CC BY
14Особенности немоторных проявлений на ранних стадиях болезни Паркинсона
Р. Р. Богданов1, Е. И. Мананникова2, С. В. Котов2, А. Р. Богданов1
1 Научно-исследовательский институт питания РАМН
2 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского
Specific Features of Non-Motor Symptoms in Early Parkinson's Disease
R. R. Bogdanov1, E. I. Manannikova2, S. V. Kotov2, A. R. Bogdanov1
1 Russian Academy of Medical Sciences
2 M. F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute
Классические представления о заболевании, описанном Джеймсом Паркинсоном в 1817 г., подразумевают в первую очередь комплекс моторных проявлений в виде классической триады — гипокинезии, мышечной ригидности и тремора покоя. Длительное время первое появление асимметричной гипокинезии, а также тремора покоя в сочетании с повышением мышечного тонуса по пластическому типу позволяло заподозрить болезнь Паркинсона (БП). С назначением специфической терапии обычно не спешили, считая ее симптоматической, и начинали по потребности — когда двигательный дефект снижал качество жизни пациента. Последующие исследования с помощью методов функциональной нейровизуализации показали, что дебют моторных симптомов при БП наблюдается при снижении уровня дофамина в стриатуме на 60-80% [13, 25]. Иными словами, классические моторные проявления БП появляются тогда, когда уже более половины дофаминергических нейронов черной субстанции (ЧС) погибло. Анализ темпов снижения накопления радиофармпрепарата позволил рассчитать примерную продолжительность домоторных проявлений БП, которая составила 6 ± 3 года [5, 13, 25].
Эта информация стала катализатором поиска более ранних признаков БП, в результате в фокус внимания попали другие — немоторные — проявления БП, часть из которых возникает раньше моторных. На основании совокупности данных Н. Вгаак и соавт. выдвинули теорию стадийности БП [29], согласно которой на первой стадии в нейродегене-ративный процесс вовлекаются дорсальное моторное ядро блуждающего нерва, обонятельная луковица, прилегающая часть переднего обонятельного ядра, что приводит к дисфункции ЖКТ и расстройству обоняния. На второй стадии процесс поднимается выше, захватывая ядра шва, ретикулярную формацию, голубоватое пятно, что приводит к сенсорным и аффективным расстройствам. Третья стадия характеризуется вовлечением компактной части ЧС без изменения числа нейронов, миндалины, педункулопонтинного ядра, орального ядра шва, холинергических магноцеллюлярных ядер базальных отделов переднего мозга, туберомаммилярного ядра гипоталамуса, с чем авторы связывают появление расстройств сна и усугубление аффективных нарушений. Только на четвертой стадии уменьшение числа нейронов в компактной части ЧС до критических значений дает в клинической симптоматике моторные проявления БП. Дополнительное вовлечение на этой стадии височного мезокортекса и гип-
покампа связывают с развитием вторичной лобной дисфункции, когнитивными расстройствами и апатией. На пятой стадии на фоне критической гибели нейронов в компактной части ЧС, а также вовлечения структур неокортекса (ассоциативные зоны в префронтальной, височной, теменной коре) появляются моторные флуктуации, нарастает когнитивный дефицит, возможно появление психотических расстройств. И, наконец, на шестой стадии отмечается усугубление изменений с вовлечением первичных моторных и сенсорных зон коры. Несмотря на то что не все авторы разделяют данную точку зрения и далеко не всегда имеет место именно такая последовательность развития клинической симптоматики, значение данной теории огромно, она стимулировала исследования в области немоторных проявлений БП.
В настоящее время исследователи активно изучают прогностическую ценность различных немоторных симптомов, возникающих на ранних стадиях БП, поскольку эти проявления нейродегенерации манифестируют задолго до развития классической триады моторных проявлений [2, 5, 25]. Практическое значение более ранней диагностики БП стало понятно после выявления у ряда лекарственных средств не только симптоматического действия, но и модулирующего эффекта в отношении темпов прогрессирования нейро-дегенеративного процесса, что связывают с возможным нейропротективным и/или нейрорепаративным действием [4, 6, 25]. В результате более ранняя диагностика дает возможность раньше начать терапию препаратами этой группы, к которым в настоящее время относят ингибиторы моноаминоксидазы-Б (МАО-Б), амантадины, агонисты дофаминовых рецепторов [4, 6, 23, 26].
