, 2010), получивших 90% «отличных» и «хороших» результатов, с данными, полученными в нашем исследовании (95,5% - в отдаленном периоде), можно заключить, что усовершенствованная методика является методом выбора для ликвидации грыжи МПД не только у взрослых, но и у пациентов подросткового возраста.
Обсуждение
В работе приведены результаты оперативных методик по устранению грыжи МПД у взрослых (37 пациентов) и 22 детей подросткового возраста. Нами преследовалась цель - установить причинно-следственную взаимосвязь между заболеваниями у взрослых и у пациентов подросткового возраста. Наличие грыжи МПД у подростка и взрослого пациента, как правило, характеризуется схожими жалобами, клинической картиной, данными
нейровизуализации. Подростковый период начинается с десятилетнего возраста, а заканчивается в 21 год у мужчин и в 20 лет у женщин, именно в пубертатном периоде наблюдаются нарушения опорно-двигательного аппарата. Не исключено, что наследственная предрасположенность служит истинной причиной дисплазии соединительной ткани, а натальные травмы и эндокринные влияния усугубляют эти нарушения [29, 30].
Как показал анализ наших результатов гистологических исследований, в микропрепаратах детской популяции отмечались признаки дисплазии соединительной ткани в виде участков дезорганизации внеклеточного матрикса (беспорядочного пространственного расположения кол-лагеновых волокон), а также отсутствие инволютивных процессов. У взрослых в микропрепаратах определялись механические повреждения МПД (в виде микротрещин), неоангиогенез, очаги пролиферации, плотное основное вещество, пониженная гидрофильность коллагеновых волокон, что свидетельствовало о процессах инволюции в дегенеративном диске (рис. 8, 9) [29]. Обнаруженные гистологические находки позволяют предполагать, что грыжа МПД у взрослых корнями уходит в детский возраст. Поэтому избранная модифицированная методика, дающая более эффективную результативность у взрослых, использована нами вполне обоснованно у детей подросткового возраста.
Существуют основные моменты операции, которые важно учитывать в хирургическом лечении грыжи МПД: малотравматичный доступ, сохранение эпидуральной клетчатки, аккуратные манипуляции на корешке с щадящей его тракцией, деликатное удаление грыжевого компонента с обеспечением полной декомпрессии нервного корешка, надежный гемостаз, сохранение желтой связки и фиброзного кольца. Соблюдение этих условий позволяет снизить риск развития «синдрома неудачно оперированного позвоночника». Следует учитывать анатомическое строение фораминального (межпозвонкового) отверстия, представляющего собой костный канал высотой 17 мм и шириной 7 мм. В нем проходят нервный корешок, артерии, вены, лимфатические сосуды. Нейроваскулярные структуры фиксированы фораминальными связками в виде решетки в межпозвонковом канале. Сокращая пространство для нервного корешка, фораминальные связки могут служить предпосылкой для появления радикуляр-ных болей. Заметим, что при грыже МПД на фоне остеохондроза присоединяются изменения со стороны костной ткани в виде склероза субхондральных отделов тел позвонков и фораминальных отверстий, возникающие вследствие функциональной перегрузки. В области дис-корадикулярного конфликта отмечаются спаечные процессы, что усугубляет стеноз фораминального отверстия.
hto Т9 HA< *' V
• Y и \
Рис. 8. Гистологическое исследование грыжевого компонента МПД: а - подросток; б - взрослый.
1 - повышенная гидрофильность - набухшие коллагеновые волокна; 2 - микротрещина; 3 - участок неоангиогенеза; 4 - очаг пролиферации.
Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 100.
Рис. 9. Гистологическое исследование грыжевого компонента МПД: а - подросток; б - взрослый.
1 - беспорядочная пространственная организация коллагеновых волокон; 2 - участки дезорганизации соединительной ткани;
3 - упорядоченное расположение коллагеновых волокон;
4 - низкое содержание протеогликанов. Окраска по Ван-Гизону. Увеличение х 100.
