CC BY
0
Лекции 10.24412/2226-0757-2024-13067
Особенности нейропротективной терапии у пациентов старшего возраста с локомотивным синдромом
М.В. Путилина
Увеличение численности пожилых людей в структуре населения планеты привело к тому, что назрела необходимость более детального анализа гериатрических синдромов и возрастных особенностей фармакотерапии. Нейропротек-ция представляет собой эффективное терапевтическое направление в случаях поражения мозжечка как при локомотивном синдроме (ПС), так и при других церебральных патологиях. Медикаментозная стратегия у пожилых имеет значительные отличия, которые связаны не только с особенностями дозирования лекарственных средств, ассоциированными с возрастом и функцией почек и печени, но и с необходимостью максимального воздействия на патогенетические и клинические проявления коморбидности. Наличие ЛС уже требует назначения церебропротективных лекарственных препаратов. Понятие комплексной нейропротекции включает в себя несколько механизмов, без реализации которых эффективность терапии снижается: это истинная нейронопротекция - сохранение/защита нейронов; глиопротекция - сохранение/защита глиальных клеток (прежде всего астроцитов), но также и олигодендроглии; васкулопротекция - сохранение/защита гематоэнцефалического барьера и уменьшение сосудистой проницаемости. Нейропротекция у пациентов с ЛС должна быть долговременной, включать многофакторную медикаментозную стратегию с преимущественным использованием препаратов патогенетического/симптоматического действия, физические тренировки, обязательную когнитивно-поведенческую терапию. Максимальная безопасность длительной медикаментозной терапии может быть обеспечена использованием жизненно необходимых микронутриентов, к которым относятся производные холина, обладающие всеми характеристиками современных церебропротекторов. Ключевые слова: локомотивный синдром, пожилые пациенты, нейропротекция, коморбидность, церебропротекция, холина альфосцерат.
Введение
Увеличение численности пожилых людей в структуре населения планеты привело к тому, что назрела необходимость более детального анализа гериатрических синдромов и возрастных особенностей фармакотерапии [ 1 ]. Прогнозируется, что к 2050 г. количество людей старше 60 лет возрастет более чем в 2 раза (с 962 млн. до 2,1 млрд.), а к 2100 г. - в 3 раза (до 3,2 млрд.) [1-3]. Особенно быстрыми темпами увеличивается количество людей в возрасте 70 лет, несмотря на потери, связанные с СО\/Ю-19 [2]. В Российской Федерации численность этой возрастной категории составляет более 1436100 человек. В то же время в период с 2000 по 2021 г. в мире снизилась смертность от инсульта, болезней сердца и вируса иммунодефицита человека, а смертность от нейродегенеративных заболеваний, в частности от болезни Альцгеймера, увеличилась более чем на 145% [3, 4]. Распространенность множественных хронических состояний увеличивается с возрастом и является значительной среди пожилой категории пациентов, даже среди лиц моложе 65 лет [3,4]. В мировой
Марина Викторовна Путилина - докт. мед. наук, профессор кафедры клинической фармакологии им. Ю.Б. Белоусова лечебного факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва.
Контактная информация: profput@mail.ru
литературе неоднократно пытались описать эти состояния, используя термин "коморбидность" [4].
В последние годы в мировой медицинской практике обсуждается так называемый "локомотивный синдром" (ЛС), впервые описанный в 2007 г. японскими медиками [5]. Первоначально ЛС представлял собой патогенетическую концепцию для описания неустойчивого равновесия, затруднения подвижности вследствие структурного и функционального повреждения органов опорно-двигательного аппарата (остеоартрит, остеохондроз, остеопороз) и нервной системы у пожилых пациентов [5]. Однако при дальнейшем изучении этого вопроса была выявлена значительная связьЛС сдругими гериатрическими проблемами, особенно со старческой астенией [6]. Старческая астения включает в себя более 85 различных гериатрических синдромов, основными из которых являются синдромы падений, недостаточности питания (мапьнутриция), саркопении (уменьшение массы и силы мышечной ткани), недержания мочи, а также сенсорные дефициты, когнитивные нарушения, депрессия и тревога. Одну из главных ролей в патогенезе ЛС играет наличие изменений в мозжечке, традиционно отвечающем за функцию равновесия [7, 8]. В современном понятии мозжечок является органом, играющим роль в коррекции когнитивных функций.