Согласно современным представлениям, к немоторным проявлениям БП относят вегетативные, нейропсихиатриче-ские, сенсорные расстройства, нарушения сна. По данным ряда авторов, на ранних стадиях БП из немоторных симптомов наиболее часто встречаются расстройства сна, гипосмия, запоры, гиперсаливация, аффективные нарушения [31].
Цель работы — анализ особенностей немоторных проявлений на ранних стадиях БП.
Вегетативные нарушения на ранних стадиях болезни Паркинсона
Вегетативные нарушения могут быть одними из ранних проявлений БП, что согласуется с теорией, предложенной Н. Вгаак и соавт. [29], согласно которой дегенеративный про-
цесс начинается с вегетативных ядер ствола мозга, в частности с дорсального ядра блуждающего нерва. Так, в исследованиях [16, 24] было показано, что вегетативная дисфункция может появляться приблизительно за 11-20 лет до моторных симптомов, при этом одними из первых выявляются нарушения работы сердечно-сосудистой системы в виде систолической дисфункции (примерно за 20 лет) и дисфункция Ж^ в виде запоров (за 15 лет).
На ранних стадиях БП вегетативные нарушения, касающиеся сердечно-сосудистой системы, проявляются в виде снижения вариабельности сердечного ритма, что связывают с дисфункцией кардиальных вегетативных сплетений, на развернутых стадиях возможно появление ортостатической гипотензии. клинически это приводит к общей слабости, головокружениям, тяжести в голове, утомляемости, сонливости после еды. Патогенез этих расстройств связывают, в том числе, с симпатической денервацией миокарда, которая прогрессирует по мере развития заболевания [ЗО]. Показано, что у 50% пациентов с БП без ортостатической гипотензии обнаруживается диффузная симпатическая денервация миокарда ЛЖ, среди пациентов с частичной денервацией потеря нервных волокон неизменно прогрессирует со временем [16].
В одной из работ авторами выявлено нарушение суточного ритма АД у пациентов с БП в виде недостаточного его снижения ночью, что также может указывать на развитие вегетативной дисфункции [28]. Проведенное нами пилотное исследование суточного мониторирования АД у 20 пациентов с начальными проявлениями БП (I-II стадии по шкале Хен — Яра) выявило наличие отклонений суточного ритма АД у 47% обследованных пациентов в виде недостаточного снижения АД в ночное время. У 88% обследованных отмечались изменения АД в дневное время в виде лабильной систолической или диастолической артериальной гипертензии.
Дисфункция желудочно-кишечного тракта. По данным ряда авторов, дисфункция Ж^Т в виде запоров может появляться за 15 лет до дебюта моторных проявлений, являясь одним из ранних признаков заболевания, однако, конечно же, только по наличию запоров сложно заподозрить БП, учитывая большой спектр расстройств ЖЮ", имеющих самостоятельное значение [5, 24]. Патогенез расстройств ЖЮ" связывают с дегенерацией дорсального ядра блуждающего нерва. В настоящее время существует так называемая при-онная теория патогенеза БП, согласно которой некий патогенный агент проникает в организм per os; далее, внедряясь в аксоны мейсснерова сплетения ЖЮ", посредством транссинаптической трансмиссии он достигает парасимпатических моторных нейронов блуждающего нерва, а затем уже распространяется на другие структуры головного мозга, в том числе и ЧС, определяя стадийность патогенеза заболевания [15]. Другой (или параллельный) путь проникновения — через обонятельные нити, что, по предположению R. A. Awad, может давать гипосмию [12].
На протяжении длительного времени разные авторы описывали структурные изменения в нейронах Ж^Т в виде формирования телец Леви, характерных для БП [10, 11, 14]. Схожие изменения выявляют и в верхнем отделе Ж^Т — в пищеводе. В частности, иммуногистохимическое исследование показало наличие а-синуклеиновых включений (телец Леви) у всех обследованных пациентов с жалобами на дисфагию [11].
