CC BY
33
с традиционной терапией, препаратов с противовирусным и иммуномодулирую-щим действием, что позволит повысить эффективность лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Барышникова Н.В. // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2009. - №2. - С.50-56.
2. Волынец Г.В. // Рос. педиатр. журн. - 2006. -№4. - С. 32-44.
3. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / под ред. В.А. Исакова. - СПб.: СпецЛит, 2013. - 2-е изд., перераб. и доп. - С.87-105.
4. Зубрицкий М.Г. // Мед.-биол. пробл. жизнедеятельности. - 2011. - №2(6). - С.114—121.
5. Канькова Н.Ю. // Практич. медицина. - 2012. -№6(61). - С.86-89.
6. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2 т. - Т.2 / под ред. В.В.Долгова, В.В.Меньшикова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - С.680-691.
7. Крулевский В.А. // Архив патологии. - 2010. -Т.72, №1. - С.33-35.
8. Ледин Е.В. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2011. - №1. - С.69-78.
9. Циммерман Я.С. Гастроэнтерология: руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С.491-510.
10. Bhandari A. // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2012. -Vol.14, N6. - Р.489-496.
11. Fischbach W // Deuts. Arzteblatt Int. - 2009. -Vol.106, N49. - P.801-808.
12. Gonelli A. // J. Med. Virol. - 2001. - Vol.63, N4. -P.277-283.
13. Halme L. // Clin. Infect. Dis. - 2008. - Vol.46, N3. -P.434-439.
14. Selgrad M. // Helicobacter. - 2012. - Vol.17, suppl. 1. - P.30-35.
15. The Mucosal Immune System / K.Murphy. -8th ed. - London; New York, 2012. - P.465-509.
16. Wardwel L.H. // Cur. Infect. Dis. Rep. - 2011. -N13. - P.28-34.
Поступила 16.09.2014 г.
Особенности нелинейных параметров вариабельности ритма сердца и их взаимосвязь со структурно-функциональным ремоделированием сердца у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий
Снежицкий В.А.1, Яцкевич Е.С.1, Долгошей Т.С.2, Снежицкая Е.А.2, Мадекина Г.А.2, Рубинский А.Ю.2
Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Гродненский областной клинический кардиологический центр, Беларусь
Snezhitskiy V.A.1, Yatskevich E.S.1, Dolgoshej TS.2, Snezhitskaya E.A.2, Madekina G.A.2, Rubinskij A.J.2
1Grodno State Medical University, Belarus 2Grodno Regional Clinical Cardiology Center, Belarus
The features of non-linear parameters of heart rate variability and its relationship with the structural and functional heart remodeling in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation
Резюме. Обследованы 75 пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) на фоне сердечно-сосудистой патологии, из них 48 (1 группа) с пароксизмальной ФП, 27 (2 группа) - с персистирующей. Третью, контрольную, группу составили 19 пациентов с различными формами ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертензией без эпизодов ФП в анамнезе. Структурно-функциональное состояние сердца оценивали при проведении двухмерной трансторакальной эхокардиографии с использованием расчетных формул, характеризующих структуру и функцию левого предсердия (ЛП). Также изучали линейные и нелинейные показатели вариабельности ритма сердца. Дальнейший анализ данных (частота рецидивов ФП, методы восстановления ритма, антикоагулянтная и антиаритмическая терапия) проводился спустя год после госпитализации. Упациентов с пароксизмальной/персистирующей формами ФП уровень значений приблизительной энтропии (ApEn) был не только значимо ниже (0,09 (0,007-0,96) и 0,02 (0,003-0,88) соответственно против 1,03 (0,94-1,10) (p<0,05) в контрольной группе), но и ассоциировался как с Эхо-показателями, характеризующими систолическую функцию левого желудочка, так и с некоторыми показателями ЛП, характеризующими его структуру и функцию. Количество рецидивов ФП в течение года после госпитализации имело отрицательную корреляционную связь со значением ApEn (r= -0,2385, p<0,05), а также было взаимосвязано с размером ЛП. Таким образом, у пациентов с пароксизмальной/персистирующей формой ФП снижение ApEn взаимосвязано какс частотой рецидивов ФП, так и со структурными изменениями в сердце, связанными с его ремоделированием. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, вариабельность ритма сердца, линейный и нелинейный анализ, эхокардиография, структурно-функциональное ремоделирование.
Медицинские новости. - 2014. - №11. - С. 81-87. Summary. The study included 75 patients with atrial fibrillation (AF) on a background of cardiovascular diseases, of which 48 (group 1) wtth paroxysmal A, 27 (group 2) - with persistent AF19 patients wtth various forms of coronary heart disease and/or arterial hypertension (AH) without a history of AF episodes - were in the third group (control). Structural and functional state of the heart was assessed by conducting a two-dimensional transthoracic echocardiography using the formulas that characterize the structure and function of the left atrium (LA). Also studied the linear and nonlinear heart rate variability. Further analysis of the data in studied patients (AF recurrence, rhythm recovery methods, anticoagulation and antiarrhythmic therapy) was conducted one year after hospitalization. In patients with paroxysmal/persistent AF the ApEn level was not only significantly lower (0.09 (0.007-0.96) and 0.02 (0.003-0.88) respectively, versus 1,03 (0,94-1,10) (p<0,05)), but was associated with both Echo-parametres of the left ventricle systolic function, and wtth some indicators of the LA, which characterize its structure and function. The number of AF recurrent during the year after hospitalization had a negative correlation wtth the ApEn value (r= -0,2385, p<0,05), and was correlated with LA size. Thus, in patients wtth paroxysmal/persistent AF decreased ApEn value correlated wtth both the frequency of AF recurrence, and the structural changes in the heart associated with its remodeling. Keywords: аШ fibrillation, heart rate variability, the linear and nonlinear analysis, echocardiography, structural and functional remodeling.