Мозжечково-когнитивный резерв и ЛС
Мозжечок связан с ментальными функциями: в нем информация от ассоциативных корковых полей перераба-
Лекиии
тывается и в модулированной форме передается опять в кору головного мозга (60-70% нейронов головного мозга находятся в мозжечке). Атрофия мозжечка ассоциирована с дефицитом различных когнитивных функций, связанных со специфическими проявлениями лобно-височной дегенерации. Потеря серого вещества в VI доле и в I и II ножках, например, связана с рабочей памятью при поведенческом варианте лобно-височной деменции в отличие от зрительно-пространственных функций при семантической деменции и двигательных речевых навыков у пациентов с прогрессирующей небеглой афазией [9]. При остром повреждении (инсульте или травме) нарушение функций может быть компенсировано другими областями мозжечка или экстрамозжечковыми структурами - "структурным мозжечковым резервом". Если целостность нейронов мозжечка нарушается с последующей постепенной гибелью клеток (например, при ЛС), пораженная область сама может компенсировать поражение мозжечка "функциональным резервом мозжечка" (мозжечково-когнитивный резерв), который постепенно истощается, что приводит к появлению клинической симптоматики. Это одно из вероятных объяснений стадийности хронических форм нарушения мозгового кровообращения. Нарушение взаимосвязи мозжечка и когнитивных функций получило название "когнитивно-мозжечковый аффективный синдром" (КМАС) [9]. Этот синдром может развиваться и у пациентов с ограниченным поражением мозжечка. У пожилых пациентов он проявляется в виде клинически значимого дефицита исполнительных и зрительно-пространственных функций, персевераций, изменений личности, трудностей при глотании (развитие псевдобульбарного синдрома), речевой дисфункции [10]. Отдаленная эпизодическая и семантическая память сохраняется, способность к обучению новому затрагивается лишь в незначительной степени. Локомотивный синдром в большинстве случаев ассоциирован с КМАС, у пациентов рано развиваются кинезиофобия (страх движений), алгии, мышечная слабость, депрессия [11]. Депрессия и снижение когнитивной функции, вплоть до развития деменции, относятся к ведущим симптомам ЛС, при котором остеоар-трит, саркопения, хроническая боль являются факторами риска и предикторами его тяжести. Остеоартрит повышает риск развития деменции почти в 2 раза, наличие хронических болей в спине - в 1,5 раза [12]. Низкий уровень физической активности пациентов напрямую связан с повышенным риском развития депрессии [13, 14]. Депрессия, в свою очередь, приводит к нарушениям клеточного иммунитета, повышению уровней провоспалительных ци-токинов, влияющих на метаболизм нейротрансмиттеров, нейроэндокринную функцию и региональную активность мозга, провоцируя появление или усугубление ЛС и КМАС [15]. Выделяют 3 основные взаимосвязанные составляющие: физическая хрупкость, социальная хрупкость и когнитивная хрупкость. Способность к когнитивной адаптации у пациентов с ЛС снижена, поэтому необходимо различными
методами (медикаментозными и немедикаментозными) активировать большинство нейрональных соединений, в том числе мозжечковых цепей, используя 2 свойства нейронов мозжечка: разнообразную синаптическую пластичность и избыточную обработку информации [8].
