CC BY
171вм.Ч4Ш ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Особенности нутритивного статуса детей, поступающих на лечение в хирургическое торакальное отделение
М.В. Фомина1, Т.Э. БоровикН1,2, С.П. Яцык1,3, А.Б. Алхасов1,4, Н.Г. Звонкова1,2, А.А. Гусев1'6, И. Соколов1, Т.В. Бушуева1,5, Л.В. Лебедева2
'ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
3ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия; 4ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; 5ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова», Москва, Россия; 6ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
Аннотация
Актуальность. Многочисленные исследования, направленные на оценку пищевого статуса и организацию нутритивной поддержки хирургических больных, преимущественно охватывают взрослую когорту пациентов. Данная проблема в педиатрической популяции мало изучена и требует дальнейшей разработки. Встречаются лишь отдельные публикации по оценке нутритивного статуса и подходов к его диетологической коррекции у детей с хирургической патологией в до-и послеоперационном периодах.
Цель. Оценить возможные риски развития недостаточности питания (НП) у детей с различной патологией органов грудной клетки в предоперационном периоде, провести комплексную оценку их нутритивного статуса.
Материалы и методы. В одноцентровое несравнительное кросс-секционное исследование включены 50 детей в возрасте от 5 мес до 17 лет 7 мес, госпитализированных в хирургическое торакальное отделение ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». У всех пациентов проведена оценка клинико-анамнестических данных, соматометрических и клинико-лабораторных показателей, проанализированы Z-scores: масса тела/возраст, рост/возраст, индекс массы тела/возраст, окружности плеча, кожно-жировых складок над трицепсом и под лопаткой, а также ряд биохимических показателей (концентрация общего белка, альбумина, преальбумина, трансферрина и С-реактивного белка).
Результаты. При оценке нутритивного статуса детей при поступлении в торакальное отделение острая НП выявлена у 21 (42%) пациента (из них у 10% - легкая, у 14% - умеренная, у 18% - тяжелая), хроническая НП установлена у 18% детей. Впервые в России при применении валидированной русскоязычной версии скринингового опросника STRONGkids установлены нутритивные риски развития НП. У подавляющего большинства пациентов выявлены средний (28%) или высокий (70%) риски развития НП или ее усугубления. Z-scores кожно-жировых складок над трицепсом и под лопаткой, а также окружности плеча находились в пределах референсных значений. У 16 (36%) больных отмечено снижение концентрации общего белка, у 10 (22%) детей - преальбумина на фоне повышения (40%) уровня С-реактивного белка. Уровни остальных белков оставались в рамках референсных показателей.
Заключение. Выявленные риски развития НП и ее умеренные/тяжелые проявления у детей с хирургической патологией могут способствовать развитию инфекционных и неинфекционных послеоперационных осложнений, удлинять сроки пребывания в клинике и требуют назначения нутритивной поддержки с первого дня госпитализации в хирургический стационар.
Ключевые слова: дети, хирургические больные, оперативное лечение, нутритивный статус, недостаточность питания, нутритивная поддержка, антропометрия, торакальная хирургия
Для цитирования: Фомина М.В., Боровик Т.Э., Яцык С.П., Алхасов А.Б., Звонкова Н.Г., Гусев А.А., Соколов И., Бушуева Т.В., Лебедева Л.В. Особенности нутритивного статуса детей, поступающих на лечение в хирургическое торакальное отделение. Педиатрия. Consilium Medicum. 2023;1:86-94. DOI: 10.26442/26586630.2023.1.202130
© ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2023 г.
Информация об авторах / Information about the authors
нБоровик Татьяна Эдуардовна - д-р мед. наук, проф., зав. лаб. питания здорового и больного ребенка ФГАУ «НМИЦ здоровья детей», проф. каф. педиатрии и ревматологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-0603-3394
Фомина Мария Владимировна - аспирант ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». E-mail: [email protected]: ORCID: 0000-0003-2460-1612
Яцык Сергей Павлович - чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии Института подготовки медицинских кадров, рук. Научно-исследовательского института детской хирургии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей», проф. каф. детской хирургии им. акад. С.Я. Долецкого ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-6966-1040
Алхасов Абдуманап Басирович - д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр., зав. отд. торакальной хирургии ФГАУ «нМИц здоровья детей», проф. каф. детской хирургии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-0644-2198
Звонкова Наталья Георгиевна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. питания здорового и больного ребенка ФГАУ «НМИЦ здоровья детей», доц. каф. педиатрии и детской ревматологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-0709-1115
Гусев Алексей Андреевич - канд. мед. наук, зам. рук. Научно-исследовательского института детской хирургии, зав. Хирургическим отд-нием с неотложной и плановой помощью ФГАУ «НМИЦ здоровья детей», зав. каф. детской хирургии и общей реабилитации ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-2029-7820
Соколов Ина - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. питания здорового
и больного ребенка ФГАУ «НМИЦ здоровья детей».
E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-9430-3448
HTatiana E. Borovik - D. Sci. (Med.), Prof., National Medical Research Center for Children's Health, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-0603-3394
Maria V. Fomina - Graduate Student, National Medical Research Center for Children's Health. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-2460-1612
Sergey P. Yatsyk - D. Sci. (Med.), Prof., Corr. Memb. RAS, National Medical Research Center for Children's Health, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. ORCID: E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-6966-1040
Abdumanap B. Alkhasov - D. Sci. (Med.), Prof., National Medical Research Center for Children's Health, Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-0644-2198
Natalia G. Zvonkova - Cand. Sci. (Med.), National Medical Research Center for Children's Health, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-0709-1115
Alexey A. Gusev - Cand. Sci. (Med.), National Medical Research Center
for Children's Health, People's Friendship University of Russia (RUDN University).
