CC BY
108
ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН _____________________________________2012, том 55, №4__________________________________
ПЕДИАТРИЯ
УДК 616-053.2
Х.Д.Аминов, М.Н.Хотамова ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ СВЁРТЫВАЮЩЕЙ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМ КРОВИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
С СЕПСИСОМ
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино
(Представлено членом-корреспондентом АН Республики Таджикистан Н.Х.Хамидовым 11.02.2012 г.)
При проведении оценки показателей гемостаза у новорождённых сепсисом выявлено значительное повышение свёртывающего потенциала с депрессией фибринолитической системы крови при септикопиемической форме сепсиса; эти сдвиги были более выражены в жаркий период года.
Ключевые слова: новорождённые и дети раннего возраста - сепсис - гемостаз - сезонность.
Свёртывающая система весьма чувствительна к факторам внешней и внутренней агрессии. В условиях здорового организма сосудистая стенка представляется несмачиваемой, лишенной возможности тромбирования. Экзогенными факторами, повреждающими сосудистую стенку, являются токсины микробов, перегрузки липидами, физические и химические воздействия [1-4].
Основная роль фибринолитической системы крови сводится к удалению фибрина из сосудистого русла. Известно три пути активации фибринолиза: внутренний, внешний и комплементарный. Внутренний путь активации фибринолиза осуществляется с участием фактора Хагемана. Этот фактор может стимулировать переход плазменного прекалликреина в калликреин. Внешний путь активации фибринолиза осуществляется с участием тканевого, плазменного активаторов плазминогена, с превращением плазминогена в плазмин. Третий путь - образование комплементарного фибринолиза осуществляется с участием системы комплемента при её воздействии на фактор Хагемана [1, 5, 6].
В период новорождённости поддержание жидкого состояния крови осуществляется преимущественно по внешнему механизму фибринолиза, а внутренний механизм угнетён. При синдроме системного воспаления сепсисе у детей раннего возраста возникают срывы регуляции агрегатного состояния крови с развитием угрожаемых опасных для жизни тромботических и тромбогеморрагических осложнений [4, 7-9]. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром) регистрируется у 20-30% новорождённых с бактериальными и вирусными инфекциями. Разнонаправленные сдвиги показателей, гемостаза, легкая их изменчивость рассматриваются как первый признак ДВС-синдрома при сепсисе у новорождённых и детей раннего возраста [5,7].
В литературе отсутствуют данные о состоянии различных механизмов фибринолиза: внешнего (зависящего от влияния тканевых и клеточных киназ), внутреннего (хагеманзависимого - ХЗФ) и конечного этапа фибринолиза (стрептазиндуцируемого - СИФ), отражающего резервы и функциональ-
Адрес для корреспонденции: Аминов Хусейн Джумаевич, Хотамова Матлуба Намозовна. 734003, Республика Таджикистан, г.Душанбе, пр.Рудаки, 139; Таджикский государственный медицинский университет. E-mail [email protected]; [email protected]
ную активность плазминогена. Раздельное исследование этих механизмов начато после модификации и апробации микротестов по их определению [5]. Влияние сезона года на параметры свёртывающей и фибринолитической систем крови у новорождённых и детей раннего возраста на фоне сепсиса фактически не изучено.
Целью исследования явилось выявление выраженности нарушений гемостаза у детей раннего возраста на фоне сепсиса в зависимости от сезона года.
Методы исследования
Для оценки состояния свёртывающей и фибринолитической систем крови - времени кровотечения и рекальцификации, тромбиновое время, фибриноген, протромбиновый индекс, продукты деградации фибрина, суммарная фибринолитическая активность крови (ФАК), ХЗФ и СИФ у новорождённых и детей раннего возраста применены доступные (0.2 мл капиллярной крови), модифицированные методы микротестов [1, 5]. Проведено исследование этих показателей у 36 практически здоровых детей раннего возраста (по 18 детей на каждый сезон, контрольная группа), 45 детей с сепсисом (основная группа, из них 16 - с септицемической и 29 - с септикопиемической формой) с определением сезонных колебаний.
Результаты и их обсуждение
Установлено, что у практически здоровых детей сезонные различия показателей свёртывающей системы отсутствовали. Достоверное повышение толерантности плазмы к гепарину отмечалось только в жаркий сезон года (Р<0.01).