Все это усиливает компрессию, ишемизацию нервного корешка [16, 31-33].
Через видеокамеру эндоскопа Karl Storz (Германия) с увеличенным изображением через небольшой доступ удается более детально осмотреть нервные структуры особенно в труднодоступном узком фораминальном отверстии, оценить их анатомические особенности, избежать травматизации, осуществить полноценный гемостаз, снижая риск послеоперационных осложнений. Выполнение фораминотомии без эндоскопической ассистенции опасно, так как в связи с трудностью обзора во время «ску-сывания» костного края межпозвонкового отверстия высок риск травматизации рядом расположенного нервного корешка. Завершать микродискэктомию исключительно удалением грыжевого компонента без ревизии форами-нального отверстия чревато продолжающимися болями в послеоперационном периоде, так как нервный корешок продолжает испытывать компрессию в узком межпозвонковом отверстии.
Заключение
Проведено исследование и сравнительный анализ двух методик - традиционной, которая принята в качестве стандарта для хирургического лечения грыжи МПД, и усовершенствованной, дополняющей первую форамино-томией с эндоскопической ассистенцией. Сравнительный анализ с использованием объективных критериев шкалы Macnub, данных ЭНМГ показали большую эффективность второй методики, которая в отдаленные сроки приносит «отличные» и «хорошие» результаты у 95,5% больных, по сравнению с традиционной (77,8%). Усовершенствованная методика позволяет максимально деликатно ликвидировать компрессию нервных структур, избежать осложнений в послеоперационном периоде, что также является профилактикой нежелательного «синдрома неудачно оперированного позвоночника» (FBSS).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 19-315-90124/19.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования - Горнаева Л.С., Румянцева Г.Н.; сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста - Горнаева Л.С.; редактирование - Румянцева Г.Н.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 2, 4, 11, 13, 17, 18, 22, 24, 25, 33 см. в REFERENCES)
1. Крутько А.В., Сангинов А.Д., Giers M.B., А.А. Альшевская, А.В. Москалев. Хирургическое лечение патологии нижнепоясничного отдела позвоночника у детей и подростков. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2018; 6-4: 37-47. 3. Хорева Н.Е., Семенова Ж.Б. Лечение грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника у подростков и лиц юношеского возраста. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2018; 1: 77-84.
5. Бывальцев В.А., Калинин А.А., Коновалов Н.А. Минимально инва-зивная хирургия позвоночника: этапы развития. Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2019; 83-5: 92-100.
6. Кулешов А.А., Крутько А.В., Исхаков О.С., Ветрилэ М.С., Абакиров М.Д., Пелеганчук А.В., Васильев А.И., Лисянский И.Н., Мещеряков С.В., Кокорев А.И. Хирургическое лечение грыж межпозвонкового диска у детей и подростков. Хирургия позвоночника. 2017; 14(1): 68-77.
7. Волков И.В., Карабаев И.Ш., Пташников Д.А., Коновалов Н.А., Поярков К.А. Результаты трансфораминальной эндоскопической дис-кэктомии при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крест-цового отдела позвоночника. Травматология и ортопедия России. 2017; 23(3): 32-42.
8. Габечия Г.В., Древаль О.Н. Трансфораминальная эндоскопическая и холодноплазменная дискэктомия в лечении грыж межпозвонковых дисков. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. 2018; X(1): 12-7.
9. Завьялов Д.М., Орлов В.П. Способ оперативного доступа для удаления грыжи межпозвонкового диска через канал спинномозгового нерва. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. 2019; XI(2): 34-41.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-3-174-180
Original article
10. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Белых Е.Г., Егоров В.А., Хох-лова Е.А. Сравнительный анализ отдаленных результатов микрохирургической, эндоскопической и эндоскопически ассистированной дискэктомий при грыжах поясничных межпозвонковых дисков. Эндоскопическая хирургия. 2012; 3: 38-46.
