CC BY
26
УДК-378.147
ОСОБЕННОСТИ ОБУЧЕНИЯ НЕРВНЫМ БОЛЕЗНЯМ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
1 2
Р.В. Шурупова , И.В. Дамулин
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
1кафедра теории и технологии обучения в высшей школе,
2кафедра нервных болезней и нейрохирургии,
Москва, Россия
Аннотация. В статье рассмотрены проблемы и перспективы особенностей обучения нервным болезням. Акцентируется значимость непосредственного общения обучающихся с больным и его родственниками, умение правильно оценить жалобы пациента и собрать анамнестические сведения. Обозначены те разделы в курсе нервных болезней, которые вызывают наибольшие сложности. Подчеркивается значение современных мультимедийных методов обучения в процессе преподавания. Делается вывод, что будущее развитие медицинского образования в целом, и преподавание нервных болезней в частности связано с совмещением традиционных методик с возможностями современных технических методов.
Ключевые слова: обучение неврологии, педагогическая составляющая, мультимедийные средства.
Медицина является одновременно и искусством, и наукой. Гуманистическая основа медицины заключается в искусстве слушать больного, в эмпатии к нему, в способности правильно построить межличностные отношения. Профессионализм в неврологии складывается из знания специальной литературы, собственного опыта и приложения научных принципов к конкретным клиническим ситуациям. В современных условиях неоценимую помощь оказывают информационные технологии — электронные базы данных, наличие электронных версий специализированных журналов, широкие возможности интернета.
Однако при этом никто не отменял традиционного подхода к больному.
Поэтому важной проблемой является обучение студентов навыкам синтеза анамнестической информации — с результатами физикального и параклинического обследования, без чего невозможна правильная диагностика и, соответственно, терапия. При этом надо иметь ввиду, что лишь небольшая часть студентов выберет себе в последующем неврологическую стезю, однако знание основополагающих принципов клинической неврологии, умение обращать внимание на потенциально угрожающие жизни пациента
—----------------------—
■ 302 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
Шурупова Р.В., Дамулин И.В. Особенности обучения нервным болезням: проблемы и перспективы
—-----------------------—
неврологические признаки, как клинические, так и параклинические, необходимо формировать еще на додипломном уровне.
Весьма ошибочным, и присущим только неспециалистам, представляется бытующее заблуждение, что основу клинической неврологии составляет умение вызывать тот или иной рефлекс, правильно оценить ту или иную неврологическую сферу [1]. На самом деле, и специалисты это знают, основу неврологической диагностики составляет умение правильно оценить жалобы и анамнез заболевания [1]. Поэтому успехи в области подготовки высококвалифицированного невролога в немалой степени зависят от его умения четко оценить, а затем правильно изложить субъективные ощущения больного и анамнез заболевания. Именно в этом направлении кроется один из резервов, позволяющих улучшить качество обучения в области клинической неврологии [1]. Так, использование приводимых больным в рассказе эпитетов для характеристики боли, может существенно помочь в постановке правильного диагноза. В большинстве случаев жалобы пациента указывают на то или иное неврологическое заболевания, однако существует значительный процент лиц (до 20—30% случаев в общей практике), чьи жалобы, напротив, имеют иной характер, с текущим неврологическим заболеванием не связанный [1].
Ключевым моментом является умение привести четкое описание хронологии неврологических расстройств у данного конкретного больного. При этом в неврологии не редкостью является наличие ремиттирующего течения того или иного заболевания, когда неврологические симптомы до определенного момента могут исчезать, а затем, через некоторый период времени, иногда без всякой провоцирующей причины, появляться вновь. Причем совсем не обязательно, что
характер этой симптоматики будет таким же, каким он был при прошлой экзацербации патологического процесса. Все определяется характером заболевания, патофизиологическими и патоморфологическими его особенностями. Поэтому в ряде случаев правильная диагностика определяется умением четко письменно излагать выявляемые на момент осмотра нарушения, иногда это можно дополнить видеосъемкой. Также может понадобиться информация о неврологическом состоянии родственников больного [1].