E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-2029-7820
Ina Sokolov - Cand. Sci. (Med.), National Medical Research Center for Children's Health. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-9430-3448
ORIGINAL ARTICLE
Assessment of the nutritional status of children admitted to thoracic surgical department
Maria V. Fomina1, Tatiana E. BorovikHU, Sergey P. Yatsyk1,3, Abdumanap B. Alkhasov1,4, Natalia G. Zvonkovau, Alexey A. Gusev1,6, Ina Sokolov1, Tatiana V. Bushueva1,5, Lidiya V. Lebedeva2
'National Medical Research Center for Children's Health, Moscow, Russia;
2Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia;
3Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia;
4Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
5Bochkov Research Centre of Medical Genetics, Moscow, Russia;
'People's Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow, Russia
Abstract
Background. Numerous studies aimed at assessing the nutritional status and organizing nutritional support for surgical patients cover the adult patients, only a handful assess underaged patients with surgical pathology in the pre- and postoperative period and their needs for assessment of the nutritional status and approaches to their dietary correction.
Aim. To assess the possible risks of developing malnutrition in children with various pathologies of the chest organs during the preoperative period, and to conduct a comprehensive assessment of their nutritional status.
Materials and methods. The single-center non-comparative cross-sectional study included 50 children between 5 months and 17 years 7 months, hospitalized in the thoracic department of the National Medical Research Center for Children's Health of the Ministry of Health of the Russian Federation. All patients underwent an assessment of clinical and anamnestic data, somatometric and clinical laboratory parameters, and Z-scores analyzed: body weight/age, height/age, BMI/age, shoulder circumference, skin-fat folds above the triceps and under the scapula, as well as a number of biochemical parameters (concentrations of total protein, albumin, prealbumin, transferrin and C-reactive protein).
Results. When assessing the nutritional status of children upon admission to the thoracic department, acute malnutrition was detected in 21 (42%) patients (of which 10% had mild, 14% moderate, and 18% severe malnutrition), chronic malnutrition was found in 18% of children. For the first time in Russia, using a validated Russian-language version of the STRONGkids screening questionnaire, nutritional risks of malnutrition have been assessed. The vast majority of patients were at moderate (28%) or high (70%) risk of developing malnutrition or its aggravation. Z-scores of skin-fat folds above the triceps and under the scapula, as well as the circumference of the shoulder were within the reference values. 16 (36%) patients had a decrease in the concentration of total protein, 10 (22%) had a drop of prealbumin accompanied by an increase (40%) of the C-reactive protein level. The levels of other proteins were within the reference values.
Conclusion. The identified risks of malnutrition and its moderate/severe manifestations in children with surgical pathology are able to contribute to the development of infectious and non-infectious postoperative complications, increase the length of stay in the clinic, and require nutritional support from the first day of hospitalization in a surgical hospital.
Keywords: children, surgical patients, surgical treatment, nutritional status assessment, undernutrition, nutritional risk screening, thoracic surgery, anthropometry, nutritional status, malnutrition, nutritional support
For citation: Fomina MV, Borovik TE, Yatsyk SP, Zvonkova NG, Alkhasov AB, Gusev AA, Sokolov I, Bushueva TV, Lebedeva LV. Assessment of the nutritional status of children admitted to thoracic surgical department. Pediatrics. Consilium Medicum. 2023;1:86-94. DOI: 10.26442/26586630.2023.1.202130
Введение
По данным многоцентровых рандомизированных исследований, при поступлении на стационарное лечение у 4 из 10 взрослых хирургических больных уже диагностируется питательная недостаточность различной степени выраженности [1]. Наличие алиментарных факторов риска развития недостаточности питания (НП) при госпитализации выявляется у 25-90% пациентов хирургического профиля [2].
Особую значимость имеют указания ряда публикаций на то, что в зависимости от вида патологии белково-энергетическая недостаточность развивается у 20-50% больных непосредственно в стационаре в раннем послеоперационном периоде и требует проведения своевременной нутритивной поддержки [3].
Любое хирургическое вмешательство, несмотря на его необходимость, является сильным стрессовым фактором, вызывающим постагрессивную реакцию, которая сопровождается местным и системным воспалительным ответом, быстро развивающимися нарушениями обмена веществ, нередко катаболизмом, выраженными белковыми потерями, что в итоге приводит к мышечному истоще-
Информация об авторах / Information about the authors
Бушуева Татьяна Владимировна - д-р мед. наук, вед. науч. сотр.
ФГАУ «НМИЦ здоровья детей», проф. каф. биохимической генетики
и наследственных болезней обмена веществ ФГБНУ «МГНЦ
им. акад. Н.П. Бочкова». E-mail: [email protected]; ORCID: 00ÜQ-ÜÜQ1-9893-9291
Лебедева Лидия Владимировна - ординатор ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]; ORCID: ÜÜÜÜ-ÜÜ02-8976-6Ü9Ü
нию, росту энергопотребностей и снижению иммунологического ответа [4, 5].
НП в свою очередь оказывает негативное влияние на течение послеоперационного периода, повышает риск развития инфекционных осложнений, внутрибольнич-ных инфекций, что удлиняет пребывание в стационаре, ограничивает доступность больничных коек для нуждающихся в операциях пациентов [6, 7].
В медицинской литературе представлено большое число российских и зарубежных исследований, подтверждающих наличие взаимосвязи между НП у хирургических пациентов, находящихся в тяжелом и критическом состоянии, и неудовлетворительными результатами лечения. Установлено также, что степень выраженности НП после хирургических вмешательств достоверно коррелирует с длительностью пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, развитием инфекционных осложнений, а также общей продолжительностью госпитализации пациентов и летальностью [8, 9].
Для ведения взрослых хирургических пациентов в пе-риоперационном периоде разработаны и широко исполь-
Tatiana V. Bushueva - D. Sci. (Med.), National Medical Research Center for Children's Health, Bochkov Research Centre of Medical Genetics. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-9893-9291
Lidiya V. Lebedeva - Resident, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-8976-6090
зуются на практике регламентирующие документы, в которых с позиции доказательной медицины изложены современные подходы к оценке пищевого статуса и организации нутритивной поддержки: зарубежные «ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery» (2021 г.) и отечественные клинические рекомендации «Периопера-ционная нутритивная поддержка» (2021 г.). В документах подчеркивается необходимость оценки нутритивного риска и пищевого статуса всем пациентам до оперативного вмешательства [10].
