CC BY
21
© Кривошеина Е.Л., Бельченко Д.И., 2003
ЕЛ. Кривошеина, Д.И. Бельченко
ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА У ДЕТЕЙ
Тверская государственная медицинская академия, г. Тверь, РФ
Проведено сравнительное исследование содержания костномозговых эритроклазических кластеров (ЭК) и ауторозеток (АР) периферической крови в активную фазу и фазу ремиссии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у 28 детей с длительными, свыше 5 лет, ремиссиями ОЛЛ и 26 больных, впоследствии умерших от его прогрессирования. Выявлена меньшая интенсивность кластеробразования в костном мозге и ауторозеткообразования в крови больных в активную фазу заболевания при наиболее благоприятном течении ОЛЛ. Исходное абсолютное количество АР с экзоцитарным лизисом эритроцитов, составляющее более 3 • 109/л, может служить показателем риска непродолжительности ремиссии, а их количество, составляющее менее 3* 109/л, является одним из благоприятных прогностических признаков длительной, свыше 5 лет, ремиссии. Исследование содержания ЭК в костном мозге и АР в крови больных ОЛЛ может расширить возможности прогнозирования характера течения заболевания и вероятности развития его рецидивов.
A comparative study of the content of bone marrow erythroclasic clusters (EC) and autorosettes (AR) in the peripheral blood in active and remission phases of acute lymphoblastic leukosis (ALL) has been performed in 28 children with prolonged, more than 5 years, remissions of ALL and in 26 patients who subseguently died of its progress. Less intensity of cluster formation in bone marrow and autorosette — formation in blood of patients with active disease phase was revealed in more favourable course of ALL. Initial absolute number of AR with exocytic lysis of erythrocytes, making more than 33 • 109/l, may be taken as a risk indicator of short duration of the remission and their number, making, less than 3 • 109/l, is one of the favourable prognostic signs of prolonged, more than 5 years, remission. The investigation of bone marrow EC and blood AR in patients with ALL can extend prognostic opportunities of the features of the disease course and probable development of its recurrences.
В России среди причин смертности детей в возрасте старше 3 лет злокачественные опухоли занимают второе место после стабильно высокого показателя смертности детей от несчастных случаев, отравлений и травм [1]. Онкогематологические заболевания составляют около 15 случаев в год на 100 000 детей и подростков (в Российской Федерации на начало 1996 г. число детей и подростков до 18 лет в сумме представляет треть населения страны) [2]. В структуре заболеваемости детей опухолями на 1-м месте стоят острые лейкозы, при этом заболеваемость острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) составляет до 85% всех случаев лейкозов [3]. Благодаря успехам современной лейкозологии и применяемым высоким технологиям достигнуты кардинальное улучшение результатов лечения и возможность стабильных, свыше 5 лет, ремиссий ОЛЛ, расцениваемых как практическое выздоровление у 70— 80% больных [4—6]. Но комплексное полихимио-терапевтическое воздействие не гарантирует больного от наличия остаточного лейкозного пула клеток, и, следовательно, не гарантирует длительной ремиссии, без развития рецидива заболевания. По данным
Н.С. Кисляк и соавт. [7], 22% больных с 5-летним безрецидивным течением дают более поздние рецидивы в сроки от 0,5 до 4 лет после отмены терапии.
В предыдущих исследованиях [8, 9] нами было выявлено резкое увеличение исходного (на момент постановки диагноза ОЛЛ) количества эндогенных ауторозеток в крови больных с внекостномозго-выми пролифератами и ранними рецидивами ОЛЛ [9]. Поэтому представляло интерес исследование интенсивности ауторозеткообразования в периферической крови и образования костномозговых эрит-роклазических кластеров до и после индукционной химиотерапии у «долгожителей» ОЛЛ в сравнении с соответствующими исследованиями, проведенными у больных, умерших впоследствии от прогресси-рования заболевания.
Материалы и методы исследования
Исследованы мазки аспиратов костного мозга и периферической крови детей, больных ОЛЛ, находившихся на лечении в Тверской детской областной клинической больнице в 1981—1998 гг. Диагноз ОЛЛ основывался на результатах клинических и цитологических исследований. В период до 1990 г. больные получали непрограммное лечение —
индукционную терапию по схемам: преднизолон+винкри-стин, преднизолон+винкристин+рубомицин. Профилактику нейролейкемии проводили эндолюмбальным введением метотрексата или метотрексата+ цитозин-арабинозида и лучевую профилактику в суммарной дозе 24 Гр. Поддерживающее лечение проводили в течение 5 лет по схеме: 6-меркаптопурин+метотрексат+циклофосфан per os с чередующимися реиндукционными курсами по схемам: пред-низолон+винкристин, преднизолон+винкристин+Ь-аспара-гиназа, ВАМП. После 1990 г. терапию проводили по протоколу ALL BFM-90.