Объективная оценка медицинских навыков студентов сложна[2—4]. При этом по результатам использования специально созданных тестовых систем оценки компетенции студентов в области неврологии выясняется, что значительно лучше они способны топически локализовать поражение и выставить диагноз, чем спланировать диагностическое обследование или назначить оптимальное лечение [4]. Любопытно заметить, что наиболее часто трудности при неврологической оценке студентами состояния больных связаны с выявлениями поражения мозжечка — нередко в этих случаях патологический процесс они ошибочно связывают с поражением других отделов головного мозга [4].
В этой связи следует заметить, что мозжечок является ключевой структурой центральной нервной системы, обеспечивающей координацию движений. В норме он участвует в организации движений (включая тонкие движения пальцев рук), а также регулирует мышечный тонус, обеспечивая поддержание позы. Классические проявления мозжечковой атаксии, помимо нарушений поддержания равновесия и расстройств ходьбы, также включают дисметрию (гипо- и гиперметрию), диссинергию (нарушение согласованной работы различных мышц), дисдиадохокинез, интенционный и постуральный тремор, нис-
—----------------------—
■ 303 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4
—--------------------------—
тагм. У этой категории больных отмечаются значительные трудности при выполнении различных этапов быстрых целенаправленных движений (начало, выполнение, завершение движения).
Однако у пациентов с мозжечковым поражением нередко отмечается снижение внимания и замедленность мышления. В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о роли мозжечка и его связей в осуществлении когнитивных и эмоционально-аффективных функций, что не связано с собственно мозжечковым двигательным дефектом. Среди встречающихся при поражении мозжечка когнитивных синдромов следует отметить нарушения регуляторных функций (проявляющиеся нарушением способности к планированию, абстрактному мышлению, беглости речи), расстройства зрительно-пространственных функций и речевые нарушения (диспросодия, аграмматизм, легкие нарушения называния). Кроме того, возможно возникновение эмоционально-личностных расстройств, проявляющихся, в частности, вспыльчивостью и несдержанностью аффективных реакций. Вероятно, именно эти особенности мозжечковых нарушений могут приводить к ошибкам диагностики, и именно на эти нарушения следует обращать особое внимание в процессе обучения.
Также среди частых ошибок упоминается поражение мышц, периферических нервов и теменной коры, а среди параклинических методов исследования наибольшие трудности вызывает вопрос, назначать или нет дорогостоящие нейровизуализационные методы исследования и некоторые электрофизиологические методики [4].
Все же следует заметить, что большинство ошибок, совершаемых врачами, не приводят к угрожающим для больного осложнениям, и в силу этого в подавляющем числе случаев не замечается ни самим больным, ни его
родственниками [5]. Однако почти в трети случаев они могут быть предотвращены при надлежащем ведении больного. В основном, это ошибки, связанные с необоснованным ограничением диеты, и недостатками взаимодействия специалистов, участвующих в ведении больного, по этому вопросу. Еще одной проблемой является побочное действие назначенных лекарственных препаратов, однако все большее внедрение в практическую деятельность компьютерных информационных технологий позволяет уменьшить число этих ошибок.
Одной из частых ошибок обучающихся в области неврологии является недоучет социально-бытовых характеристик пациента, а также возможность возникновения побочных реакций при проведении той или иной терапии. Следует заметить, что в немалой степени pro и contra назначаемой терапии связано с неудовлетворительным качеством неврологических учебников, в которых эти вопросы освещены недостаточно подробно. Считается, что более точную информацию обучающиеся могут получить, используя специализированные журналы [6]. Разумеется, все это приходит с опытом, включая подходы к лечению тех или иных неврологических заболеваний, однако основу для этого опыта следует закладывать еще на этапе додипломного обучения [7]. Однако и с увеличением опыта обстоит не все так благополучно. Так, в США независимая оценка деятельности практикующих врачей свидетельствует о необходимости продолженного медицинского образования, поскольку с годами происходит не только увеличение числа ошибок, но и снижение способности их оценки самими врачами [8]. Для решения этой проблемы используются специально разработанные программы [8]. Большое значение имеет внедрение успехов академической неврологии в практическую деятельность [9], включая
—----------------------—
■ 304 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
Шурупова Р.В., Дамулин И.В. Особенности обучения нервным болезням: проблемы и перспективы
—-----------------------—
крайне важные именно с практической точки зрения вопросы нейрореабилитации [10] или проблему деменций у пожилых [11].
