CC BY
47
УДК 616.314.17-018:616.12-005.4
ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПАРОДОНТА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
А.В. Силин, А.Ф. Елисеева Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
MANIFESTATION OF MORPHOLOGICAL CHANGES OF PERIODONTIUM IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEARD DISEASE
A.V. Silin, A.F. Eliseeva
North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© А.В. Силин, А.Ф. Елисеева, 2014
Для пациентов с воспалительным процессом в тканях пародонта характерно наличие сочетанной патологии. Заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС, занимают одно из первых мест среди сопутствующей патологии. В работе представлены результаты исследования, полученные на основании клинического, морфологического и молекулярно-микробиологического исследований, 95 человек: 50 пациентов с ХГП на фоне ИБС и 45 пациентов с ХГП без патологии ССС. Продемонстрировано более тяжелое течение ХГП на фоне ИБС.
Ключевые слова: хронический пародонтит, клинико-рентгенологические признаки, кардиоваскулярные заболевания, ишемическая болезнь сердца
Occurrence of associated pathology is typical for patients with periodontium tissue pathology. Cardiovascular diseases and cardio ischemia (CAD) in particular, are among the leaders of associated pathologies. The paper presents the results of survey which were acquired following clinical, morphic and molecular microbiological study of 95 persons, 50 patients with chronic generalized periodontitis against the background of CAD and 45 patients with chronic generalized periodontitis without any cardiovascular pathology. A more severe clinical course of chronic generalized periodontitis against the CAD background is demonstrated.
Key words: chronic periodontitis, clinical and radiologic features, cardiovascular diseases, cardio ischemia.
В настоящее время связь между заболеваниями пародонта и сердечно-сосудистой патологией активно изучается. В Российской Федерации 69 до 98,5 % [1-6], пациентов в возрасте 35-44 года имеют заболевания пародонта. При соматической патологии распространенность заболеваний пародонта достигает 100%. Учитывая, что среди сердечно-сосудистых заболеваний ИБС является главной причиной смертности и инвалидности пациентов после 45 лет, сочетание заболеваний приобретает особую значимость, а изучение особенностей патогенеза имеет большое научное и практическое значение.
Целью настоящей работы является определение клинико-морфологических особенностей состояния пародонта у пациентов с ишемиче-ской болезнью сердца.
Материалы и методы исследования
Обследовано 50 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ИБС: стенокардия напряжения ГГ-ГУ функциональ-
ного класса (по Канадской классификации), осложненной ХСН ГГ-ГУ ФК (хроническая сердечная недостаточность, ГГ-ГУ функциональный класс) NYHA (основная группа), и 45 человек с патологией пародонта без диагностированных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) (контрольная группа).
Клиническое обследование заключалось в опросе пациентов, оценке определения глубины зубодесневых карманов, степени подвижности зубов (Fleszar,1980) [7], определении индекса РГ, индекса кровоточивости по МиЫетап (1971), индекса гигиены ОШ^ [8], индек-
са нуждаемости в лечении пародонта CPITN (ВОЗ,1982), проведении ортопантомографии.
Для морфологического анализа тканей па-родонта проводили забор биоптатов десны в ходе хирургического пародонтологического лечения у больных контрольной и основной групп. Биопсийный материал сосудов сердца был получен в ходе операций аортокоронарного шунтирования у пациентов основной группы.
Детекция пародонтопатогенов осуществлялась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в «реальном времени» (Real - Time). Были проведены прямая иммунофлюоресценция, морфо-метрия, гистобактериоскопия. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики заключались в оценке среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения(т) - для признаков имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретным значением.
Результаты и их обсуждение
Возраст пациентов с ХГП на фоне ИБС составил 54,9±0,8 года, Me = 55 лет, а в группе с ХГП без патологии ССС - 51,8±0,8 года, Me = 50 лет. Возраст больных в основной группе был достоверно выше, чем в контрольной (t = 2,70; р<0,008; U = 773,50; p<0,008), величина разброса (вариабельности) значений возраста в обеих группах была одинаковой (критерий Фишера, F = 1,10; p>0,10).
Легкая степень ХГП выявлена в 20 (44,4%) наблюдениях в контрольной группы, а в основной она не встречалась вообще (табл. 1). Средняя степень тяжести ХГП определена в 22 (48,9%) случае контрольной группы и в 31 (62,0%) - в основной. Всего лишь у 3 (6,7%) больных контрольной группы определялся ХГП тяжелой степени, однако в основной группе он встречался в 19 (38%) наблюдениях.
Анализ индекса гигиены OHI-S (G&V) показывает, что более высокие значения отмечаются также в основной группе. При сопоставлении зависимости резорбции костной ткани альвеолярного отростка от индекса гигиены OHI-S установлено, что чем выше индекс гигиены, тем значительнее резорбция костной ткани. По результатам обследования больных основной группы в 83% случаев индивидуальная гигиена полости рта оценена как плохая (OHI-S>2,8), тогда как в 68% (OHI-S>1,9) (p>0,01; х2 = 4,32) наблюдений в группе контроля гигиена была оценена как неудовлетворительная.
