CC BY
17УДК 616.248-053.2
ИСМОИЛОВ К.И., ШАРИПОВА М.М.
ОСОБЕННОСТИ МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Кафедра детских болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино
В работе представлены результаты исследования 43 детей с бронхиальной астмой (БА). Нарушение систолической функции желудочков у детей с БА в период обострения характеризуется формированием гиперкинетического синдрома (56,7%) с различными вариантами клапанной дисфункции (23,2%). У детей, страдающих БА более 6 лет, в 12% случаев выявляются изменения диастолической функции левого и правого желудочков по типу «замедленной релаксации».
Толерантность к физической нагрузке у больных старшего возраста (12-14 лет) оказалась существенно ниже, чем у детей дошкольного и младшего школьного возрастов.
Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, сердце, физическая работоспособность, систолическая и у^диастолическая функция. ^
ISMOILOV K.I., SHARIPOVA M.M.
PECULIARITIES OF MORPHOMETRIC AND FUNCTIONAL PARAMETERS OF HEART IN CHILDREN
WITH BRONCHIAL ASTHMA
This paper presents the results of a study of 43 children with bronchial asthma. Systolic ventricular function disorders in children with bronchial asthma during the period of exacerbation is characterized by the formation of hyperkinetic syndrome (56,7%) with different variations of valve dysfunction (23,2%). In children suffering from bronchial asthma for over 6 years, in 12 % of cases was found changes in diastolic function of the left and right ventricles of "delayed relaxation» type.
Exercise capacity in patients of older age (12-14 years old) was significally lower, than in children of preschool and primary school age.
Key words: bronchial asthma, children, heart, physical performance, systolic and diastolic function.
Актуальность. Одним из наиболее распространённых заболеваний лёгких, представляющим значительную проблему, является бронхиальная астма (БА). Обращает на себя внимание наметившаяся неблагоприятная тенденция: рост заболеваемости бронхиальной астмой, в том числе и в детской популяции. Социальная значимость бронхиальной астмы (БА) определяется не только её лидирующей позицией среди хронической бронхолёгочной патологии, но и тенденцией к увеличению распространенности в детском и подростковом возрастах. Распространённость БА среди детей в разных
Исмаилов К.И. - зав. кафедрой детских болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино; e-mail: [email protected]
странах варьирует от 1,5% до 10% [1-3]. Расхождения с данными официальной статистики по обращаемости и результатами эпидемиологических исследований связаны с гиподиагностикой БА в различных возрастных группах. Болезнь может начаться в любом возрасте. У 50% больных детей симптомы развиваются к 2 годам, у 80% - к школьному возрасту [4-6]. Вовлечение сердечно-сосудистой системы в патологический процесс при бронхиальной обструкции является патогенетически обусловленным и во многом определяющим тяжесть течения и прогноз заболевания [7, 8]. В то же время, несмотря на очевидную значимость, данный аспект проблемы не подвергался специальному скрупулезному изучению.
Паёми Академияи илмх;ои тибби Тоцикистон - №1, 2017
Цель исследования. Изучение морфометри-ческих и функциональных параметров сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой.
Материал и методы исследования. В настоящей работе представлены результаты исследования 43 детей с БА в возрасте от 5 до 14 лет. Из них мальчиков - 23 (53,5%), девочек - 20 (46,5%). Обследуемые проходили лечение в пульмонологическом отделении НМЦ РТ. В зависимости от возраста дети были разделены на 2 группы: 1 - дети от 5 до 10 лет (всего 29), 2 - дети 11-14 лет (всего 14). Контролем служили 30 здоровых детей соответствующего возраста, из них 18 - от 5 до 10 лет и 12 детей 11-14 лет.
Ультразвуковое исследование сердца проводилось на приборе Vivad 3 (General Electric, США), с секторным датчиком 2,5-5,0 МГц в двумерном М-режиме, импульсноволновом и цветовом вариантах допплерометрии, с применением стандартных трансторакальных доступов по общепринятым методикам. Все планиметрические измерения производили по общепринятым методикам с последующей интерпретаций по центильным нормативным таблицам.
Определяли конечный систолический и ди-астолический размеры левого желудочка (КСР, КДР), толщину межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка в диастолу (МЖП, ЗСЛЖ), толщину передней стенки правого желудочка (ТПЖ), размеры левого и правого предсердий (ЛП, ПП), диаметры корня аорты и легочного ствола (Ао, ЛА). Для оценки общей сократимости миокарда желудочков использовали расчет фракции выброса (ФВ) по формуле Teichgolz в М-режиме:
ФВ = (КДО-КСО)/КДО
где: КДО - конечный диастолический объём, КСО - конечный систолический объём.