Оценку нутритивного статуса (НС) проводят путем определения индекса массы тела (ИМТ), расчета дефицита массы тела, анализа состава тела пациентов, а также концентраций белков сыворотки крови (общего белка, преальбумина, альбумина, трансферрина, С-реактивно-го белка - СРБ) [5, 8]. Всем больным с НП или имеющим высокий риск ее развития назначается предоперационная нутритивная поддержка, для которой может потребоваться период в 5-7 сут согласно российским рекомендациям или от 7 до 14 дней - согласно зарубежным [3, 10].
В отечественной педиатрической практике встречается лишь незначительное число публикаций, посвященных оценке НС детей с хирургической патологией в условиях стационара [11, 12].
В нашей стране в настоящее время оценка НС и риска развития НП у детей с хирургической патологией в пери-операционном периоде, как правило, не проводится, так как не входит в стандарты лечения и не является обязательной составляющей плана обследования в детских хирургических стационарах, что затрудняет выявление питательной недостаточности, назначение адекватной нутритивной поддержки, негативно влияет на течение, дальнейший прогноз и исход заболевания [2, 13].
Исследования, проведенные в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» в 2003-2018 гг., показали, что у хирургических пациентов НП различной степени выявлялась с частотой от 12,2 до 54% [14-16].
В 2022 г. Н.Г. Звонковой и соавт. впервые в Российской Федерации представлена адаптированная и валидиро-ванная русскоязычная версии опросника STRONGkids для оценки нутритивного риска у детей, госпитализируемых в стационары педиатрического профиля. Опрос проводился медицинским персоналом в первые сутки госпитализации пациента. Скрининговый опросник включал 4 пункта: субъективная клиническая оценка, наличие заболевания высокого риска НП, недостаточное поступление и потеря питательных веществ, потеря массы тела или недостаточная ее прибавка, после чего решался вопрос о необходимости назначения нутритивной поддержки. По данным авторов, процент детей со средним и высоким рисками составил 66,6 и 10,7% соответственно [17].
В связи с изложенным большой научный интерес представляло проведение оценки пищевого статуса и нутри-тивных рисков развития НП у больных с врожденной или приобретенной непроходимостью пищевода, диафраг-мальными грыжами, атрезией пищевода с трахеопище-водными свищами, деформациями грудной клетки, доброкачественными новообразованиями средостения и другими, которые поступают на обследование и хирургическое лечение в торакальное отделение ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». Данным пациентам предстояло проведение операций среднего или большого объема, которые
нередко носят многоэтапный характер: колоэзофагопла-стика, торакоскопическая резекция легкого, хиатопла-стика, фундопликация по Ниссену, реконструкция грудной клетки, удаление новообразований, что требовало оценки их физического развития в дооперационном периоде для решения вопроса о назначении нутритивной поддержки уже на этапе обследования.
Цель исследования - оценить возможные риски развития НП у детей с различной патологией органов грудной клетки в предоперационном периоде, провести комплексную оценку их НС.
Материалы и методы
В соответствии с принципами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) выполнено одноцентро-вое несравнительное кросс-секционное исследование.
Критерии соответствия. В исследование включены 50 детей, которым предстояло оперативное вмешательство среднего или большого объема в хирургическом торакальном отделении.
Критерии включения: дети обоего пола в возрасте от 1 мес до 18 лет.
Условия проведения. Все дети находились на госпитализации в хирургическом торакальном отделении ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» (г. Москва).
Продолжительность исследования: октябрь 2020 - февраль 2022 г.
Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным независимым этическим комитетом ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» (протокол №12 от 16.10.2020). Перед исследованием родителями и пациентами старше 14 лет подписано информированное согласие.
В ходе исследования проанализированы данные анамнеза жизни и заболевания, проведены клинические осмотры, оценен НС.
При поступлении пациентов в хирургическое торакальное отделение ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» в первые 24-48 ч проводили:
• скрининг нутритивного риска по русскоязычной версии опросника STRONGkids. В зависимости от суммы полученных баллов пациенты разделялись на группы нутритивного риска: «0 баллов» - низкий риск, «1-3 балла» - средний риск, «4-5 баллов» - высокий риск [17];
• оценку физического развития пациентов на основе измерения массы тела и роста и расчета антропометрических индексов с помощью программы WHO Anthro Plus (2009 г.). Z-scores: масса тела/возраст (WAZ), рост/возраст (HAZ), ИМТ/возраст (BAZ) [18];
• измерение окружности плеча (ОП) с помощью гибкой сантиметровой ленты и с дальнейшим расчетом Z-score. Полученные данные классифицировались по международным стандартам Всемирной организации здравоохранения (2009 г.) [19, 20]. Данный показатель рекомендован для хирургических больных из-за своей простоты и доступности [21];
• расчет окружности мышц плеча (ОМП) по формуле: ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 кожно-жировых складок на уровне трицепса - КЖСТ (мм);
• калиперометрию с помощью калипера Харпендена в двух стандартных точках по Brook: толщину КЖСТ (ТКЖСТ) и под лопаткой (ТКЖСЛ) [22];
Таблица 1. Диагностические значения Z-scores антропометрических показателей Table 1. Diagnostic values of Z-scores of anthropometric measures
НС Диагностическое значение Z-scores:
масса тела/возраст ИМТ/возраст рост/возраст*
Адекватный От +2 до -1 SD От +1 до -1 SD От +2 до -2 SD
НП: легкая умеренная тяжелая От -1 до -2 SD От -2 до -2,9 SD <-3 SD От -1 до -2 SD От -2 до -2,9 SD <-3 SD
Хроническая НП*: умеренная тяжелая От -2 до -3 SD <-3 SD
Избыточная масса тела От +1 SD до +2 SD
Ожирение Более+2 SD
*Низкорослость может свидетельствовать o хронической НП.
Рис. 1. Распределение пациентов в соответствии с диагнозами, установленными в торакальном отделении, %.
