Особенности мозгового кровообращения в разные сроки нормальной беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ

УДК 618.2-07:616.831-005

О. М. Михалицина, И. П. Корюкина, Я. Б. Ховаева

особенности мозгового кровообращения в разные сроки нормальной беременности

Нормальный рост и развитие плода во многом определяются особенностями кровообращения в системе «мать - плацента -плод». Различные заболевания материнского организма влекут за собой сложные патологические состояния новорожденных. Известно, что основным звеном патологических изменений при токсикозах и гестозах беременных являются нарушения центральной и региональной гемодинамики. От точности диагностики нарушений кровообращения зависит своевременность лечебных мероприятий, направленных на коррекцию осложнений беременности и профилактику осложнений новорожденного [2, 3, 4].

В литературе есть сведения об изменениях системной гемодинамики у беременных с осложненным и неосложненным течением беременности, а также публикации, посвященные исследованиям центральной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией, но нет данных о миоген-ной саморегуляции мозговых сосудов в разные сроки физиологической беременности [3, 4, 6, 8]. Поэтому проведение исследований в этом направлении остается актуальным.

Цель работы - изучение особенностей мозговой гемодинамики у женщин при физиологическом течении беременности в состоянии покоя и при проведении орто-статической пробы для выявления адаптационных возможностей нейрососудистого аппарата.

Материалы и методы

Обследованы 129 беременных в течение физиологической гестации. Все обследуемые по сроку беременности были разделены на две группы: 1-я - женщины с 9-й по 20-ю неделю беременности, 2-я - с 21-й по 38-ю неделю (1-я группа - 45 беременных, средний срок - 16,8±3,1 нед., 2-я группа -84 беременных, средний срок - 26,2 ± 3,5 нед.; возраст обследованных - 18-36 лет; в среднем - 25,4 ± 5,2 г.).

Все беременные были обследованы согласно современному алгоритму пренаталь-ного мониторинга. Жалобы и анамнез изучались с помощью специально разработанного вопросника, позволяющего выявить сведения об экстрагенитальной патологии, критических периодах развития женщин, ранее протекавших беременностях и их ис-

ходах, о гинекологических заболеваниях. Общеклиническое обследование включало терапевтический и акушерский осмотр, консультации эндокринолога, стоматолога, невролога, окулиста. В указанные сроки беременным проводилась реоэнцефалография для изучения состояния мозговой гемодинамики в покое и в активной ортопробе.

Реоэнцефалограмму беременным записывали с помощью аппаратно-программного комплекса «ВАЛЕНТА» в фронто-мастоидальном и окципито-мастоидальном отведениях исходно в положении лежа после 15-минутного отдыха и в активной ор-тостатической пробе - АОП (на 1-й и 5-й минутах) с целью выяснения васкуляриза-ции в бассейнах сонных и позвоночных артерий. Использование АОП позволило получить представление о состоянии сосудов, их реактивности и, в частности, об адаптационных возможностях нейрососудистого аппарата [1, 5]. При расшифровке проводили визуальную оценку полученных реографи-ческих кривых и данные специальной цифровой компьютерной обработки. Визуальный анализ реографических волн позволял определить, в каких отделах сосудистой системы происходят наиболее выраженные изменения: преимущественно в артериальных или венозных, в системе крупных или мелких артерий. Цифровой анализ рео-графических кривых позволял уточнить характер изменений, определяемых визуально, и выявить целый ряд других особенностей в состоянии сосудов изучаемой области [5, 7].

Были рассчитаны:

1. Показатели объемного пульсового кровотока (О), среднее давление в сонных (ДСА) и позвоночных (ДПА) артериях.

2. Характеристики притока крови -время распространения реоволны (Qa), время медленного наполнения (Альфа 2), модуль упругости (МУ), средняя скорость наполнения сосудов (V ср).

3. Характеристики оттока крови - длительность нисходящей части реограммы (бета), венозный отток (ВО).

4. Показатели соотношения притока и оттока - индекс периферического сопротивления (ИПС)

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 99, версия 5.5А и статистического пакета программы Excel 7.0. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Изучаемые количественные признаки в работе представлены в виде М±т, где М - среднее значение, а т - стандартная ошибка средней.

