CC BY
90
Е.А. ТРУБАЧЕВ, А.М. ОЖЕГОВ, И.Н. ПЕТРОВА 612.15:616-007.12
Ижевская государственная медицинская академия Первая республиканская клиническая больница, г. Ижевск
Особенности мозгового кровотока у новорожденных и грудных детей с задержкой внутриутробного развития
|Трубачев Евгений Алексеевич
врач отделения ультразвуковой диагностики 426039,
г. Ижевск, Боткинское шоссе, д. 57, тел. (3412) 20-48-77, e-mail: eugene_trubachev@mail.ru
Проведено проспективное исследование допплерографических показателей мозгового кровотока у 42 новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и 25 здоровых детей. Отличительной особенностью мозговой гемодинамики у детей с ЗВУР явилось снижение линейных скоростей кровотока в неонатальном периоде и высокий уровень цереброваскулярного сопротивления, который сохранялся до конца первого года жизни. Эта особенность может играть ключевую роль в патогенезе церебральной ишемии детей с ЗВУР.
Ключевые слова; новорожденные, мозговой кровоток, допплерография.
E.A. TRUBACHEV, A.M. OZHEGOV, I.N. PETROVA
The specific features of the cerebral blood circulation in newborns and infants with intrauterine growth retardation
A prospective study of Doppler indices of cerebral blood flow in 42 infants with intrauterine growth retardation (IUGR) and 25 healthy children was performed. A distinctive feature of cerebral hemodynamics in children with IUGR was reduced linear blood flow velocity in the neonatal period and a high level of cerebrovascular resistance, which lasted until the end of the first year of life. This feature may play a key role in the pathogenesis of cerebral ischemia children with IUGR.
Keywords; newborns, cerebral blood flow, Doppler.
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода и новорожденного — важнейшая проблема перинатологии и педиатрии в целом. Частота ЗВУР у детей составляет от 3,5 до 30% от числа живорожденных [1]. В Удмуртской Республике частота рождения детей с ЗВУР в последние годы составляет 15-18%. Актуальность проблемы в значительной степени обусловлена еще и тем, что ЗВУР ассоциируется с неонатальной дезадаптацией, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, а также определяет здоровье и развитие детей в последующие годы жизни.
Одним из главных параметров адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни является перестройка системы кровообращения. Хроническая внутриутробная гипоксия, которая определяется у большинства детей с ЗВУР, приводит к развитию церебральной ишемии, отдаленные последствия которой изучены недостаточно. Накоплено много данных, свидетельствующих о том, что у детей с ЗВУР наиболее выраженные
морфологические изменения развиваются в головном мозге [2], среди основных факторов которых можно выделить цереброваскулярные расстройства [3]. Оценка церебрального кровотока у новорожденных с ЗВУР имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение [4]. Чрезвычайно важным с практической точки зрения является выделение группы риска по развитию гипоксических поражений ЦНС у новорожденных и грудных детей, имеющих ЗВУР
Цель исследования — изучить особенности мозгового кровотока у новорожденных и грудных детей, имеющих задержку внутриутробного развития.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 42 доношенных новорожденных с ЗВУР (основная группа): 24 девочки (57,1%) и 18 мальчиков (42,9%) с массой от 2540 до 2780 г (2495±307 г). У 34
102 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (SB) сентябрь 2011 г.
Таблица 1.
Допплерографические показатели кровотока в СМА у грудных детей (M±a)
Признак Возраст
10 дней 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год
I II I II I II I II I II
Vps Р), см/с 76±15 76±12 79±13 82±11 84±11* 87±11 80±11* 83±10 90±12* 94±10
Vps ^), см/с 79±11 80±13 81±11 83±10 85±10 86±10 90±7 88±6 104±10* 90±7
Ved Р), см/с 17±5* 25±5 21±6* 30±5 22±6* 30±5 26±5* 32±5 32±5 34±5
Ved ^), см/с 17±5* 24±7 20±5* 27±7 23±5* 31±7 27±5 31±8 39±5* 32±5
Vtаmаx ф), см/с 41±10 44±11 45±8* 52±10 38±8* 57±10 46±8* 54±10 56±7 58±7
Vtamax ^), см/с 45±9 48±4 47±9* 50±4 48±9* 53±4 53±9* 57±4 60±10* 55±6
RI Ф) 0,78± 0,04* 0,68± 0,03 0,74± 0,04* 0,64± 0,05 0,70± 0,04* 0,65± 0,05 0,68± 0,04* 0,65± 0,05 0,65± 0,07 0,64± 0,05
RI ^) 0,78± 0,06* 0,69± 0,04 0,73± 0,06* 0,66± 0,04 0,70± 0,05* 0,64± 0,06 0,67± 0,05* 0,65± 0,05 0,64± 0,04 0,64± 0,05
PI Ф) 1,48± 0,23* 1,12± 0,06 1,44± 0,16* 1,01± 0,06 1,39± 0,15* 1,00± 0,06 1,15± 0,08* 1,05± 0,04 1,04± 0,06 1,03± 0,02
PI ^) 1,37± 0,24* 1,05± 0,08 1,34± 0,20* 1,06± 0,08 1,30± 0,18* 1,04± 0,06 1,14± 0,10* 1,00± 0,06 1,02± 0,08* 1,05± 0,03
Примечание: I — основная группа, II — группа сравнения; й — справа, в — слева, *— р<0,05.
