CC BY
38
УДК 616.613-003.7+ 616.151.5
особенности нарушения гемостаза и фибринолиза при различных клинических формах мочекаменной болезни
© Е. Т. Голощапов, Г. Б. Лукичев, Ю. А. Игнатов
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова
Проведена оценка состояния свертывающей системы крови и фибринолитической активности мочи у 436 больных с мочекаменной болезнью и 30 здоровых из контрольной группы. Результаты исследования показали, что у больных с мочекаменной болезнью имеется склонность к гиперкоагуляции и снижению фибринолитической активности мочи, причем выраженность этих нарушений была наибольшая у пациентов с двусторонним нефролитиазом.
<Ц> Ключевые слова: мочекаменная болезнь; двусторонний нефролитиаз; фибринолитическая активность мочи.
введение
Под мочекаменной болезнью (уролитиазом) понимают хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ и образованием камней в почках. Субстратом для формирования конкрементов являются составные части мочи. В структуре урологической заболеваемости мочекаменная болезнь занимает одно из ведущих мест [1, 2]. Помимо высокой распространенности, значимость мочекаменной болезни обусловлена тяжелыми осложнениями заболевания. Наиболее тяжелой формой мочекаменной болезни является билатеральный нефролитиаз. Высокая вероятность рецидивирования конкрементов, отсутствие единой точки зрения на этиопатогенез и профилактику мочекаменной болезни свидетельствует о необходимости глубокого и полного изучения состояния систем и органов у таких больных.
Единой точки зрения на природу литогенеза в настоящее время нет. Это связано с наличием большого числа факторов, способствующих формированию и росту конкрементов. Основные аспекты литогенеза можно изучить путем анализа сложных процессов кристаллогенеза на основе определения элементарных структурных единиц и протекающих в них элементарных явлений. При таком подходе к анализу выделяют следующие четыре аспекта: 1) физико-химическую основу процесса, обусловливающую состояние роста, растворения и равновесия в разных комбинациях; 2) факторы, определяющие ход процесса, среди которых наиболее важными являются число фаз и их составы, пересыщение, температура, давление, дефектность кристаллов; 3) молекулярные и макроско-
пические механизмы роста и растворения, включающие пограничные процессы захвата кристаллом частиц и адсорбции, объемные процессы диффузии и конвекции в растворе, диффузии и развития напряжений в кристалле; 4) особенности вещества, в которых реализуются эти процессы [3]. Таковы теоретические предпосылки возникновения и роста любого кристалла, в том числе и биологического происхождения. Перенос этих положений на медико-биологическую основу приводит к следующим заключениям: 1) физико-химическая составляющая литогенеза — это гиперкальциемия, гиперкаль-циурия и гипомагнийемия любого генеза; 2) факторы, определяющие ход процесса — высокая концентрация мочи, наличие матричных структур, таких как фибрин, бактерии и слу-щенные эпителиальные клетки; 3) молекулярные и макроскопические механизмы роста и растворения — литические компоненты (урокиназа, плазмин), вырабатываемые в почках и мочевых путях; 4) особенности строения структуры, в которой реализуется рост кристаллов — различные анатомические особенности мочевого тракта.
Одна из концепций, объясняющих механизм формирования конкрементов в почках, предложена С.А. Charlton [4, 5]. Согласно данной гипотезе, определяющую роль в литогенезе играет нарушение фибринолитической активности мочи. В обычных условиях содержащийся в моче уромукоид разлагается плазмином, который образуется в результате активации плазминогена ферментом урокиназой. Снижение уровня урокиназы тормозит данный процесс, в результате чего уромукоид становится матрицей, на которую осаждаются соли и образу-
Таблица 1
Распределение больных нефролитиазом по вариантам клинического течения заболевания и полу (п=436)
Клиническая форма нефролитиаза Число больных Мужчины (М) Женщины (Ж) Соотношение M : Ж
Камень почки 110 28 82 1 :2.92
Камень мочеточника 56 16 40 1 : 2,5
Двусторонние камни почек 270 142 128 1:0.90
Всего 436 186 250 1:1,34
ются конкременты. В ряде исследований показана также роль других факторов свертывания крови в развитии мочекаменной болезни, однако работ по данной тематике недостаточно.