Индекс PI, отражающий тяжесть поражения пародонта, в основной группе равен 4,2±0,5, а в контрольной групп - 3,4±0,4 (р = 0,001). При этом максимальное значение индекса PI отмечено при ХГП на фоне ИБС II функционального класса, оно составляет 4,6, что соответствует тяжелой степени патологии пародонта.
Изучены показатели степени подвижности зубов по шкале Miller (в модификации Fleszar, 1980) у пациентов основной группы подвижность III степени выявлена в 3 (5%) случаях, подвижность II степени определена в 16 (31%) наблюдениях. Различия для основной и контрольной групп достоверны (p<0,003; X2 = 14,38).
Для оценки состояния пародонта проводили расчет индекса гигиены CPITN. Данные таблицы 2 демонстрируют, что более тяжелое поражение пародонта наблюдается в основной группе, а это соответствует более высоким значениям индекса CPITN. Так, у пациентов с сочетанной
Таблица 1
Распределение ХГП по степени тяжести в группах исследования (n = 95)
Тяжесть ХГП Пациенты с ХГП (n = 45) Пациенты с ХГП и ИБС (n = 50) X2 Р
Легкая 20 (44,4%) 0 (0) 24,54 <0,001
Средняя 22 (48,9%) 31 (62,0%) 1,16 >0,10
Тяжелая 3 (6,7%) 19 (38,0%) 11,36 <0,001
Таблица 2
Индекс гигиены CPITN у больных различных групп (n = 95)
Индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта (CPITN) Пациенты с ХГП (n = 45) Пациенты с ХГП и ИБС (n = 50) X2 Р
2 18% (8) 0% (0) 7,54 <0,006
3 67% (31) 47% (24) 3,43 = 0,064
4 15% (6) 53% (26) 13,42 <0,001
X2 = 21,19; p<0,001.
патологией ССС соответствует значениям индекса 3 в 26 случаях (53%) и 4 - в 24 наблюдениях (47%), что свидетельствует о необходимости комплексного лечения заболеваний пародонта. У пациентов контрольной группы значение индекса 2 отмечено в 8 случаях (18%), 3 - в 31 случае (67%), 4 - в 6 наблюдениях (15%), различия достоверны (p<0,01; х2 = 6,04).
Установлено, что у пациентов основной группы более выражена рецессия десны по классификации Miller P.D. (1985). Так, IV класс рецессии выявлен у 11 пациентов (23%), III класс у 26 человек (51%), II класс в 13 случаях (26%). В сопоставлении с группой контроля, где были получены следующие результаты: IV класс всего у 1 (2%) пациента, III класс у 12 (28%), II класс у 23 (52%), I класс - у 9 (18%) пациентов. Полученные различия достоверны (p<0,001; х2 = 7,05).
Оценена кровоточивость по Muhleman. У больных с основной группы отмечена достоверно более выраженная кровоточивость десен. Изучен характер экссудата. Наиболее выражен процесс экссудации в группе ХГП на фоне ИБС, так, серозный экссудат у больных обнаружен в 72%, гнойный 9% случаев. В основной группе диагностированы зубодесневые карманы более 5,5 мм в 10 случаях (19%) и зубодесневые карманы до 5,5 мм - в 26 наблюдениях (52%), менее 3,5 мм - у 14 больных (29%). В группе контроля глубина зубодесневых карманов не превышала 3,5-5,5 мм в 25 наблюдениях (56%), а менее 3,5 мм в 20 случаях (44%) (p<0,001; х2 = 6,7).
При исследовании биопсийного материала пародонта у больных с ИБС определяются следующие изменения: на фоне ишемической болезни сердца отмечается существенная атрофия эпителиального пласта, возникновение «зон плешивости» при визуализации сосудов микроциркуляторного русла, повышение транс-эпидермальной потери влаги (рис. 1). Воспали-
Рис. 1. Биоптат пародонта больного М., 46 лет, ХГП, ИБС. Окраска ПАС. Увеличение х640
тельный инфильтрат выражен, метаболическая активность большинства клеток инфильтратов усилена, клеточные элементы расположены как в пределах эпителиального слоя, так и в собственной пластинке слизистой оболочки десны в виде диффузной инфильтрации, единичные элементы располагаются интраэпителиально, выраженный акантоз.
Значительная инфильтрация лейкоцитами - полиморфноклеточными с доминированием нейтрофильных. В межклеточном веществе соединительной ткани выявляются признаки деполимеризации белково-полисахаридных комплексов. Коллагеновые волокна отечные, гомогенного вида. Количество фибробластов остается небольшим, в них мало митозов, замедлена дифференцировка в зрелые формы. Увеличивается количество микрокровоизлияний и некрозов. У обследованных пациентов этой группы изменяются такие морфологические показатели эпителия, как снижение рядности эпителиального пласта многослойного плоского эпителия и митотической активности его базального слоя, сопровождаясь характерным разряжением каркаса собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя.
Морфологические изменения в коронарных сосудах аналогичны, но микроскопически менее информативны в связи с особенностью структуры и проявляются, как правило, утолщением, васкулитом, отеком, инфильтрацией тучными клетками и моноцитами; нервные элементы подвергаются дистрофическим изменениям.
