CC BY
194
АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С АНТЕНАТАЛЬНОЙ ГИБЕЛЬЮ ПЛОДА______
2. Значимыми акушерско-гинекологическими факто- ляются: признаки отслойки плодного яйца в I три-
рами риска АГП при настоящей беременности яв- местре, СЗРП, маловодие, патология пуповины.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Туманова, В.А. Проблема антенатальных потерь /Туманова В.А., Баринова И.В. //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. -
№ 5. - С. 39-45.
2. Goldenberg, R.L. Commentary: reducing the worlds stillbirths /Goldenberg R.L., McClure E.M., Belizan J.M. //BMC Pregnancy Childbirth. -2009. - May 7, Suppl. 1. - S. 1.
3. Стрижаков, А.Н. Этиология и патогенез антенатальной гибели плода /Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Попова Ю.Ю. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - Т. 11, № 3. - С. 31-40.
4. Суханова, Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России /Суханова Л.П., Кузнецова Т.В. //Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». - 2010. - № 4(16).
5. Fretts, R.C. Etiology and prevention of stillbirth /Fretts R.C. //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. - V. 193(6). - P. 1923-1935.
6. Носкова, И.Н. Влияние социальных причин на перинатальную и младенческую смертность у жительниц сельской местности /Носкова И.Н., Артымук Н.В., Масенко Я.Л. //Мать и Дитя в Кузбассе. - 2008. - № 3. - С. 7-9.
7. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis /Flanady V. et al. //Lancet. - 2011. -V. 377(9774). - P. 1331-1340.
8. Prepregnancy risk factops for antepartum stillbirth in the United States /Reddy U.M. et al. //Obstet. Gynecol. - 2010. - V. 116(5). -P. 1119-1126.
9. Физиология и патология плода /Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко И.В. - М.: Медицина, 2004. - 356 с.
10. Goldenberg, R.L. The infectious origins of stillbirth /Goldenberg R.L., Thompson C. //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - V. 189(3). -P. 867-873.
11. Silver, R.M. Fetal death /Silver R.M. //Obstet. Gynecol. - 2007. - V. 109(1). - P. 153-167.
Статья поступила в редакцию 12.08.2014 г.
Ванюхин В.А., Портнягина Э.В., Юрчук В.А., Галактионова М.Ю., Дергачев Д.А., Эюбов И.Т., Портнягин Е.В.
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого,
Красноярская межрайонная клиническая больница № 20,
г. Красноярск
ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ГИДРОНЕФРОЗОМ
В статье приведены результаты морфологического исследования биоптатов почечной ткани больных гидронефрозом. Установлено, что тяжесть вторичных изменений почечной ткани при гидронефрозе полностью зависит от степени выраженности дисплазии паренхимы.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:дети; гидронефроз; почечная ткань; морфологические исследования; дисплазия.
Vanyuhin V.A., Portnyagina E.V., Yurchuk V.A., Galaktionova M.Yu.,
Dergachov D.A., Ayubov I.T., Portnyagin E.V.
Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky,
Krasnoyarsk Interdistrict Clinical Hospital N 20, Krasnoyarsk
FEATURES OF THE MORPHOLOGICAL PICTURE OF KIDNEYS AT CHILDREN WITH HYDRONEPHROSIS
The article presents the results of morphological research of biopsy material renal tissue of the patients with hydronephrosis. It is found that the severity of secondary changes of renal tissue in hydronephrosis depends entirely on the degree of dysplasia of the parenchyma.
KEY WORDS: children; hydronephrosis; renal tissue; morphological researches; dysplasia
Многими авторами показано, что вторичные изменения в почке, их клинико-рентгенологические признаки зависят не от причины обструкции, а от тех патоморфологических изменений, которые развиваются в паренхиме [1-2] На основании ретроспективного анализа оперированных
Корреспонденцию адресовать:
ГАЛАКТИОНОВА Марина Юрьевна,
660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1,
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Тел.: +7-906-915-39-85.
Е-mail: myugal@mail.ru
больных отмечено, что не всегда оперативное вмешательство приводит к устранению гидронефроза, а в некоторых случаях происходит его прогрессирование и развитие осложнений [3-6].