Meditsinskie novosti. - 2014. - N11. - P. 81-87.
Накоплен огромный материал о вариабельности ритма сердца (ВРС) при различных функциональных и патологических состояниях организма [1, 5, 6, 24]. Наибольшее значение анализ ВРС имеет в кардиологии. Существует четкая взаимосвязь между состоянием вегетативной нервной системы (ВНС) и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Эта взаимосвязь реализуется через высокую склонность к угрожающим жизни сердечным аритмиям у больных с нарушениями ВНС. Недостаточно изучена взаимосвязь вегетативной регуляции с особенностями клинического течения фибрилляции/трепетания предсердий (ФП/ТП), наиболее распространенного нарушения сердечного ритма. Частота госпитализаций по причине этой аритмии составляет 40 % от всего количества госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма. Не до конца ясны также механизмы влияния ВНС на запуск, поддержание и персистенцию ФП [5, 9].
Роль ВНС при ФП. Вагусные и симпатические влияния модулируют электрофизиологические характеристики пред-сердных клеток (длительность потенциала действия, рефрактерность и скорость проводимости). Симпатические стимулы способствуют триггерной активности, а парасимпатические - возникновению механизма re-entry. Во многих исследованиях было показано, что возникновение пароксизмов ФП зависит от изменений вегетативного тонуса [15, 18]. Есть доказательства усиления симпатической предсердной иннервации у пациентов с персистирующей формой ФП, в подтверждение того факта, что автономное ремоде-лирование является частью предсердного субстрата, участвующего в поддержании ФП [21]. По-видимому, имеется первичное повышение симпатического тона, но перед началом пароксизма ФП отмечается преимущественное вагусное влияние. Этот механизм присущ и пароксизмальной ФП, зарождающейся в легочных венах, и послеоперационной ФП. В одном исследовании с участием пациентов с ранними рецидивами аритмии авторы показали повышение вагусного тона, наступающее сразу же после кардиоверсии [14]. В другом популяционном исследовании было показано влияние тонуса ВНС на начало ФП, что проявлялось нарушением вегетативной регуляции, которое и отображает нарушение ВРС [27]. Однако доказательство связи между ВНС и ФП не имело статистической значимости и указанная связь могла была быть опосредствована влиянием традиционных факторов риска для ФП.
Чтобы ответить на вопрос, какой из от-
делов ВНС играет более важную роль при ФП, в экспериментальных исследованиях была тщательно изучена вегетативная иннервация предсердий. Структурные и электрофизиологические предсердные изменения могут возникать как при продолжительном повышении предсердной частоты, так и при постоянной форме ФП. Это было показано в экспериментальных исследованиях с быстрой предсердной кардиостимуляцией. По-видимому, электрофизиологическое ремоделирование ассоциируется с нарушенной вегетативной регуляцией.
В последние годы у пациентов с ФП исследуется состояние ВНС с помощью оценки линейных параметров ВРС. Представляют интерес сообщения об изменениях ВНС перед началом пароксизма ФП по данным анализа ВРС [12, 13, 16, 31]. Имеются сообщения о возможности применения метода ВРС во время пароксизма ФП и у больных с постоянной формой ФП [22, 23]. Все больше используется анализ ВРС с целью контроля состояния ВНС и оценки эффективности антиаритмической терапии [25].
Новые методы оценки ВРС. В литературе сообщается о практическом использовании таких новых методов анализа ВРС, как нелинейный анализ (non-linearanalysis) и волновое преобразование (Wavelet transformation) [17, 19, 20, 26, 28, 33]. Развитие этих методов продиктовано тем, что традиционные методы анализа ВРС не в состоянии интерпретировать всю сложность регуляции сердечного ритма. Представляется интересным направление исследований по сравнению традиционных и новых методов анализа ВРС [28].
ВРС отражает сложную многоконтурную систему регуляции сердечного ритма [11]. На ритм сердца оказывают постоянное воздействие как стационарные влияния (центральная и вегетативная нервная система, насыщение крови кислородом и углекислым газом, рефлексы), так и нестационарные (к ним относятся и нарушения ритма, которые существенно влияют на регулярность сердечных сокращений). Нестационарный, или переходный, процесс характеризуется тем, что он имеет определенную тенденцию к развитию во времени и его характеристики зависят от начала отсчета [8].
Методику оценки сложности нерегулярных процессов предложил S. Pincus [29]. Среди методов нелинейной динамики используются методы фазового портрета, построения пространственных карт, вычисление размерности вложения или экспоненты Ляпунова, энтропии и др. [4].