Костный мозг для исследования получали стерналь-ной пункцией. Мазки крови и аспиратов костного мозга окрашивали по Романовскому — Гимзе. При световой микроскопии мазков костного мозга производили подсчет общего количества эритроклазических кластеров, приходящихся на 500 миелокариоцитов, определяли соотношение кластеров без экзоцитарного лизиса эритроцитов и с ним. Указанные кластеры описаны Д.И. Бельченко [8]. Количество ауторозеток в мазках периферической крови определяли при подсчете 200 лейкоцитов.
Результаты исследования подвергнуты статистической обработке методом непрямых разностей с применением критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
Из 54 наблюдаемых нами детей с ОЛЛ (получавших и непрограммное лечение и лечение по программе ALL BFM-90) в состоянии полной клинико-гематологической ремиссии в течение 5 лет и более (до 18 лет) находились 28 человек. Из числа этих «долгожителей» 16 детей получили непрограммное лечение, при этом 10 из них без консолидации ремиссии. Профилактику нейролейкемии в сочетании с дистанционной g-терапией 4 больным из 16 проводили эндолюмбальным введением метотрексата и цитозин-арабинозида, остальным детям вводили эндолюм-бально только метотрексат. 12 детям с длительным безрецидивным течением ОЛЛ проведена терапия по программе ALL BFM-90. Средний возраст «долгожителей» на момент постановки диагноза ОЛЛ составил 4,7 года с колебаниями от 1 года 5 месяцев до 9 лет. В возрасте 6 лет и старше были 10 детей (35,7% от числа всех детей с длительной, свыше 5 лет, полной первой ремиссией). Выявлено отчетливое преобладание девочек как среди больных с длительностью ремиссии более 5 лет (соотношение мальчики:девочки 1:1,33), так и среди переживших 10-летний рубеж безрецидивного течения первой ремиссии (соотношение 1:1,75), что согласуется с данными других авторов о половом факторе риска и значительном преобладании девочек в группе «долгожителей» [4, 6]. Поздние рецидивы — через 0,5—2 года после отмены поддерживающей терапии при непрограммном лечении — развились у 3 детей с 5-летним безрецидивным течением лейкоза, 2 мальчиков и одной девочки. Один рецидив имел экстрамедуллярную локализацию (лейкемид яичка). Все 3 ребенка умерли через 1, 13 и 25 месяцев после возникновения рецидива. Необходимо отметить, что лечение по программе ALL BFM-90 обусловило
5-летнее безрецидивное течение лейкоза у одного больного с инициальной нейролейкемией и другого больного с гиперклеточностью костного мозга, содержанием лейкоцитов в периферической крови 69,5*109/л и расширением средостения в активной фазе заболевания.
От прогрессирования заболевания умерли 26 больных. Ранние рецидивы ОЛЛ развились у 10 из 26 больных, внекостномозговые пролифераты выявлены у 5 впоследствии умерших больных (у 2 из них одновременно с наступлением раннего костномозгового рецидива). Непрограммное лечение получили 15 из 26 умерших от прогрессирования ОЛЛ детей, терапию по программе ALL BFM-90 — 11 больных. Средний возраст детей этой группы на момент постановки диагноза составил 6,7 лет с колебаниями от 2 лет 3 месяцев до 14 лет. В возрасте 6 лет и старше были 12 детей, что составило 46,2% всех умерших от прогрессирования заболевания. Среди умерших детей преобладали мальчики, соотношение мальчиков и девочек составило 1:0,86.
