CC BY
31
is^^T/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.36-02:616.5-002.52-053.6
БОГМАТЛ.Ф., НИКОНОВА В.В., ТОЛМАЧЕВА С.Р., ВВЕАЕНСКАЯ Т.С. ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», г. Харьков
ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ПРИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА У ПОДРОСТКОВ С ПАТОЛОГИЕЙ МИОКАРДА
Резюме. Установлено, что только у подростков с Iтипом диастолической дисфункции левого желудочка происходит значительная активация симпатоадреналовой системы, а у больных со II и III типом зарегистрирована растущая активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Среди факторов, способствующих прогрессированию диастолической дисфункции левого желудочка, наибольшая роль принадлежит составляющимренин-ангиотензин-альдостероновой системы, особенно альдостерону. Ключевые слова: диастолическая дисфункция, симпатоадреналовая система, ренин-ангиотензин-аль-достероновая система, подростки.
Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении и профилактике хронической сердечной недостаточности (ХСН), связанной с нарушениями систолической функции миокарда, результаты международных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что ХСН остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных синдромокомплексов [1]. Установлено, что более чем у 40 % пациентов с клиническими признаками ХСН систолическая функция миокарда левого желудочка сохраняется ненарушенной или незначительно сниженной [2, 3], но при этом регистрируются признаки релаксационных нарушений миокарда различной степени выраженности, подтверждающие тот факт, что причиной ХСН являются также диастолические расстройства [4, 5]. Кроме того, показано, что функциональный класс (ФК) по НYНА, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных ХСН более тесно коррелируют с нарушением диастолической функции, особенно рестриктивного типа, чем систолической [6, 7]. Существуют также данные о том, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ [8].
Доказано, что в механизмах формирования и прогрессирования ХСН, прежде всего за счет систолической дисфункции, особая роль принадлежит нейрогуморальным системам — симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС). Активация САС и РААС на начальных эта-
пах ХСН оказывает определенное позитивное воздействие на сердечно-сосудистую систему, повышая сократительную способность миокарда, увеличивая венозный приток крови к сердцу (преднагрузку) и давление наполнения желудочков. Благодаря активации этих систем удается в течение некоторого времени обеспечивать достаточный сердечный выброс, минутный объем, а также поддерживать на оптимальном уровне артериальное давление и перфузию органов и тканей [9, 10].
Однако продолжительная гиперактивация САС и РААС приводит к избыточному увеличению общего периферического сосудистого сопротивления (за счет избыточного и постоянного спазма артериол) и постнагрузки, снижению перфузии органов и тканей [11—14]. Все эти данные относятся к больным с ХСН, развившейся за счет снижения насосной функции миокарда. Диастолическая дисфункция, механизмы ее формирования и прогрессирования менее изучены.
В связи с этим было важно изучить особенности нейрогуморального обеспечения подростков с па-
Адрес для переписки с авторами: Никонова Виктория Вадимовна E-mail: [email protected]
© Богмат Л.Ф., Никонова В.В., Толмачева С.Р.,
Введенская Т.С., 2015 © «Здоровье ребенка», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
тологией миокарда при различных вариантах диа-столической дисфункции левого желудочка сердца.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 70 подростков 13—18 лет с патологией миокарда (из них 37 — с аритмиями, 18 — с диспластической кардиомиопа-тией, 15 — с артериальной гипертензией).
Морфофункциональные параметры сердца изучали с помощью ультразвукового исследования в М- и В-режимах с использованием датчика 3,5 МГц на аппарате Sonoline-SL1, фирмы Siеmens по стандартной методике, которая рекомендована Ассоциацией специалистов по эхокардиографии. Определение показателей общей гемодинамики проводили, оценивая показатели ударного (УО) и минутного объема (МО) крови, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Troy (1977): ММЛЖ (г) = 0,8 • {1,04 • ([КДР + ТМд + ТМмжп]3 -— [КДР]3)} + 0,6. Индекс массы миокарда ЛЖ определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ППТ): ИММЛЖ = ММЛЖ/ПТ.