Оценка диастолической функции (ДД) желудочков производилась при частоте синусового ритма, позволяющей идентифицировать два пика движения клапанных створок. Контрольный объём (PW) устанавливался последовательно на уровень концов створок митрального и трику-спидального клапанов в апикальной четырехка-мерной позиции, измеряя следующие показатели: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (пик Е), скорость предсердного наполнения (пик А), соотношение величин Е/А, время замедления раннего диастолического наполнения (DT), время изоволюметрического расслабления (IWRT). В зависимости от полученных результатов изучали варианты диастолической дисфункции (ДД). В качестве критерии ДД типа «замедленная релаксация» использовали величи-
ну соотношения Е/А меньше 1, удлинение IWRT более 110 мс. Переходный - «псевдонормальный» - тип ДД определяли по увеличению значений скорости пика Е, уменьшению показателя пика А, увеличению соотношение Е/А больше 1,6, укорочению IWRT меньше 70 мс и время DT меньше 150 мс. Второй - «рестриктивный» - тип ДД устанавливали при сокращении показателя IWRT меньше 60 мс, повышении пика Е и снижении А, увеличении соотношения Е/А больше 2, сокращении времени DT меньше 150 мс. Для оценки уровня физической работоспособности, как интегрального показателя функциональных возможностей организма и, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы обследовали детей с БА в постприступном и в межприступном периодах, с использованием теста PWC 170.
Полученные результаты обработаны с помощью программы Statistica 6.0. При нормальном распределении достоверность различий вычисляли по критерию Стъюдента (p<0,05), в остальных случаях использовали непараметрический метод Манна-Уитни.
Результаты и их обсуждение Анализ показателей систолической функции левого желудочка показал, что на фоне обострения БА у детей 5-10 лет регистрируется увеличение показателей сердечного выброса (табл. 1). Однако, эти изменения не были достоверными в сравнении с группой контроля (р>0,05), за исключением ЧСС (Р<0,05). У детей в период обострения заболевание сопровождается отчетливым формированием гиперкинетического синдрома в виде достоверно значимого прироста МОК, ЧСС, ФВ, что подтверждает известный факт симпатической активации в приступном периоде БА [6]. Исследование внутрисердечной гемодинамики выявило наличие клапанной дисфункции преимущественно в группе 11-14 лет. Регургитация 1-2 степеней на трикуспидальном и легочном клапанах регистрировалась в 20 случаях (46,5%), что достоверно чаще (Р<0,05), чем в младшей группе.
Показатели диастолической функции характеризовались значительным диапазоном колебаний значений скорости кровотока на створчатых и полулунных клапанах у всех пациентов в периоде обострения БА. Сравнительный анализ показателей трансмитрального потока достоверных различий в группах здоровых и больных детей не выявил, что свидетельствует о сохранении «активных» и «пассивных» эластических свойств миокарда, обеспечивающих адекватную релаксацию ПЖ в периоде обострения заболевания. Обращало на себя внимание то, что при обострении БА отношение допплерометрических скоростей Е/А на МК превышало 1,0, достигая в ряде случаев величины 1,4. У четырех детей 11-14 лет, стаж заболевания которых варьировал в пределах 6-9 лет, выявили
формирование ДД левого желудочка по типу «замедления релаксации». Оценка показателей тран-стрикуспидального потока показала достоверное повышение скорости позднего диастолического потока на ТК у пациентов с БА (ТК А=0,59±0,02 м/с), по сравнению с контрольной группой (ТК А=0,49±0,02 м/с, р<0,001), что говорит о значительном увеличении нагрузки на ПЖ в приступ-ном периоде заболевания, предрасполагающей к снижению эластических свойств миокарда ПЖ. У 18 пациентов коэффициент ТК Е/А не превышал
Показатели диастолической функции характеризовались значительным диапазоном колебаний значений скорости кровотока на створчатых и полулунных клапанах у всех пациентов в периоде обострения БА. Сравнительный анализ показателей трансмитрального потока достоверных различий в группах здоровых и больных детей не выявил, что свидетельствует о сохранении «активных» и «пассивных» эластических свойств миокарда, обеспечивающих адекватную релаксацию ПЖ в периоде обострения заболевания. Обращало на себя внимание то, что при обострении БА отношение допплерометрических скоростей Е/А на МК превышало 1,0, достигая в ряде случаев величины 1,4. У четырех детей 11-14 лет, стаж заболевания которых варьировал в пределах 6-9 лет, выявили формирование ДД левого желудочка по типу «замедления релаксации». Оценка показателей транстрикуспидаль-ного потока показала достоверное повышение скорости позднего диастолического потока на ТК у пациентов с БА (ТК А=0,59±0,02 м/с), по сравнению с контрольной группой (ТК А=0,49±0,02
0,9, причем большинство из них испытывали тяжелое удушье (46,0%) или приступ средней степени тяжести (23,0%). Подтверждением этому является достоверно значимое отличие значений Е/А на ТК в группах больных и контрольной группе (р<0,001), причем выявлена тенденция к снижению этого показателя при увеличении тяжести состояния больного [ТК Е/А в первой группе - 1,30±0,35, тогда как в контрольной группе - 1,56±0,27 (р<0,001) и ТК Е/А во второй группе - 1,39±0,4, а в контрольной группе - 1,65±0,35 (р=0,018)].