Однако связь дисфункции ЖКТ с патологией нейронов мезентериального сплетения признается не всеми. Некоторые авторы не выявили уменьшение числа мезентериальных нейронов по длиннику ЖКТ и высказали сомнение в том, что патология мезентериальных нейронов является причиной дисфункции ЖКТ при БП [21].
Слюнотечение, беспокоящее больных, может быть следствием как избыточной продукции слюны, так и нарушения глотания из-за повышенного тонуса мышц. При гистологическом исследовании включения а-синуклеина находили и в основных, и в добавочных слюнных железах [14], что предлагалось использовать в качестве маркера для ранней диагностики.
В ряде исследований у пациентов с БП обнаружен повышенный титр бактерий Helicobacter pylori, эрадикация которых приводила к улучшению неврологического статуса [17].
Таким образом, вовлечение в патологический процесс вегетативной иннервации при БП может быть причиной дисфункции ЖКТ, что наиболее часто проявляется запорами.
Вегетативные расстройства в мочеполовой сфере. Одним из социально дезадаптирующих расстройств является дизурия. Обычно пациенты на ранней стадии БП не предъявляют жалобы на нарушение мочеиспускания, считая это прерогативой урологов и объясняя возникшие расстройства возможным наличием аденомы предстательной железы (мужчины) и циститом (женщины). Однако при ранних стадиях БП описывается гиперрефлексия детрузора, проявляющаяся учащенным и императивным мочеиспусканием, нуктурией. Реже отмечают детрузорно-сфинктерную диссинергию, приводящую к затруднению инициации мочеиспускания, неполному опорожнению мочевого пузыря [5, 22].
Спектр нарушений половой функции бывает представлен эректильной дисфункцией, снижением либидо, нарушением люмбрикации, аноргазмией [5, 22].
Потоотделение и изменения кожных покровов. Нарушение потоотделения чаще представлено гипергидрозом, сопровождается плохой переносимостью высокой температуры окружающей среды, может возникать ночью или во время приема пищи. Повышенная сальность кожи является классическим признаком паркинсонизма, у некоторых больных развивается себорейный дерматит.
Лечение вегетативных нарушений обычно носит симптоматический характер и проводится после подбора адекватной дофаминергической терапии. К препаратам первого ряда при проведении дофаминергической терапии в настоящее время относят ингибиторы МАО-Б, амантадины, агонисты дофаминовых рецепторов. У многих из них обсуждается возможное нейропротективное действие в отношении БП, что отчасти определяет их приоритетный выбор в начале терапии [4, 6, 23, 26]. С целью коррекции дисфукции ЖКТ применяют домперидон, рекомендуют увеличение двигательной активности, употребление в пищу большего количества пищевых волокон; реже применяют слабительные средства. Обычно при начальных проявлениях БП дисфункция регуляции АД не достигает клинической значимости, и на современном этапе медикаментозные вмешательства в отношении ее носят симптоматический, вспомогательный характер. Расстройства мочеиспускания на начальном этапе требуют консультации уролога и соблюдения общих рекомендаций, реже прибегают к лекарственной терапии.
Сенсорные нарушения при ранних проявлениях болезни Паркинсона
Среди сенсорных нарушений при начальных проявлениях БП наиболее частым является расстройство обоняния в виде гипосмии или аносмии. В частности, согласно концепции H. Braak и соавт. [29], нейродегенеративный процесс при БП первоначально захватывает обонятельную луковицу, переднее ольфакторное ядро. Так, при исследовании типа «случай — контроль» нарушения обоняния были выявлены у 68% пациентов с начальными стадиями БП, тогда как в контроле потеря обоняния наблюдалась только у 3% [20]. Гипосмия является одним из ранних немоторных проявлений БП, что предполагает важный диагностический потенциал при ранней диагностике заболевания и активно изучается в различных исследованиях [2, 5].