Функцию диастолы ЛЖ изучали в импульсном допплеровском режиме с картированием трансмитрального потока с верхушечного доступа четы-рехкамерного сердца. По кривой трансмитрального диастолического потока измерялись следующие параметры:
1. Максимальная скорость потока в фазу раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е, м/с).
2. Скорость потока в фазу позднего диасто-лического наполнения ЛЖ в систолу предсердия (А, м/с).
3. Время замедления скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения (DT, с).
4. Время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT, с).
5. Соотношение скоростей в фазе раннего диа-столического и позднего диастолического наполнения ЛЖ (Е/А).
Для выявления типа диастолической дисфункции (ДД) проводилась проба с изометрической нагрузкой. При этом производится регистрация трансмитрального диастолического потока до и в конце 3-й минуты подъема нижней конечности под углом 30—45° к горизонтальной поверхности и удержанием ее с усилием, равным весу ноги. Оценивали: максимальную скорость потока в фазу раннего наполнения диастолы ЛЖ (пик Е, м/с), скорость потока в фазу позднего наполнения диастолы ЛЖ в систолу предсердий (пик А, м/с), соотношение E/A, время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT, с) и время снижения скорости потока в фазу раннего наполнения диастолы (DT, с).
Определение активности ренина плазмы (АРП), ангиотензина II (А-II) и альдостерона (Альд) проводилось в сыворотке крови радиоиммунологическим методом (IMMUNOTECH, Чехия). Суточная
экскреция катехоламинов с мочой определялась флюорометрическим методом (по Э.Ш. Матлиной, 1965). Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statgrafics Centurion на IBM PC/Pentium-4.
Результаты и их обсуждение
При изучении клинической симптоматики у подростков с патологией миокарда было установлено, что у 27,3 % из них жалобы отсутствовали, у 14,4 % отмечались кардиалгии колющего характера, которые возникали в процессе физических нагрузок и после них, 25,5 % жаловались на перебои в работе сердца и ускоренное сердцебиение в состоянии покоя, а у 7,3 % отмечалась одышка даже при минимальных физических нагрузках, но все они плохо переносили обычные для детей физические нагрузки.
При оценке морфофункциональных параметров сердца в сравнении с группой контроля установлено достоверное увеличение диаметра корня аорты (р < 0,05), тенденция к расширению диаметра левого предсердия (р < 0,1), утолщение задней стенки левого желудочка сердца (р < 0,01), а также достоверное увеличение массы миокарда ЛЖ (р < 0,01) и индекса массы миокарда ЛЖ (р < 0,01). При этом показатели систолической функции не отличались от группы контроля и находились в пределах нормальных значений (табл. 1).
При изучении параметров диастолической функции ЛЖ выявлены некоторые особенности. Так, временные показатели (IVRT и DT) практически не отличались от группы контроля, в то же время пик Е, который характеризует скорость первой фазы пассивного наполнения ЛЖ, был достоверно ниже в группе подростков с патологией миокарда (р < 0,01), равно как и пик А, который характеризует скорость в активную, предсердную фазу наполнения ЛЖ, был также достоверно ниже (р < 0,01), при этом соотношение Е/А имело лишь тенденцию к увеличению (р < 0,1). Эти данные свидетельствует о формировании нарушений диастолической функции ЛЖ у исследуемых подростков (табл. 2).
Для уточнения типа диастолической дисфункции миокарда ЛЖ сердца всем подросткам основной группы проведена проба с изометрическим напряжением. По результатам этой пробы были выделены три подгруппы в соответствии с показателем соотношения Е/А. В первую подгруппу вошли лица, у которых соотношение Е/А было меньше 1,5 у.е., во вторую — подростки, у которых Е/А находилось в пределах 1,5—2 у.е., и в третью — те, у которых Е/А было более 2 у.е.