Приблизительная энтропия (ApEn) служит количественной мерой регуляр-
ности, предсказуемости и сложности для нестационарных временных рядов. Так, для регулярных сигналов ее значение мало, для непредсказуемых, сложных сигналов, наоборот, велико. Показатель энтропии применим для широкого класса нестационарных сигналов, в том числе биомедицинских. АрЕп служит количественной мерой хаоса сердечного ритма. Таким нарушениям сердечной деятельности, как атриовентрику-лярная блокада, ишемия, кардиомиопатия, соответствует более регулярный и предсказуемый тип ритма, характеризуемый меньшим значением энтропии АрЕп. Для здоровых лиц, наоборот, ритму характерны более случайные флуктуации и, соответственно, большие значения энтропии АрЕп. Такая однозначность послужила основанием предпочтения изучения данного нелинейного параметра [3, 17].
Цель исследования - изучение нелинейных параметров ВРС (АрЕп, К^^)) у пациентов с пароксизмальной/персисти-рующей формой ФП, их взаимосвязи с Эхо-показателями и с частотой рецидивов ФП в течение года после госпитализации.
Материалы и методы
На базе отделения нарушений ритма УЗ «Гродненский областной клинический кардиологический центр» было обследовано 75 пациентов с ФП (59 мужчин, 16 женщин) на фоне различной сердечнососудистой патологии без выраженного структурного поражения миокарда. Из них первую группу составили 48 пациентов с пароксизмальной формой ФП (64 %), средний возраст 55,5 (50; 63,5) лет, вторую группу - 27 пациентов с персистирующей формой ФП (36%), средний возраст 52,5 (46; 61) лет. С целью сравнительной оценки изучаемых нами показателей была сформирована третья (контрольная) группа из 19 пациентов, средний возраст которых составил 56 (49,0; 61,0) лет, с различными формами ИБС и/или АГ без эпизодов ФП в анамнезе. В исследование не включали пациентов с тиреотоксикозом, острым нарушением мозгового кровообращения, острым инфарктом миокарда, острым миокардитом, сердечной недостаточностью - ФК 2 стадии и выше (по NYHA), сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, некомпенсированными сопутствующими заболеваниями, беременных женщин.
Ряд пациентов до включения в протокол исследования получали гипотензивную (лизиноприл, эналаприл, бисопролол, метопролол и др.) и антиаритмическую терапию (амиодарон, соталол, этацизин), однако лечение имело эпизодический характер. Во время пребывания в стационаре
Таблица 1 Характеристика исследуемых групп пациентов
Параметры 1 группа (п=48) 2 группа (п=27) 3 группа (п=19)
Возраст, лет 55,5 (50; 63,5) 52,5 (46; 61) 56 (49; 61)
Пол (м), п (%) 37 (77,08 %) 22 (81,48%) 12 (63,16%)
АГ п (%) Нет АГ 9 (18,75%) 5 (18,52 %) 2 (10,53%)
1 ст. 13 (27,08%) 6 (22,22%) 3 (15,79%)
2 ст. 24 (50%) 27 (59,26%) 13 (68,42 %)
3 ст. 2 (4,17%) - 1 (5,26%)
ИБС, п (%) Нет ИБС 7 (14,58%) 6 (22,22%) 5 (26,32%)
ИБС: атеросклеросклеротический кардиосклероз 24 (50%) 16 (59,26%) 1 (5,26%)
СН ФК 1 1 (2,08%) 3 (11,11%) 3 (15,79%)
ФК 2 16 (33,33%) 2 (7,4%) 10 (52,63%)
ХСН (ФК 1 по МУИА), п (%) 5 (10,42 %) 8 (29,63%) 1 (5,26%)
Таблица 2 Сравнительная характеристика параметров левого предсердия и стандартных Эхо-показателей у пациентов исследуемых групп
Параметры 1 группа (п=48) 2 группа (п=27) 3 группа (п=19)
Ударный объем ЛП, мл 1.А SV 4 35,05 (27,89; 43,12) 27,74 (17,68;36,78)# 35,50 (22,89;44,57)
1.А SV 2 32,00 (26,00; 39,00) 30,00 (19,00;35,50) 37,50 (27,00;43,00)
1.А SV ВР 34,66 (26,90; 39,82) 28,63 (24,25;35,50) 35,39 26,35;44,00)
LASV(A-L) 36,50 (29,60;44,50) 30,10 (23,45;36,85)# 43,10 (29,00;46,90)
Объем ЛП, мл 1.А V BPs 70,55 (54,70;81,00) 75,21(62,75;91,91)* 58,79 (49,49;77,60)
LA V ВРЬ 33,56 (23,34;39,19) 46,62 (37,64;55,25)*# 25,38 (21,21;33,60)