Оптимальным представляется обучение пациента у постели больного, когда совместно с преподавателем разбираются имеющиеся у больного нарушения, вырабатывается тактика обследования и лечения данного конкретного пациента [12]. Разумеется, подобный подход требует времени, усилий — как со стороны преподавателя, так и со стороны студента, однако получаемый результат более чем окупает потраченное время. При этом все же моделирование ситуации или использование возможностей современных мультимедийных или дистанционных способов обучения не заменит значимости непосредственного общения с больным. Однако это краеугольное положение нередко забывается либо ему придается недостаточно внимания в педагогическом процессе. В частности, результаты опроса студентов в Ирландии показали, что большая часть обучаемых на первое место ставит непосредственное общение с преподавателем, а не виртуальное обучение [13]. В то же время не стоит умалять возможностей современных технических методов. Так, развитие телемедицины, особенно в области острых нарушений мозгового кровообращения, давно вышло из чисто консультативного метода, используемого от случая к случаю, а перешло в разряд каждодневной практики, а возможности смартфонов к записи, например, эпилептических припадков существенно облегчают диагностику у данной категории больных и позволяют дистанционно наблюдать за состоянием пациента [13].
Еще одним способом улучшить качество преподавания нервных болезней является система менторства (туторства), однако и этот подход не лишен недостатков [14]. Впрочем, положительного в нем гораздо больше, в пер-
вую очередь, связанного с индивидуализацией подхода к процессу обучения.
Несмотря на сказанное выше, использование мультимедийных технологий в настоящее время приобретает все большее значение [13]. Другое дело, что непосредственное, живое общение с больным должно дополняться и теми возможностями, которые открываются при современном развитии мультимедийных технологий. Они используются и для обучения студентов, и для тренинга в области неврологии уже сложившихся специалистов, как неврологов, так и не-невро-логов. Представление о возможностях электронных методов как направленных исключительно на облегчение тестирования является весьма ограниченным. Опросы студентов в США показывают, что 99% опрошенных считают, что эти методы улучшают процесс усвоения учебного материала, включая написание тестовых заданий, 89% — что они позволяют уменьшить затрачиваемое на учебу время [13]. Особое значение эти методы приобрели в области ургентной неврологии, где требуется быстрое принятие решений. Важно подчеркнуть, что существующие в настоящее время электронные средства обучения позволяют индивидуализировать этот процесс, в частности, адаптируя предъявляемые задания к уровню знаний испытуемого. Вероятно, в этом заключается одна из наиболее ценных особенностей данного вида обучения. Любопытно заметить, что по некоторым данным, именно способность к выработке индивидуализированного подхода позволяет уменьшить почти на 20% затрачиваемое на усвоение материала время [13].
Следует отметить и еще один момент, связанный со все большим использованием в обучении компьютерных технологий — влияние этого фактора на стоимость медицинского образования. По оценкам западных
—----------------------—
■ 305 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4
—-------------------------—
специалистов, стоимость медицинского образования нарастает, причем как на додипломном, так и последипломном этапе [15]. Связано это с рядом факторов — и с увеличением стоимости самого обучения, и с меняющимися социально-бытовыми факторами, и с большим использованием в процессе обучения современной техники. Все это приводит к еще большему расслоению общества. Так, в США, испаноговорящие составляют 12% популяции, а среди врачей всех специальностей — лишь 3,5%; афроамериканцы, состав-1/
ляющие /8 часть населения, среди врачей встречаются лишь в 5% [15].