У подростков первой подгруппы по сравнению с группой контроля установлено достоверное снижение волны Е (р < 0,01), прирост волны А (р < 0,01) и, соответственно, снижение соотношения Е/А (р < 0,01), что свидетельствует о нарушении первой фазы релаксации ЛЖ. Тенденция к увеличению времени замедления потока раннего диастоличе-ского наполнения ЛЖ (DT) также подтверждает
формирование в этой подгруппе I типа ДДЛЖ (тип замедленной релаксации) (табл. 2).
Во второй подгруппе подростков по сравнению с контролем установлена лишь тенденция к снижению пика Е (р < 0,1), при этом параметры пика А практически не отличались, что способствовало достоверному уменьшению соотношения Е/А (р < 0,01). Обращает на себя внимание значительное снижение времени замедления скорости пото-
ка в фазу раннего наполнения ЛЖ (DT) (р < 0,05) и уменьшение времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT) (р < 0,01). Выявленные изменения показателей свидетельствуют о формировании у этих подростков признаков II типа ДДЛЖ (псевдонормализации) (табл. 2).
В третьей подгруппе подростков по сравнению с контрольной группой зарегистрировано достоверное снижение пиков Е (р < 0,01) и А (р < 0,01),
Таблица 1. Эхокардиографические параметры сердца у подростков с патологией миокарда (M ± m)
Параметры Контрольная группа (n = 30) С патологией миокарда (n = 70)
ДА, см 2,49 ± 0,03 2,61 ± 0,04**
ДЛП, см 2,47 ± 0,03 2,52 ± 0,03
КДР, см 4,62 ± 0,08 4,58 ± 0,09
КСР, см 2,85 ± 0,05 2,75 ± 0,08
КДО, см3 99,53 ± 4,34 101,37 ± 2,14
ИКДО 93,31 ± 4,05 98,56 ± 4,10
КСО, см3 31,65 ± 1,54 29,89 ± 2,31
ДПЖ, см 1,93 ± 0,04 1,92 ± 0,05
ТМ, см 0,61 ± 0,01 0,65 ± 0,01**
ТМЖП, см 0,65 ± 0,01 0,66 ± 0,01
ММЛЖ, г 90,86 ± 3,85 108,87 ± 6,57**
ИММЛЖ, г/м2 53,54 ± 1,60 61,45 ± 3,10**
УО,см3 68,04 ± 3,16 67,44 ± 3,18
МО, л/мин 4,74 ± 0,23 4,57 ± 0,25
ОПСС, дин'ссм-5 1455,86 ± 63,34 1554,70 ± 58,19
ФВ, % 68,07 ± 0,74 68,67 ± 1,29
Примечание: ** — p < 0,01 в сравнении с группой контроля.
Таблица 2. Параметры диастолической функции левого желудочка сердца у подростков с патологией
миокарда (М ± m)
Параметры Контрольная группа (n = 10) Типы диастолической дисфункции
I тип (n = 21) II тип (n = 17) III тип (n = 16)
Е, м/с 103,90 ± 9,56 72,33 ± 4,05** 92,26 ± 6,80 76,81 ± 8,25*
А, м/с 51,37 ± 5,22 59,32 ± 3,93** 53,08 ± 3,73** 34,21 ± 4,07*
Е/А, у.е. 1,88 ± 0,05 1,19 ± 0,06* 1,73 ± 0,03 2,27 ± 0,08
DT, с 0,128 ± 0,001 0,126 ± 0,001** 0,124 ± 0,002 0,126 ± 0,001**
IVRT, с 0,068 ± 0,001 0,068 ± 0,001* 0,067 ± 0,001 0,064 ± 0,001**
Примечание: ** — p < 0,01 в сравнении с группой контроля.