цель исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение состояния гемостаза и фибринолиза при разных клинических формах уролитиаза.
материал и методы исследования
В урологической клинике СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова проведен комплексный анализ состояния системы гемостаза и фибринолиза у 436 больных с различными клиническими формами нефро-литиаза в зависимости от вариантов течения заболевания. У 110 (25,2 %) обследованных были камни одной почки, у 56 (12,8 %) больных — камни мочеточника, у 270 (62,0 %) больных — двусторонние камни почек и/или мочеточников. Контрольную группу составили 30 человек без мочекаменной болезни.
Среди обследованных нами больных нефроли-тиазом женщин было 265 (60,7 %), а мужчин — 171 (39,3 %). В группе больных с камнями почек число женщин более чем в 3 раза превышало количество мужчин. Почти в 2 раза больше женщин по сравнению с мужчинами было и в группе с камнями мочеточников. Данные относительно
распределения больных с различной локализацией камней в зависимости от пола представлены в таблице 1.
Средний возраст обследованных больных нефролитиазом составил 48,6 ± 1,3 года. У женщин с камнями мочеточников средний возраст составил 40,2 ± 1,7 года, у мужчин с этой же формой нефро-литиаза — 41,0 ± 4,4 (р > 0,05). При билатеральных рецидивирующих камнях средний возраст женщин был существенно ниже — 46,1 ± 2,2 года, чем у мужчин — 55,7 ± 2,7 года (р < 0,001). Пациентам проводили общеклинические, биохимические, инструментальные, рентгенологические и радиоизотопные, а также специальные исследования, позволяющие оценить состояние всех фаз свертывающей системы крови и фибринолитическую активность крови и мочи [6].
результаты и их обсуждение
Показатели гемокоагуляции у больных с различными клиническими формами нефролитиаза представленные в таблице 2. Эти данные свидетельствуют о выраженном повышении свертывающей активности крови у больных билатеральным нефролитиазом по сравнению с группами пациентов, имеющими единичные, впервые выявленные конкременты в мочевых путях.
Результаты исследования фибринолитической активности мочи у больных с различными формами
Таблица 2
Сравнительная характеристика показателей гемокоагуляции у больных с различными клиническими формами нефролитиаза (Х ± Sх) (п=436)
Показатели коагулограммы Контроль (n=30) Камень почки (п=110) Камень мочеточника (п = 56) Двусторонние камни почек (п=270)
Время свертывания крови, с 491,6 ± 18,3 P 460,3 ± 11,7 >0,05 427,5 ± 15,9 <0,05 360,0 ± 10,1 <0,001
Время рекаль-цификации плазмы, с 110,2 ± 5,2 P 108,7 ± 5,1 >0,05 106,9 ± 3,1 >0,05 67,1 ± 2,5 <0,01
Фибриноген, г/л 2,79 ± 0,11 P 3,88 ± 0,09 <0,01 4,11 ± 0,21 <0,01 6,14 ± 0,19 <0,001
Гепарин, с 12,8±0,7 P 10,4 ± 1,1 >0,05 11,3 ±0,7 >0,05 9,5±1,6 < 0,01
Тромбиновое время, с 30,1 ± 1,2 Р 31,4 ± 1,9 >0,05 29,7 ± 1,1 >0,05 21,3 ± 3,1 <0,01
Таблица 3
Фибринолитическая активность мочи у больных нефролитиазом при различных вариантах клинического течения заболевания (п=436)
Форма клинического течения нефролитиаза Фибринолитическая активность мочи 10-5 г/л/с Р
Камень почки (п=110) 6,67 ± 0,17 <0,01
Камень мочеточника (п=56) 7,95 ± 0,17 >0,05
Двусторонние камни почек (п=270) 3,29 ± 0,22 <0,001
Здоровые из контрольной группы 8,51 ± 0,32
мочекаменной болезни и у здоровых из контрольной группы представлены в таблице 3. У больных с камнями почки как односторонними, так и двусторонними, достоверно ниже уровень фибринолити-ческой активности мочи по сравнению с контрольной группой. При этом наибольшее снижение этого показателя отмечено у пациентов с двусторонними уролитиазом.