Аффективные расстройства при ранних проявлениях болезни Паркинсона
На начальных стадиях заболевания среди аффективных расстройств наиболее часто встречаются нарушения тревожного и депрессивного спектра (80-90% случаев, по данным разных авторов [1, 5, 8]). В настоящее время в патогенезе аффективных расстройств при БП придают значение двум основным механизмам. С одной стороны, это патология нейротрансмиттерных систем головного мозга, с другой — психологическая реакция пациента на наличие у него тяжелого неизлечимого заболевания, что индуцирует широкое распространение аффективных расстройств тревожного и депрессивного круга на начальных этапах заболевания.
В упрощенном виде патогенез аффективных расстройств при БП связывают с дисфункцией трех нейромедиатор-ных систем в рамках моноаминовой теории: дегенерация нейронов голубоватого пятна (locus coeruleus) и ядра шва приводит к дефициту норадреналина и серотонина в лимбической системе головного мозга, чем объясняют формирование аффективных расстройств депрессивного круга; дегенерация мезокортикального и мезолимбиче-ского дофаминергических путей приводит к дисфункции когнитивной и эмоциональной сфер. Биохимическим субстратом апатии и депрессивных расстройств при БП могут быть нарушения в дофаминергической и норадренергиче-ской системах [8, 19].
Терапия аффективных расстройств при БП складывается из двух основных компонентов. В первую очередь проводится максимальная компенсация моторных нарушений с помощью дофаминергических лекарственных средств, что улучшает качество жизни пациента и тем самым уменьшает психогенный компонент в возникновении аффективных расстройств [1, 8]. Из лекарственных средств предпочтение отдают противопаркинсоническим препаратам, дополнительно влияющим на аффективные расстройства, в частности прамипексолу [8, 18]. При неэффективности монотерапии добавляют антидепрессанты из группы СИОЗС, например эсциталопрам [5]. Огромное значение при начальных проявлениях заболевания придается психотерапии.
Когнитивные нарушения при начальных проявлениях болезни Паркинсона
Обычно пациенты с начальными проявлениями БП не предъявляют жалобы на нарушение когнитивных функций.
Однако такие нарушения во время нейрофизиологического обследования выявляются достаточно часто. Это связано с характером нарушений (брадифрения, снижение внимания и оперативной памяти), проявляющихся на начальном этапе на нейродинамическом уровне. Они часто ускользают из поля зрения пациента. Предполагают, что в патогенезе этих расстройств при БП имеет значение повреждение медиальной части ЧС и вентральной части покрышки среднего мозга (дофаминергические нейроны), образующих мезокортикаль-ный путь, а также норадренергических нейронов голубоватого пятна, холинергических нейронов базального ядра Мейнерта и коры головного мозга [3, 5, 9].
При коррекции когнитивных нарушений отдают предпочтение адекватной дофаминергической терапии, в частности, в ряде работ показано, что агонист дофаминовых рецепторов пирибедил улучшает когнитивные функции [3, 9]. По мере прогрессирования когнитивных расстройств добавляют ингибиторы холинэстеразы, обычно в виде пластыря для лучшей их переносимости.
Метаболические нарушения при начальных проявлениях болезни Паркинсона
Исследования как общих закономерностей метаболических процессов у больных, так и конкретных значений метаболических параметров в этой области ограничены. Работы, посвященные диетам при БП, в основном носят рекомендательный характер и базируются на общих представлениях о здоровом питании.
Нами проводилось изучение уровня энерготрат у 50 пациентов с начальными проявлениями БП (1-11 стадии по шкале Хен — Яра); средний возраст больных, не получавших специфическую противопаркинсоническую фармакотерапию, — 54 ± 5 лет [2]. Группу сравнения составили 50 практически здоровых людей той же возрастной группы. Метаболизм оценивали путем изучения основного обмена с помощью непрямой респираторной калориметрии, состав тела — с помощью биоимпедансного анализа. Полученные результаты показали, что пациенты с БП характеризуются повышением энерготрат основного обмена (р < 0,05), причем более интенсивный метаболизм обеспечивается преимущественным увеличением скорости окисления жиров (р < 0,05) и углеводов (р < 0,05). Анализ состава тела с помощью био-импедансометрии также показал 55-процентный дефицит жировой ткани (р < 0,05).
