CC BY
82
операции на толстой кишке // Тезисы докладов I съезда коло-проктологов России с международным участием - Актуальные вопросы колопроктологии. - Самара, 2003. - С. 358-359.
8. Мельник В. М., Пойда А. И. Реабилитация больных, оперированных на толстой кишке // Анналы хирургии. - 2002. - № 5. -С. 11-16.
9. Тимербулатов В. М., Афанасьев С. Н., Гайнутдинов Ф. М., Мехдиев Д. И., Галимов О. В., Куляпин А. В., Галлямов А. Х. Хирургическая реабилитация больных со стомами // Колопроктоло-гия. - 2004. - № 1 (7). - С. 3-6.
Поступила 20.02.2013
С. Е. ГУМЕНЮК, Р. А. БАТЧАЕВА, М. В. ПЕРКОВ, А. Г. ГРИГОРЬЕВ
особенности обследования больных с желчно-каменной
болезнью на фоне сопутствующей недифференцированной
дисплазии соединительной ткани
Кафедра хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет», Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. Тел. 89284113596. E-mail: rbatchaeva@mail.ru
Обследованы 132 больных желчекаменной болезнью в возрасте от 29 до 77 лет. У 63 (47,7%) больных с желчекаменной болезнью выявлены клинические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани. У 24,8% больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани обнаружены разнообразные аномалии формы или положения желчного пузыря, что может способствовать появлению билиарного сладжа и конкрементов в желчном пузыре и являться одним из вариантов развития желчекаменной болезни. В ходе исследования определены наиболее специфичные признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных с желчекаменной болезнью, а также установлен высокий риск развития сопутствующей хирургической патологии, что объясняется системностью поражения соединительной ткани.
Ключевые слова: недифференцированная дисплазия соединительной ткани, желчекаменная болезнь.
S. E. GUMENYUK, R. A. BATCHAEVA, M. V. PERKS, A. G. GRIGORYEV
FEATURES OF EXAMINATION OF PATIENTS WITH GALLSTONE DISEASE AGAINST THE BACKGROUND OF THE ACCOMPANYING UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA
Department of surgery of pediatric and stomatological faculties state budgetary educational institution of higher professional education «The Kuban state medical university», Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4. Tel. 89284113596. E-mail: rbatchaeva@mail.ru
The study included 132 patients with gallstone disease at the age of 29 to 77 years. In 63 (47,7%) patients with cholelithiasis clinical signs of undifferentiated connective tissue dysplasia. In 24,8% of patients with undifferentiated connective tissue dysplasia detected various anomalies of the shape or position of the gall bladder, which could spark bilirnogo sludge and stones in the gall bladder and one of the options for the development of cholelithiasis. The study identified the most specific features of undifferentiated connective tissue dysplasia in patients with cholelithiasis and has higher risk of concomitant surgical pathology, due to systemic connective tissue.
Key words: undifferentiated connective tissue dysplasia, cholelithiasis.
Введение ДСТ - это полиорганная и полисистемная патоВ последние десятилетия желчекаменная болезнь логия с прогредиентным течением, в основе которой (ЖКБ) приобрела характер эпидемии и занимает одну лежит аномалия тканевой структуры, которая проявля-из лидирующих позиций среди заболеваний населения ется уменьшением содержания отдельных видов кол-в экономически развитых странах, а холецистэктомия лагена или нарушением их соотношения, что приводит является вторым по частоте (после аппендэктомии) хи- к снижению прочности соединительной ткани [3, 4]. рургическим вмешательством. В России данное забо- ДСТ подразделяют на дифференцированные и не-левание выявляется у 13-20% населения, причем жен- дифференцированные формы. Дифференцированная щины страдают в 5 раз чаще, чем мужчины. Билиарная ДСТ достаточно изучена и характеризуется опреде-патология является чрезвычайно распространенной и ленным типом наследования, отчетливо очерченной среди детей - до 5% [1, 2, 7]. клинической картиной, а в ряде случаев установлен-
В настоящее время высказываются мнения о том, ным и хорошо изученным генным или биохимическим
что желчекаменная болезнь встречается в сочета- дефектом. Наиболее распространенные заболевания
нии с другими внутренними и внешними аномалиями из этой группы - синдром Марфана, 10 типов синдрома
тканей, органов и систем. В частности, у больных с Элерса-Данло, несовершенный остеогенез, синдром
синдромом дисплазии соединительной ткани (ДСТ) гипермобильности суставов и синдром вялой кожи.