В контрольной группе в биоптатах пародонта клетки воспалительного инфильтрата расположены исключительно в собственной пластинке слизистой оболочки десны с тенденцией к пере-васкулярной локализации, акантоз слабовыра-жен. Воспалительный инфильтрат в большинстве случаев умеренный, его состав исключительно мононуклеарный с доминированием лимфоцитов и макрофагов (рис. 2). Активная альтерация клеточных и волокнистых соединительнотка-невых структур, в связи с чем в отечной межуточной ткани резко увеличивается количество клеточных фрагментов. Это ведет к «заболачиванию» переваскулярной среды обмена и увеличению дистанции диффузии кислорода к клеткам и тем самым еще больше ухудшает трофику тканей пародонта. В некоторых участках происходит нарушение связей между базальной мембраной и герминативными клетками эпителия с образованием разных размеров пространств, наполненных отечной жидкостью.
Рис. 2. Биоптат ткани пародонта больной М., 44 года, ХГП. Окраска ПАС, увеличение х640
При микробиологическом исследовании в обеих группах обнаружен широкий микробный спектр. Данные подтверждены диагностикой ПЦР. В микробных ассоциациях пародонталь-ных карманов доминируют представители, отнесенные ВОЗ к специфическим возбудителям пародонтальной инфекции: Porphyromonas gingivalis, Treponema denticota, Tannerella forcythensis. Результаты морфологического и ПЦР-исследования показывают, что в большинстве случаев воспалительные проявления вызваны сочетанием нескольких пародонтопа-тогенов, в комбинации с Chlamydia trachomatis, ДНК-а и РНК-а вирусами. Определена роль смешанной инфекции в этиологии ХГП.
Таким образом, структурно-функциональные изменения в тканях пародонта по мере про-грессирования патологии ССС имеют более выраженную воспалительную направленность и активное течение. Известно, что в качестве клинических критериев тяжести поражения па-родонта используют такие характеристики, как степень резорбции альвеолярной кости и глубина пародонтального кармана. Но эти параметры не учитывают текущую активность воспаления в тканях десны, хотя она тесно связана с локальными патологическими реакциями, протекающими в тканях пародонта. Морфологическое исследование дает возможность посмотреть проявление воспаления. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что гистологическая картина в 14% случаев расходится с клинической. Это, по нашему мнению, связано с отставанием клинических проявлений в ротовой полости от изменений в тканях на микроскопическом уровне.
А.Ф. Елисеева
Тел.: 8-921-935-17-46
e-mail: Anna.Eliseeva@spbmapo.ru
Выводы
Проведенное исследование показало, что у всех пациентов с ИБС наблюдалась та или иная степень ХГП. Также у пациентов с кар-диоваскулярной патологией отмечено большее число тяжелых форм пародонтита в сравнении с пациентами без ИБС. У пациентов с перенесенным инфарктом миокарда наблюдались более выраженные воспалительные изменения в пародонте по сравнению с пациентами той же группы без указания в анамнезе на данное коронарное событие. Таким образом, выявлена очевидная связь между воспалительными заболеваниями пародонта и поражениями интимы коронарных сосудов. Хронический генерализованный пародонтит имеет тенденцию к обострению у пациентов с прогрессирующей ишемией сердечной мышцы, усугубляя при этом течение основного заболевания и способствуя развитию осложнений. Результаты проведенного исследования показывают, что данная группа пациентов требует особого внимания со стороны стоматолога, поскольку при ХГП наряду с хроническим поступлением в кровь особую опасность создают травматичные стоматологические процедуры, приводящие к бактериемии. Данная проблема очень актуальна и требует дальнейшего подробного изучения.
Литература
1. Иванов, В.С. Заболевания пародонта / В.С. Иванов. - M. : Meдицина, 2001. - 294 с.
2. Курякина, Н.В. Заболевания пародонта. -3-е изд., испр. и доп. / Н.В. Курякина. - M. : Me-дицинская книга, 2007. - 292 с.
3. Микробиология и иммунология для стоматологов / Р. Дж. Ламонт [и др.] ; пер. с англ. -M. : Практическая медицина, 2010. - 504 с.
4. Орехова, Л.Ю. Заболевания пародонта / Л.Ю. Орехова. - M. : ПoлиMeдиа Пресс, 2004. -432 с.
5. Цепов, Л.М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему / Л. M. Цепов. - M. : MЕДпpecc-информ, 2006. - 192 с.
6. Bartolucci, E.G. Parodontologia / E.G. Bortolucci; 2 vol. - Milano : Edizioni sientifiche, 1999. - 671 p.
7. Microorganisms in the aetiology of atherosclerosis / S. A. Morré [et al.] // J. Clin. Pathol. - 2000. - Vol. 53, № 9. - P. 647-654.
8. Greene, J.C. The simplified oral hygiene index. / J.C. Greene, J.R. Vermillion // J Amer Dent Assoc. - 1964. - Vol. 68. - P. 7-13.