Особенности нейропротективной терапии у пациентов пожилого возраста с ЛС
Нейропротекция представляет собой эффективное терапевтическое направление в случаях поражения мозжечка как при ЛС, так и при других церебральных патологиях. Медикаментозная стратегия у пожилых имеет значительные отличия, которые связаны не только с особенностями дозирования лекарственных средств, ассоциированными с возрастом и функцией почек и печени, но и с необходимостью максимального воздействия на патогенетические и клинические проявления коморбидности [16, 17]. Врачу важно иметь особую настороженность при назначении лекарственных средств различных групп, так как возрастные физиологические изменения приводят к замедлению выведения препаратов, увеличению периода их полураспада, появлению неадекватных реакций и связанных с этим токсических эффектов, быстрому привыканию и полипраг-мазии. Сочетанная соматическая или психическая патология, влекущая за собой назначение нескольких ЛС, на фоне снижения когнитивных функций приводит к низкой эффективности терапии [18]. Еще одна проблема лекарственной терапии, в частности нейропротекции, связана с возраст-зависимым изменением количества, плотности и чувствительности рецепторов головного мозга. С возрастом снижаются плотность и чувствительность рецепторов па-ратиреоидного гормона, опиоидных рецепторов, холинер-гических, дофаминергических 02-рецепторов, |3-адрено-рецепторов, поэтому, несмотря на высокую концентрацию в крови ряда нейропротективных препаратов, возможно снижение их терапевтического эффекта, так как имеется мало активных рецепторов, способных к метаболизму [15, 19, 20]. Одновременно происходит истощение мозгового нейротрофического фактора как основы адекватной нейротрофики и нейропластичности [15]. У пожилых пациентов необходима непрерывная адаптация нейрона к новым функциональным условиям, в том числе при нарушении мозжечковых связей [21]. Главный принцип терапии ЛС/КМАС - долговременность, обязательной является комплексная стратегия (кинезиотерапия, диета, прием определенных микронутриентов, таргетная лекарственная поддержка) [6]. Врач должен проводить тщательную оценку фармакотерапии у пожилых пациентов. При ЛС часто назначаются антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), противопаркинсони-ческие препараты, антиконвульсанты, которые сами по себе могут провоцировать развитие ряда гериатрических синдромов и ухудшать качество жизни пациентов, снижая
Синдром
Падения
Гериатрические синдромы и некоторые потенциальные эффекты лекарственных средств [22]
Лекарственные средства/группы лекарственных средств, обладающие негативным влиянием на течение гериатрических синдромов
Седативные, снотворные, антихолинергические,антигипертензивные препараты,антидепрессанты, сахароснижающие препараты, диуретики, лекарственные средства, угнетающие атриовентрикулярную проводимость (Р-АБ, недигидропиридиновые БККи др.), вазодилататоры (органические нитраты, а-АБ и др.)
Антихолинергические препараты, бензодиазепины, антигистаминные препараты, трициклические антидепрессанты а-АБ, антидепрессанты, седативные препараты, диуретики Антихолинергические препараты, опиатные анальгетики, трициклические антидепрессанты, антагонисты кальция, препараты кальция Антидепрессанты,психотропные, противоэпилептические, антигистаминные препараты, ципрофлоксацин Антибиотики, ИПП, аллопуринол, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, БРА II, психотропные препараты НПВП, пероральные антикоагулянты
Ухудшение
когнитивной
функции
Недержание
мочи
Запор
Делирий Диарея
Желудочно-
кишечное
кровотечение
Обозначения: БКК - блокаторы кальциевых каналов, БРА II -блокаторырецептораангиотензина II, ИПП-ингибиторы протонной помпы, а-АБ - а-адреноблокаторы, Р-АБ - Р-адреноблокаторы.
нейропротективные эффекты других лекарств [22]. При длительной терапии нейролептиками, антидепрессантами может развиться деменция с визуализированной церебральной атрофией. Препараты для купирования воспаления различного генеза (глюкокортикостероиды, антибиотики, лучевая терапия) могут неблагоприятно влиять на структуры гиппокампа [22]. Следует помнить, что у пожилых пациентов динамика нейродегенеративных процессов от продромальной фазы, дебюта нейродегенерации до функциональной потери может быть отсроченной во времени. Неповрежденные нейронные функции могут быть компенсированы нейропластичностью, которая у пациентов с ЛС ограничена, однако процесс ухудшения функций неизбежен [23]. Современные правила медикаментозной нейропротекции у пожилых следующие.
1. Медикаментозная нейропротекция должна проводиться длительно, не менее 3 мес, так как процессы нейродегенерации и повреждения у пациентов с ЛС нарастают постепенно и на первых порах не всегда коррелируют с клинической картиной.