LAVd(A-L) 34,70 (24,70;42,20) 50,05 (39,80;58,55)*# 26,65 (23,20;36,20)
LAVs(A-L) 74, 75 (59,20;84,80) 80,55 (66,10;93,90) 66,30 (52,00;76,80)
Индекс объема ЛП, мл/м2 LAVsI2 32,75 (27,00;39,50) 37,10 (28,75;45,00) 31,00 (26,9; 37,40)
LAVsI(A-L) 35,10 (28,80;41,00) 40,60 (31,40;47,00)* 29,90 (24,90;40,90)
LAVsI4 32,50 (27,60; 39,00) 37,65 (30,30;45,90) 27,0 (26,10;38,40)
LAVdI4 14,90 (11,20;17,70) 23,85 (18,50;28,70)*# 12,90 (8,60;14,30)
LAVdIBP 15,80 (11,50;18,30) 23,95 (18,65;28,30)*# 13,10 (9,50;16,70)
LAVsIBP 33,50 (29,00;38,80) 37,55 (31,40;45,50) 29,70 (26,80;38,00)
Фракция выброса ЛП, % LAEF4 57,15 (46,74;62,45) 38,28 (25,84;43,24)*# 58,14 (53,70;67,76)
LAEF2 51,85 (42,19;60,67) 39,20 (28,14;52,47)*# 59,56 (54,00;65,00)
LAEFBP 53,92 (46,46;59,78) 37,30 (32,12;45,76)*# 57,44 (52,99;64,21)
LAEF(A-L) 54,60 (46,70;60,60)* 35,05 (30,60;46,05)*# 61,20 (56,60;65,50)
Передне-задний размер ЛП, см LADimen2D 3,70 (3,50; 4,00) 3,90 (3,70;4,10)* 3,60 (3,30;3,90)
Длина ЛП, см LAA4d1 4,55 (4,11; 4,83)* 5,24 (4,56;5,53)*# 4,12 (3,12;4,49)
LAA4s1 5,84 (5,43; 6,01)* 6,17 (5,64;6,44)*# 5,16 (4,75;5,56)
LAA2d1 4,49 (4,09;4,84) 4,99 (4,69;5,45)*# 4,04 (3,50;4,64)
LAA2s1 5,72 (5,52;6,07)* 6,02 (5,73;6,35)* 5,38 (5,06;5,60)
Площадь ЛП, см2 LAA4d2 13,30 (11,0; 14,80)* 17,65 (15,0;20,70)*# 11,50 (8,59;12,40)
LAA4s2 22,30 (20,0; 24,90) 24,60 (21,20;27,00)* 19,70 (17,20;23,50)
LAA2d2 13,50 (10,50; 15,0) 16,65 (13,80;19,35)*# 11,45 (9,37; 13,10)
LAA2s2 22,05 (18,80;24,50) 23,55 (20,60; 25,95)* 20,15 (18,50;23,00)
Продолжение таблицы 2
Объем ЛП, мл LAA4d3 31,11 (23,31;37,33) 49,00 (35,84;60,90)*# 25,56 (14,91;27,77)
LAA4s3 66,31 (57,97; 82,23) 77,77 (59,52; 90,15)* 60,15 (47,18;72,34)
LAA2d3 32,50 (23,00; 40,00) 42,00 (31,50;58,00)*# 24,00 (21,00;34,00)
LAA2s3 67,00 (54,00; 80,00) 72,50 (59,50; 88,50) 60,00 (50,00;74,00)
Размеры ЛП в 4-камерной позиции, см M/L4max 4,27 (4,02;4,49) 4,26 (3,86;4,59) 4,15 (3,85;4,22)
A/I 4max 5,62 (5,33; 5,85)* 5,81 (5,28;6,40)* 5,11 (4,57;5,39)
M/L4min 3,20 (2,87;3,56) 3,50 (3,27; 3,99)*# 3,05 (2,70;3,11)
A/I 4min 4,32 (3,90;4,60)* 4,99 (4,31;5,38)*# 3,79 (3,26;4,38)
АО, мм 34 (32; 36)* 35 (32; 37) * 32,5 (30; 33)
АК, мм 22 (21; 23) 22 (21; 23) 21 (20; 22)
ЛП, мм 38 (36; 40) * 41 (38; 43)*# 36 (35; 37)
МЖП, мм 12 (12; 13) 12 (12; 13) 12 (11; 13)
ЗСЛЖ, мм 11 (11; 12) 12 (11; 12) 11 (10; 12)
КДД, мм 52 (49; 54) 51 (48; 55) 50 (47; 54)
КСД, мм 32 (30; 35) 33 (31; 37) * 31 (29; 32)
КДО, мл 126,5 (112; 143) 26 (110; 149) 119 (105; 139)
КСО, мл 41,5 (35; 51) 44,5 (38; 60)* 37 (31; 42)
УО, мл 84,5 (75; 94) 75,5 (70; 88) 76 (72; 96)
ФВ, % 67 (62; 69) 62 (58; 66) *# 68,4 (66; 70)
ПЖ, мм 23 (20; 25) 24 (23; 26) 22,5 (20; 24)
П р и м е ч а н и е: Показатели оценивали только у пациентов при синусовом ритме; * - разница показателей достоверна по сравнению с таковыми у лиц контрольной группы (р<0,05), # - разница показателей достоверна по сравнению с таковыми у лиц группы с пароксизмальной формой ФП (р<0,05); АО - диаметр аорты на уровне АК, АК - раскрытие створок аортального клапана, ЛП - размер левого предсердия, МЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка (Лж), КДД - конечно-диастолический диаметр ЛЖ, КСД - конечно-систолический диаметр ЛЖ, КДО - конечно-диастолический объем ЛЖ, КСО - конечно-систолический объем ЛЖ, УО - ударный объем, ФВ - фракция выброса ЛЖ, ПЖ - диаметр правого желудочка.
терапия пациентов с пароксизмальной ФП соответствовала стратегии контроля ритма с назначением антиаритмических препаратов I, II либо III классов. Пациентам группы 2 выполняли электрическую кардиоверсию. В течение последующего года наблюдения пациенты принимали назначенную им в стационаре антиаритмическую и антикоагулянтную терапию (стратегия контроля ритма).