Изучение показателей внутрисосудистого свёртывания у здоровых детей раннего возраста также существенных сезонных различий не выявило. Однако некоторое увеличение частоты положительной В-нафтоловой пробы и продуктов деградации фибрина в жаркий период года свидетельствует о тенденции к повышению внутрисосудистого свёртывания (Р>0.05).
Изучение ФАК у практически здоровых детей показало, что лизис сгустка разведённой крови (при разведении удаляются ингибиторы фибринолиза и оценивается состояние "внешнего механизма") повышен (Р<0.05). Показатели ХЗФ и СИФ в разные периоды года у здоровых детей раннего возраста имели примерно одинаковые значения.
Тенденцию к повышению свёртывающего потенциала крови у здоровых детей раннего возраста в жаркий сезон года можно объяснить некоторым сгущением крови и более отчётливым физиологическим гемолизом. Что касается показателей ФАК, то летом её уровень оказался сниженным более отчетливо по сравнению с холодным сезоном и депрессия фибринолиза обусловлена как внешними, так и внутренними механизмами.
У детей раннего возраста с сепсисом, при сравнении с контрольной группой (табл.1), отмечается достоверное укорочение времени кровотечения, времени рекальцификации, тромбинового времени, повышение толерантности плазмы к гепарину, нарастание содержания фибриногена (Р<0.05).
Изучение показателей внутрисосудистого свёртывания крови (этаноловый тест, продукты деградации фибрина и проба с В-нафтолом) установило повышение их содержания при сепсисе (Р<0.05) в оба периода года (при сравнении с контрольной группой) и несколько чаще в жаркий сезон (Р>0.05).
Таким образом, установлено повышение свёртывающего потенциала крови, особенно в жаркий период года у больных сепсисом детей раннего возраста.
При сравнении с контрольной группой отмечено снижение ФАК при сепсисе у детей и летом, и зимой за счёт депрессии всех трёх стадий (Р<0.05). Степень депрессии фибринолиза, характеризующего первый этап этого процесса, особенно, отчётлива в жаркий период года (Р<0.05). Такая же тенденция отмечена и в отношении СИФ, но сезонные различия при этом недостоверны. Угнетение ХЗФ у детей сепсисом наблюдалось как в жаркий, так и в холодный сезоны года (Р<0.05), однако достоверные сезонные различия отсутствовали.
Таблица 1
Сезонные различия показателей свёртывающей и фибринолитической систем крови
у детей раннего возраста сепсисом
Показатели Период года
жаркий п=27 холодный п=18 Р
Время кровотечения, сек 2.01 ± 0.09* 2.28 ±0.11* <0.05
Время рекальцификации, сек 70.4 ± 3.8* 80.2 ± 4.6* <0.05
Протромбиновый индекс,% 82.1 ± 1.72* 83.2 ± 1.54 >0.05
Тромбиновое время, сек 12.8 ± 0.37* 14.6 ± 0.35* <0.01
Толерантность плазмы к гепарину, сек 314,5 ± 24,6* 447,2 ± 31,3* <0,01
Фибриноген, г/л 4.1 ± 0.16* 3.97 ± 0.14* >0.05
Тромботест, усл.ед. 4.8 ± 0.2* 4.6 ± 0.1* >0.05
Этаноловый тест, % 444± 1,9* 38.8х± 2.1 >0.05
Продукты деградации фибрина, % 38..8± 1.8* 33.1 ± 1.7* >0.05
Проба с В-нафтолом, % 53. 2 ± 2.2* 46.8 ± 2.1* >0.05
Лизис сгустка разведенной крови, мин 278.4 ± 12.1* 236.2 ± 11.2* <0.05
Хагеманзависимый фибринолиз, мин 14.8 ± 1.1* 14.2 ± 1.14* >0.05
Стрептазиндуцируемый фибринолиз, сек 128.4 ± 11.3* 123.3 ± 10.7* >0.05
- отмечены достоверные различия при сравнении с контрольной группой; Р - достоверность сезонных различий.
Таким образом, при сепсисе у детей раннего возраста, как в жаркий, так и в холодный сезоны года отмечена депрессия фибринолиза, которая обусловлена как внешними, так и внутренними механизмами. Депрессия ФАК у детей раннего возраста более выражена в жаркий период года, достоверна на начальном этапе сепсиса и имеет такую же тенденцию на конечном.