Результаты и обсуждение

При оценке результатов реоэнцефало-графии в состоянии покоя нами было отмечено, что на протяжении нормальной беременности не происходит достоверных изменений объемного кровотока. Величина объемного кровотока в 1-й группе составила 2,24±0,21 мл справа и 2,63±0,20 мл слева в бассейне сонной артерии, а во 2-й группе 2,27±0,16 мл справа и 2,81±0,15 мл слева, что было выше, чем в бассейне позвоночной артерии как справа 1,06± 0,15 мл (1-я гр.), 1,1± 0,1 мл (2-я гр.) (p< 0,001), так и слева -1,3± 0,15 мл (1-я гр.), 1,5± 0,1 мл (2-я гр.) (p<0,001). Асимметрия кровотока в бассейне сонной артерии отсутствует в первую половину беременности и появляется во вторую (p < 0,05), аналогичные изменения кровотока наблюдаются и в бассейне позвоночной

артерии (р < 0,05), т.е. кровоток в левой сонной и левой позвоночной артерии во второй половине беременности больше, чем в аналогичных правых отведениях. Подтверждает эти результаты и величина средней скорости наполнения сосудов (Уср (Ом/с), т.е. кровоток в левых сонной (1,87± 0,1 Ом/с) и позвоночной (1,1 ± 0,07 Ом/с) артериях больше, чем в правых (1,47± 0,1 Ом/с, 0,81± 0,07 Ом/с соответственно), что свидетельствует о наличии асимметрии кровотока.

На протяжении беременности среднее артериальное давление в бассейне сонной и позвоночной артерий сохраняется стабильным и составляет в 1-й группе 61,35±2,84 мм рт. ст. справа, 64,31 ±2,5 мм рт. ст. слева в бассейне сонной артерии, 72,55± 6,34 мм рт. ст. справа, 65,17± 4,13 мм рт. ст. слева в бассейне позвоночной артерии; во 2-й группе 68,43±6,36 мм рт. ст. справа, 71,92±6,44 мм рт. ст. слева в бассейне сонной артерии; 69,93± 6,63 мм рт. ст. справа, 70,26± 6,19 мм рт. ст. слева в бассейне позвоночной артерии, отсутствует асимметрия давления.

С нарастанием беременности величина периферического сопротивления в ветвях сонной артерии снижается, оно значительно ниже во вторую половину беременности в бассейне сонной артерии как справа (1,83±0,16% - в 1-й гр., 1,15±0,08% - во 2-й, р<0,00003), так и слева (1,68±0,13% - в 1-й гр., 1,32±0,08% - во 2-й, р<0,015). Кроме того, периферическое сопротивление ниже в бассейне позвоночных артерий, по сравнению с сонными, как справа (р < 0,001), так и слева (р < 0,001) в первую и вторую половины беременности.

О состоянии стенки сосудов судили по модулю упругости (МУ) и времени медлен-

ного наполнения сосудов (Альфа 2(с)). Модуль упругости одинаков в бассейнах сонной и позвоночной артерий справа и слева в первую и вторую половину беременности, т.е. отсутствуют различия в растяжимости правых и левых сонной и позвоночной артерий, нет асимметрии в упругости артерий. Однако во вторую половину беременности отмечается повышение модуля упругости в бассейне позвоночной артерии как справа (13,62±0,75; 16,17±0,66, р < 0,02), так и слева (12,4±0,84; 14,55±0,62, р < 0,04).

По показателю времени медленного наполнения (Альфа 2 (с)) также отмечается тенденция к повышению тонуса в бассейне позвоночной артерии во вторую половину беременности (0,09±0,005 с справа и слева) по сравнению с первой (0,081±0,006 с справа и 0,07±0,006с слева), а также выявляется снижение показателя в бассейне левой позвоночной артерии по сравнению с бассейном левой сонной (0,09±0,006 с) у беременных в первую половину беременности (р < 0,05).

Скорость венозного оттока из бассейна сонной и позвоночной артерий (по показателю Бета (с)) одинакова справа и слева в первую и вторую половину беременности. Однако во вторую половину беременности она достоверно снижена как из передних отделов головы, так и из задних, что говорит о замедлении оттока. Величина венозного оттока (по данным ВО, %) статистически не различалась в разные сроки беременности. Венозный отток справа и слева был одинаков как из бассейна сонной, так и позвоночной артерии.