Наряду с клиническим исследованием и общепринятыми методами лабораторно-инструментальной диагностики выполняли анализ ВРС на основе пятиминутной регистрации электрокардиограммы с расчетом геометрических, временных, спектральных и нелинейных параметров, используя электрокардиографический комплекс «Интекард» («Интекард», Беларусь) и программное обеспечение к нему «Бриз XP». Изучали линейные (Min, Max, Med, Мо, АМо, TI, SI, SDNN, pNN50, rMSSD, VLFf LF, HF LF/HFf TP) и нелинейные (K(LF/ HF), АрЕп) параметры ВРС.
Структурно-функциональное состояние сердца оценивали при проведении
двухмерной трансторакальной эхокардио-графии, используя стандартные позиции на ультразвуковой системе «Philips», IE -33 с помощью широкополосного фазированного датчика S5-1 с технологией PureWaveCrystal (монокристалл) с расширенной частотной полосой от 1 до 5 МГц. Кроме стандартных Эхо-показателей, изучались показатели, характеризующие структуру и функцию левого предсердия (ЛП): ударный объем, объем, индекс объема, фракция выброса ЛП для двух- и четырехкамерной позиций, бипланового метода, метода «площадь -длина», а также показатели ЛП (длина, площадь, объем) в двух- и четырехкамер-ной позициях в систолу и диастолу левого желудочка (ЛЖ). Расчет производился по формулам оценки параметров ЛП [7].
Большинство данных обрабатывалось непараметрическими методами с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0. Количественные данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (между 25 и 75 процентилями), качественные данные в виде абсолютных и относительных ча-
стот. Для оценки значимости различий количественных параметров между двумя независимыми выборками использовали критерий Манна - Уитни, между двумя связанными выборками - критерий Уил-коксона. При оценке достоверности различий частоты качественных показателей применяли двухсторонний точный критерий Фишера. Для выявления зависимости между показателями с ненормальным распределением применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена при нормальном распределении признака -критерий Пирсона. Различия считали статистически достоверными при р<0,05.
Исходные клинико-анамнестические и эхокардиографические характеристики пациентов в группах исследования представлены в табл. 1 и 2.
Результаты и обсуждение
Анализ исходных данных показал, что уровень АрЕп в контрольной группе составил 1,03 (0,94-1,10), что значимо (р<0,05) выше, чем в группах 1 и 2 (0,09 (0,007-0,96) и 0,02 (0,003-0,88) соответственно). Между группами с парок-
Таблица 3| Характеристика изучаемых параметров ВРС у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП по сравнению с контрольной группой
Параметры 1 группа (n=48) 2 группа (n=27) 3 группа (n=19)
Min, мс 754,0 (425,0; 944,0) 843,0 (632,5; 973,5) 749,5 (610,0; 819,0)
Max, мс 1085,0 (993,0; 1227,0) 1088,5 (1046,0; 1312,5) 1043,5 (935,0; 1156,0)
Med, мс 988,0 (902,0; 1079,0) 1013,0 (933,5; 1044,5) 921,0 (841,0; 1041,0)
SDNN, мс 36,1 (25,6; 69,4) 41,3 (27,0; 51,3) 32,4 (26,4; 50,9)
rMSSD, мс 27,3 (16,6; 55,6) 29,75 (17,3; 53,8) 27,95 (20,7; 44,7)
NN50 3,0 (0,000; 13,0) 4,0 (0,5; 10,5) 2,5 (1,0; 5,0)
pNN50, % 1,0 (0,000; 4,6) 1,3 (0,15; 4,1) 0,75 (0,3; 1,3)
Mо, мс 980 (900; 1080) 1000 (925; 1045) 930 (820; 1040)
AMо,мс 51 (42; 64) 55,5 (44; 65) 59 (41; 70)
рAMо 16,5 (12,7; 19,3) 17,3 (13,6; 20,0) 15,9 (13,8; 20,2)
Mо50 980 (900; 1080) 1000 (925; 1045) 930 (820; 1040)
AMо50 173 (139; 216) 185,5 (141; 216) 185,5 (127; 227)
рAMо50 53,40 (43,40; 65,30) 54,75 (43,60; 68,20) 55,30 (44,20; 73,20)
TI 6 (5; 7) 5,5 (4,5; 7) 6 (4; 7)
SI 117,2 (41,2; 195,9) 86,1 (46,3; 194,6) 93,55 (53,7; 170,9)
HFf % 51,3 (41,4; 61,5) 50,1 (42,65; 55,85) 41,75 (38,1; 52)
LFf % 33,50 (28; 39,5) 34,35 (28,3; 38,95) 36,15 (31,60; 42,10)
VLFF % 15,20 (9,00; 19,30) 15,55 (11,35; 19,95) 17,10 (14,40; 22,20)
LF/HF 0,65 (0,64; 0,68) 0,69 (0,66; 0,70) 0,87 (0,83; 0,81)
ApEn 0,09 (0,007; 0,96)* 0,02 (0,003; 0,88)* 1,03 (0,94; 1,10)
K(LF/HF) 0,69 (0,355; 4,13) 1,25 (0,407; 3,92)* 0,44 (0,28; 0,77)
N1 0,84 (0,327; 1,45) 0,85 (0,443; 1,38) 0,78 (0,25; 1,33)
N2 41,50 (22,50; 53,80) 41,35 (29,30; 57,30) 39,10 (20,20; 51,30)
N3 0,71 (0,29; 1,17) 0,71 (0,415; 1,34) 0,64 (0,25; 1,05)
TI? мс2 842,2 (634,7; 1394,6) 1597,4 (700,4; 2194,5) 981,7 (659,5; 1444,9)
HFF мс2 328,1 (294,8; 590,9) 811,8 (246,4; 1026,3) 510,4 (321,1; 666,0)
LFF мс2 303,6 (250,0; 420,7) 530,1 (245,9; 860,5) 299,7 (259,2; 480,2)
VLF мс2 149,3 (131,2; 176,1) 255,5 (107,3; 313,4) 160,7 (117,6; 268,1)
TI? мс2 1210,50 (766,40;2430,70) 1125,25 (788,0; 2018,55) 1021,15 (659,5; 1444,9)
П р и м е ч а н и е : Показатели оценивали только у пациентов при синусовом ритме; * - разница показателей достоверна по сравнению с таковыми у лиц контрольной группы (р<0,05).