2. Следует назначать препараты, максимально воздействующие на все механизмы патогенеза и различные клинические проявления, при этом не влияющие на гемодинамику, не вызывающие эффект обкрадывания с резким
снижением артериального давления, которые должны быть совместимы с препаратами других классов (антикоагулянтами, антиагрегантами, гипотензивными средствами, ста-тинами), иметь минимальное количество побочных эффектов [24].
3. Для предотвращения необоснованного назначения лекарственных средств у пациентов 65 лет и старше следует использовать ЭТАРТ/ЭТОРР-критерии, не забывая при этом проводить оценку и безрецептурных препаратов (мази, капли в нос и т.д.) [25].
4. Необходимо помнить о том, что назначение любого антигипертензивного препарата или увеличение его дозы повышает риск падений и когнитивного диссонанса в первые 2 нед приема.
5. Нейропротекторы не должны провоцировать развитие гериатрических синдромов (таблица), особенно падений и синдромов неустойчивости.
6. Необходимо избегать сложных схем терапии из-за когнитивных нарушений и снижения мобильности при ЛС.
7. Схема лечения должна включать в себя короткие курсы парентерального введения препарата (до 10-14 дней) и/или длительный пероральный прием (до 3 мес).
8. Для перорапьного приема целесообразно использовать питьевые формы лекарственных средств, так как пациенты одновременно принимают 2-3 базовых препарата, как правило в таблетированных формах, и добавление еще одного препарата в таблетках может снизить приверженность терапии, кроме того, при ЛС часто развивается псев-добульбарный синдром или имеются проблемы с глотанием после перенесенного инсульта [5, 24].
9. Приоритетным является назначение лекарственных средств экзогенной природы (пептидные комплексы, предшественники холина, нуклеотиды), так как они быстрее и лучше усваиваются стареющим организмом, реже вызывают "извращенные" лекарственные реакции и развитие нежелательных побочных эффектов [26, 27].
С позиций современных представлений о нейропротекции успех в коррекции нарушений в целом и активации/восстановлении мозжечкового когнитивного потенциала в частности требует от врача при выборе препарата фокусировки на плейотропных молекулах лекарственных веществ, реализующих свой эффект на разных уровнях [24, 26]. Понятие комплексной нейропротекции включает в себя несколько механизмов, без реализации которых эффективность терапии снижается [27]:
• истинная нейронопротекция - сохранение/защита нейронов;
• глиопротекция - сохранение/защита глиапьных клеток (прежде всего астроцитов), но также и олигодендроглии;
• васкулопротекция - сохранение/защита гематоэнцефа-лического барьера и уменьшение сосудистой проницаемости.
Исходя из этого, термин "цитопротекция/церебропро-текция" больше подходит для пожилых пациентов. Для этой
цели могут использоваться различные группы лекарственных средств, но следует учитывать, что монотерапия имеет ряд ограничений.
Антиоксиданты компенсируют патофизиологический эффект гипоксии и ишемии, активируя внутриклеточную систему антиоксидантной защиты от активных форм кислорода (АФК). Минимизации указанного пагубного воздействия может быть недостаточно для предотвращения/реверсирования клеточного повреждения, поэтому монотерапия не всегда эффективна даже при длительном курсе [24]. Антиоксиданты синергичны, чаще по типу суммирования эффектов, абсолютно со всеми нейропротекторами, что позволяет применять их в комбинации при выраженных астенических, тревожных расстройствах, когнитивных нарушениях.
Нейропептиды позволяют регенерировать поврежденные структуры нейронов с восстановлением зависимого от ЕЮЫР (нейротрофический фактор головного мозга) пути ТгкВ (тропомиозиновый тирозинкиназный рецептор) -важного механизма выживания и нормального функционирования зрелых нейронов. Описан ряд фармакологических эффектов нейропептидов, которые могут совместно активировать антиоксидантную защиту и системы выживания клеток, опосредованные передачей сигналов нейротро-финов [28]. Большинство нейропептидов животного происхождения вводятся парентерально курсом 10-14 дней, для длительной терапии (более 1 мес) не используются. В реальной клинической практике назначение нейропептидов при любой неврологической патологии на начальных или более поздних стадиях позволяет суммировать лечебный эффект с антиоксидантами и потенцировать действие других нейромедиаторов, противодементных препаратов и антидепрессантов.