В состоянии покоя уровень артериального давления (АД) в обеих группах

статистически не различался и составил 106,6 ± 8,7 / 60,9 ± 8,4 мм рт. ст. и 106, ± 8,6 / 60,2 ± 8,3 мм рт. ст. соответственно в 1-й и 2-й группах. Достоверных изменений систолического АД в ортопробе не произошло. В отличие от систолического, диастолическое АД в обеих группах достоверно возросло на 1-й и 5-й минутах ортостатики (р<0,001), достигнув 87,7±2,5 и 95,9±1,6 мм рт. ст., что отражает нормальную вазотоническую реакцию на изменение положения тела.

Среднее артериальное давление у женщин в первую половину беременности повышается статистически достоверно к 5-й минуте ортостатики и составляет 86,8±5,4 мм рт. ст. справа, 73,2±2,99 мм рт. ст. слева в системе позвоночной артерии, 78,1±3,3 мм рт. ст. справа, 78,4±3,67 мм рт. ст. слева в регионе сонной артерии (р < 0,001). Повышение кровяного давления во второй половине беременности в ортоположении менее выражено. Повышение регионального АД при неизмененном системном говорит об изменении сопротивления мозговых сосудов для поддержания постоянства мозгового кровотока в ортоположении.

Изучая мозговой кровоток в ортопробе, мы не выявили достоверных изменений объемного кровотока в сосудах головы при изменении положения тела у беременных в первую половину беременности. Во вторую половину беременности происходит статистически достоверное снижение кровотока в бассейне позвоночной артерии (р < 0,001), усиливающееся к 5-й минуте ортостатики ^ исходный справа и слева 1,1 ± 0,1 мл; 1,5 ± 0,1 мл и на 5-й минуте ортостатики 0,7 ± 0,1 мл; 1,1 ± 0,1 мл), что свидетельствует о нарушении миогенной саморегуляции артерий. Этот вывод подтверждается данны-

ми о средней скорости наполнения сосудов в ортопробе.

Периферическое сопротивление, по данным ИПС, у беременных 1-й группы достоверно не изменилось в процессе орто-пробы в регионе сонной артерии и значительно повысилось на 5-й минуте в регионе позвоночной артерии (ИПС исходно 0,79± 0,19 справа, 0,79± 0,14 слева, ИПС на 5-й мин 1,53± 0,1 справа, 1,45± 0,11 слева) - как подтверждение нормальной миогенной саморегуляции. Во второй половине беременности при проведении ортопробы мы обнаружили повышение ИПС во всех изученных регионах (ИПС на 5-й минуте в регионе сонной артерии составило 1,43 ± 0,08 справа, 1,41± 0,06 слева), в том числе - двукратное в системе позвоночной артерии (1,34 ± 0,08 справа, 1,35 ± 0,08 слева). Несмотря на значительное повышение тонуса мелких артерий и артериол в системе позвоночной артерии, этого оказалось недостаточно, и объемный кровоток по позвоночным артериям в ортоположении уменьшился.

Нормальная миогенная саморегуляция наблюдалась в первую половину беременности и в самих артериях - сонной и позвоночной, о чем свидетельствует время распространения реологической волны и модуль упругости. На 5-й минуте ортостатики наблюдалось увеличение времени распространения волны в системе сонной (0,18 ± 0,005 с справа и слева) и позвоночной (0,23 ± 0,007 с справа, 0,2 ± 0,004 с слева) артерий (р < 0,001). Во второй половине беременности сдвигов этого показателя в ортостатике не выявлено.