Результаты анализа некоторых инициальных клинических признаков, показателей костного мозга и периферической крови у больных, впоследствии умерших от прогрессирования ОЛЛ и «долгожителей», представлены в табл. 1. Больные представленных групп существенно не отличались по степени исходной бластной инфильтрации костного мозга, степени выраженности анемического синдрома, уровню начальной тромбоцитопении. Но инициальное число лейкоцитов и абсолютное содержание бластных клеток в периферической крови детей с длительным безрецидивным течением ОЛЛ было достоверно меньше их среднего количества в крови впоследствии умерших в 5 и 8 раз соответственно (табл. 1). Наличие выраженного градиента показателей костного мозга и крови в активной фазе заболевания косвенно свидетельствует о большей функциональной сохранности костномозгового барьера и, как возможное следствие, меньшей степени исходной генерализации процесса у больных с длительным, более 5 лет, безрецидивным течением заболевания [6]. У больных с длительным безрецидивным течением ОЛЛ реже определялись инициальная гиперклеточность костного мозга и гиперпластический синдром (42,9%), чем у впоследствии умерших (50% и 61,5%). Из числа «долгожителей» более трех инициальных факторов риска имели 6 детей (21,4%): 3 мальчика, у одного из них развился внекостномозговой рецидив (лейкемид яичка) через год после отмены поддерживающей терапии при непрограммном лечении (т.е. в начале 7-го года полной ремиссии), и 3 девочки. Из умерших от прогрессирования ОЛЛ более трех клинико-гема-тологических факторов риска на момент постановки диагноза имели 2/3 больных (65,4%). Длительность додиагностического периода у детей этих двух групп больных существенно не различалась (у «долгожителей» она была равна 35,0±4,9 дней,
Таблица 1
Инициальные клинико-гематологические показатели детей, умерших от прогрессирования ОЛЛ, и детей с безрецидивной выживаемостью 5 лет и более
Показатели Умершие от прогрессирования ОЛЛ (п=26) Дети с безрецидивной выживаемостью 5 лет и более (п=28) Р
Число эритроцитов, -1012/л 2,62±0,13 2,58±0,17 >0,05
Гемоглобин, г/л 80,12±4,77 77,13±5,28 >0,05
Число тромбоцитов, • 109/л 64,8±18,1 57,3±10,3 >0,05
Число лейкоцитов, • 109/л 77,7±31,6 13,7±3,6 <0,05
Абсолютное число бластных клеток в 1 мкл крови 70578±30209 8617±2835 <0,05
Число миелокариоцитов в 1 мкл костного мозга 413547±75445 310248±49 845 >0,05
Абсолютное число бластных клеток в 1 мкл костного мозга 382416±73887 286834±48 356 >0,05
Печень см ниже реберной дуги 3,8±0,5 3,7±0,3 >0,05
Селезенка 3,1±0,5 2,5±0,4 >0,05
у умерших от прогрессирования заболевания — 38,3±7,8 дней), что подтверждает нивелирование значения некоторых исходных клинико-гематоло-гических прогностических признаков ОЛЛ на фоне интенсивной полихимиотерапии. При непрограммном лечении удлинение этого периода коррелировало с более благоприятным течением лейкозного процесса [7].
Общее процентное содержание костномозговых эритроклазических кластеров, а также процентное содержание кластеров с экзоцитарным лизисом эритроцитов и без него в активной фазе ОЛЛ у детей с безрецидивной выживаемостью в течение 5 лет и более и умерших от прогрессирования заболевания детей существенно не различались. Но было выявлено меньшее в 2 раза содержание исходного общего абсолютного числа кластеров в 1 мкл костного мозга «долгожителей» по сравнению с их коли-
чеством у впоследствии умерших (25797±5203 и 53311±12173; р<0,05), которое не может быть объяснено только меньшим количеством кластеробра-зующих клеток в костном мозге этих детей. Очевидно, при наиболее благоприятном течении ОЛЛ интенсивность кластеробразования в костном мозге больных в активной фазе заболевания снижена по сравнению с ее интенсивностью у впоследствии умерших.
Процентное содержание общего количества ауто-розеток, их количества с экзоцитарным лизисом эритроцитов и без него в крови больных в активной фазе ОЛЛ были в 2 раза и более меньше у детей-«долгожителей» (10,2±1,6% и 22,4±3,5%, р<0,01; 6,5±1,0% и 15,1±2,1%, р<0,001; 3,7±0,6% и 7,3±1,5%, р<0,05). При этом абсолютное общее количество ауторозеток и абсолютное количество ауторозеток с лизисом эритроцитов в крови детей с длительной
Таблица 2
Соотношение абсолютного общего числа ауторозеток и ауторозеток с лизисом в активной фазе ОЛЛ в крови больных детей в зависимости от продолжительности I ремиссии и жизни
Общее число ауторозеток Продолжительность I ремиссии, мес. Продолжительность жизни, мес. Число ауторозеток с лизисом Продолжительность I ремиссии, мес. Продолжительность жизни, мес.
<3-109/л: 0,83±0,16 (п=22) 103,4±13,2 107,7±12,3 <3-109/л: 0,81±0,16 (п=26) 99±12,4 105,4±11,8
>3-109/л: 17,22±6,38 (п=14) 33,0±14,1 38,8±13,8 >3 • 109/л: 16,3±5,67 (п=10) 16,4±9,3 21,6±8,9
Р<0,01 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,01 Р<0,001 Р<0,001
безрецидивной выживаемостью составляло менее 1/10 от их содержания в крови детей, умерших от прогрес-сирования ОЛЛ (1,41±0,45- 10>/л и 14,47±5,80 • 109/л, р<0,05; 0,98±0,37-109/л и 10,28±3,96 • 109/л).