Предшественники холина - экзогенные средства, которые в организме превращаются в холин и обеспечивают поддержку, восстановление и синтез фосфолипидов клеточных мембран, а также нейромедиаторов ацетилхоли-на и дофамина [29]. К предшественникам холина относят холина альфосцерат и цитиколин. При наличии сходных свойств между ними нельзя ставить знак равенства, так как у цитиколина превалирующий эффект связан с действием на мембраны, воздействие на нейротрансмиссию несколько менее выражено, а у холина альфосцерата доминирующий эффект - воздействие на нейротрансмиссию [29, 30]. Холина альфосцерат (Церетон) - природный холин, превращающийся в организме в метаболически активную форму - фосфорилхолин, способный быстро проникать через гематоэнцефалический барьер и активировать биосинтез ацетилхолина в пресинаптических мембранах хо-линергических нейронов. Он обладает холиномиметиче-ским эффектом, стимулирует преимущественно центральные холинорецепторы, по механизму действия является парасимпатомиметиком центрального действия [29, 30]. В организме расщепляется на холин и глицерофосфат.
Обеспечивает синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина нейрональных мембран, улучшает функции рецепторов и мембран в холинергических нейронах. Для пациентов пожилого возраста крайне важно, что холина альфосцерат повышает уровень ацетилхолина в стареющем мозге, активирует церебральный кровоток, стимулирует метаболизм центральной нервной системы, возбуждает ретикулярную формацию, что клинически проявляется в виде улучшения или исчезновения имеющейся симптоматики, коррекции психоэмоционального статуса, снижения тревоги, депрессии, активации умственной деятельности, повышения концентрации внимания, способности к запоминанию и воспроизведению полученной ранее информации, снижения выраженности старческой апатии. В недавно проведенных исследованиях была выявлена прямая связь между увеличением холинергической передачи и активацией механизмов секреции собственных нейротрофинов [31]. Учитывая значительную роль при ЛС эндотелиальной дисфункции, вызванной хронической гипоксией, действие холина альфосцерата как эндотелиопротектора за счет усиления пролиферации эндотелиальных клеток путем секреции фактора роста эндотелия сосудов дает ему значительные преимущества перед другими церебропротекторами [26, 32]. В экспериментальных исследованиях добавление холина в пищу крыс активировало а7-пАСИР (ненейрональные никотиновые АСИ-рецепторы а7) и служило ключевой функцией в регуляции кровеносных сосудов (вазопротекция) [26]. Таким образом, было доказано, что холин оказывает защитное действие при сердечно-сосудистых заболеваниях, включая аритмии, гипертрофию сердца и повреждение сосудов, вызванное ишемией/реперфузией, путем ингиби-рования пути АФК-опосредованной Са2+/кальмодулинза-висимой протеинкиназы I [33]. Следовательно, еще один плюс к его назначению у коморбидных пациентов - кардио-протекция.
Согласно результатам исследования ^вов Сотсоп "Мониторинг назначений врачей" за I квартал 2023 г., лидером назначений у неврологов и терапевтов амбулаторного звена в крупнейших городах России стал наиболее изученный холина альфосцерат - препарат Церетон. Он имеет значимое преимущество перед оригинальным холина аль-фосцератом, так как производится в 8 формах выпуска и в 3 лекарственных формах, сопоставимых по биодоступности (капсулы 400 мг, раствор для приема внутрь 120 мг/мл, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл), что помогает врачу подобрать индивидуальную терапию для каждого пациента. Он может применяться длительно, до 3-6 мес, безопасен. Питьевая форма повышает приверженность терапии у пациентов с нарушениями глотания [34]. Преимущества раствора для приема внутрь в уникальной дозировке 120 мг/мл следующие. Он удобен для приема - в комплекте с флаконом есть мерная пипетка в виде шприца и адаптер для облегчения набора препарата, на мерном шприце имеются деления для удобства ти-
Лешии
трования. Меньший объем разовой дозы облегчает проглатывание, что особенно актуально при дисфагии, - разовая доза 600 мг в 5 мл соответствует разовой дозе других жидких форм холина альфосцерата в 7 мл. Церетон не имеет значимых отрицательных лекарственных взаимодействий с препаратами базовой терапии и специфическими препаратами для лечения деменции. Церетон достоверно улучшает когнитивные функции, снижает тревогу и депрессию у пациентов среднего и пожилого возраста с хронической ишемией мозга, способствует выраженному снижению неврологических синдромов у пациентов пожилого возраста, в том числе выраженности псевдобульбарного синдрома, нарушений равновесия, пирамидных симптомов, нарушений походки, постуральной неустойчивости, нистагма [35,36].