В ортопробе в первую половину беременности наблюдается рост модуля упруго-

сти статистически достоверно на 5-й минуте Во второй половине беременности рев системе сосудов позвоночной артерии акции модуля упругости на изменение по-(табл.1). Это свидетельствует о повышении ложения тела в системе правых отделов тонуса гладких мышц артерий. сонной и позвоночной артерий не выявлено

Таблица 1

Модуль упругости (МУ) в ортопробе в первую половину беременности

Показатель, % Исходно 1-я мин АОП 5-я мин АОП Р

МУ РМ правое 14,87±0,6 15,35±0,61 16,36±0,68 >0,05

МУ РМ левое 14,29±0,75 15,4±0,62 15,59±0,64 >0,05

МУ ОМ правое 13,62±0,75 14,35±1,02 16,79±0,89 <0,05

МУ ОМ левое 12,4±0,84 14,4±0,78 15,79±0,88 <0,05

Примечания: р - достоверность различия между показателями АОП, РМ - фронтомастоидальное отведение, ОМ - окципито-мастоидальное отведение

Таблица 2

Модуль упругости (МУ) в ортопробе во вторую половину беременности

Показатель, % Исходно 1-я мин АОП 5-я мин АОП Р

МУ РМ правое 15,49±0,55 15,43±0,43 16,4±0,48 >0,05

МУ РМ левое 14,13±0,56 15,01 ±0,43 16,07±0,41 <0,05

МУ ОМ правое 16,17±0,66 15,17±0,69 17,61 ±0,73 >0,05

МУ ОМ левое 14,55±0,62 14,62±0,51 16,22±0,45 <0,05

Примечания: р - достоверность различия между показателями АОП, РМ - фронтомастоидальное отведение, ОМ - окципитомастоидальное отведение

(табл. 2). В левых артериях модуль упругости увеличился.

В первую половину беременности в ортопробе наблюдается ускорение венозного оттока из церебральных сосудов в 1-ю минуту ортоположения (0,63±0,03 с справа, 0,62±0,02 с слева в бассейне сонной артерии, 0,68±0,04 с справа, 0,68±0,03 с слева в бассейне позвоночной артерии) и особенно на 5-й минуте (0,61±0,03 с справа, 0,6±0,02 с слева в бассейне сонной артерии, 0,61±0,03 с справа, 0,63±0,03 с слева в бассейне позвоночной артерии). Сдвиги статистически достоверны как по бассейну сонной, так и позвоночной артерий (р < 0,001).

Во второй половине беременности также наблюдалось ускорение оттока в ор-тоположении по сравнению с горизонталь-

ным. Сдвиги достоверны в регионах обеих артерий (р < 0,001).

Величина венозного оттока, выраженная в %, статистически достоверно не изменялась при проведении ортопробы как в первую, так и во вторую половину беременности. Исключение составил венозный отток (ВО) из региона позвоночной артерии - во вторую половину беременности он снизился на 5-й минуте ортоположения (р < 0,05).

Таким образом, с нарастанием сроков беременности не происходит изменений объемного кровотока в бассейнах сонной и позвоночной артерий. Во вторую половину беременности появляется асимметрия кровотока в бассейне сонной и позвоночной артерий. Среднее давление в сонной и по-

звоночной артериях остается стабильным на протяжении беременности.

Периферическое сопротивление сосудов бассейна сонной артерии выше, чем в бассейне позвоночной артерии, как в первой, так и во второй половине беременности. С увеличением срока беременности происходит снижение величины периферического сопротивления в бассейне сонной артерии. Во вторую половину беременности наблюдается повышение вязкоупругих свойств позвоночной артерии.

Величина венозного оттока одинакова в бассейнах сонной и позвоночной артерий в разные сроки беременности, однако во вторую половину беременности происходит снижение скорости венозного оттока из бассейнов сонной и позвоночной артерий.

В первую половину беременности в ор-тоположении не изменяется мозговой кровоток в системе сонной и позвоночной артерий, несмотря на сдвиги среднего внутри-сосудистого артериального давления. Это достигается механизмом саморегуляции сосудов, которые нашли отражение в изменении показателей периферического сопротивления, времени распространения реологической пульсовой волны, модуля упругости.

Во второй половине беременности выявляется нарушение миогенной саморегуляции мозговых сосудов: в ортоположении снижается объемный кровоток в системе позвоночных артерий. Он не компенсируется, несмотря на значительное повышение периферического сопротивления в бассейне позвоночных артерий и повышение тонуса позвоночных артерий.