Таблица 3. Показатели САС и РААС в зависимости от типа диастолической дисфункции сердца
у подростков с патологией миокарда (M ± m)
Показатель Контрольная группа (n = 10) I тип (n = 21) II тип (n = 17) III тип (n = 16)
Адреналин, нмоль/сут 24,38 ± 1,81 41,83 ± 9,98* 26,08 ± 7,43 28,70 ± 5,02
Норадреналин, нмоль/сут 108,98 ± 7,90 150,30 ± 26,32** 127,53 ± 26,13 118,24 ± 18,00
Ренин, (нг/мл)/час 0,56 ± 0,06 0,75 ± 0,15 0,88 ± 0,18* 0,94 ± 0,13*
Ангиотензин II, пмоль/л 23,03 ± 2,15 25,04 ± 5,71 30,86 ± 2,62** 29,30 ± 2,42*
Альдостерон, пг/мл 73,04 ± 16,20 110,31 ± 17,99 165,86 ± 34,48** 132,17 ± 12,05**
Примечания: * — р < 0,05 в сравнении с группой контроля; ** р < 0,01 в сравнении с группой контроля.
увеличение соотношения Е/А (р < 0,01). Кроме того, отмечено замедление скорости потока в фазу раннего наполнения ЛЖ фТ), а также тенденция к уменьшению времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (ГУЩ") (р < 0,1).
Полученные результаты свидетельствуют о формировании наиболее выраженных нарушений диа-столической функции миокарда левого желудочка сердца так называемого рестриктивного типа, за счет снижения как волны Е, так и волны А, с увеличением их соотношения более 2,0 ед.
Известно, что на начальных этапах формирования хронической сердечной недостаточности активация САС оказывает позитивное адаптационно -компенсаторное влияние на сердечно-сосудистую систему. Однако в последующем гиперактивация САС становится одним из факторов прогрессирова-ния патологического процесса, прежде всего за счет кардиотоксических эффектов избытка катехолами-нов, а также перегрузки кардиомиоцитов кальцием, что ведет к повышению жесткости миокарда и формированию диастолической дисфункции [9, 12].
При изучении уровня экскреции катехоламинов у подростков с ПМ с учетом характера изменений диастолической функции было установлено, что наибольшая активность этой системы наблюдается у подростков с начальными проявленими диастоли-ческой дисфункции, т.е. с нарушенной релаксацией (табл. 3). На последующих этапах развития диа-столических нарушений отмечено лишь некоторое повышение экскреции норадреналина, которое не достигает уровня достоверности, но при этом происходит значительная активация ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы за счет всех ее составляющих, но особенно значимо повышается уровень альдостерона (табл. 3).
А I группа НА
Кд = 19,5 % Е/А Кд = 30,1 %
a
б
в
Рисунок 1. Нейрогуморальные факторы формирования различных типов диастолического наполнения ЛЖ сердца у подростков с ПМ
Регрессионный анализ позволил выделить компоненты, которые являются наиболее значимыми в формировании отдельных типов диастолической дисфункции ЛЖ.
Так, в первой подгруппе подростков соотношение Е/А ассоциируется с показателями адреналина (Кд = 19,5 %) и норадреналина (Кд = 30,1 %), доля участия которых достаточно высока (рис. 1а).
У подростков со II типом ДДЛЖ (псевдонормализация) формирование изменений функции происходит под значительным влиянием альдосте-рона (75,5 %) и лишь частично — норадреналина (Кд = 15,5 %) (рис. 1б).
В формировании III типа диастолического наполнения ЛЖ установлено многокомпонентное влияние нейрогуморальных систем, но со значительным преобладанием ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы (рис. 1в).
Таким образом, проведенные исследования позволили выявить наиболее значимые нейрогу-моральные факторы формирования и прогресси-рования диастолической дисфункции миокарда левого желудочка сердца у подростков со вторичными (невоспалительными) кардиомиопатиями. Наибольшее значение в процессах прогрессирования диастолической дисфункции имеют компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и более всего — альдостерон.
Список литературы
1. Хамуев Я.П. Проблемы диастолической дисфункции левого желудочка: определение, патофизиология, диагностика // Кардиология. — 2011. — № 11. — С. 71-82.
2. Березин А.Е. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность: две стороны одного процесса? Обзор литературы // Укр. мед. часопис. — 2014. — № 3 (101). — С. 45-53.
3. Агеев Ф.Т. Диастолическая сердечная недостаточность: 10 лет знакомства // Сердеч. недостаточность. — 2010. — № 11. — С. 5-10.