Наличие ЛС уже требует назначения церебропротек-тивных лекарственных препаратов. Однако всем лицам старше 65 лет необходима и немедикаментозная нейро-протекция [37]. Физические упражнения - существенная составляющая терапии ЛС. Доказано, что непродолжительные силовые нагрузки повышают способность мышечной ткани синтезировать белок [37]. Обязательный отказ от курения и стремление к нормализации массы тела также относятся к числу немедикаментозных стратегий церебро-протекции. Необходимо рекомендовать рацион питания с повышением уровня качественного белка, снижением содержания насыщенных жиров и простых Сахаров, обеспеченностью глюкозамином и хондроитина сульфатами, витаминами групп D, С, В, ю3-полиненасыщенными жирными кислотами, тиоктовой кислотой, магнием и другими микро-нугриентами.
Заключение
На сегодняшний день есть четкое понимание того, что нейропротекция у пациентов с ЛС должна быть долговременной, включать многофакторную медикаментозную стратегию с преимущественным использованием препаратов патогенетического/симптоматического действия, физические тренировки, обязательную когнитивно-поведенческую терапию. Максимальная безопасность длительной медикаментозной терапии может быть обеспечена использованием жизненно необходимых микронутриентов, к которым относятся производные холина, обладающие всеми характеристиками современных церебропротекторов. Однако в области терапии, профилактики, стимулирования нейротрофики, торможения процессов нейродегенерации остается еще много вопросов, при решении которых лечение ЛС будет более успешным.
Список литературы
1. Распределение населения по возрастным группам. Доступно по: https://rosstat.gov.ru/bgd/regl/b08_11/isswww.exe/stg/ d01/05-02.htm Ссылка активна на 26.02.2024.
2. Доброхлеб В.Г. Когда общество становится старше. Вестник РАН 2021;91(9):889-95.
3. 2021 Alzheimer's disease facts and figures. Alzheimer's & Dementia 2021 Mar;17(3):327-406.
4. Screever EM, van der Wal MHL, van Veldhuisen DJ, Jaarsma T, Koops A, van Dijk KS, Warink-Riemersma J, Coster JE, Westenbrink BD, van der Meer P, de Boer RA, Meijers WC. Comorbidities complicating heart failure: changes over the last 15 years. Clinical Research in Cardiology 2023 Jan;112(1):123-33.
5. Ikemoto T, Arai YC. Locomotive syndrome: clinical perspectives. Clinical Interventions in Aging 2018 Apr; 13:819-27.
6. Путилина M.B., Теплова H.B., Лила A.M., Загородний H.B. Локомотивный синдром: от парадигм до клинической реальности. Терапевтический архив 2021 ;93(5):613-21.
7. Zdanovskis N, Platkajis A, Kostiks A, Grigorjeva О, Karelis G. Cerebellar cortex and cerebellar white matter volume in normal cognition, mild cognitive impairment, and dementia. Brain Sciences 2021 Aug;11(9):1134.
8. Bordignon A, Devita M, Sergi G, Coin A. "Cerebellar cognitive reserve": a possible further area of investigation. Aging Clinical and Experimental Research 2021 C)ct;33(10):2883-6.