Динамика изменений в системе гемостаза при нефролитиазе характеризуется усилением процесса тромбообразования с одновременным угнетением фибринолитической активности крови и фибри-нолитической активности мочи, что представляет особую опасность для рецидивирования конкрементов в почках. Это связано с тем, что оставшиеся в лоханке и чашечках фибриновые сгустки, не подвергшиеся лизису, уплотняются и адсорбируют на своей поверхности кристаллизующиеся соли, которые становятся ядром рецидивного конкремента. В целях метафилактики рецидивного камнеобразования показаны способы и средства, повышающие фибринолитические свойства мочи и крови.
заключение
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о наличии гиперкоагуляции и снижения фибринолитической активности мочи у больных с мочекаменной болезнью, причем степень нарушений наибольшая при двустороннем нефролитиазе. Это обстоятельство необходимо учитывать при выборе методов патогенетического лечения и метафи-лактике камнеобразования.
Сведения об авторах:
список литературы
1. Лопаткин Н. А., Мартов А. Г. Состояние и перспективы развития урологической помощи в Российской Федерации // Российский съезд урологов, 10-й: Тез. докл. — М., 2002. — С. 5-26.
2. Knoll T., HegerK, HaeckerA. et al. Percutaneous nephrolithotomy: experience with 348 cases // Eur. Urol.—2004.—N 2, Suppl. 3.—P. 13.
3. Гликин А. Э. Полиминерально-метасоматический кристалло-генез. — СПб.; Изд-во «Журнал Нева», 2004. — 320 с.
4. Charlton С. A. Fibrinolysis and Urolithiasis // Lancet. — 1967. — N 3. — P. 1199-1200.
5. Charlton C. A. A urinary detergent and urolithiasis // Brit. J. Urol. — 1989. — Vol. 63, N 6. — P. 561-564.
6. Голощапов Е. Т. Метод определения фибринолитической активности мочи // Лабораторное дело. — 1987. — № 5. — С. 355-356.
features of hemostasis and fibrinolysis disorders in various clinical forms of urinary stone disease
Goloshchapov Ye. T., Lukichev G. B., Ignashov Yu. A.
G Summary. We estimated the state ofthe blood coagulation system and fibrinolitic activity of urine in 436 patients with urinary stone disease and 30 healthy from control group. The results showed that patients with urinary stone disease tend to have hypercoagulation and reduced fibrin-olytic activity of urine. The severity of these disorders was more significant in patients with bilateral nephrolithiasis.
G Key words: urinary stone disease; bilateral nephrolithiasis; fibrinolytic activity of urine.
Голощапов Евгений Тихонович — д. м. н., профессор кафедры Goloshchapov Yevgeniy Tikhonovich — doctor of medical science, урологии. санкт-петербургский государственный медицинский professor. Department of Urology. St.-Petersburg State I. P. Pavlov университетим. акад. И. п. павл°ва. I97022, ^жг-Штер^ Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, ул. Льва Толстого, д. 17. E-mail: Goloshap°v@maiLm. Russia. E-mail: [email protected].
Лукичёв Георгий Борисович — врач-уролог клиники урологии. Lukichev Georgiy Borisovich — urologist. St.-Petersburg State Санкт-Петербургский государственный медицинский универ- I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Peters-ситет им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт-Петербург, burg, 197022, Russia. ул. Льва Толстого, д. 17. E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
Игнашов Юрий Анатольевич — врач-интерн клиники урологии. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 17.
Ignashov Yuriy Anatolyevich —urologist. St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia.