Исходя из полученных данных, мы разработали рекомендации по модификации рациона питания пациентов при БП. Во-первых, нужно обеспечить изокалорийный рацион питания и снизить квоту углеводов в рационе за счет доли рафинированных углеводов [2]. Во-вторых, в связи с повышенной скоростью окисления жиров и дефицитом жировой массы необходимо увеличение квоты жиров в рационе питания, причем с модификацией жирового компонента пищи: редукцией количества насыщенных жирных кислот и обогащением рациона больных полиненасыщенными жирными кислотами семейства ш-3, ш-6.
Расстройства сна при начальных проявлениях болезни Паркинсона
Расстройства сна обнаруживаются, по данным разных авторов, у 80-90% пациентов с БП [5, 7, 20, 27]. Они часто
являются одним из ранних проявлений заболевания, дебютируя задолго до манифестации моторных симптомов [5, 7, 27]. На ранних стадиях БП обычно отмечаются так называемые первичные расстройства сна в виде различных вариантов инсомний, повышенной дневной сонливости и, наконец, одного из наиболее ярких феноменов — нарушения манифестации в фазу быстрого сна [7, 27]. Последнее проявляется вокализацией и, реже, двигательной активностью в пределах кровати во время сна [32]. Согласно популярной концепции Н. Вгаак [29], расстройства сна связаны с дегенерацией дорсального ядра шва, голубоватого пятна, педункулопонтинного ядра ствола мозга, участвующих в регуляции цикла «сон — бодрствование».
Лечение расстройств сна требует назначения адекватной дофаминергической терапии. Предпочтение отдается агонисту дофаминовых рецепторов ротиготину, который показал свою эффективность в коррекции расстройств сна при БП.
При его недостаточной эффективности все чаще назначают препараты мелатонина [7]. Реже применяют бензодиазепи-ны, учитывая больший риск развития побочных явлений и лекарственной зависимости [7, 27].
Заключение
Немоторные проявления являются неотъемлемой частью болезни Паркинсона (БП) и требуют пристального внимания со стороны клинициста. С одной стороны, это помогает в дифференциальной диагностике экстрапирамидных расстройств, с другой стороны, адекватная коррекция немоторных нарушений служит главной цели терапии БП — улучшению качества жизни пациентов с этой тяжелой патологией.
Отдавая предпочтение тому или иному лекарственному средству, необходимо помнить о примате коррекции двигательных нарушений, но при этом учитывать конкретные немоторные проявления заболевания.
Резюме
Цель работы: анализ особенностей немоторных проявлений болезни Паркинсона (БП) на ранних стадиях.
Основные положения. Изучение немоторных проявлений БП на ранних стадиях заболевания является актуальной задачей, обусловленной тем, что многие из них могут развиваться задолго до появления классических двигательных нарушений. В работе рассматриваются особенности вегетативных, сенсорных, аффективных, когнитивных, метаболических расстройств, а также нарушений сна при начальных стадиях БП, их клинические проявления, диагностическая ценность, возможные пути коррекции.
Заключение. Немоторные проявления БП требуют пристального внимания со стороны клинициста. С одной стороны, это помогает в дифференциальной диагностике экстрапирамидных расстройств, с другой стороны, адекватная коррекция немоторных нарушений служит главной цели терапии БП — улучшению качества жизни пациентов с этой тяжелой патологией.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона (БП), ранние стадии, немоторные проявления.
Summary
Objective of the Paper: To analyze the specific features of non-motor symptoms in early Parkinson's disease (PD).
Key Points: The evaluation of non-motor symptoms in early PD is a demanding task because such symptoms may occur well before the development of typical motor manifestations. This article summarizes the specific features of autonomic nervous system dysfunction, sensory, affective, cognitive, and metabolic disorders, and sleep disturbances at early stages of PD. The authors also describe clinical manifestations of these disorders, their diagnostic value, and possible approaches to their treatment.
Conclusion: Non-motor symptoms of PD require close attention from a clinician. On the one hand, this helps in differential diagnosis of extrapyramidal disorders. On the other hand, an appropriate treatment of non-motor symptoms contributes to the achievement of the main therapeutic goal in PD, i. e. to improve the quality of life of patients suffering from this severe illness.