Цель работы — изучение морфологических изменений в почечной ткани при врожденном гидронефрозе удетей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Морфологические исследования почечной паренхимы проведены у 72 больных на 74 почках. Для изучения морфоархитектоники и морфометрии мы исс-
№1(60) 2015 сбИрь и^пя вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
ледовали фрагменты почечной ткани, полученные путем биопсии во время оперативного вмешательства или препаратов, полученных в результате нефроэк-томии при терминальной стадии гидронефроза. Оценку морфологического состояния почек проводили по качественным и количественным критериям (гистологическим и морфометрическим).
Описательные статистики представлены абсолютными значениями и процентными долями и их стандартной ошибкой.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Морфологические исследования гистологических препаратов почек показали, что у всех детей с гидронефрозом при микроскопическом исследовании в почечной ткани определяются изменения различной степени выраженности. Во всех препаратах сосудистое русло было изменено. Мелкие сосуды в 62 случаях (83,8 %) отличались резко утолщенной стенкой, просветы капилляров сужены. Во всех препаратах выявлен стаз эритроцитов.
Наряду с этим, в препаратах обнаружены морфологические признаки дисплазий различной степени выраженности. (В своей работе мы использовали классификацию дисплазий по Risdon R.A., 1971 г. в модификации Казанской И.В., 1987 г.). В корковом веществе паренхимы почек у 51 больного (68,9 %) определялись умеренные, а у 23 (31,08 %) — выраженные изменения нефротелия. В 36 препаратах (48,6 %) в наружных отделах коркового вещества дистрофические изменения выражены более резко, по сравнению с глубокими. В почечной ткани на фоне зрелой почечной структуры выявлялись небольшие участки диспластически измененной паренхимы. В них выявлены слабо дифференцированные канальцы, одни из которых сужены, другие — расширены. В просвете канальцев обнаружены скопления слущенных эпителиальных клеток. У 22 больных (29,7 %) примитивные канальцы располагались среди ткани, имеющей признаки мезенхимы. В 35 препаратах (47,2 %) отмечались тяжелые признаки дисплазии почечной ткани, проявлявшиеся полной дезорганизацией структуры паренхимы почки. Кроме того, здесь имелись примитивные выводные протоки и незрелые канальцы с полиморфным эпителием и бесструктурной щеточной каймой. Почечные тельца в большей части препаратов деформированы. Клубочки различного диамет-
ра. Базальная мембрана в большинстве клубочков одно-двуслойная с участками резкого истончения и разрыхления. Мезангий скудный, или с увеличением клеточности. В ряде случаев были выявлены более тяжелые диспластические изменения с наличием значительного количества фетальных гломерул (9 случаев или 12,1 %), незрелых клубочков (12 случаев или
16,2 %), очажков мезенхимальной ткани (19 случаев или 25,6 %).
Наряду с диспластическими изменениями, во всех препаратах наблюдались признаки гидронефроза: истончение коркового и мозгового вещества с нефрос-клерозом различной степени выраженности. В отдельных почечных тельцах выявлялась выраженная пролиферация мезангиальных клеток, увеличение волокнистых структур (явления склероза). В большей части препаратов почечные тельца деформированы с расширением (61 или 82,4 %) или сужением (13 или 17,5 %) просвета капсул Шумлянского-Боумена. Наружный листок капсулы с участками утолщения, разрывов, разволокнения. В 24 препаратах (32,4 %) отмечалась тотальная и чаще локальная многоклеточ-ность (гломерулит). В некоторых препаратах наблюдались очаги некроза, «лапчатость» клубочка, что указывало на тенденцию к фиброзу (рис. 1А). Извитые канальцы с расширенными просветами, наличием в них белковых масс и клеточных элементов (44 случая или 60 %). В большинстве клубочков отмечались расширение экстракапиллярного пространства, гиперклеточность мезангия, сдавление и облитерация капиллярных петель, вплоть до развития склероза. В корковом веществе в 34 препаратах (45,9 %), наряду с дистрофическими изменениями нефротелия, имелись поля некротизированных канальцев, особенно в глубоких отделах, выражен кариорексис и кари-олизис (рис. 1Б). В этих отделах некоторые канальцы с явлениями некроза нефротелия.
Признаки хронического пиелонефрита в виде воспалительной гистиолимфоцитарной инфильтрации выявлены в 64 препаратах (86 %). В одних препаратах участки гистиоцитарной инфильтрации располагались вокруг канальцев или вокруг отдельных почечных телец, в других — перитубулярная инфильтрация в виде тяжей мононуклеаров. В отдельных препаратах мононуклеарные инфильтраты располагались подкапсульно, занимали большую площадь. В области инфильтратов почечные структуры не просматривались.