При анализе показателей гемостаза в зависимости от формы и стадии сепсиса у детей раннего возраста (табл.2) установлено, что при септицемической форме сепсиса в начале болезни наблюдается повышение коагуляционных свойств крови (укорочение времени кровотечения и времени рекальцификации, повышение содержания фибриногена, степени тромботеста), а положительные паракоагуляцион-ные тесты свидетельствуют об активации внутрисосудистого свёртывания крови (Р<0.05). Установлена активация фибринолитической системы крови при септицемии в начале болезни с тенденцией к повышению показателей всех трёх этапов фибринолиза (Р>0.05).
Таблица 2
Показатели свёртывающей и фибринолитической систем крови
у больных сепсисом детей раннего возраста
Показатели Фо рма сепсиса
Септицемическая п=16 Септикопиемическая п=29
начало разгар начало разгар
Время кровотечения, сек 2.21±0.11* 1.92±0.09* 1.91±0.10 * ** 2.08±0.08*
Время рекальцификации, сек 82.6±3.1 70.9±3.3* 68.1±4.2* ** 81.2±3.5 **
Протромбиновый индекс, % 83.1±16 88.5±1.9* 87.1 ±1.8* 82.4±1.7
Тромбиновое время, сек 13.1±0.34* 14.2±0.31* 14.4±0.35* ** 15.9±0.30 **
Толерантность к гепарину, сек 402.4±26.2 472.3+21.5* 358.5±29.1* 366.1±27.2 **
Фибриноген, г/л 5.65±0.11 4.72±0.17* 4.96±0.15* 3.93±0.14 **
Тромботест, усл.ед. 4.5±0.1* 4.8±0.2* 4.9±0.2* ** 4.3±0.1 **
Этаноловый тест, % 376±1.8* 59.5±2.1* 45.6±1.9* 68.9 ±2.3*
Продукты деградации фибрина, % 28.2±1.6* 52.6±2.1* 43.8 ±1.9* ** 681 ±2.2* **
Проба с В-нафтолом, % 34.4±1.8* 59.5±2.2* 65.6 ±2.4* ** 90.8 ±2.6* **
Лизис сгустка разведен. крови, мин 213.2±11.2 276.1±11.6* 298.3±11.4* ** 300.4±12.5* **
Хагеманзависимый фибринолиз,мин 9.7±1.11 15.8±1.3* 15.3±1.15* ** 16.2±1.12 *
Стрептазиндуцируемый фибринолиз,сек 85.1±11.2 126.2±12.3* 136.7±11.4* ** 151.4±12.8* **
- достоверные различия с контрольной группой;
- достоверные различия с соответствующим периодом септицемической формы сепсиса.
Период разгара септицемической формы сепсиса у детей раннего возраста характеризуется повышением свёртывающего потенциала крови (Р<0.05), в том числе и за счёт повышения внутрисосу-дистого свёртывания крови. Тромбофилические сдвиги этих показателей в разгаре болезни существенны не только при сравнении с контрольной группой, но и с начальным периодом сепсиса, хотя содержание фибриногена в разгаре болезни было выше, чем в контрольной группе, но существенно ниже, чем в начале болезни (р<0,05). В период разгара септицемической формы сепсиса установлена депрессия ФАК: удлинение времени лизиса разведённой крови, ХЗФ и СИФ (Р<0.05). Это связано с тем, что активация фибринолиза, являющаяся защитной реакцией на гиперкоагуляцию, имела место в начале септицемии, а в период разгара отмечалась редко.
У больных септикопиемической формой сепсиса в начальной стадии установлено повышение свёртываемости крови и учащение положительных паракоагуляционных тестов (Р<0.05). Депрессия фибри-нолитической активности (за счёт ХЗФ и СИФ) явилась характерной особенностью септикопиемии. Эти сдвиги были более выражены у детей в разгаре септикопиемической формы сепсиса. Выявлено значительное уменьшение содержания фибриногена и удлинение тромбинового времени и времени рекальцификации как при сравнении с исходными величинами, так и с контрольной группой (Р<0.05). У детей раннего возраста с септикопиемической формой сепсиса, особенно в жаркий период года, отмечалось повышение свёртывающего потенциала крови, значительное в начале болезни, с заметным истощением в разгаре. Высокие значения паракоагуляционных тестов наряду со снижением содержания фибриногена при септикопиемической форме сепсиса в начале болезни и особенно в разгаре свидетельствуют об усилении внутрисосудистого микротромбообразования с развитием "гипофибрино-генемии потребления".