4. Ouzounian M. Diastolic heart failure: mechanisms and controversies // Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. — 2008. — № 5. — Р. 375-386.
5. Капелько В.И. Диастолическая дисфункция // Кардиология. — 2011. — № 1. — С. 34-38.
6. Штегман О.А. Систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка: самостоятельные типы сердечной недостаточности или две стороны одного процесса? // Кардиология. — 2004. — № 2. — С. 82-86.
7. Rony L. Shammas, Naz,im Uddin Az,am Khan, Rajasekar Nekkanti, Assad Movahed. Diastolic heart failure and left ventricular diastolic dysfunction: What we know, and what we don't know!// International. J. ofCardiology. — 2007. — № 115. — P. 284-292.
8. Galderisi M. Diastolic dysfunction and diastolic heart failure: diagnostic, prognostic and therapeutic aspects // Cardiovasc. Ultrasound. — 2005. — № 4. — Р. 3-9.
9. Бобров В.А. Состояние прессорных и депрессорных нейро-гуморальных субстанций и факторов прогрессирования хронической сердечной недостаточности // Укр. кардиол. журн. — 2014. — № 5. — С. 52-59.
10. Скворцов А.А. Роль нейрогормональных систем в патогенезе хронической сердечной недостаточности // Рос. мед. журн. — 2009. — № 2. — С. 14-19.
11. Мясников Г.В. Нейрогормоны и цитокины у больных с начальной хронической сердечной недостаточностью вследствие АГ в зависимости от наличия инсулинорезистентности // Укр. мед. часопис. — 2008. — № 1 (63). — С. 38-42.
12. Рак Л.1. Стан системи ретн-ангютензин-альдостерон при рiзних формах патологи мюкарда у дтей i тдлткм // Укр. радюлогiчний журн. — 2010. — № 3. — С. 317-320.
13. Verdecchia P. Evidence for cardiovascular, cerebrovascular, and renal protective effects of renin—angiotensin system blockers // Ther. Adv. Cardiovasc. Dis. — 2012. — № 6 (2). — P. 81-91.
14. Федорова О.А. Блокада ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском и коморбидными состояниями // Укр. мед. часопис. — 2013. — № 3 (95). — С. 23-28.
Получено 10.12.14 ■
БогматЛ.Ф., Нконова В.В., Толмачова С.Р., Введенська Т.С. ДУ«1нститут охорони здоров'я дпей та пдл1тк1в НАМН Украни», м. Харк!в
особливосп нейрогуморальних взавмов1дносин при д1астол1чжй дисфункци серця в тдл1тюв ¡з патолопею мюкарда
Резюме. Встановлено, що тшьки в пщлитав iз I типом дiастолiчноi дисфункци лiвого шлуночка вщбуваеться значна активацiя симпатоадреналовс^ системи, а у хворих iз II i III типом зареестровано зростаючу активацш ренш-ангiотензин-альдостероновоi системи. Серед факторiв, що сприяють прогресуванню дiастолiчноi дисфункцii лi-вого шлуночка, найбшьша роль належить складовим ре-нiн-ангiотензин-альдостероновоi системи, особливо аль-достерону.
Ключовi слова: дiастолiчна дисфункцiя, симпатоадрена-лова система, ренш-анпотензин-альдостеронова система, пiдлiтки.
Bohmat L.F., Nikonova V.V., Tolmacheva S.R., Vvedenskaia T.S.
State Institution «Institute of Children and Adolescents Health Care of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kharkiv, Ukraine
features of neurohumoral relations in diastolic dysfunction of the heart in adolescents with myocardial pathology
Summary. It is found that only in adolescents with I type left ventricular diastolic dysfunction, there is a significant activation of sympathoadrenal system, and in patients with type II and III, increasing activation of the renin-angiotensin-aldosterone system is detected. Among the factors leading to the progression of left ventricular diastolic dysfunction, the components of the renin-angiotensin-aldosterone system, especially aldosterone, play the largest role.
Key words: diastolic dysfunction, sympathoadrenal system, renin-angiotensin-aldosterone system, adolescents.