Если сопоставить продолжительность первой ремиссии и жизни у больных с исходным абсолютным содержанием общего количества ауторозеток в крови менее 3 • 109/л с аналогичными показателями у детей, содержание общего количества ауторозеток в крови которых превышало 3*109/л, то становится очевидной достоверно большая продолжительность первой ремиссии и жизни в 3 раза и 2,8 раза соответственно у больных с исходным общим количеством ауторозеток в крови менее 3 • 109/л (табл. 2). Из 22 детей этой группы 17 имели 5-летнюю безрецидивную выживаемость, 7 — умерли (у 2 из них первая ремиссия продолжалась более 5 лет).
При исходном содержании в крови больных ауторозеток с лизисом эритроцитов менее 3*109/л продолжительность первой ремиссии и жизни у них достоверно была в 6 и 4,9 раза больше, чем у больных с количеством ауторозеток с лизисом в активной фазе ОЛЛ более 3 • 109/л (табл. 2). Из 26 детей этой группы (количество ауторозеток с лизисом менее 3 • 109/л) 5-летнюю безрецидивную выживаемость имели 19 больных, умерли 10 (у 3 из них первая ремиссия продолжалась более 5 лет). Следовательно, при исходном абсолютном количестве ауторо-зеток с лизисом менее 3*109/л прогноз длительного безрецидивного течения ОЛЛ и выздоровления значительно благоприятнее, чем при их количестве более 3*109/л в начале заболевания (5-летняя безрецидивная выживаемость в одном случае из 10, умерли 9 больных).
Относительное (в %) и абсолютное (в мкл) содержание эритроклазических кластеров в костном мозге детей обеих сравниваемых групп в фазу ремиссии ОЛЛ, а также процентное и абсолютное содержание в их крови ауторозеток в этот период болезни (общие величины, количество кластеров и ауторозеток с эк-зоцитарным лизисом эритроцитов и без лизиса) не имели существенных различий.
Поскольку выявлена прямая корреляционная зависимость между общим количеством ауторозе-ток, а также ауторозеток с экзоцитарным лизисом эритроцитов в активной фазе ОЛЛ и исходным числом лейкоцитов, увеличение их количества можно рассматривать как прогностически неблагоприятный фактор течения ОЛЛ наряду с лейкоцитозом более 20*109/л.
Выводы
1. Интенсивность образования эритроклазичес-ких кластеров в костном мозге «долгожителей» в активной фазе ОЛЛ в 2 раза меньше, чем у впоследствии умерших.
2. Исходное абсолютное количество ауторозе-ток с экзоцитарным лизисом эритроцитов, составляющее более 3*109/л, может служить показателем риска непродолжительности ремиссии.
3. Исходное абсолютное количество ауторозе-ток с экзоцитарным лизисом эритроцитов, составляющее менее 3 • 109/л, является благоприятным показателем прогноза длительности ремиссии.
4. Исследование содержания эритроклазических кластеров в костном мозге и ауторозеток в крови больных ОЛЛ может расширить возможности прогнозирования характера течения ОЛЛ у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Игнатьева Р.К., Каграманов В.И. Динамика процессов воспроизводства населения Российской Федерации в современных условиях. Медико-демографический анализ. — М., 1997. — 85 с.
2. Румянцев АТ, Владимирская ЕБ, Кисляк Н.С. и др. // Педиатрия. — 1997. — № 4. — С. 4—8.
3. Гематологические болезни у детей. Учеб. пособие. / Под ред. Павловой М.П. — Минск, 1996. — 440 с.
4. Воробьев АИ., Горелов ВТ, Городецкий ВМ. и др. // Тер. арх. — 1993. — № 7. — С. — 3—6.
5. Маякова СА., Гаврилова НЕ, Курдюков БВ. и др. //
8-й Всерос. съезд педиатров «Современные проблемы педиатрии». — М., 1998. — С. 27—28.
6. Шеллонг Г., Райтер А., Шраппе М. и др. // Рос. конф. по детской гематологии «От науки к практике». — Санкт-Петербург, 1995. — С. 116—117.
7. Кисляк Н.С, Байдун ЛВ, Ленская РВ. и др. // Гематология и трансфузиология. — 1987. — № 2. — С. 8—14.
8. БельченкоД.И. // Клин. лаб. диагностика. — 1993. — № 4. — С. 9—13.
9. Бельченко Д.И., Кривошеина Е.Л. // Гематология и трансфузиология. — 1999. — № 3. — С. 13—15.