12. Арестов С.О., Вершинин А.В., Гуща А.О. Сравнение эффективности и возможностей эндоскопического и микрохирургического методов удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2014; 6: 9-14.
14. Кривошапкин А.Л., Некрасов А.Д., Семин П.А. Грыжа поясничного межпозвонкового диска: минимально инвазивная хирургия и альтернативная локомоция. ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России. Новосибирск: Академическое издательство «Гео»: 2014.
15. Тюлькин О.Н., Назаров А.С., Давыдов Е.А., Берснев В.П. Особенности клинических проявлений синдрома оперированного позвоночника. Трансляционная медицина. 2015; 2-3 (31-32): 69-75.
16. Генов П.Г., Тимербаев В.Х., Гринь А.А., Реброва О.Ю. Применение мультимодальных схем анальгезии при хирургическом лечении пациентов с поясничной грыжей межпозвонкового диска: предварительная оценка эффективности. Нейрохирургия. 2017; 1: 45-53.
19. Гуща А.О., Юсупова А.Р. Оценка исходов хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Хирургия позвоночника. 2017; 14(4): 85-94.
20. Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Зеленков П.В., Оноприенко Р.А., Королишин В.А. и др. Современные методы лечения дегенеративных заболеваний межпозвонкового диска. Обзор литературы. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2016; 2: 102-8.
21. Агасаров Л.Г., Атлас Е.Е., Каменев Л.И. Сочетанное лечение дорсо-патий пояснично-крестцового отдела позвоночника. Вестник новых медицинских технологий. 2017; 4: 216 - 25.
23. Ардашев И.П., Восьмирко Б.Н., Семенов В.В., Ардашева Е.И., Штернис Т.А., Калицкая УБ., Ягодкина Т.В. Микродискэктомия в лечении грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Политравма. 2019; 1: 54-7.
26. Арестов С.О., Гуща А.О., Кащеев А.А., Вершинин А.В., Древаль М.Д., Полторако Е.Н. Современные подходы к лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Нервные болезни. 2017; 3: 19-23.
27. Клинические рекомендации по диагностике и лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Ассоциация нейрохирургов России. Москва. 2014.
28. Бывальцев В.А., Белых Е.Г., Алексеева Н.В., Сороковиков В.А. Применение шкал и анкет в обследовании пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника: методические рекомендации. Иркутск: ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН; 2013.
29. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Системная патология соединительной ткани. Спб.: ЭЛБИ СПб;2014.
30. Куликов А.М., Медведев В.П. Роль семейного врача в охране здоровья подростка: VI Дисплазии соединительной ткани у подростков и их распознавание. Рос. Семейный врач. 2000; 4: 37-51.
31. Гуща А.О., Коновалов Н.А., Гринь А.А. Хирургия дегенеративных поражений позвоночника: национальное руководство. М: ГЭОТАР-Медиа; 2019.
32. Хабиров Фарит А., Хабирова Ю.А. Боль в шее и спине: руководство для врачей. Казань: Медицина; 2014.
REFERENCES
1. Krut'ko A.V., Sanginov A.D., Giers M.B., A.A. Al'shevskaya, A.V. Mos-kalev. Surgical treatment of lower lumbar spine pathology in children and adolescents. Ortopediya, travmatologiya i vosstanovitel'naya hirurgiya detskogo vozrasta. 2018; 6-4: 37-47. (in Russian)
2. Sasha Gulati, Mattis A. Madsbu, Tore K. Solberg, Andreas Sorlie, Chara-lampis Giannadakis, Marius K. Skram, Oystein P. Nygaard, Asgeir S. Ja-kola. Lumbar microdiscectomy for sciatica in adolescents: a multicentre observational registry-based study. Acta neurochirurgica. 2017; 3: 23-31.
3. Horeva N.E., Semenova ZH.B. Treatment of herniated discs of the lumbar spine in adolescents and young adults. Nejrohirurgiya i nevrologiya detskogo vozrasta. 2018; 1: 77-84. (in Russian)
4. Dang L, Liu Z. A review of current treatment for lumbar disk herniation in children and adoulescents. Eur Spine J. 2010; 19(2): 205-14.