м/с, р<0,001), что говорит о значительном увеличении нагрузки на ПЖ в приступном периоде заболевания, предрасполагающей к снижению эластических свойств миокарда ПЖ. У 18 пациентов коэффициент ТК Е/А не превышал 0,9, причем большинство из них испытывали тяжелое удушье (46,0%) или приступ средней степени тяжести (23,0%). Подтверждением этому является достоверно значимое отличие значений Е/А на ТК в группах больных и контрольной группе (р<0,001), причем выявлена тенденция к снижению этого показателя при увеличении тяжести состояния больного [ТК Е/А в первой группе - 1,30±0,35, тогда как в контрольной группе - 1,56±0,27 (р<0,001) и ТК Е/А во второй группе - 1,39±0,4, а в контрольной группе - 1,65±0,35 (р=0,018)].
При оценке состояния малого круга кровообращения немаловажное значение имеет определение скорости кровотока и давление в ЛА. Диагностически значимым гемодинамическим признаком легочной гипертензии является повышение среднего давления в ЛА свыше 25 мм рт.ст.
Таблица 1
Функциональное состояние желудочков сердца у детей с бронхиальной астмой (М±Std.Err.)
Параметры Контрольная, 1-группа Больные 1-группа Р Контрольная, 2-группа больные 2-группа Р
УО, мл 43,59±2,59 47,60±4,29 0,416 57,80±2,67 61,97±2,92 0,336
ЧСС 86,12±5,87 114,94±6,4 0,038 75,04±5,87 96,45±3,46 0,041
МОК, л/мин 4,12±0,38 4,19±0,26 0,869 4,32±0,17 7,72±0,71 0,036
ФВ,% 70,80±1,89 72,67±1,28 0,426 65,21±1,12 69,10±1,55 0,044
ФУ,% 40,05±1,60 41,73±1,20 0,435 38,80±1,29 35,85±0,99 0,075
ЛА, м/с 0,78±0,02 0,79±0,01 0,122 0,86±0,02 0,89±0,02 0,122
МК Е, м/с 0,82±0,02 0,86±0,03 0,056 0,92±0,02 0,97±0,02 0,056
МК А, м/с 0,52±0,02 0,51±0,01 0,169 0,53±0,02 0,55±0,01 0,169
МК Е/А 1,31±0,05 1,35±0,04 0,701 1,33±0,05 1,31±0,04 0,701
ТК А, м/с 0,38±0,02 0,48±0,02 0,001 0,49±0,02 0,59±0,02 0,001
ТК Е/А 1,42±0,05 1,22±0,03 0,001 1,59±0,06 1,31±0,04 0,001
Примечание: Р - статическая значимость различий, оцененная с помощью и критерия Манна-Уитни
Паёми Академияи илмх,ои тибби Тоцикистон - №1, 2017
[6]. У больных в периоде обострения заболевания этот показатель не имел достоверных отличий от контрольной группы, и их средние значения составили 6,246±2,95 мм рт.ст. В то же время у 14 пациентов в возрасте 11-14 лет скорости максимального кровотока на ЛА превышали таковые в контрольной группе. Это имело патогенетическое обоснование: у пациентов с бронхообструкцией в гиповентилируемых участках легких возникает гипоксическая вазоконстрикция, которая приводит к повышению сопротивления в легочных
Дети в приступном периоде при всех формах БА не смогли выполнять нагрузочную пробу. Сопоставление показателей у детей I группы в пост-приступном и межприступном периодах выявило статистически достоверную разницу относительных величин PWC 170 между ними (Р<0,05).
При сравнении показателей PWC 170 у детей II группы в постприступном и межприступном периодах отмечено существенное снижение абсолютных и относительных величин PWC 170 у первых, а сравнение изучаемых параметров физической работоспособности в межприступном и постприступном периодах обнаружило достоверную разницу абсолютной величины PWC 170 между ними (Р<0,01).
Таким образом, проведенные нами эхокар-диографические исследования показали, что у детей в различные периоды бронхиальной астмы, особенно в приступном периоде, наблюдается тенденция к изменению морфометрических и функциональных параметров сердца. Интенсивность и частота этих нарушений более выражены у детей второй группы, т.е., в возрасте от 11 до
сосудах. Гипертонус легочных сосудов является главным фактором, определяющим развитие легочной гипертензии. Повышение скорости кровотока, а, соответственно, и давления в ЛА приводят к систолической перегрузке и нарушению диастолической функции ПЖ.