9. ChenX KumforF, Landin-Romero R, Irish M, Hodges JR, PiguetO. Cerebellar atrophy and its contribution to cognition in f rontotempo-ral dementias. Annals of Neurology 2018 Jul;84(1 ):98-109.
10. Mitoma H, Buffo A, Gelfo F, Guell X, Fuca E, Kakei S, Lee J, Manto M, Petrosini L, Shaikh AG, Schmahmann JD. Consensus paper. Cerebellar reserve: from cerebellar physiology to cerebellar disorders. Cerebellum (London, England) 2020 Feb;19(1):131-53.
11. Ishak NA, Zahari Z, Justine M. Kinesiophobia, pain, muscle functions, and functional performances among older persons with low back pain. Pain Research and Treatment 2017;2017:3489617.
12. Yamada K, KubotaX Tabuchi T, Shirai K, Iso H, Kondo N, Kondo K. A prospective study of knee pain, low back pain, and risk of dementia: the JAGES project. Scientific Reports 2019 Jul;9(1): 10690.
13. Veronese N, Stubbs B, Solmi M, Smith TO, Noale M, Cooper C, Maggi S. Association between lower limb osteoarthritis and incidence of depressive symptoms: data from the osteoarthritis initiative. Age and Ageing 2017 May;46(3):470-6.
14. Путилина M.B., Федин А.И. Постинсультная депрессия, возможности терапии у больных в остром периоде инсульта. Атмосфера. Нервные болезни 2005;1:6-9.
15. Путилина М.В. Нейропластичность как основа ранней реабилитации пациентов после инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2011;111(12-2):64-9.
16. Zhu X, Qiu С, ZengX Li J. Leisure activities, education, and cognitive impairment in Chinese older adults: a population-based longitudinal study. International Psychogeriatrics 2017;29(5):727-39.
17. Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация геронтологов и гериатров". Старческая астения. Клинические рекомендации. Год утверждения: 2020. М., 2021. 172 с. Доступно по: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/ attach ments/attaches/000/059/119/original/10.Старческая_ астения_2021.pdf? 1641888380 Ссылка активна на 26.02.2024.
18. Ermakov D, Fomina Е, Kartashova О. Specific features of rational pharmacotherapy in elderly patients. European Journal of Hospital Pharmacy 2023 Nov;30(6):322-7.
19. Ушкалова E.A., Ткачева O.H., Рунихина H.K., Чухарева Н.А., Бевз А.Ю. Особенности фармакотерапии у пожилых пациентов. Введение в проблему. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2016;12(1):94-100.
20. Путилина М.В. Современные представления о ноотропных препаратах. Лечащий врач 2006;5:10-4.
21. Goenka L, Uppugunduri Satyanarayana CR, S SK, George M. Neuroprotective agents in acute ischemic stroke - a reality check. Bio-medicine & Pharmacotherapy 2019 Jan;109:2539-47.
22. Оганов P.Г., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Барбараш О.Л., Бойцов С.А., Болдуева С.А., Гарганеева Н.П., Дощицин В.Л., Каратеев А.Е., Котовская Ю.В., Лила A.M., Лукьянов М.М., Морозова Т.Е., Переверзев А.П., Петрова М.М., Поздняков Ю.М., Сыров А.В., Тарасов А.В., Ткачева О.Н., Шальнова С.А. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения. Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика 2019;18(1):5-66.
23. Tanaka M, Vecsei L. Editorial of special issue 'Dissecting neurological and neuropsychiatry diseases: neurodegeneration and neuroprotection'. International Journal of Molecular Sciences 2022 Jun;23(13):6991.
24. Путилина M.B. Нейропротекторная терапия хронической ишемии мозга. Врач 2008;8:27-32.
25. Hamilton Н, Gallagher Р, Ryan С, Byrne S, O'Mahony D. Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Archives of Internal Medicine 2011 Jun; 171(11 ):1013-9.
26. Kansakar U, Trimarco V, Mone P, Varzideh F, Lombardi A, Santulli G. Choline supplements: an update. Frontiers in Endocrinology 2023 Mar; 14:1148166.