Сведения об авторах:
ВАНЮХИН Вячеслав Александрович, ассистент, кафедра детской хирургии с курсом ПО, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецко-го Минздрава России, г. Красноярск, Россия. Е-mail: vvadoc@mail.ru
ПОРТНЯГИНА Эльвира Васильевна, канд. мед. наук, доцент, кафедра детской хирургии с курсом ПО, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Вой-но-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск, Россия. Е-mail: jenyf_krk_@mail.ru
ЮРЧУК Владимир Андреевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой детской хирургии с курсом ПО, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск, Россия. Е-mail: vvadoc@mail.ru
ГАЛАКТИОНОВА Марина Юрьевна, доктор мед. наук, доцент, зав. кафедрой поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск, Россия. Е-mail: myugal@mail.ru ДЕРГАЧЕВ Дмитрий А., врач-уролог, зав. детским урологическим отделением, МБУЗ ГКБ № 20 им. И.С. Берзона, г. Красноярск, Россия. ЭЮБОВ Иван Т., врач-уролог, детское урологическое отделение, МБУЗ ГКБ № 20 им. И.С. Берзона, г. Красноярск, Россия.
ПОРТНЯГИН Евгений Владимирович, врач ЛФК и спортивной медицины, канд. мед. наук, директор центра физической реабилитации, Сибирский клинический центр ФМБА России, г. Красноярск, Россия. Е-mail: jenyf_krk_@mail.ru
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№1(60) 2015
ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ГИДРОНЕФРОЗОМ_____
Рисунок 1
Морфологическая картина ткани почки при гидронефрозе: А - очаги некроза, «лапчатость» клубочка; Б - карирексис, кариолизис
В зависимости от характера морфологических изменений в биоптатах, было выделено несколько групп.
В первой группе биоптатов (25 или 33,2 %) дис-пластические изменения почечной ткани были выражены умеренно. Отмечались дистрофические изменения нефротелия, выявлялись слабо дифференцированные канальцы, небольшие участки ткани, имеющей признаки мезенхимы (рис. 2А). Вторичные изменения, характерные для гидронефроза, также были минимальными: расширение просвета капсул Шумлян-ского-Боумена, расширение перитубулярных капилляров, стаз эритроцитов. В некоторых препаратах было слущивание апикальных полюсов нефротелия и, следовательно, щеточных каемок, явления кариорек-сиса нефроцитов. При морфометрии объем почечного тельца и комплиментарного с ним клубочка составил 18,89 мкм3. Процент отношения почечных телец и канальцев к строме составил 28,3 %. Морфологическая картина изменений почечной ткани не зависела от причины, вызвавшей обструкцию на уровне пиелоуретерального сегмента.
Во второй группе биоптатов (40 или 54,6 %) выявлены выраженные диспластические изменения почечной ткани, которые проявлялись дезорганизацией почечных структур. Выводные протоки примитивные, канальцы незрелые, базальная мембрана одно-двус-
лойная. В некоторых препаратах отмечалось наличие фетальных гломерул, очажков мезенхимальной ткани (рис. 2Б).
На фоне выраженных диспластических изменений почечной ткани выявлены тяжелые вторичные изменения. В корковом веществе определялись массивные поля некротизированных канальцев, осбенно в глубоких отделах. Выраженный кариорексис и кариолизис. Просветы канальцев забиты детритом, щеточная кайма не контурируется, разрушена, слущена в просвет, что свидетельствует о структурно-функциональных нарушениях. Капсула Шумлянского-Боумена резко расширена, просветы капилляров сужены, наблюдается «лапчатость» клубочков. Отдельные почечные тельца некротизированы полностью. Объем почечного тельца и комплиментарного с ним клубочка составил 8,77 мкм3. Процент отношения почечных телец и канальцев к строме — 9,1 %. Признаки хронического пиелонефрита в виде воспалительной гистиолимфоци-тарной инфильтрации, отсутствие почечных структур в области инфильтратов были во всех биоптатах второй группы. В результате анализа полученных данных установлено, что морфологическая картина изменений почечной ткани, как и в первой группе, не зависела от причины, вызвавшей обструкцию на уровне пиелоуретерального сегмента.