Fig. 1. Distribution of patients according to diagnoses established in the thoracic department, 1
Другие диагнозы торакального профиля
Доброкачественные новообразования средостения
Стеноз подскладкового пространства
Врожденные аномалии легких
Непроходимость пищевода
Врожденная диафрагмальная грыжа Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищем
• определение концентрации СРБ, общего белка, альбумина, преальбумина и трансферрина в сыворотке крови.
Диагностические значения Z-scores антропометрических индексов для оценки НС детей представлены в табл. 1 [20, 23, 24].
Для обследования и уточнения диагноза перед оперативным вмешательством пациенты находились в стандартных палатах торакального отделения. Продолжительность дооперационного периода варьировала от 1 до 20 дней, в среднем составляя 7,5±4,02 дня. Такая продолжительность госпитализации связана с проведением диагностических исследований, подготовкой к хирургическому вмешательству и общим состоянием пациентов. Указанный период позволил провести полную оценку пищевого статуса.
Статистический анализ проводили с помощью пакета программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA) версии 26.0. Полученные результаты описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Сравнение двух групп по количественному показателю выполняли с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия х2 Пирсона и точного критерия Фишера. Направление и тесноту корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального). Коэффициент корреляции по шкале Чеддока 0,1-0,3 расценивали как слабый; 0,3-0,5 - умеренный; 0,5-0,7 -заметный; более 0,7 - высокий. Вероятность ошибки p<0,05 расценивали как значимую, p<0,01 - очень значимую и p<0,001 - максимально значимую.
Результаты
В исследование включены 50 детей в возрасте от 5 мес до 17 лет 7 мес (медиана возраста - 4 года 3 мес), которым предстояли оперативные вмешательства среднего или большого объема. Большинство составляли мальчики (31; 62%), девочек было 19 (38%), гендерное распределение мальчиков и девочек составляло 1,63:1.
Среди обследованных пациентов преобладали дети раннего возраста (46%) и подростки (возраст 12-18 лет) -16 (32%) детей.
При госпитализации наиболее частыми жалобами оказались дисфагия (п=15; 30%), сухой кашель и затруднение дыхания (п=6; 12%), 8 (16%) пациентов являлись носителями гастростомы, 3 (6%) детей - трахеостомы. С патологией, выявленной с помощью инструментальных исследований, в клинику поступили 7 (3%) пациентов: новообразование - 1, кисты средостения - 2, мальформация легкого - 3, порок развития легкого - 1.
По результатам данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований установлено, что среди наблюдаемых пациентов большую часть составляли дети с непроходимостью пищевода, врожденной диафрагмаль-ной грыжей, атрезией пищевода с трахеопищеводным свищем. Реже встречались врожденные аномалии легких, стенозы подскладкового пространства, доброкачественные новообразования средостения. Другие диагнозы торакального профиля (секвестрация легкого, врожденные деформации грудной клетки, пороки развития трахеи, болезни диафрагмы) установлены у 12 (24%) детей (рис. 1).
Большинство (30; 60%) детей поступали в стационар для хирургического лечения врожденных заболеваний (диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода с трахео-пищеводным свищем, аномалии легкого, деформации грудной клетки и др.). Приобретенная патология имелась у 20 (40%) детей, среди них преобладали пациенты с химическими ожогами пищевода (п=10; 20%). Пороки развития легких, новообразование средостения, атрезия пищевода без свища у 4 пациентов диагностированы уже в антенатальном периоде.
Все дети, поступившие на плановое хирургическое лечение, разделены на 2 группы: 1-я группа - пациенты с впервые предстоящим оперативным вмешательством, 2-я группа - пациенты с перенесенными ранее операциями.
Установлено, что практически с одинаковой частотой дети госпитализировались для оперативного лечения как первично (23; 46%), из них 9 (39%) детей с врожденной патологией, так и повторно (27; 54%), из них 17 (63%) человек больны с рождения. Из 2-й группы большинство (77%) пациентов планировалось к хирургическому лечению во 2 и 3-й раз, 2 ребенка - в 4-й раз, 3 больных -в 5-й раз, 1 ребенок - в 6-й раз. Дети, которым предстояло оперативное лечение в виде колоэзофагопластики, часто проходили этап установления временной гастростомы, курс бужирований. Если стеноз пищевода после многократных курсов бужирования сохранялся, то ребенок готовился к колоэзофагопластике (табл. 2).
Состояние всех поступивших в клинику пациентов расценено как среднетяжелое за счет основного заболевания.
Таблица 2. Число перенесенных операций к моменту поступления
в стационар
Table 2. Number of surgeries performed by the time of admission
to the hospital
Оперативные Пациенты (n=50)
вмешательства абс. %
Первичные 23 46
Повторные, в том числе: 27 54
2 12 44
3 9 33
4 2 7
5 и более 4 16
Таблица 3. Балльная оценка, полученная в результате скрининга
с использованием опросника(n=50)
Table 3. Score from questionnaire screening (n=50)
Нутритивный Баллы Пациенты
риск абс. %
Низкий 0 1 2
1 5 10
Средний 2 5 10
3 4 8
Высокий 4 5 13 22 26 44
Таблица 5. НП, диагностированная у пациентов разного возраста в предоперационном периоде Table 5. Nutritional deficiency diagnosed in patients of different ages before the surgery
Возраст ИМТ/возраст (BAZ<-1; n=21) Рост/возраст (HAZ<-2; n=9)
абс. % абс. %
5-12 мес 2 10 2 22
1-3 года 6 28 4 45
3-7 лет 5 24 1 11
7-11 лет 1 5 - -
12 - 17 лет 7 мес 7 33 2 22
Таблица 6. Антропометрические показатели у хирургических пациентов в зависимости от кратности оперативных вмешательств Table 6. Anthropometric measures in surgical patients depending on the number of surgeries
Z-scores Ме (Q1; Q3) Р
Оперативное вмешательство
первое (n=23) повторное(n=27)
Масса/возраст -0,13 [-1,88; 0,48] -1,18 [-2,13; -0,34] 0,036
Рост/возраст 0,00 [-1,78; 0,73] -0,17 [-1,31; 0,77] 0,34
ИМТ/возраст -0,82 [-2,01; 0,26] -0,56 [-1,71; -0,01] 0,46
ОП -0,72 [-0,89; -0,50] -0,65 [-0,85; -0,26] 0,11
Примечание: p - различия между группами по критерию Манна-Уитни.