Скорость венозного оттока крови из системы сонной и позвоночной артерий

при ортопробе возрастает, достигая максимума на 5-й минуте ортостатики, в 1-ю и 2-ю половину беременности. Различий в скорости оттока по правым и левым артериям не выявлено. Величина венозного оттока по позвоночным артериям во вторую половину беременности в ортостатике снижается.

Библиографический список

1. Аронов, ДМ. Функциональные пробы в кардиологии / ДМ. Аронов // Кардиология.

- 1995. - №3. - С.74-82.

2. Давыдов, СН. Регионарное кровообращение во время беременности / СН. Давыдов, О А. Ковалев, С А. Клименко // Акушерство и гинекология. - 1984. - №12. - С.3-5.

3. Ившин, АА. Диагностика нарушений церебральной артериальной гемодинамики у беременных с тяжелой преэклампсией / АА. Ившин, ЕГ. Гуменюк, ЕМ. Шифман // Рос. вест. акуш.-гин. - 2005. - №5. - С.3-10.

4. Особенности артериальной и венозной гемодинамики в функциональной системе мать - плацента - плод при многоплодной беременности / НИ Константинова, НГ. Павлова, В.С. Прохорова, АВ. Новикова // Регионар. кровообр. и микроциркул.

- 2003. - №2(6). - С.27-31.

5. Ронкин, МА. Реография в клинической практике / МА. Ронкин, ЛБ. Иванов. -М., 1997.

6. Bergersen, TK. Cerebrovascular response to normal pregnancy: a longitudinal study / TK. Bergersen, T.W. Hartgill, J. Pirhonen // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. - 2006. -Vol. 290(5). - P. 1856-1861.

7. Homann, M. Orthostatic hypotension and birthweight / M. Homann, W. Kunzel // Arch. Gynecol. Obstet. - 1991. - Vol. 248(4). -P. 181-189.

8. Zeeman, G.G. Maternal cerebral blood flow changes in pregnancy / G.G. Zeeman, M. Hatab, DM. Twickler // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 189(4). - P. 968-972.

O.M. Mikhalitsina, I.P. Koryukina, Ya.B. Khovaeva

PECULIAR FEATURES OF CEREBRAL CIRCULATION AT DIFFERENT TERMS OF NORMAL PREGNANCY

Examination of 129 pregnant women during physiological gestation was fulfilled. All the examined patients were divided into 2 groups by the terms of pregnancy: 1 group - pregnancy from 9 to 20 weeks; 2 group - pregnancy from 21 to 38 weeks. Rheoencephalo-graphy in lying position and in active or-thostatic test was performed in all the patients examined. It has been revealed that growing of pregnancy terms does not induce changes in volume blood flow of carotid and vertebral pools. However, in the second half of pregnancy, there occurs asymmetry of blood flow both in carotid and vertebral pools. Decrease in

peripheral resistance of carotid pool takes place with raising in pregnancy terms. Venous outflow value is the same for both carotid and vertebral arteries at different terms of pregnancy, however, during the second half of pregnancy, reduction in rate of venous outflow from carotid and vertebral pools was observed. During the second half of pregnancy, myogenic self-regulation of brain vessels is disturbed: volume blood flow in system of vertebral arteries is decreased in orthoposition. It is not compensated in spite of significant raising in peripheral resistance of vertebral artery pool and increase in vertebral artery tonus. Besides, venous outflow value along vertebral arteries is lowering during the second half of pregnancy in orthostatics.

Keywords: cerebral circulation, pregnancy, orthostatics.

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера

Материал поступил в редакцию 07.12.06

© Михалицина О. М., Корюкина И. П., Ховаева Я. Б., 2006

УДК 618.173-07:616.12-008.31

Е.А. Сандакова, У.В. Зимовина

вариабельность ритма сердца в оценке состояния адаптации у женщин

в раннем постменопаузальном периоде

Вариабельность ритма сердца - это постоянное изменение продолжительности временных интервалов между сердечными сокращениями, обусловленное воздействием на синусовый узел комплекса нервно-рефлекторных и гуморально-метаболичес-

ких влияний. В норме основное модулирующее действие на сердечный ритм оказывает вегетативная нервная система. При этом симпатический отдел стимулирует деятельность сердца, а парасимпатический угнетает ее [2, 5]. Колебания активности пара-