Keywords: Parkinson's disease (PD), early stages, non-motor symptoms.
Литература
1. Богданов Р. Р. Аффективные расстройства при болезни Паркинсона // Эффективная фармакотерапия. 2013. № 15. С. 42-48.
2. Богданов Р. Р. Тактика ведения пациентов с начальными проявлениями болезни Паркинсона / Р. Р. Богданов, А. Р. Богданов, С. В. Котов//Доктор.Ру. 2012. № 5 (73). С. 17-21.
3. Захаров В. В. Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона / В. В. Захаров, Н. В. Ярославцева, Н. Н. Яхно // Неврол. журн. 2003. № 8 (2). С. 11-16.
4. Иллариошкин С. Н. Терапия паркинсонизма: возможности и перспективы // Consilium Medicum. Прил. «Неврология». 2009. № 1. С. 35-40.
5. Левин О. С. Болезнь Паркинсона / О. С. Левин, Н. В. Федорова. М., 2012. 352 с.
6. Левин О. С. Фармакотерапия болезни Паркинсона / О. С. Левин, В. К. Датиева // Фарматека. Спец. выпуск «Неврология/ Психиатрия». 2012. № s3-12. C. 23-30.
7. Литвиненко И. В. Нарушения сна у больных с деменцией при болезни Паркинсона / И. В. Литвиненко, И. В. Красаков,
О. В. Тихомирова // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2011. Т. 111. № 9. С. 37-42.
8. Федорова Н. В. Депрессия, апатия и ангедония при болезни Паркинсона: механизмы развития немоторных проявлений и подходы к коррекции / Н. В. Федорова, А. В. Никитина // Нервные болезни. 2012. № 3. С. 22-28.
9. Шток В. Н. Экстрапирамидные расстройства / В. Н. Шток, И. А. Иванова-Смоленская, О. С. Левин. М: МЕДпресс-информ, 2002. 606 c.
10. Alpha-synuclein in colonic submucosa in early untreated Parkinson's disease / K. M. Shannon [et al.] // Mov. Disord. 2012. Vol. 27. N 6. P. 709-715.
11. Alpha-synuclein pathology and axonal degeneration of the peripheral motor nerves innervating pharyngeal muscles in Parkinson disease / L. Mu [et al.] // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 2013. Vol. 72. N 2. P. 119-129.
12. Awad R. A. Neurogenic bowel dysfunction in patients with spinal cord injury, myelomeningocele, multiple sclerosis and Parkinson's disease // World J. Gastroenterol. 2011. Vol. 17. N 46. P. 50355048.
DOtLtHOjp.fy
№ 5 (83) — 2013 год
27
13. Brooks D. J. Morphological and functional imaging studies on the diagnosis and progression of Parkinson's disease // J. Neurol. 2000. Vol. 247. Suppl. 2. P. II11-18.
14. Cersosimo M. G. Pathological correlates of gastrointestinal dysfunction in Parkinson's disease / M. G. Cersosimo, E. E. Benarroch // Neurobiol. Dis. 2012. Vol. 46. N 3. P. 559-564.
15. Hawkes C. H. A timeline for Parkinson's disease / C. H. Hawkes, K. D. Tredici, H. Braak// Parkinsonism Relat. Disord. 2010. Vol. 16. N 2. P. 79-84.
16. Jain S. Cardiovascular dysautonomia in Parkinson disease: from pathophysiology to pathogenesis / S. Jain, D. S. Goldstein // Neurobiol. Dis. 2012. Vol. 46. N 3. P. 572-580.
17. Kountouras J. Apoptosis and autoimmunity as proposed pathogenetic links between Helicobacter pylori infection and idiopathic acha-lasia/ J. Kountouras, C. Zavos, D. Chatzopoulos// Med. Hypotheses. 2004. Vol. 63. N 4. P. 624-629.
18. Leentjens A. F. The role of dopamine agonists in the treatment of depression in patients with Parkinson's disease: a systematic review// Drugs. 2011. Vol. 71. N 3. P. 273-286.