Таблица 7. Нутритивные риски и пищевой статус детей в предоперационном периоде(п=50) Table 7. Nutritional risks and nutritional status of children before the surgery (n=50)
Нутритивный риск*
Пищевой статус (n= 50) 0 баллов, «низкий» (n=1) 1-3 балла, «средний» (n=14) 4-5 баллов, «высокий» (n=35)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Нормальный 20 40 6 30 14 70
Острая НП (ИМТ/возраст <-1Б0): легкая умеренная тяжелая 17 8 5 4 34 47 29 24 - - 6 2 2 2 36 12 12 12 11 6 3 2 64 35 17 12
Хроническая НП (рост/возраст <-2БР): умеренная тяжелая 9 3 6 18 33 67 - - 1 1 11 11 8 3 5 89 33 56
Избыточное питание 4 8 1 25 1 25 2 50
Примечание. Выделенные цветом колонки обозначают риски нутритивной недостаточности.
Таблица 4. Распределение антропометрических индексов физического развития пациентов в предоперационном периоде (n=50) Table 4. Distribution of anthropometric measures of patients' physical development before the surgery (n=50)
Число Z-scores, интервалы
детей <(-3) (-3) - (-2) (-2) - (-1) (-1) -0 0-(+1) (+1) - (+2) >(+2)
HAZ (длина тела, рост/возраст) 50 детей
Абс. 6 3 6 10 15 8 2
% 12 6 12 20 30 16 4
WAZ (масса тела/возраст)* - 34 ребенка
Абс. 3 7 6 6 8 4 0
% 9 20 18 18 23 12 0
BAZ (ИМТ/возраст) - 50 детей
Абс. 5 7 9 14 11 1 3
% 10 14 18 28 22 2 6
*У детей старше 10 лет показатель ЯА! в программе ШИоДп1гоР1из не рассчитывается; нормальные показатели выделены цветом.
Оценка риска развития НП
С целью выявления риска развития НП всем пациентам при поступлении в стационар проведен нутритивный скрининг с помощью валидирован-ной русскоязычной версии опросника ЗТЯОМСк^Б (табл. 3) [17].
Анализ полученных данных показал, что процент пациентов с низким, средним и высоким риском составлял 2, 28 и 70% соответственно. Средний показатель оказался высоким - 3,78 балла. Большинство (35; 70%) детей набрали максимальное количество (4-5) баллов, что позволяло отнести их в группу высокого риска по развитию и/или усугублению НП.
Оценка физического развития детей в предоперационном периоде
Анализ антропометрических индексов с использованием программы WHO AnthroPlus показал, что у большинства (24; 72%) пациентов индекс WAZ находился в пределах средневозрастных величин. Дефицит массы тела выявлен у 1/3 детей, при этом у 7 (20%) пациентов - умеренной степени, у 3 (9%) - тяжелой степени.
Средние показатели Z-score BAZ (-1+2) установлены у 1/2 (25; 50%) пациентов. В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения острая НП выявлена у 21 (42%) больного, из них у 5 (10%) детей - легкая НП, у 7 (14%) пациентов - умеренная НП и у 9 (18%) чело-
Рис. 2. Корреляция между нутритивным риском в баллах и антропометрическими индексами: a - WAZ; b - HAZ; c- BAZ. Fig. 2. Correlation between nutritional risk in points and anthropometric indices: a - WAZ; b - HAZ; c - BAZ.
Корреляция - 0,28
b
Корреляция - 0,35
Корреляция - G, 11
2 3 4 STRONGkidSi баллы
a
Таблица 8. Соотношение антропометрических индексов Z-scores ТКЖСТ и ТКЖСЛ, ОП с НС
Table 8. Relation of Z-scores anthropometric indices of skin-fat fold thickness over triceps and skin fold thickness under inferior angle of the scapula, mid-upper arm circumference with nutritional status
НС Z-scores Ме (Ql; Q3)
ОП ТКЖСТ ТКЖСЛ
Нормальный -0l72± №84; -0l54] -0l01± [-0l26; 0l06] 0l42± [- 0l01 ; 1100]
Острая НП: легкая умеренная тяжелая -0l40± [-0l60;-0l14] -0l79± [-1 ll2; -0l72] -0l73± [-0l81 ;-0l71] -0l25± [-0.38; -0l03] -0l23± [-0l55; 0l02] -0l45± [-0l87; 0l33] -0l26± [-1106; -0l06] -1l21± [-1l64;-0l47] -0l91± [-1100; -0l37]
Хроническая НП: умеренная тяжелая -1l28± [-1l54;-1l01] -0l81± [-1125; -0l64] -0l11± [-0l49; -0l02] -0l30± [-0l61; 0l01] -0l03± [-1155;-0l02] -0l12± [-0l97; 0l06]
Таблица 9. Число детей с различным содержанием белков в сыворотке крови в зависимости от их НС (n=45)
Table 9. Number of children with different serum protein levels depending on their NS (n=45)
Показатель Всего (n=45) НС Р*
нормальный (n=25) сниженный (n=20)
абс. % абс. % абс. %
Общий белок, г/л Нормальный 29 бй 21 84 8 40 0,004
Снижен 1б 3б 4 16 12 60
Повышен - - - - - -
Альбумин, г/л Нормальный 29 бй 15 60 14 70 0l5
Снижен 1 2 - - 1 4
Повышен 1S Si 10 40 5 25
Преальбу-мин, мг/л Нормальный SS 7B 17 68 18 90 0l14
Снижен 10 22 8 32 2 10
Повышен - - - - - -
Трансфер-рин, мг/дл Нормальный 2б SB 20 80 16 80 ll 0
Снижен б 1S 3 12 3 15
Повышен i 29 2 8 2 8
СРБ, мг/л Нормальный 27 б0 15 60 12 60 1l0
Снижен - - - - - -
Повышен 1B iO 10 40 8 40
Примечание. Анализ взаимосвязи признаков производился с помощью критерия Фишера.