сизмальной и персистирующей формами ФП статистически значимых различий не выявлено. Кроме того, найдены достоверные различия в значении К в группе 2 по отношению к контрольной группе (табл. 3).
Дальнейший анализ показал отрицательную корреляционную связь между значением ApEn и Эхо-показателями во всей выборке пациентов: Ао (г= -0,307), ЛП (г= -0,242), ЗСЛЖ (г= -0,267), КДД (г= -0,285), КСД (г= -0,370), КДО (г= -0,282), КСО (г= -0,353) и положительную - с показателем ФВ (г= 0,236) (р<0,05). Также с диаметром аорты на уровне АК и ЛП поло-
жительно коррелировал К г= 0,305 и г= 0,259 соответственно (р<0,05).
Кроме того, обнаружена достоверная взаимосвязь между значением ApEn и отдельными Эхо-показателями ЛП среди пациентов всех групп: объемом лП LA BPd (г= -0,298), индексом объема LAVdI4 (г= -0,374), фракцией выброса LAEF4 (г=0,28), LAEFBP (г= 0,355) и LAEF(A-L) (г= 0,372), а также площадью и объемом ЛП в четырехкамерной позиции в систолу и диастолу ЛЖ: LAA4d2 (г= -0,413), LAA4s2 (г= -0,339), LAA4d3 (г= -0,399), LAAs3 (г= -0,314), минимальным и максимальным размерами ЛП в этой же позиции:
4max (r= -0,321), Ant/Inf 4 min (r= -0,377) (p<0,05).
Результаты дальнейшего анализа возникновения рецидивов ФП у исследуемых пациентов через год после госпитализации представлены в табл. 4.
Количество рецидивов ФП имело отрицательную корреляционную связь с показателем ApEn среди исследуемых пациентов (рисунок).
Следующие достоверные положительные корреляции выявлены между количеством рецидивов ФП и размером ЛП в стандартном Эхо-исследовании (r=0,28), а также длиной ЛП в систолу
Таблица 4 Анализ частоты рецидивов ФП у исследуемых пациентов через год после госпитализации
Частота рецидивов 1руппа 1 n=48) Группа 2 (n=27)
Кол-во пациентов % Кол-во пациентов %
Не было 15 31,25 15 55,56
1 раз 4 8,33 2 7,4
2 раза 4 8,33 - -
3 раза 7 14,58 2 7,4
4 раза 1 2,08 - -
5 раз 2 4,16 1 3,7
1 раз в месяц 4 8,33 - -
1 раз в неделю 8 16,67 2 7,4
Почти каждый день 1 2,08 2 7,4
Переход в постоянную форму 2 4,16 3 11,1
ЛЖ в двух- и четырехкамерной позициях: LAA2s1 (r=0,250), LAA4s1 (r=0,244) и максимальным передне-задним размером ЛП: Ant/Inf 4 max (r=0,277) (p<0,05).
Полученные данные указывают на существование статистически подтверждаемой связи между значением ApEn и структурно-функциональным состоянием миокарда, а также взаимосвязи этого показателя с наличием эпизодов ФП, что позволяет рассматривать снижение ApEn как достаточно значимый фактор риска и рецидивов ФП и структурных изменений в сердце, связанных с его ремоделиро-ванием.
И симпатический, и парасимпатический отделы ВНС играют важную роль в инициировании и поддержании ФП. Имеются весомые доказательства роли
электрофизиологического предсердного ремоделирования при пароксизмальной и персистирующей формах ФП [30].
Развитие методов нелинейной оценки ВРС продиктовано тем, что традиционные методы не в состоянии интерпретировать всю сложность регуляции сердечного ритма. [28]. Очевидно, показатель ApEn имеет свои определенные границы нормальных значений, в пределах которых есть индивидуальные колебания, в том числе изменения в ответ на возмущающие воздействия. Вероятно, нет четко очерченного диапазона «нормальных» и «патологических» значений; возможно, большая выборка как больных, так и условно здоровых пациентов позволит разграничить данные значения [2]. Отмечается, что методы, основанные на принципах нелинейной динамики, лучше выявляют пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти [32] и изменения в показателях ВРС у больных перед началом фибрилляции желудочков [19]. Можно предположить, что ApEn может лучше выявлять пациентов с высоким риском рецидивов ФП.