27. Lyden PD. Cerebroprotection for acute ischemic stroke: looking ahead. Stroke 2021 Aug;52(9):3033-44.
28. Zhou X, Smith QR, Liu X. Brain-penetrating peptides and pep-tide-drug conjugates for overcoming the blood-brain barrier and combating diseases of the central nervous system. Wiley Interdisciplinary Reviews. Nanomedicine and Nanobiotechnology 2021 Jul;13(4):e1695.
29. Путилина M.B. Персонифицированный выбор препаратов -предшественников холина с позиций доказательной медицины. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2020;120(6):144-51.
30. Sagaro GG, Traini Е, Amenta F. Activity of choline alphoscerate on adult-onset cognitive dysfunctions: a systematic review and me-ta-analysis. Journal of Alzheimer's Disease 2023;92(1):59-70.
31. Na G, Kwak SH, Jang SH, Noh HE, Kim J, Yang S, Jung J. Supplementary effect of choline alfoscerate on speech recognition in patients with age-related hearing loss: a prospective study
in 34 patients (57 ears). Frontiers in Aging Neuroscience 2021 Jun;13:684519.
32. Путилина M.B. Эндотелий - мишень для новых терапевтических стратегий при сосудистых заболеваниях головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2017;117(10):122-30.
33. Yilmaz MS, Coskun С, Yalcin М, Savci V. CDP-choline prevents cardiac arrhythmias and lethality induced by short-term myocardial ischemia-reperfusion injury in the rat: involvement of central muscarinic cholinergic mechanisms. Naunyn-Schmiedeberg's Archives of Pharmacology 2008 Sep;378(3):293-301.
34. GxP News. Препарат "Церетон" компании "Сотекс" стал лидером назначений среди препаратов с МНН холина альфосце-рат. Опубликовано 21.07.2023. Доступно по: https://gxpnews. net/2023/07/preparat-czereton-kompanii-soteks-stal-liderom-naznachenij-sredi-preparatov-s-mnn-holina-alfosczerat/ Ссылка активна на 26.02.2024.
35. Пизова Н.В. Опыт применения церетона у больных с хронической ишемией головного мозга и умеренными когнитивными расстройствами. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2014;114(12):78-83.
36. Соловьева А.В., Чичановская Л.В., Бахарева О.Н., Брянце-ва М.В. Изучение эффективности препарата церетон в лечении больных пожилого возраста, страдающих хронической ишемией головного мозга. Русский медицинский журнал 2009;23:1522.
37. Wanigatunga АА, Di J, Zipunnikov V, Urbanek JK, Kuo PL, Simonsick EM, Ferrucci L, Schrack JA. Association of total daily physical activity and fragmented physical activity with mortality in older adults. JAMA Network Open 2019 0ct;2(10):e1912352. /
Features of Neuroprotection in the Elderly Patients with Locomotive Syndrome
M. V. Putilina
As a result of growing number of elderly people in the structure of world population, there is a need for more thorough analysis of geriatric syndromes and age-related features of pharmacological management. Neuroprotection is an effective therapeutic direction in cases of cerebellum lesions both within locomotive syndrome (LS) and other cerebral diseases. Pharmacological strategy in the elderly substantially differs due to age-related dosing kidney and liver functions, as well as the necessity for maximal influence on the pathogenetic and clinical symptoms of comorbidities. Complex neuroprotection includes several mechanisms, without which the treatment efficacy reduces: true neuroprotection, i.e. neuron preservation/protection; glyoprotection, i.e. preservation/protection of glial cells, predominantly astrocytes, and oligodendroglia; vasculoprotection, i.e. preservation/protection of blood-brain barrier and reduction of vascular permeability. Neuroprotection in patients with LS should be long-term and involve multifactorial pharmacological strategy with preferential use of drugs with pathogenetic or symptomatic actions, physical exercises, and obligatory cognitive behavioral therapy. The maximal safety of long-term pharmacological therapy can be provided by vital micronutrients, such as choline derivatives that have all characteristics of modern cerebroprotectors. Keywords: locomotive syndrome, elderly patients, neuroprotection, comorbidity, cerebroprotection, choline alfoscerate.
