CC BY
117
6. Яременко А.И. Алгоритмы антимикробной химиотерапии хирургических стоматологических заболеваний: Методические рекомендации. М., 2001. 45 с.
7. Mandel! G.L., Bennett J.E, Polir R. Principles and Practice of infectious Disease // 4th et New York.
1995. 2803 p.
УДК 616.716.8+615,281
ОСОБЕННОСТИ МИКРОФЛОРЫ И АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙ НО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫ МИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ (ОБЗОР СОВРЕМЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ)
Н.С. Ковалева, A.C. Забелин ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
Наиболее сложной и актуальной проблемой хирургической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии на протяжении многих лет остается лечение и профилактика гнойно-воспалительных заболеваний челю-стно-лицевой области. Несмотря на разработку новых методов лечения больных с воспалительными заболеваниями, количество их имеет тенденцию к увеличению [3, 9, 16].
Одонтогенные инфекции обычно вызываются постоянно присутствующими в полости рта микроорганизмами. Обычно это смешанная микрофлора, включающая более 3-5 микроорганизмов. Факультативными бактериями являются преимущественно зеленящие стрептококки (в частности Streptococcus mutans, Streptococcus milleri), а также неспорообразующие анаэробы (Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp ).
При пародонтальной инфекции наиболее часто выделяют пять основных возбудителей: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomycetemcomitans, реже Capnocytophaga spp. [15]. В зависимости от локализации и тяжести инфекции, возраста пациента и сопутствующей патологии, возможны изменения в микробном спектре возбудителей. Так, тяжелые гнойные поражения ассоциируются с факультативной грамотрицательной флорой (Enterobacte-riaceae spp.) и Staphylococcus aureus. У пациентов пожилого возраста, госпитализированных в стационар, также преобладают Enterobacteriaceae spp. [11].
По данным И.И. Олейника (1992), в инфекционном процессе при развитии воспалительных заболеваний 4JIO и полости рта в среднем участвуют от 1 до 6 анаэробов и 1-2 аэроба (стрептококк и стафилококк).
Исследования В.Н. Царева, Р.В. Ушакова (1996) выявили, что при одонтогенных воспалительных заболеваниях высеваются Staphylococcus spp. (15%), Streptococcus spp. (6%) и облигатные анаэробные бактерии (79%). Анаэробы представлены грам-положительными микроорганизмы -Bacteroides spp., Fusobacterium spp., грам-положительные кокками. В 86% высевается резидентная флора, а лишь в 1% ~ патогенные штаммы.
Клинико-морфологические исследования, проведенные С.В. Тарасенко (2002) показали, что микрофлора гнойного очага больных с одонтогенными флегмонами представлена на 85-96% облигатными анаэробами в ассоциациях с аэробами. Анаэробы обнаруживались в 28-100% посевов, а смешанная анаэробно-аэробная флора гнойных очагов наблюдалась в 5268% клинических образцов. Анаэробно-аэробные ассоциации наиболее часто состояли из 3-4 видов.
Лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области проводят комплексно: оперативное вмешательство, местное лечение гнойной раны, антибактериальная терапия, физиолечение, по показаниям дезинтоксикаци-онная и иммунокоррегируклцая терапия.
Тактика хирургического лечения в настоящее время определена достаточно полно. Ома включает в себя вскрытие гнойно-воспалительного очага путем послойного рассечения тканей над ним, а также дренирование операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата, содержащего возбудителей заболевания, продукты их жизнедеятельности и распада тканей [10, 14].
Антибиотики играют главную роль в лекарственной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюст-но-лицевой области. При работе с антибактериальными препаратами необходимо учитывать их основные качества:
• развитие эффекта в рамках клетки микроорганизма;
• наличие определенной врожденной и формирование приобретенной лекарственной резистентности;
• проспективное снижение антимикробного эффекта в последующих поколениях пациентов [11, 22].
В последнее время обозначилась тенденция к росту устойчивости отдельных возбудителей внебольничной и нозокомиаль-ной инфекций к определенным антибиотикам [19, 28]. Это, прежде всего, распространение метициллинрезистентных стафилококков (MRSA), пенициллин резистентных стрептококков (PRSA) [20, 21, 25, 26, 31]. В то же время сохранилась высокая чувствительность Streptococcus pyogenes к пенициллинам и цефалоспори-нам, но при этом наблюдают рост резистентности микрофлоры к макролидам (до 30%) и тетрациклинам (до 60%) [11].