Information about authors:
VANYUKHIN Vyacheslav Aleksandrovich, assistant, department of children's surgery with a course of postdegree education, Krasnoyarsk State Medical University by V.F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia. Е-mail: vvadoc@mail.ru
PORTNYAGINA Elvira Vasilievna, candidate of medical sciences, docent, department of children's surgery, Krasnoyarsk State Medical University by V.F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia. Е-mail: jenyf_krk_@ mail.ru
YURCHUK Vladimir Andreevna, doctor of medical sciences, professor, head of department of children's surgery, Krasnoyarsk State Medical University by V.F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia. Е-mail: vvadoc@mail.ru
GALAKTIONOVA Marina Yurievna, doctor of medical sciences, professor, Head of Department of polyclinic pediatrics and propaedeutics of children's
diseases, Krasnoyarsk State Medical University by V.F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia. Е-mail: myugal@mail.ru
DERGACHEV Dmitry A., urologist, manager of children's urological office, City clinical hospital N 20 by I.S. Berzon, Krasnoyarsk, Russia.
EYUBOV Ivan T., urologist, children's urological office, of City clinical hospital N 20 by I.S. Berzon, Krasnoyarsk, Russia.
PORTNYAGIN Evgenii Vladimirovich, doctor of LFK and sports medicine, candidate of medical sciences, director of the center of physical rehabilitation, Siberian Clinical Center of FMBA of Russia, Krasnoyarsk, Russia. Е-mail: jenyf_krk_@mail.ru
№1(60) 2015 с/Н?гь и^пя вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Рисунок 2
Признаки дисплазии почечной ткани: А - слабо дифференцированные канальцы, небольшие участки ткани, имеющей признаки мезенхимы; Б - очажки мезенхимальной ткани
В третьей группе биоптатов (9 или 12,2 %) мы не нашли изменений, подтверждающих дисплазию почечной ткани. Морфологическая картина характеризовалась признаками гидронефроза: истончение коркового и мозгового вещества с нефросклерозом, пролиферация мезангиальных клеток, увеличение волокнистых структур. Почечные тельца деформированы с расширением или сужением просвета капсул Шум-лянского-Боумена. В значительной части препаратов наблюдались очаги некроза, «лапчатость» клубочков, т.е. были признаки фиброза. Извитые канальцы расширены, отмечались дистрофические изменения неф-ротелия, явления кариорексиса нефроцитов. Признаки хронического пиелонефрита в виде гистиолим-фоцитарной инфильтрации были выявлены во всех препаратах.
В результате проведенных морфологических исследований нами установлено, что при врожденном гидронефрозе у детей в подавляющем большинстве случаев (65 или 87,8 %) имеет место дисплазия почечной паренхимы различной степени тяжести — умеренная или выраженная. Независимо от причины обструкции в лоханочно-мочеточниковом сегменте, в почке при гидронефрозе развивались однотипные вторичные морфологические изменения. Характер вторичных морфологических изменений зависел от степени дисплазии почечной ткани, чем выше степень дисплазии, тем тяжелее вторичные морфологические изменения почечной паренхимы, следовательно, глубина функционального повреждения почек при одинаковой степени обструкции зависела от характера и выраженности дисплазии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Ростовская, В.В. Патогенетическое обоснование дифференцированных методов лечения различных форм гидронефроза у детей: Ав-тореф. дис. ... докт. мед. наук /В.В. Ростовская. - М., 2003. - 36 с.
2. Мавлянов, Ф.Ш. Прогноз результатов хирургического лечения обструктивных уропатий у детей /Ф.В. Мавлянов //Инновационные технологии педиатрии и детской хирургии: матер. конгр. - М., 2010. - С. 389.
3. Меновщикова, Л.Б. Оценка состояния верхних мочевых путей при обструктивных уропатиях и способы коррекции выявленных нарушений: Автореф. дис. ... докт. мед. наук /Л.Б. Меновщикова. - М., 2004. - 38 с.
4. Айвазян, А.В. Пороки развития почек и мочеточников /А.В. Айвазян, А.М. Войно-Ясенецкий. - М.: Наука, 1988. - 447 с.
5. Николаев, С.Н. Морфогенез дисплазии почек у детей с пороками развития мочевой системы / Николаев С.Н. //Передовые технологии на стыке веков: матер. 3-го междунар. симп. - М., 2000. - С. 118.
6. Казанская, И.В. Патогенетические механизмы пиелонефрита при пороках развития почек и мочевых путей у детей и принципы дифференцированного консервативного и хирургического лечения: Автореф. дис. ... докт. мед. наук /И.В. Казанская. - М., 1987. - 31 с.
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№1(60) 2015