Таким образом, следует подчеркнуть, что лишь постоянное образование врача-невро-лога позволяет использовать в практической деятельности достижения в области нейронаук — при обязательном учете этических аспектов. Наиболее эффективна деятельность невролога, впрочем, как и специалиста в иной области медицины, когда она базируется на фундаментальных знаниях. Важно подчеркнуть, что процесс обучения происходит не столько в лекционных аудиториях, сколько непосредственно в практической деятельности, ежедневно у постели больного. Обучение — это в значительной мере искусство, основанное на опыте хорошо проверенного старого и постоянном привлечении новых методов. И вот именно в этом неоценимую помощью могут оказать новые компьютерные технологии, не заменяя, а дополняя традиционные методики обучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. 'Kempster P.A. Neurological case theory: Reading a story // J. Clin. Neurosci. 2006; 13: 14—7 doi:10.1016/j.jocn.2005.03.017.
2. Berger T.J., Ander D.S., Terrell M.L., Berle D.C. The impact of the demand for clinical productivity on student teaching in academic emergency departments // Acad. Emerg. Med. 2004; 11: 1364—7 doi: 10.1197/j.aem.2004.07.015.
3. Bhat R., Dubin J., Maloy K. Impact of learners on emergency medicine attending physician productivity // West. J. Emerg. Med. 2014; 15(1): 41—4 DOI: 10.5811/westjem.2013.7.15882.
4. Davis L.E., King M.K. Assessment of medical student clinical competencies in the neurology clinic // Neurology. 2007; 68: 597—9 PMID: 17310029.
5. Frank S., Holloway R. Medical errors on an inpatient neurology service // Neurology. 2003; 61: 254—7 PMID: 12874413.
6. Mattsson P., Hallberg M. Descriptions of treatment effects in neurology textbooks recommended for medical students // Acta Neurol. Scand. 2004; 110(6): 412 doi: 10.1111/j. 1600-0404.2004. 00339.x.
7. Epstein R.M. Assessment in medical education // N. Engl. J. Med. 2007; 356: 387—96. PMID: 17251535.
8. Faulkner L.R., Tivnan P.W., Johnston M.V.,
Aminoff M.J., Coyle P.K., Crumrine P.K., DeKos-ky S.T., Jozefowicz R., Massey J.M., Pascuzzi R.M. The ABPN maintenance of certification program for neurologists: Past, present, and future // Neurology. 2008; 71: 599—604 DOI: 10.1212/01.
wnl.0000310815.29495.85.
9. Compston A. The health and future of academic neurology // Pract. Neurol. 2002; 2: 66—7.
10. Dimyan M.A., Dobkin B. H, Cohen L.G. Emerging subspecialties: neurorehabilitation. Training neurologists to retrain the brain // Neurology. 2008; 70: e52-4 doi: 10.1212/01. wnl.0000309216.81257.3f.
11. Fruhauf C.A. Helping students understand aging and dementia: An innovative program // Dementia. 2007; 6: 157. DOI: 10.1177/ 1471301207079100
12. Warlow Ch. Teaching medical students clinical neurology: an old codger’s view // Pract. Neurol. 2005; 5: 318—21 doi: 10.1111/j. 1474-7766. 2005.00348.x.
13. Lakhan S.E., Tepper D., Snarski R.D., Mays M.A. Electronic media in neurology education: Progress, promise, and pitfalls // Neurology 2013; 81: e47-e50 DOI 10.1212/WNL.0b013e3182a1b6a9.
14. Willis C.M. Mentoring trainees in neurology // Pract. Neurol. 2005; 5: 330—1.
15. Morrison G. Mortgaging our future — the cost of medical education // N. Engl. J. Med. 2005; 352: 117—9. PMID: 15647572.