5. Byval'cev V.A., Kalinin A.A., Konovalov N.A. Minimally invasive spine surgery: stages of development. Voprosy nejrohirurgii imeni N.N. Burdenko. 2019; 83-5: 92-100. (in Russian)
6. Kuleshov A.A., Krut'ko A.V., Iskhakov O.S., Vetrile M.S., Abakirov M.D., Peleganchuk A.V., Vasil'ev A.I., Lisyanskij I.N., Meshcheryakov S.V., Kokorev A.I. Surgical treatment of herniated disc in children and adolescents. Hirurgiya pozvonochnika. 2017;14(1): 68-77.(in Russian)
7. Volkov I.V., Karabaev I.SH., Ptashnikov D.A., Konovalov N.A., Poyarkov K.A. The results of transforaminal endoscopic discectomy for a herniated disc of the lumbosacral spine. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2017; 23-3: 32-42. (in Russian)
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-3-174-180
Оригинальные статьи
8. Gabechiya G.V., Dreval' O.N. Cold plasma and transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of herniated discs. Rossijskiy nejrohirur-gicheskiy zhurnal imeni professora A.L. Polenova. 2018; X-1: 12-7. (in Russian)
9. Zav'yalov D.M., Orlov V.P. Method of operative access for removal of a herniated disc through the spinal nerve channel. Rossijskiy nejrohirur-gicheskiy zhurnal imeni professora A.L. Polenova. 2019; XI(2): 34-41. (in Russian)
10. Byval'cev V.A., Sorokovikov V.A., Belyh E.G., Egorov V.A., Hohlova E.A. Comparative analysis of long-term results of microsurgical, en-doscopic and endoscopically assisted discectomies for herniated lumbar intervertebral discs. Endoskopicheskaya hirurgiya. 2012; 3: 38-46. (in Russian)
11. Kim C.H., Kim K.-T., Chung C.K. Park S.B. et al. Minimally invasive cervical foraminotomy and discectomy for laterally located soft disk her-niation. Eur. Spine J. 2015; 24-12: 3005-12.
12. Arestov S.O., Vershinin A.V., Gushcha A.O. Comparison of the effectiveness and capabilities of endoscopic and microsurgical methods for removing herniated discs of the lumbosacral spine. Voprosy nejrohirurgii im. N.N. Burdenko. 2014; 6: 9-14. (in Russian)
13. Kevin S., Cahill, Iann Dunn, et all: Lumbar microdiscectomy in pediatric patients: a large single-institution series. J. Neurosurg Spine. 2010; 12: 165-70.
14. Krivoshapkin A.L., Nekrasov A.D., Semin P.A. Lumbar disc herniation: minimally invasive surgery and alternative locomotion [Gryzha poyas-nichnogo mehpozvonochnogo diska: minimalnoinvazivnaya khirurgiya I al'ternativnaya lokomotsiya]. GBOU VPO NGMU Minzdrava Rossii. Novosibirsk: Akademicheskoe izdatel'stvo «Geo»; 2014. (in Russian)
15. Tyul'kin O.N., Nazarov A.S., Davydov E.A., Bersnev V.P. Features of clinical manifestations of the operated spine syndrome. Translyacionna-ya medicina. 2015; 2-3 (31-32): 69-75. (in Russian)
16. Genov P.G., Timerbaev V.H., Grin' A.A., Rebrova O.YU. Application of multimodal analgesia schemes in the surgical treatment of patients with lumbar disc herniation: preliminary assessment of effectiveness. Nejro-hirurgiya. 2017; 1: 45-53. (in Russian)
17. Sclafani J.A., Kim C.W. Complications associated with the initial learning curve of minimally invasive spine surgery: a systematic review. Clin. Orthop. 2014; 472: 1711-7.