Таблица 2.
Допплерографические показатели кровотока в ОА у грудных детей (M±a)
Признак Возраст
10 дней 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год
I II I II I II I II I II
Vps, см/с 55±9 57±10 56±15 60±12 60±13 65±9 70±11 69±4 75±10* 80±5
Ved , см/с 8±3* 11±3 14±5* 20±3 19±5* 21±3 24±5 24±2 26±5* 29±4
Vtamax, см/с 29±9 32±9 32±8 35±7 29±8* 40±7 40±8* 44±7 47±7 48±4
RI 0,83±0,03* 0,71± 0,04 0,76± 0,03* 0,68± 0,04 0,69± 0,03* 0,67± 0,04 0,66± 0,05 0,65± 0,04 0,65± 0,04 0,64± 0,05
PI 1,54±0,13* 1,08± 0,09 1,38± 0,10* 1,14± 0,09 1,39± 0,10* 1,10± 0,09 1,15± 0,05* 1,10± 0,02 1,03± 0,05 1,06± 0,02
Примечание: I — основная группа, II — группа сравнения, * — р<0,05.
новорожденных (81,0%) был гипотрофический вариант ЗВУР: у 15 (44,1%) из них — гипотрофия I степени, у 13 (38,2%) — II степени и у 6 (17,6%) — III степень. Гипопластический вариант ЗВУР зарегистрирован у 8 (19,0%) новорожденных. Группу сравнения составили 25 здоровых новорожденных: 10 девочек (40,0%) и 15 мальчиков (60,0%) с массой от 3056 до 3780 г (3420±285 г).
Клинико-инструментальное исследование у детей обеих групп проводили в возрасте 10 дней, 1, 3, 6 месяцев и в 1 год.
Для исследования церебрального кровотока проводили транскраниальное дуплексное сканирование на ультразвуковом сканере Siemens Є608 (Германия). Кровоток изучали в средней (СМА, М1), передней (ПМА, A1) и задней мозговых артериях (ЗМА, P1), а также в основной артерии (ОА). Определяли количественные характеристики кровотока: максимальную систолическую скорость (Vps), максимальную конечную диастолическую ^еф) и среднюю максимальную скорость (Vіатах) с расчетом индекса резистентности (Я/) и пульса-
ционного индекса (Р/). Всем детям проводилась нейросоно-графия (НСГ) по стандартной методике [5, 6]. Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета прикладных программ ЭТАТ/ЭТ/ОА 6.0.
Рисунок 1.
Динамика у грудных детей в каротидном бассейне
Динамика RI у грудных детей в каротидном бассейне
RI
Результаты исследования
У 38 (90,5%) новорожденных с ЗВУР были выявлены клинико-инструментальные проявления церебральной ишемии различной степени тяжести. К 6 месяцам ее последствия сохранялись у 24 детей (57,1%), а концу первого года — у 8 (19,0%). У здоровых детей проявления церебральной ишемии регистрировалась только в первом полугодии у каждого четвертого ребенка.
Перед тем как приступить к анализу линейных скоростей кровотока (ЛСК), полученных при помощи допплерографии, следует подчеркнуть их зависимость от угла инсонации потока крови [7, 8]. В нашем исследовании наиболее оптимальные значения допплеровского угла получены в СМА (32°±4°) и в ОА (12°±3°). Именно эти артерии мы использовали для последующего анализа.
Максимальная систолическая скорость кровотока в СМА, ОА у пациентов обеих групп имела большой разброс значений, наиболее выраженный у детей с ЗВУР (табл. 1, 2). У них чаще (у 37 детей, 88,1%), чем у здоровых детей (р=0,02) наблюдались аритмии функционального характера. Это приводило к большому разбросу значений ЛСК на протяжении нескольких сердечных циклов.