Однако необходимо помнить о неоднозначной на сегодняшний день физиологической интерпретации показателей ВРС. Это во многом обусловлено сложным взаимодействием симпатической
Корреляция между количеством рецидивов в течение года после госпитализации и показателем ApEn
Корреляция: г-0,2385, р<0,05
и парасимпатической вегетативной нервной системы, гуморальными факторами, оказывающими влияние на работу сердца [8]. Характерный ответ сердечно-сосудистой системы на растяжение как правого предсердия, так и правого желудочка - замедление ритма сердечных сокращений, снижение артериального давления и общего периферического сопротивления. Растяжение камер левой половины сердца вызывает увеличение потока афферентной импульсации, проходящей преимущественно в волокнах блуждающих нервов. Это влечет за собой угнетение симпатического сосудосуживающего тонуса, уменьшение эфферентной симпатической импуль-сации к внутренним органам и кожно-мышечным областям [10]. Значительное влияние на формирование картины ВРС оказывают не только тонус ВНС, но и состояние миокарда, проводящей системы сердца, что существенно для больных с кардиальной патологией. Таким образом, и структурно-функциональное ремодели-рование может влиять на ВНС, а значит, и на результаты линейных и нелинейных параметров ВРС [2].
Выводы:
1. У пациентов с пароксизмальной или персистирующей формой ФП, развившейся на фоне АГ и/или ИБС, значение ApEn значимо ниже, чем у пациентов с аналогичной сердечно-сосудистой патологией, но без данной аритмии.
2. Значение ApEn ассоциировано как с Эхо-показателями, характеризующими систолическую функцию левого желудочка, так и с некоторыми показателями левого предсердия, характеризующими его структуру и функцию.
3. Значение ApEn имело отрицательную корреляционную связь с количеством рецидивов ФП в течение года после госпитализации.
4. Количество рецидивов ФП взаимосвязано с размерами левого предсердия, характеризующими его структуру и функцию.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Вариабельность ритма сердца: применение в кардиологии / В.А.Снежицкий [и др.]. - Гродно: ГрГМУ 2010 - 211 с.
2. Исследование вариабельности сердечного ритма при анализе аритмий / А.К.Колюцкий [и др.] // Рос. кардиол. журн. - 2006. - Вып.4. - режим доступа: hptt://medi.ru/ rkj.
3. Нелинейные аспекты анализа сердечного ритма / А.В.Фролов [и др.] // Функциональная диагностика. - 2009. - Вып. 1. - С.23-26.
4. Пархоменко, А.Н. «Детерминированный хаос» и риск внезапной сердечной смерти / А.Н.Пархоменко // Терапевт. архив. - 1996. - Вып.68 (4). - С. 43-44.
5. Писарук, А.В. Вариабельность ритма сердца и гомеостаз / А.В.Писарук. - К., 2003. - 225 с.
6. Рекомендации: вариабельность сердечного ритма (Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования) // Вестн. аритмологии. - 1999. - №11. - С.53-77.
7. Рыбакова, М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография / М.К.Рыбакова, М.Н.Алехин, В.В.Митюков. - М.: Ви-дар, 2008. - 115 с.
8. Рябыкина, Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В.Рябыкина, А.В.Соболев. - М., 1998. - 216 с.
9. Снежицкий, В.А. Методологические аспекты анализа вариабельности сердечного ритма в клинической практике / В.А.Снежицкий // Мед. новости. -2004. - №4. - С.5-8.
10. Ткаченко, Б.И. Кардиоваскулярные рефлексы / Б.И.Ткаченко, С.А.Поленов, А.К.Агнаев. - М.: Медицина, 1975. - 324 с.
11. Федоров В.Ф. О некоторых неиспользованных возможностях статистических методов в кардиологии / В.Ф.Федоров, А.В.Смирнов // II науч.-практ. конф. «Клинические и физиологические аспекты ор-тостатических расстройств». - М., 2000. - C. 138-148.
12. Analysis of heart rate variability five minutes before the onset of paroxysmal atrial fibrillation / M.Fioranelli [et al.] // Pacing Clin. Electrophysiol. - 1999. - Vol.5, N22. - P.743-749.
13. Andresen, D. Heart rate variability preceding onset of atrial fibrillation / D.Andresen, T.Bruggemann // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1998. - Vol.9 (Suppl.8). -P.526-529.
14. Autonomic modulation of the sinus node following electrical cardioversion of persistent atrial fibrillation: relation with early recurrence / E.Bertaglia [et al.] // Int. J. Cardiol. - 2005. - Vol.102. - P.219-223. - режим доступа: www.af-symposium.org.
15. Bettoni, M. Autonomic tone variations before the onset of paroxysmal atrial fibrillation / M.Bettoni, M.Zimmermann // Circulation. - 2002. - Vol.105. -P.2753-2759.
16. Changes of autonomic tone before the onset of paroxysmal atrial fibrillation / J.L.Huang [et al.] // Int. J. Cardiol. - 1998. - Vol.30. - N66(3). - P.275-283.
17. Chaos and spectral analyses of heart rate variability during head-up tilting in essential hypertension / S.Kagiyama [et al.] // J. Auton. Nerv. Syst. - 1999. -Vol.76(2-3). - P.153-158.