18. Mulleman D., Mammou S., Griffoul L. et al. Pathophysiology of disk-related sciatica. Evidence supporting a chemical component. Review. Joint Bone Spine. 2006; 73: 151-58.
19. Gushcha A.O., YUsupova A.R. Evaluation of outcomes of surgical treatment of degenerative-dystrophic diseases of the spine. Hirurgiya pozvo-nochnika. 2017; 14(4): 85-94.(in Russian)
20. Konovalov N.A., Nazarenko A.G., Asyutin D.S., Zelenkov P.V., Onoprienko R.A., Korolishin V.A. et al. Modern methods of treatment
of degenerative diseases of the intervertebral disc. Literature review. Voprosy nejrohirurgii im. N.N. Burdenko. 2016; 2: 102-8. (in Russian)
21. Agasarov L.G., Atlas E.E., Kamenev L.I. Combined treatment of dorsop-athies of the lumbosacral spine. Vestnik novyh medicinskih tekhnologij. 2017; 4: 216-25. (in Russian)
22. Yang S, Werner BC, Singla A, Abel MF. Low back pain in Adolescents: A 1-Year Analysis of Eventual Diagnoses. J Pediatr Orthop. 2017; 37 (5): 344-7.
23. Ardashev I.P., Vos'mirko B.N., Semenov V.V., Ardasheva E.I., SHternis T. A., Kalickaya U.B., YAgodkina T. V. Microdiscectomy in the treatment of herniated discs of the lumbosacral spine. Politravma. 2019; 1: 54-7. (in Russian)
24. Shymon S., Yaszay B. et.al. Altered disc compression in children with id-iopathic low back pain: an upright magnetic resonance imaging backpack study. Spine. 2014; 39 (3): 243-8.
25. Gopinath P. Lumbar segmental instability: points to ponder. J. Orthop. 2015; 12: 165-7.
26. Arestov S.O., Gushcha A.O., Kashcheev A.A., Vershinin A.V., Dreval' M.D., Poltorako E.N. Modern approaches to the treatment of herni-ated discs of the lumbosacral spine. Nervnye bolezni. 2017; 3: 19-23. (in Russian)
27. Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of herniated discs of the lumbosacral spine. Association of neurosurgeons of Russia. Moscow; 2014.(in Russian)
28. Byval'cev V. A., Belyh E.G., Alekseeva N.V., Sorokovikov V.A. Application of scales and questionnaires in the examination of patients with degenerative lesion of the lumbar spine: methodological recommendations [Primenenie shkal i anket v obsledovanii pacientov s degenerativnym porazheniem poyasnichnogo otdela pozvonochnika: metodicheskie reko-mendacii]. Irkutsk: FGBU «NCRVH» SO RAMN; 2013. (in Russian)
29. Stroev Yu.I., Churilov L.P. Systemic pathology of the connective tissue [Sistemnaya patologiya soedinitel'noj tkani]. Sankt Petrsburg: ELBI-SPb, 2014. (in Russian)
30. Kulikov A.M., Medvedev V.P. The role of the family doctor in adolescent health care: diagnosis of connective tissue Dysplasia in adolescents and their recognition. Ros. Semejnyj vrach. 2000; 4: 37-51. (in Russian)
31. Gushcha A.O., Konovalov N.A., Grin' A.A. Surgery of degenerative lesions of the spine: a national guide [Hirurgiya degenerativnyh porazhenij pozvonochnika: nacional'noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2019. (in Russian)
32. Habirov Farit A., Habirova Yu.A. Neck and back pain: doctor's guide [Bol'v shee i spine: rukovodstvo dlya vrachej]. Kazan': Medicina; 2014. (in Russian)
33. Papageopoulos P.J., Shaughnessy W.J., Ebersold M.J., et al. Long-term outcome of lumbar discectomy in children and adolescents sixteen years of age or younger. J. BoneJoint Surg Am. 1998; 80 (50): 689-98.
Поступила 05 апреля 2020 Принята в печать 22 июня 2020