[5, 6, 8]. Недифференцированная ДСТ (НДСТ) - это не единая
нозологическая единица, а гетерогенная группа заболеваний мультифакториальной природы, при которой набор клинических признаков не укладывается ни в одно из наследственных моногенных заболеваний [4].
Особый интерес при изучении НДСТ для нас представляет патология желудочно-кишечного тракта, потому что 80% соединительной ткани локализуется именно там, что составляет до 9 м2.
Полноценная моторная функция пищеварительной системы обеспечивается адекватной работой коллаге-но-эластинового комплекса кишечной трубки, выполняющего роль каркаса желудочно-кишечного тракта и обеспечивающего полноценное сокращение мышечного аппарата. Таким образом, перистальтика кишечника, эвакуация желудочного содержимого, сократительная функция желчного пузыря обеспечиваются производными соединительной ткани, а аномалии формы или положения внутренних органов, в том числе и билиар-ной системы, могут явиться признаком «несостоятельности» соединительной ткани.
Цель - оценить клинико-функциональное значение недифференцированной дисплазии соединительной ткани и ее влияние на формирование патологии желчного пузыря.
Задачи исследования:
1. Определить распространенность синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у обследуемых больных с ЖКБ.
2. Установить частоту сочетания недифференцированной дисплазии соединительной ткани с хирургической патологией иной локализации.
Методика исследования
В исследование включено 132 больных с желчека-менной болезнью (108 женщин и 24 мужчины) в возрасте от 29 до 77 лет.
Проявление дисплазии соединительной ткани оценивались по разработанной карте, включающей анамнестические данные, осмотр по системам и органам с выявлением астенического типа конституции, арахно-дактилии, гипермобильности суставов, грыж различных локализаций, долихостеномелии, плоскостопия, фенотипических микроаномалий и т. д., инструментальные методы обследования: ЭКГ (синусовая аритмия, синусовая брадикардия, суправентрикулярная экстрасистолия и т. д.), Эхо-КС (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды, трабекулы в полости левого желудочка и т. д.), ЭФГДС (дивертикулы пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит, дуоденогастральный и гастродуоденальный рефлюксы), УЗИ органов брюшной полости (висцероп-тоз, дискинезия желчевыводящих путей по гипомотор-ному типу, аномалии желчного пузыря и т. д), колоно-скопия (долихоколон, мегаколон, долихосигма и т. д.).
Выявление у одного пациента 6 и более стигм дисэмбриогенеза считали подтверждением синдрома дисплазии соединительной ткани [3, 4].
Результаты исследования
У 63 (47,7%) больных с желчекаменной болезнью выявлены клинические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани различной степени выраженности.
Характерного признака для НДСТ, который встречался бы у всех больных с этой патологией, не было установлено. Однако нами были выявлены наиболее
специфичные признаки НДСТ: hallux valgus, плоскостопие (преимущественно поперечное), искривление мизинцев, сколиоз, тонкая кожа с выраженной подкожной венозной сетью, гипермобильность суставов, келоид-ные рубцы, голубые склеры.
У обследованных нами больных с НДСТ отмечается поражение практически всех систем органов с преимущественным вовлечением в патологический процесс пищеварительной системы и опорно-двигательного аппарата (диаграмма).
мочевыделительная система
пищеварительная система 34%
Системная патология у больных с признаками НДСТ
НДСТ: «аномалии развития желчного пузыря - били-арные дисфункции - хронический бескаменный холецистит - билиарный сладж - желчно-каменная болезнь -холецистэктомия - последствия холецистэктомии». Таким образом, ЖКБ является не просто «локальным» заболеванием, а следствием генерализованного нарушения структуры соединительной ткани.
Обсуждение
Установлено, что у 24,8% больных желчекамен-ной болезнью, ассоциированной с ДСТ, выявляется то или иное нарушение анатомии формы или положения желчного пузыря, что может затруднять пассаж желчи, способствовать появлению билирного сладжа и конкрементов в желчном пузыре и являться одним из вариантов развития ЖКБ. В свою очередь, выявление у пациента ДСТ должно насторожить в отношении наличия аномалий формы и положения ЖП, что может быть основой для формирования билиарной патологии.
Больных желчекаменной болезнью на фоне сопутствующей недифференцированной дисплазии соединительной ткани следует рассматривать как пациентов группы риска по развитию иных заболеваний хирургического профиля (грыжи различных локализаций, геморрой, варикозная болезнь нижних конечностей), что объясняется системностью поражения соединительной ткани при синдроме недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Данные пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении для своевременного выявления и адекватного лечения сопутствующей патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Екимова Н. В. К вопросу прогнозирования желчекаменной болезни // Вестник современной клинической медицины. -2008. - № 1. - С. 32-37.