—----------------------—
■ 306 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437 Шурупова Р.В., Дамулин И.В. Особенности обучения нервным болезням: проблемы и перспективы
—--------------------—
FEATURES OF TRAINING OF NERVOUS DISEASES:
PROBLEMS AND PROSPECTS
1 2
R. V. Shurupova , I. V. Damulin
First Moscow state medical University. I.M. Sechenov,
1 Department of theories and learning technologies in higher education,
2
Department of nervous diseases and neurosurgery,
Moscow, Russia
Annotation. In the article considered the problems and prospects of the features of learning of nervous diseases. Emphasized the importance of direct communication of student with the patients and his relatives, the ability to properly assess the patient's complaints and collect anamnestic information. Those sections are designated it in a course of nervous diseases which cause the greatest difficulties. The value of modern multimedia methods of educating is underlined in the process of teaching. It is concluded that the future development of medical education in general and teaching of nervous diseases in particular associated with combining of traditional methodologies and the possibilities of modern technical methods.
Key words: training of neurology, pedagogical component, modern electronic media.__
REFERENCES
1. Kempster P.A. Neurological case theory: Reading a story. J. Clin. Neurosci. 2006; 13: 14—7 doi:10.1016/j.jocn.2005.03.017.
2. Berger T.J., Ander D.S., Terrell M.L., Berle D.C. The impact of the demand for clinical productivity on student teaching in academic emergency departments. Acad. Emerg. Med. 2004; 11: 1364—7 doi:10.1197/j.aem.2004.07.015.
3. Bhat R., Dubin J., Maloy K. Impact of learners on emergency medicine attending physician productivity. West. J. Emerg. Med. 2014; 15(1): 41—4 DOI: 10.5811/westjem.2013.7.15882.
4. Davis L.E., King M.K. Assessment of medical student clinical competencies in the neurology clinic. Neurology. 2007; 68: 597—9 PMID: 17310029.
5. Frank S., Holloway R. Medical errors on an inpatient neurology service. Neurology. 2003; 61: 254—7 PMID: 12874413.
6. Mattsson P., Hallberg M. Descriptions of treatment effects in neurology textbooks recommended for medical students. Acta Neurol. Scand. 2004; 110(6): 412 doi: 10.1111/j. 1600-0404.2004. 00339.x.
7. Epstein R.M. Assessment in medical education. N. Engl. J. Med. 2007; 356: 387—96. PMID: 17251535.
8. Faulkner L.R., Tivnan P.W., Johnston M.V., Aminoff M.J., Coyle P.K., Crumrine P.K., DeKos-
ky S.T., Jozefowicz R., Massey J.M., Pascuzzi R.M. The ABPN maintenance of certification program for neurologists: Past, present, and future. Neurology. 2008; 71: 599—604 DOI: 10.1212/01.wnl.000031 0815.29495.85.
9. Compston A. The health and future of academic neurology. Pract. Neurol. 2002; 2: 66—7.
10. Dimyan M.A., Dobkin B. H, Cohen L.G. Emerging subspecialties: neurorehabilitation. Training neurologists to retrain the brain. Neurology. 2008; 70: e52—4 doi: 10.1212/01.wnl.0000309 216.81257.3f
11. Fruhauf C.A. Helping students understand aging and dementia: An innovative program. Dementia. 2007; 6: 157. DOI: 10.1177/1471301207079100.
12. Warlow Ch. Teaching medical students clinical neurology: an old codger’s view. Pract. Neurol. 2005; 5: 318—21 doi: 10.1111/j. 1474-7766.2005.00348.x.
13. Lakhan S.E., Tepper D., Snarski R.D., Mays M.A. Electronic media in neurology education: Progress, promise, and pitfalls. Neurology 2013; 81: e47-e50 DOI 10.1212/WNL.0b013e3182a1b6a9.
14. Willis C.M. Mentoring trainees in neurology. Pract. Neurol. 2005; 5: 330—1.
15. Morrison G. Mortgaging our future — the cost of medical education. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 117—9. PMID: 15647572.
—----------------------—
~ 307 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