Клинико-лабораторные сопоставления установили, что на фоне нарушений в системе гемостаза учащается одно из грозных осложнений септического процесса - ДВС-синдром. ДВС-синдром, на-
ряду с типичной клинической симптоматикой (рвота "кофейной гущей", темный стул, геморрагическая сыпь, некроз мягких тканей), характеризовался снижением количества тромбоцитов, протромбиново-го индекса, концентрации фибриногена, толерантности плазмы к гепарину, повышением продуктов деградации фибрина, депрессией фибринолиза. Эти изменения наблюдались чаще и были выраженнее в жаркий период года.
Следовательно, изучение показателей гемостаза при сепсисе способствует установлению тяжести поражения гомеостаза (механизмов адаптации) у новорожденных и детей раннего возраста с дифференцированной коррекцией коагулопатических синдромов.
Выводы
1. У здоровых детей раннего возраста отмечается отчётливое повышение свёртывающего потенциала крови и снижение её фибринолитической активности в жаркий сезон, чем в холодный сезон года.
2. У больных сепсисом детей раннего возраста повышается свёртывающий потенциал крови, выраженный в жаркий сезон года и в начальный период септикопиемической формы болезни, с заметным истощением в разгаре.
3. Депрессия фибринолитической системы крови у детей раннего возраста отмечается и в начале, и в разгаре септикопиемической формы сепсиса, за счёт достоверного снижения интенсивности начальной и конечной стадии фибринолиза, что обусловлено как внешними, так и внутренними механизмами.
4. На фоне нарушений в системе гемостаза у детей раннего возраста учащается один из грозных осложнений септического процесса-ДВС-синдром, требующий неотложную коррекцию коагуло-патических сдвигов.
Поступило 18.02.2012 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баркаган З.С, Лычев В.Г. - Лаб. дело, 1989, №7, с.30-35.
2. Володин Н.Н., Дегтярова М.В. - Педиатрия, 2001, №4, с.4-8.
3. Измайлова Т.Д., Петричук С.В. и др. - Педиатрия, 2002, №1, с.27-30.
4. Шабалов Н.П. Неонатология. В 2 томах, т. 1. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 040200-педиатрия. 3-е изд., доп. и исправл. - М.:Медпресс-информ, 2004, 607 с.
5. Баркаган Л.З. Диагностика и терапия нарушений гемостаза у детей на основе унифицированной системы микротестов: Авт. дисс. д.м.н. - М., 1984, 36 с.
6. Poznanovirc G., Petrovier M., Magirc Z. - Panminerva Med., 1997, № 39 (4), рр.291-298.
7. Медвинский И.Д. - Вестник интенсивной терапии, 2000, №1, с.21-24.
8. Bone R.C., Grodzin C.J., Balk R.A. - Chest, 1997, №12, рр.235-242.
9. Greenough A. - Curr. Opin. Pediatr, 1996, №1. рр.6-10.
Х.Х.Аминов, М.Н.Хотамова
ХУСУСИЯТ^ОИ ВАЙРОНШАВИИ СИСТЕМАИ ФИБРИНОЛИТИКИИ ЛАХТАШАВИИ ХУН ДАР КУДАКОНИ СИННИ БАРМА^АЛ
БО УФУНАТИ ХУН
Донишго^и Давлатии тиббии Тоцикистон ба номи Абуали ибни Сино
Хднгоми бах,одих,ии нишондодх,ои гемостаз дар кудакони навзоди бо уфунати хун бених,оят баландшавии потенсиалй лахташавии хун бо пастшавии давраи гармии мавсисми сол бисёртар аён мешаванд.
Калима^ои калиди: навзодон ва кудакони синни бармауал - уфунати хун - гемостаз - мавсими.
H.D.Aminov, M.N.Hotamova PARTICULARITIES OF THE BREACH ROLLING UP AND FIBRINOLITIK OF THE SYSTEMS SHELTERS BISIDE CHILDREN OF THE EARLY AGE WITH SEPSIS
Abuali ibni Sino Tajik State Medikal Universit When undertaking the estimation of the factors hemostaz beside newborn sepsis is revealed significant increasing rolling up potencial with depression fibrinolitik systems shelters at septic to form of the sepsis; these shifts were more denominated at hot period of the year.
Key words: newborn and children of the early age - sepsis - hemostaz - season.