век - тяжелая НП. Избыточная масса тела/ожирение отмечены у 6 (12%) пациентов.
У большинства - 39 (78%) детей - рост оказался в пределах средневозрастных величин, высокорослость отмечена у 2 (4%) пациентов. Низкорослость диагностирована у 9 (18%) больных, что расценено как хроническая НП (табл. 4).
Характеристика пациентов с выявленной острой и хронической НП в зависимости от их возраста представлена в табл. 5.
Из приведенных данных следует, что наиболее часто острая НП выявлялась у детей грудного и раннего возраста (38%) и пациентов подросткового возраста (33%), хроническая НП - у больных первых 3 лет жизни (67%).
Развитие НП в указанных возрастных периодах могло быть связано с интенсивным обменом веществ, как в раннем возрасте, так и в пубертатном периоде, а также с недостаточным вниманием к назначению питания подросткам.
Анализ антропометрических индексов пациентов в зависимости от кратности перенесенных хирургических вмешательств представлен в табл. 6.
Из табл. 6 следует, что все изучаемые показатели находились в пределах средневозрастных величин. Однако обнаружено статистически значимое снижение 7^соге у пациентов, уже перенесших хирургические операции - -1,18), по сравнению с детьми, которым впервые предстояло оперативное вмешательство (р=0,036).
Представляло большой интерес проследить взаимосвязь между категорией нутритивного риска, выявлен-
ной по опроснику, и пищевым статусом пациентов с патологией органов грудной клетки при поступлении в торакальное отделение (табл. 7).
У большинства детей (20; 40%) с нормальным пищевым статусом в предоперационном периоде установлены средние и высокие нутритивные риски НП - в 30 и 70% случаев соответственно. Из 17 (34%) пациентов, уже имевших при поступлении НП различной степени выраженности, отмечен средний (36%) и высокий (64%) риск развития НП. У всех 9 больных с хронической НП выявлен средний (11%) и высокий (89%) нутритивный риск. Важно отметить, что 1/2 (2; 50%) детей с избыточной массой тела имели высокий риск развития НП (4-5 баллов). Установлена обратная корреляционная связь между баллами нутритивного риска по опроснику STRONGkids и Z-scores антропометрических показателей: WAZ (r=-0,28; р<0,001), HAZ (r=-0,35,p<0,001), BAZ (r=-0,11,p<0,001); рис. 2.
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2Ö23; 1: 86-94.
PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2Ö23; 1: 86-94. 91
Таблица 10. Число детей с различным содержанием белков в сыворотке крови в зависимости от уровня СРБ (n=45) Table 10. Number of children with different serum protein levels depending on C-reactive protein level (n=45)
Показатель СРБ>5 мл/л (n=18) СРБ<5 мг/л (n=27) Р*
снижение норма повышение снижение норма повышение
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Общий белок, г/л 8 44 10 56 - - 8 30 19 70 - - <0,05
Альбумин, г/л - - 16 89 2 11 1 4 13 48 13 48 0,2
Преальбумин, мг/л 5 28 13 72 - - 5 18 22 82 - - 0,12
Трансферрин, мг/дл 5 28 12 67 1 5 1 4 23 85 3 11 <0,001
"Анализ взаимосвязи признаков производился с помощью критерия х2 Фишера.
Таким образом, показано, что чем большая сумма баллов устанавливается по опроснику STRONGkids, тем ниже антропометрические индексы (масса/возраст, рост/ возраст, ИМТ/возраст), характеризующие физическое развитие пациентов.
При оценке результатов калиперометрии и ОП (Z-scores ТКЖСТ, ТКЖСЛ и ОП) в зависимости от НС в предоперационном периоде статистически значимых различий показателей пациентов с адекватным НС и НП не установлено. Данные показатели находились в пределах ре-ференсных значений (табл. 8).
Установлены значимые различия (p=0,04) ТКЖСЛ у пациентов с нормальным НС (0,42± [-0,01; 1,00]) и у детей с тяжелой острой НП (-0,91± [-1,00; -0,37]).
У 45 пациентов проведен анализ концентрации белков сыворотки крови в зависимости от НС (табл. 9).
Установлено, что в предоперационном периоде независимо от состояния НС у 16 (36%) больных наблюдалось снижение концентрации общего белка и у 10 (22%) детей - преальбумина, у 40% детей - повышение уровня СРБ. В отношении остальных белков значимой разницы не получено. Вместе с тем у пациентов с нормальным пищевым статусом снижение содержания общего белка в сыворотке крови наблюдалось в 16% случаев (4/21), тогда как у детей с НП - в 60% (12/20); p=0,004.
У 70-90% пациентов с НП показатели альбумина и пре-альбумина, традиционно используемые для оценки НС, имели нормальные значения, 10-30% имели значения выше или ниже нормального диапазона.
Анализ сывороточных белков в зависимости от уровня СРБ, характеризующего наличие воспаления, показал, что у детей с повышенным уровнем СРБ статистически значимо чаще отмечается снижение общего белка (p<0,05) и трансферрина (p<0,001); табл. 10.
Обсуждение
В медицинской литературе вопросы значимости оценки пищевого статуса и организации адекватной нутритивной поддержки у пациентов хирургического профиля в до- и послеоперационном периодах достаточно широко освещены. Однако большинство исследований направлено на изучение данной проблемы у взрослых хирургических пациентов. При этом диетологические мероприятия стали обязательной составляющей ведения пациента в периопе-рационном периоде врачами-хирургами.
Возрастные особенности детской физиологии, психологии, их влияние на общее состояние ребенка, который будет подвергаться хирургическому вмешательству, а соответственно, и на исход лечения (инфекционные
осложнения, развитие НП, возможная больничная де-привация) требуют самого пристального внимания к обоснованию, внедрению и оценке эффективности ну-тритивной поддержки.