У детей с ЗВУР на протяжении первого года жизни регистрировались более низкие значения ЛСК (Урэ, УвЬ, ТАМАХ). Это прослеживалось как в каротидном, так и вертебробазилярном бассейне. Статистическая значимость этих различий была непостоянной в течение года и более отчетливо проявлялась в значениях УвЬ. Показатели ЛСК в правой и левой половине виллизиева круга не различались.
В отличие от абсолютных значений скоростей кровотока различие относительных показателей Я! и Р! носило статистически значимый характер. У новорожденных детей с ЗВУР отмечается достоверное повышение Я! (р<0,05) и Р! (р<0,05). Различия в уровне цереброваскулярного сопротивления наблюдались как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейне. При динамическом наблюдении у детей основной группы в течение первого года жизни сохранялось существенное повышение обоих индексов, по сравнению со здоровыми детьми (табл.
1, 2; рис. 1). До 6 месяцев данная тенденция отчетливо проявлялась в обоих исследуемых бассейнах, а в 1 год — только в каротидном. В годовалом возрасте индексы Я! и Р! остаются единственными допплерографическими критериями, определяющими статистически значимые различия в сравниваемых группах. Тенденция к снижению уровня периферического сосудистого сопротивления к концу первого года жизни, выявленная
в группе сравнения (р=0,82), отражает процесс физиологического развития церебральной ангиоархитектоники, становления ауторегуляции мозгового кровотока [9-12].
В отличие от здоровых новорожденных у детей с ЗВУР снижение уровня цереброваскулярного сопротивления происходило позднее и более медленными темпами. Так, к концу первого месяца жизни у детей основной группы статистически значимого снижения Я! (р=0,71) и Р! (р=0,64) не происходило. Постепенное снижение периферического сопротивления у детей с ЗВУР наблюдалось лишь в возрасте с 3 до 6 месяцев, и до 1 года изменялось незначительно. Данный факт может найти свое объяснение в меньшей эффективности ауторегуляции мозгового кровотока у этих детей, а также может быть связан с церебральной ишемией, перенесенной в раннем неонатальном периоде. Об этом свидетельствует положительная корреляция (г=0,70) между церебральной ишемией и уровнем периферического сосудистого сопротивления.
Выявлено, что церебральная ишемия имеет умеренную положительную корреляцию с уровнем периферического сосудистого сопротивления, как в каротидном (г=0,46, р=0,04), так и в вертебробазилярном бассейне (г=0,54, р=0,02), причем в последнем указанная зависимость была сильнее и статистически более значимой. Корреляции церебральной ишемии с ЛСК не выявлено.
Таким образом, отличительной особенностью мозговой гемодинамики у детей с ЗВУР является снижение линейных скоростей кровотока в неонатальном периоде; высокий уровень цереброваскулярного сопротивления, который постепенно снижается к концу первого года жизни, но не достигает нормальных значений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неонатология: национальное руководство I под редакцией Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 848 с.
2. Пренатальная эхография I под ред. М.В. Медведева. — М.: Реальное время, 2005. — 524 с.
3. Долгих Г.Б. Ранняя диагностика дисциркуляторных нарушений в вертебробазилярной системе у детей в амбулаторнополиклинических условиях. — М., 2005.
4. Зубарева Е.А., Лобанова Л.В. Оценка артериального кровотока в остром периоде перинатальных поражений головного мозга: диагностическое и прогностическое значение метода II Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 3. — С. 41-49.
5. Детская ультразвуковая диагностика I под общей ред. М.И. Пыкова, К.В Ватолина. — М.: Видар, 2001. — 680 с.
6. Gerda van Wezel-Meijler. Neonatal cranial ultrasonography. Springer, 2007. 168.
7. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. — М.: Реальное время, 2003. — 324 с.
8. Thrush A., Hartshorne T. Peripheral vascular ultrasound. How, why and when. Elsevier, 2005. 236.
9. Педиатрия. Учебник для медицинских вузов I под ред. Н.П. Шабалова. — 2 изд., испр. и доп. — Санкт-Петербург: СпецЛит, 2003. — 893 с.
10. Зайцева Н.В. Особенности ранней постнатальной адаптации новорожденных от матерей с артериальной гипертензией: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2005. — 108 с.
11. Зубарева Е.А., Дворяковский И.В., Зубарев А.Р, Сугак А.А. Допплерография перинатальных поражений головного мозга. — М.: Видар, 1999. — 92 с.
12. Росин Ю.А. Допплерография сосудов головного мозга у детей. — Санкт-Петербург, 2004. — 110 с.