2. Еремина Е. Ю. Билиарная патология: возможности профилактики / Е. Ю. Еремина, Ю. Н. Кондратенко // Медицинский альманах. - 2011. - № 2. - С. 130-133.
3. Земцовский, Э. В. Соединительно-тканные дисплазии сердца. - Санкт-Петербург: изд. «Политекс», 2004. - 94 с.
4. Кадурина Т. И. Дисплазия соединительной ткани (руководство для врачей / Т. И. Кадурина, В. Н. Горбунова. - СПб: изд. «Элби», 2009. - 650 с.
5. Лялюкова Е. А. Аномалии панкреатодуоденальной зоны у пациентов с дисплазией соединительной ткани: клинические проявления, тактика ведения пациентов // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 3. - С. 74-76.
6. Осипенко М. Ф. Функциональная патология билиарного тракта и недифференцированная дисплазия соединительной ткани / М. Ф. Осипенко, М. И. Скалинская, А. Н. Рыжичкина // Справочник поликлинического врача. - 2011. - № 1. - С. 48-53.
7. Сердечно-сосудистые заболевания как факторы операционного риска в хирургии желчекаменной болезни / О. В. Булашо-ва [и др.] // Практическая медицина. - 2010. - № 5. - С. 102-105.
8. Фенотипические маркеры аномалий анатомии треугольника Кало / Г. В. Фомов, А. С. Мухин, Г. И. Подолинный и др. // Медицинский альманах. - 2011. - № 2. - С. 58-61.
Поступила 14.02.2013
С. Е. ГУМЕНЮК, Е. Ю. ГЛАДКИИ, А. В. ГУБИШ, А. Б. ЯРЫШ,
М. В. ПЕРКОВ, А. Г. ГРИГОРЬЕВ
профилактика эвентраций и послеоперационных
вентральных грыж при ушивании брюшной полости
Кафедра хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет», Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. Тел. 89284153638. E-mail: alex151283@mail.ru
Одной из актуальных проблем завершающего лечения перитонита, больших вентральных грыж является надежное закрытие брюшной полости. Предложенный метод зарекомендовал себя как эффективный способ закрытия лапаротомной раны у данных больных, а также у тучных больных, обеспечивающий эффективную профилактику несостоятельности швов.
Ключевые слова: грыжа, эвентрация, профилактика, абдоминопластика.
S. E. GUMENYUK, E. Yu. GLADKIY, A. V. GUBISH, A. B. YARISH, M. V. PERKOV, A. G. GRIGORIEV
PREVENTION OF THE EVENTRATION AND THE POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIATION AFTER
CLOSURE OF THE ABDOMINAL CAVITY
Department of surgery of pediatric and stomatological faculty of the Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4. Tel. 89284153638. E-mail: alex151283@mail.ru
The proper closure of the abdominal cavity as a final step of treatment of peritonitis and giant abdominal hernias is one of the major problem of modern surgery. The introduced method of surgical treatment has established a reputation as an effective way for closure of a laparotomy wound in this group of patients and patients who suffer from obesity.
Key worlds: hernia, eventration, prophylaxis, abdominoplasty.
Введение не решает: плечо П-образного шва по протяженности
Одной из актуальных проблем завершающего лече- составляет обычно не более 1-2 см, при завязывании ния перитонита, больших вентральных грыж являются лигатуры давление на ткани, расположенные в этом надежное закрытие брюшной полости, укрепление пе- шве, приводит к ишемии и возникновению некроза, что редней брюшной стенки и профилактика эвентраций создает опасность нагноения и несостоятельности пои грыж в послеоперационном периоде [3]. Традицион- слеоперационной раны. Частота послеоперационных ные способы закрытия брюшной полости отдельны- и рецидивных послеоперационных вентральных грыж, ми узловыми швами, особенно в условиях нагноения по данным различных авторов, и в настоящее время раны и/или избыточной внутрибрюшной гипертензии, остается достаточно большой и составляет до 10% от приводят, как правило, к прорезыванию лигатур и не- числа всех прооперированных грыж живота при ал-состоятельности наложенного шва. Как метод профи- лопластике и до 50% при аутопластике, а частота ре-лактики этого осложнения традиционно применяется цидивных грыж около 7% рассматривается во многих дополнительное наложение П-образных швов, обычно странах как хороший результат [1, 2]. на каком-либо синтетическом каркасе. Такой способ
позволяет несколько снизить нагрузку на ткани, умень- Методика
шить нарушения кровообращения в области операци- С целью создания условий для хорошего кровоснаб-
онной раны. Однако полностью этот метод проблемы жения шва, повышения его механической прочности и