Проведенная нами оценка нутритивного риска по вали-дированной русскоязычной версии скринингового опросника STRONGkids у детей, поступавших в торакальное хирургическое отделение для выполнения операций среднего или большого объема, показала, что у подавляющего большинства пациентов имеются средний (28%) и высокий (70%) риски НП. По результатам скрининга 70% пациентов хирургического торакального профиля требуют углубленной оценки НС, консультации диетолога, разработки индивидуального плана диетологического сопровождения. Результаты проведенного скрининга существенно превышают процент детей с высоким нутри-тивным риском, полученным в исследовании Н.Г. Звонковой и соавт. (2022 г.) при обследовании 105 пациентов с различной хирургической патологией, поступавших на лечение в хирургические отделения (нейроортопедии, абдоминальной, торакальной хирургии, кардиохирургии, урологии, ЛОР) ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». В указанном исследовании 24,4% детей имели высокий нутритив-ный риск, 13,6% - средний [17].
При оценке НС детей при поступлении в торакальное отделение острая НП выявлена у 21 (42%) больного, из них у 10% детей - легкая НП, у 14% пациентов - умеренная и у 18% человек - тяжелая. Избыток массы тела/ожирение отмечены у 6 (12%) пациентов.
Установлена взаимосвязь между выявленными нутри-тивными рисками НП и выраженностью НП: чем выше риск развития НП, тем чаще и в более высокой степени встречалась НП, что согласуется с данными Н.Г. Звонковой и соавт. (2022 г.), полученными при обследовании детей с соматической и хирургической патологией [17].
В предоперационном периоде для оценки НС калиперо-метрия и показатели ОП малоинформативны. Сходные результаты представлены в работе И.А. Дюсекеева (2011 г.) при обследовании пациентов детского возраста с хроническим обструктивным пиелонефритом.
При оценке концентраций белков острой фазы воспаления установлено, что независимо от характера НС (сниженный или нормальный) имелось снижение уровня общего белка и повышение концентрации СРБ. Результаты нашего исследования совпадают с данными работы В.В. Сытькова (2018 г.), наблюдавшего детей с аганглиозом толстой кишки в предоперационном периоде. В отношении других изучаемых белков закономерностей не получено.
Хроническая хирургическая патология, повторные оперативные вмешательства и высокий нутритивный риск развития или усугубления НП служат неблагоприятными факторами увеличения продолжительности нахождения пациентов в стационаре. Данной категории больных в обязательном порядке требуется консультация диетолога и назначение нутритивной поддержки в виде специализированных смесей для энтерального питания.
Для детской хирургии и педиатрической нутрициоло-гии крайне необходимы разработка и включение в лечебные стандарты и клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с хирургической патологией легкодоступных неинвазивных и информативных методов оценки НС, что позволит своевременно диагностировать НП, назначать адекватную нутритивную поддержку и оценивать ее эффективность в течение всего периопера-ционного периода.
Заключение
Использование валидированного опросника STRONG-kids оценки риска развития НП у детей, поступающих для хирургического лечения, должно стать неотъемлемой частью нутритивного сопровождения с первых дней госпитализации пациента. Своевременное выявление рисков развития НП или ее усугубления, назначение нутритивной поддержки будет способствовать снижению инфекционных/неинфекционных послеоперационных осложнений, а также сроков пребывания пациентов в клинике.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на анализ и публикацию медицинских данных. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.
Consent for publication. The authors obtained written consent from the patient's legal representatives to analyze and publish medical data. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information.
Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» (протокол №12 от 16.10.2020). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.
Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of National Medical Research Center for Children's Health (protocol №12 dated 16.10.2020). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.
Литература/References
1. Dizdar OS, Baspinar 0, Kocer D, et al. Nutritional Risk Nutritional Risk, Micronutrient Status and Clinical Outcomes: A Prospective Observational Study in an Infectious Disease Clinic. Nutrients. 2016;8(3):124. D0I:10.3390/nu8030124
2. Cahill NE, Murch L, Jeejeebhoy K, et al. When early enteral feeding is not possible in critically ill patients: results of a multicenter observational study. J Parenter Enteral Nutr. 2011 ;35(2):160-8. D01:10.1177/0148607110381405
3. Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б., и др. Периоперационная нутритивная поддержка. Методические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Сал-танова. 2021;4:7-20 [Leyderman IN, Gritsan AI, Zabolotskikh IB, et al. Perioperative nutritional support. Clinical ractice recommendations of the national "Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists". Annals of Critical Care. 2021;4:7-20 (in Russian)].
4. Яцык С.П., Боровик Т.Э., Поддубный И.В. Оптимизация нутритивной поддержки в комплексном лечении детей с хирургической патологией. Под ред. А.П. Фисенко. М.: МИА, 2022 [Yatsyk SP, Borovik TE, Poddubnyi IV. Optimizatsiia nutritivnoi podderzhki v kompleksnom lechenii detei s khirurgicheskoi patologiiei. Pod red. AP Fisenko. Moscow: MIA, 2022 (in Russian)].
5. Бояринцев В.В., Евсеев М.А. Метаболизм и нутритивная поддержка хирургического пациента. СПб.: Онли-Пресс, 2017 [Boiarintsev VV, Ievseiev MA. Metabolizm i nutritivnaia podderzhka khirurgicheskogo patsiienta. Saint Petersburg: Onli-Press, 2017 (in Russian)].
6. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. Educational and clinical practice committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415-21. DOI:10.1016/s0261-5614(03)00098-0
7. Karagianni VT, Papalois AE, Triantafillidis JK. Nutritional Status and Nutritional Support Before and After Pancreatectomy for Pancreatic Cancer and Chronic Pancreatitis. Indian J Surg Oncol. 2012;3(4):348-59. DOI :10.1007/s13193-012-0189-4
8. Энтеральное и парентеральное питание: национальное руководство. Под ред. А.И Салтанова, Т.С. Поповой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 [Enteral'noie i parenteral'noie pitaniie: natsional'noie rukovodstvo. Pod red. AI Saltanova, TS Popovoi. Moscow: GEOTAR-Media, 2014 (in Russian)].