При исследовании физической работоспособности по тесту PWC 170 обнаружено значительное снижение как абсолютных, так и относительных величин PWC 170 у всех больных, по сравнению с контрольной группой (табл. 2).
Таблица 2
14 лет. Кроме того, установлено снижение толерантности к физической нагрузке у детей при БА по тесту PWC 170. Корреляционный анализ обнаружил существенную корреляционную связь абсолютных и относительных значений PWC 170 с показателями гемодинамики. Так, коэффициент корреляции между PWC 170 и МОК равнялся 0,52. Также выявлена высокая положительная корреляционная связь PWC 170 с СОК (г=0,56).
Выводы
1. Нарушение систолической функции желудочков у детей с БА в период обострения характеризуется формированием гиперкинетического синдрома (56,7%) с различными вариантами клапанной дисфункции (23,2%).
2. У детей, страдающих БА более 6 лет, в 12% случаев выявляются изменения диастоли-ческой функции ЛЖ и ПЖ по типу «замедленной релаксации», которые выражаются в постепенном перераспределении трансмитрального и транстрикуспидального потоков в пользу фазы систолы предсердий, увеличении времени изометрического расслабления.
Физическая работоспособность у детей с бронхиальной астмой
Группы PWC 170 кгм/мин PWC 170 кгм/мин/кг PWC 170 кгм/мин/м2
Контрольная группа 565,3±36,0 15,45±0,47 450±17,91
1-группа (Постприступный период) 208,83±24,58* 6,61±0,49* 180,6±13,66*
1-группа (межприступный период) 286,29±39,93*'** 9,01±0,81*'** 248,37±23,83*'**
П-группа (постприступный период) 175,8±10,83* 6,71±0,82* 170,5±14,68*
П-группа (межприступный период) 241,0±37,19*'** 7,75±0,59*'** 208,9±19,68*'**
Примечание: * - достоверность разницы по сравнению с контрольной группой;
**- достоверность разницы в зависимости от периода заболевания.
3. Тестом PWC 170 обнаружено резкое снижение физической работоспособности у всех обследованных больных с БА. Толерантность к физической нагрузке у больных старшего возраста оказалась существенно ниже, чем у детей дошкольного и младшего школьного возрастов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». -М.: Оригинал-макет, 2012.- 184 с.
2. Баранов А.А. Детские болезни.- М., 2009.- 1080 с.
3. Баранов В.Л., Харитонов М.А., Хрусталева М.И. Сравнительная характеристика допплерографических исследований в оценке диастолической функции больных брон-
'<ИСМОИЛОВ К.И., ШАРИПОВА М.М.
хиальной астмой // Пульмонология.-2008.- № 2.- С.20-24.
4. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов/под ред. О.Ю. Атьюкова.- М.:Эксмо, 2009.- 398 с.
5. Воробьев А.С. Амбулаторная эхокардиография у детей: руководство для врачей.- СПб.: СпецЛит, 2010.543 с.
6. Лебеденко А.А., Семерник О.Е. Нейрогуморальные аспекты обострения бронхиальной астмы у детей //Пульмонология.- 2013.- №5.- С. 36-39.
7. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика: национальная программа; 4-е изд., испр. и доп.- М.: Атмосфера, 2012.- 108 с.
8. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева А.А. Детская астма: ключевые принципы достижения контроля на современном этапе // Педиатр. фармакология.-2013.- Т. 10, № 4.- С. 1-12.
Л
ХУСУСИЯТХРИ МОРФОМЕТРЙ ВА ФУНКСИОНАЛИИ ПАРАМЕТРХРИ ДИЛИ КУДАКОНИ ГИРИФТОРИ АСТМАИ БРОНХИАЛЙ
Кафедраи беморщои кудаконаи №2 ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино
Калима^ои калидй: астмаи бронхиалй, кудакон, дил, кобилияти кори чисонй, вазифаи систоликй ва диастолкй.
Дар кори пешни^одгашта натицаи та^лили 43 кудаки дорои астмаи бронхиалй оварда шудааст. Вайроншавии вазифаи систоликии меъдача^ои дили кудакони мубталои ин беморй, дар мар^илаи хуруц ба намуди синдроми гипер-кинетикй (56,7%) ва бо намуд^ои гуногуни дисфунксияии дарготй (23,2%) ифода меёбад. Кудаконе, ки зиёда аз 6 сол ба астмаи бронхиалй гирифторанд, дар 12% уолатуо тагйирот^ои диастоликии вазифаи меъдачаи чап ва рост ба намуди "релаксатсияи суст" ба цайд гирифтамешавад.
Устуворй ба сарбории цисмонй дар наврасон (12-14 сола) нисбат ба кудакони сини то мактабй ва аввали макта-бй нисбатан кам ба цайд гирифта шуд.