18. Competing autonomic mechanisms precede the onset of postoperative atrial fibrillation / D Amar [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. -Vol.42. - P.1262-1268.
19. Detection of cardiac function by fractal dimension analysis / TYambe [et al.]// Artif. Organs. - 1999. -Vol.23(8). - P.751-756.
20. Differences in heart rate dynamics before the spontaneous onset of long and short episodes of paroxysmal atrial fibrillation / S.Vikman [et al.] // Ann. Noninvasive Electrocardiol. - 2001. - Vol.6(2). -P.134-142.
21. Evidence for increased atrial sympathetic innervation in persistent human atrial fibrillation / P.A.Gould [et al.] // Pacing Clin. Electrophysiol. -2006. - Vol.29. - P.821-829.
22. Evolution of changes in the ventricular rhythm during paroxysmal atrial fibrillation/ M.M.Gallagher [et al.] // Pacing. Clin. Electrophysiol. - 1998. - Vol.11 (Pt. 2). - P.2450-2454.
23. Heart rate variability in patients with atrial fibrillation is related to vagal tone / M.P.Van-den-Berg [et al.] // Circulation. - 1997. - Vol.96(4). - P.1209-1216.
24. Hohnloser, S. Noninvasive diagnostic methods for cardiac arrhythmias / S.Hohnloser // ACC Curr. J. -1997. - Vol.4 (8). - P.28-31.
25. Influence of anti-arrhytmia agents on heart rate variability / B.Brembilla-Perrot [et al.] // Ann. Cardiol. Angeiol. Paris. - 1997. - Vol.46(3). - P.129-134.
26. Influence of forced respiration on nonlinear dynamics in heart rate variability / J.K.Kanters [et al.] // Am. J. Physiol. - 1997. - Vol.272 (4), pt.2. -P.1149-1154.
27. Is baseline autonomic tone associated with new onset atrial fibrillation? Insights from the framingham heart study / J.P.Singh [et al.] // Ann. Noninvasive Electrocardiol. - 2004. - Vol.9. - P.215-220.
28. Non-linear algorithms for processing biological signals / S.Cerutti [et al.] // Comput. Methods Programs Biomed. - 1996. - Vol.51(1-2). - P.51-73.
29. Pincus, S. Approximate entropy as a measure of system complexity / S.Pincus // Proc. Nat. Aadem. Sci. USA. - 1991. - Vol.88. - P.2291-2301.
30. Role of atrial electrophysiology and autonomic nervous system in patients with supraventricular tachycardia and paroxysmal atrial fibrillation / YJ.Chen [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. -Vol.32. - P.732-738.
31. Role of autonomic tone in facilitating spontaneous onset of typical atrial flutter / Z.C.Wen [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol.31(3). - P.602-607.
32. The application of methods of nonlinear dynamics for the improved and predictive recognition of patients threatened by sudden cardiac death / A.Voss [et al.] // Cardivasc. Res. - 1996. - Vol.31(3). - P.419-433.
33. The chaotic component of human heart rate variability shows a circadian periodicity as documented by the correlation dimension of the time-qualified sinusal R-R intervals / M.Curione [et al.] // Clin. Ter. -1998. - Vol.149(6). - P.409-412.
Поступила 17.09.2014 г.
Анализ летальности, основных прогностических факторов и осложнений среди пациентов с ожоговой травмой
Жилинский Е.В.1, Часнойть А.Ч.2, Алексеев С.А.3, Дорошенко Г.В.1
'Юродская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 3Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Zhylinski E.V.1, Chasnoits A.C.2, Alekseev S.A.3, Doroshenko G.V.1
'Emergency Municipal Clinic Hospital, Minsk 2Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk 3Belarusian State Medical University, Minsk
Analisys of lethality, main prognostic factors and complications
in burn patients
Резюме. Цель исследования - оценка прогностических факторов у ожоговых пациентов. Изучены результаты лечения '30 умерших пациентов с ожоговой травмой за 20''-20'3 гг. Средняя летальность за период исследования составила 4,36%. Летальность среди пациентов с критическими и субкритическими по площади ожогами составила 57,54%. У53,85% умерших был дефицит донорских ресурсов для аутодермопластики. Термоингаляционная травма остается строгим предиктором неблагоприятного исхода. Использование индекса тяжести поражения не оправдано в определенных возрастных группах: благоприятный и относительно благоприятный прогноз согласно индексу тяжести имели 24,62% умерших. Сепсис был диагностирован у 20,77% умерших, в большинстве случаев он был вызван несколькими возбудителями. Ключевые слова: индекс тяжести поражения, термоингаляционная травма, сепсис, ожоги.
Медицинские новости. - 2014. - №11. - С. 87-91. Summary. The aim of our study is to assess the main prognostic factor in burn patients. The medical data of '30 dead burn patients were investigated over 20''-20'3 years. The average lethality is 4.23% over the observation period. The lethality in critically and subcritically burned patients was 57.54%. 53.85% dead burn patients had donor scarcity for skin autografting. The inhalation injury remains а strong predictorof poor outcome. The using of severity injured index is inappropriate in some age groups. Notably 24.62% dead burn patients had favorable and relatively favorable prognosis in accordance with severity injured index. Sepsis was diagnosed in 20.77% dead burn patients and was caused several germs. Keywords: severity injured index, inhalation injury, sepsis, burns. Meditsinskie novosti. - 2014. - N11. - P. 87-91.