19. Martinez-Martin P. Parkinson disease: depression and anxiety in Parkinson disease / P. Martinez-Martin, J. Damian // Nat. Rev. Neurol. 2010. Vol. 6. N 5. P. 243-245.
20. Olfactory deficits and sleep disturbances in Parkinson's disease: a case-control survey / J. M. Henderson [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2003. Vol. 74. N 7. P. 956-958.
21. Parkinson's disease is not associated with gastrointestinal myenteric ganglion neuron loss / D. M. Annerino [et al.] // Acta Neuropathol. 2012. Vol. 124. N 5. P. 665-680.
22. Pathophysiology of bladder dysfunction in Parkinson's disease / R. Sakakibara [et al.]// Neurobiol. Dis. 2012. Vol. 46. N 3. P. 565-571.
23. Practice Parameter: neuroprotective strategies and alternative therapies for Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology / O. Suchowersky [et al.] // Neurology. 2006. Vol. 66. N 7. P. 976-982.
24. Prodromal autonomic symptoms and signs in Parkinson's disease and dementia with Lewy bodies / R. B. Postuma [et al.] // Mov. Disord. 2013. Vol. 28. N 5. P. 597-604.
25. Rachakonda V. Biomarkers of neurodegenerative disorders: how good are they? / V. Rachakonda, T. H. Pan, W. D. Le // Cell Res. 2004. Vol. 14. N 5. P. 347-358.
26. Schapira A. H. V. Neuroprotection in Parkinson's disease: mysteries, myths and misconceptions / A. H. V. Schapira, C. W. Olanow // JAMA. 2003. Vol. 291. N 3. P. 358-364.
27. Sleep disturbances in patients with Parkinson disease / K. Suzuki [et al.] // Brain Nerve. 2012. Vol. 64. N 4. P. 342-355.
28. Sommer S. Nondipping in Parkinson's disease / S. Sommer, B. Aral-Becher, W. Jost// Parkinsons Dis. 2011. Article ID 897586, 5 p.
29. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease / H. Braak [et al.] // Neurobiol. Aging. 2003. Vol. 24. N 2. P. 197-211.
30. Systemic blood pressure profile correlates with cardiac 123I-MIBG uptake in patients with Parkinson's disease / Y. Manabe [et al.] // J. Neurol. Sci. 2011. Vol. 307. N 1-2. P. 153-156.
31. The spectrum of nonmotor symptoms in early Parkinson disease / T. K. Khoo [et al.] // Neurology. 2013. Vol. 80. N 3. P. 276-281.
32. Videnovic A. Circadian and sleep disorders in Parkinson's disease / A. Videnovic, D. Golombek // Exp. Neurol. 2013. Vol. 243. P. 45-56. ■
Мышечно-скелетные лицевые боли: клиника, дифференциальная диагностика, лечение
Л. Г. Турбина, О. М. Штанг, А. В. Турбин
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского
Musculoskeletal Facial Pain: Clinical Features, Differential Diagnosis, Treatment
L. G. Turbina, O. M. Shtang, A. V. Turbin
M. F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute
Лицевые боли (прозопалгии) — одна из наиболее частых причин обращения пациентов к неврологам, стоматологам и врачам других специальностей.
Прозопалгии могут быть вызваны поражением нервного аппарата челюстно-лицевой области — системы тройничного, языкоглоточного нервов, вегетативных узлов и сплетений (неврогенные боли) [1] — или мышечно-суставной дисфункцией лица вследствие артрозоартрита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и/или нарушением соотношения зубных рядов [8, 9].
Мышечно-скелетные прозопалгии
Этиологическими факторами мышечно-скелетных лицевых болей могут быть мышечно-соматическая дисфункция лица и/или заболевания ВНЧС. Вне зависимости от причины ключевым звеном возникновения данного вида лицевых болей являются патологические изменения в жевательных мышцах. Патогенетическая роль этих изменений состоит в том, что вследствие односторонней перегрузки жевательных мышц у лиц с нарушением окклюзии зубных рядов и/ или вертикальной асимметрией лицевого скелета, артрозом