9. Havens JM, Olufajo O, Mogensen KM, et al. Emergency general surgery, malnutrition and outcomes in critical illness. Intensive Care Med Exp. 2015;3(Suppl. 1):447. DOI: 10.118 6/2197-425X-3-S1-A447
10. Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2021 ;40(7):4745-61. DOI:10.1016/j.clnu.2021.03.031
11. Углицкий А.К. Разработка и оценка эффективности комплексной системы диетологического обеспечения детей в критических состояния: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2010 [Uglitskii AK. Razrabotka i otsenka effektivnosti kompleksnoi sistemy diietologicheskogo obespecheniia detey v kriticheskikh sostoianiia: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. Moscow, 2010 (in Russian)].
12. Мусселиус Ю.С. Нутритивная поддержка детей с хирургической патологией желудочно-кишечного тракта в периоперативном периоде: дис. ... д-ра мед. наук. М., 2004 [Musselius IuS. Nutritivnaia podderzhka detei s khirurgicheskoi patologiiei zheludochno-kishechnogo trakta v perioperativnom periode: dis. ... d-ra med. nauk. Moscow, 2004 (in Russian)].
13. Боровик Т.Э., Фомина М.В., Яцык С.П., и др. Оценка нутритивного статуса и рисков развития недостаточности питания у детей в стационаре хирургического профиля. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2022;101(2):103-12
[Borovik TE, Fomina MV, Yatsyk SP, et al. Assessment of nutritional status and risks of the development of malnutrition in children in the surgical hospital. Pediatric/ n.a. GN Speransky. 2022;101(2):103-12 (in Russian)]. DOI:10.24110/0031-403X-2022-101-2-103-112
14. Ерпулева Ю.В. Эффективность нутритивной поддержки у детей в критических состояниях: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2006; с. 46 [lerpuleva luV. Effektivnost' nutritivnoi podderzhki u detei v kriticheskikh sostoianiyakh: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. Moscow, 2006; s. 46 (in Russian)].
15. Сытьков В.В. Оптимизация периоперационного ведения детей с аганглио-зом толстой кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2018; c. 24 [Syt'kov VV. Optimizatsiia perioperatsionnogo vedeniia detei s agangliozom tolstoi kishki: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Moscow, 2018; s. 24 (in Russian)].
16. Дюсекеев И.А. Оптимизация нутритивной поддержки детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде: дис. ... канд. мед. наук. М., 2011 [Diusekeiev IA. Optimizatsiia nutritivnoi podderzhki detei s khronicheskim obstruktivnym piyelonefritom v rannem posleoperatsionnom periode: dis. ... kand. med. nauk. Moscow, 2011 (in Russian)].
17. Звонкова Н.Г., Боровик Т.Э., Черников В.В., и др. Адаптация и валидация русскоязычной версии опросника STRONGkids для оценки нутритивного риска у детей. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2022;101(4):156-64 [Zvonkova NG, Borovik TE, Chernikov VV, et al. Adaptation and validation of the STRONGkids nutritional risk screening tool for the Russian language speaking audience. Pediatric n.a. GN Speransky. 2022;101 (4):156-64 (in Russian)]. D0I:10.24110/0031 -403X-2022-101-4-155-164
18. WHO AnthroPlus for personal computers Manual: Software for assessing growth of the world's children and adolescents. Geneva: WHO, 200?. Available at: http://www.who.int/growthref/tools/en/. Accessed: 15.12.2022.
1?. Abdel-Rahman SM, Bi C, Thaete K. Construction of Lambda, Mu, Sigma Values for Determining Mid-Upper Arm Circumference z Scores in U.S. Children Aged 2 Months Through 18 Years. Nutr Clin Pract. 2017;32(1):68-76. DOI:10.1177/0884533616676597
20. World Health Organization, UNICEF. WHO Child Growth Standards and the Identification of Severe Acute Malnutrition in Infants and Children: A Joint Statement by the World Health Organization and the United Nations Children's Fund. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2009.
21. Звонкова Н.Г., Боровик Т.Э., Маслова Н.А., Фомина М.В. Возможности использования показателя окружности средней трети плеча для скрининга недостаточности питания у детей. Вопросы детской диетологии. 2021;19(6):68-74 [Zvonkova NG, Borovik TE, Maslova NA, Fomina MV. Potential of using mid-upper arm circumference as pediatric screening tool for malnutrition. Voprosy detskoi dietologii. 2021; 19(6):68-74 (in Russian)]. DOI:10.20953/1727-5784-2021-6-68
22. Стандарт роста детей для расчета процентилей окружности руки, кожной складки трицепса и подлопаточной кожной складки и Z-показате-лей для детей. Режим доступа: https://peditools.org/cdcskin/ Ссылка активна на 15.12.2022 [Child height standard for calculation of percentiles for arm circumference, triceps skinfold, and subscapular skinfold and Z-scores for children. Available at: https://peditools.org/cdcskin/ Accessed: 15.12.2022 (in Russian)].
23. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.0253-21. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. М., 2021 [Normy fiziologicheskikh potrebnostei v energii i pishchevykh veshchestvakh dlia razlichnykh grupp naseleniia Rossiiskoi Federatsii. Metodicheskiie rekomendatsii MR 2.3.1.0253-21. Federal'naia sluzhba po nadzoru v sfere zashchity prav potrebitelei i blagopoluchiia cheloveka. Moscow, 2021 (in Russian)].
24. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Режим доступа: https://mkb-10.com/ Ссылка активна на 15.12.2022 [International classification of diseases of the 10th revision (ICD-10). Available at: https://mkb-10.com/ Accessed: 15.12.2022 (in Russian)].
Статья поступила в редакцию / The article received: 14.12.2022 Статья принята к печати / The article approved for publication: 15.04.2023
omnidoctor.ru