Проведение антибактериальной терапии зачастую осуществляется нерационально, без бактериологического контроля [1], что приводит к развитию резистентности микрофлоры, аллергизации организма, нарушению микробиоценоза кишечника [2, 23].
По данным Medical Advertising News (США) врачи-стоматологи ежедневно назначают от 2 до 10 антибиотиков, особенно часто антибиотики применяются у пациентов с жалобами на боль и припухлость мягких тканей лица [32]. Практически отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность антибиотикотерапии при
многих манипуляциях в стоматологии. Более того, результаты клинических исследований свидетельствуют о нежелательности использования антибиотиков в некоторых ситуациях [30].
В клинике хирургической стоматологии антибиотики назначают при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лице-вой области и с целью профилактики (при ранениях мягких тканей и костей лица, после имплантации, реконструктивных операций, системная профилактика при искусственных клапанах сердца) [30].
В настоящее время существуют методы экспресс диагностики оценки чувствительности патогенной микрофлоры к антимикробным препаратам, возможна и доступна клиницистам окраска по Граму, оценка органолептических свойств раневого экссудата. При получении из очага густого сливкообразного гноя, предположительным возбудителем является стафилококковая флора; при получении жидкого, зловонного гноя - микробная ассоциация с преобладанием грамотрицательной бациллярной флоры. Если гной из раны не получен, а выделяется мутно-красноватая жидкость, то можно предполагать анаэробную микрофлору. Также большую помощь в планировании эмпирической терапии оказывает знание наиболее часто встречающихся возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [17], топографической анатомии лица и шеи, сведения о распространенности процесса, общем состоянии больного, особенностях аллергического анамнеза, возраст пациента [11]. При лечении больного в условиях стационара целесообразен выбор препарата, имеющего формы для парентерального и перорального введения с целью проведения ступенчатой терапии. Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное введение антибиотика, а при улучшении состояния (как правило, на 3-4-й день) переход на перо-ральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата [12].
Тенденция к сокращению пребывания больного в госпитальных условиях за счет увеличения постгоспитального периода
приводит к замене инъекционной формы антибиотика на оральную при дальнейшем лечении в поликлинике. На сегодняшний день проведен ряд контролируемых клинических испытаний, убедительно подтвердивших клиническую эффективность ступенчатой терапии. Ступенчатая терапия обеспечивает клинические и экономические преимущества как пациенту, так и лечебному учреждению [16, 33].
При планировании лечения в условиях стоматологической поликлиники целесообразно назначать пероральные антибиотики с высокой биодоступностью, с длительным периодом полувыведения, с минимальным воздействием на микрофлору кишечника [17].
Яременко А.И. указывает, что причины неэффективности антибактериальной терапии таковы:
1) антибиотикотерапия при недрениро-ванном очаге гнойного воспаления или при наличии инородного тела в ране;
2) инфекционный процесс вызван небактериальным возбудителем (вирусы, грибы);
3) неадекватный выбор антибиотика (имеется природная устойчивость возбудителя);
4) изменение чувс твительности возбудителя во время курса лечения;
5) назначение субтерапевтических доз препарата, нарушение методики приема препарата или техники введения (нарушение инструкции по разведению и хранению);
6) гнойно-воспалительные процессы че-люстно-лицевой области являются осложнением основного заболевания (врожденные кисты, новообразования);
7) суперинфекция госпитальной микрофлорой.
На амбулаторном этапе допустимо лечение больных со следующими нозологическими формами: острые и обострения хронических периодонтитов, острые периоститы, гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей лица и шеи, профилактическое применение ан тибиотиков при оперативных вмешательств (удаление ретинированных и дистопированных зубов, цистэктомия, зубосохраняющие операции, имплантация) [4, 16, 17].
Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствующих нормативных документах указаны антибиотики, рекомендуемые для лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи. При терапии абсцессов, фурункулов, карбункулов мягких тканей челюстно-лицевой области необходимо назначать цефуроксим или эритромицин [6], при флегмонах - цефуроксим, амоксициллин/клавуланат, спирамицин, левофлоксацин [7], при остеомиелитах -пефлоксацин, левофлоксацин, цефтази-дим, цефуроксим, имипенем, рифампицин, цефтриаксон [8].
При наличии показаний к проведению антибиотикопрофилактики ее необходимо начинать до операции с использованием разовой максимальной дозы подходящего антибиотика и заканчивать после завершения хирургического вмешательства [24].
Антибиотики широко используются в качестве дополнительной терапии для предотвращения инфекций при лечении переломов костей лица. Последние данные показывают, что антибиотики полезны во время проведения первичной хирургической обработки, с их отменой после репозиции и фиксации костных отломков. Продолжение антибиотикотерапии после операции не уменьшает общую частоту инфекционных осложнений [30].
Принято считать, что манипуляции в ротовой полости могут привести к гематогенному распространению микроорганизмов с развитием отдаленных участков инфекции [18]. Вопросы - когда и при каких состояниях необходима антибиотикопрофи-лактика - остаются противоречивыми [29].
Состояния, требующие антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита:
• искусственные клапаны сердца;
• инфекционный эндокардит в анамнезе;
• врожденное или приобретенное нарушенное состояние клапанов сердца;
• пролапс митрального клапана с регур-гитацией.
Пациенты с иммунодепрессивными состояниями и пересаженным костным мозгом могут быть рассмотрены как категория лиц, нуждающихся в антибиотикопрофилакти-ке при вмешательствах в полости рта,
ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом пациенты не относятся к категории более высокого риска и не требуют антибиоти-копрофилактики при стоматологическом лечении [27].
В.Н. Царев, Р.В. Ушаков (2003) предлагают проводить антибиотикопрофилакти-ку в хирургической стоматологии и челю-стно-лицевой хирургии с использованием следующей схемы и препаратов (табл. 1).
Таблица 1.
Антибиотикопрофилак 1ика в хирургической стоматологии и челюстно-лииевой хирургии
Операции Примеры операций Препараты
Операции, не связанные с полостью рта Удаление опухолеподобных и доброкачественных опухолей на лице, кист шеи. Цефазолин 1г внутривенно. Амоксицкллина/клавуланат 1,2 г внутривенно, при аллергии к (1-лак-тамам - ванкомицик 1г внутривенно.
Операции, связанные с полостью рта {условно чистые) Дентальная имплантология, си-нус-лифтинг, коррекция альвеолярного отростка, углубление преддверия полости рта. Рокситромицин 150 мг за 30-60 мин до операции. Цефазолин 1—2 г за 30 мин до операции внутривенно. Линкомицин 0,5 г за 30 мин до операции внутримышечно.
Операции, связанные с полостью рта (контаминированные) Операция на верхнечелюстной пазухе при пристеночногипер пластическом синусите, остеосинтез при переломе челюсти в пределах зубного ряда, резекция верхушки корня и цистэктомия. Амоксициллина/клавуланат за 30 мин до операции 1,2 г внутривенно, после операции 625 мг 3 раза в сутки в течение 3 суток. Линкомицин 0,5 г за 30 мин до операции внутримышечно, после операции по 1 г 2 раза в сутки 3 суток.
Операции «грязные» Иссечение очага при актикомико-зе, секвестр актом ия, операции на верхнечелюстной пазухе при гнойных формах синуситов. Те же препараты, что и при операциях 3 группы, но срок приема после операции 5-7 дней.
Заключение
Разработка алгоритма антибактериальной терапии носит индивидуальный характер, исходя не только из особенностей возбудителей, течения гнойно-воспалительного процесса, состояния иммунной системы организма больного, но и социального анамнеза. При назначении антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях не-
обходимо быть уверенным в возможности пациента приобрести препарат, желании и возможности принимать его. При лечении больного в условиях стационара целесообразен выбор препарата, имеющего формы для парентерального и перорального введения с целью проведения ступенчатой терапии.
Литература
1. Воробьев A.A., Лыкова Е.А. Бактерии нормальной микрофлоры: биологические свойства и защитные функции // Микробиология. 1999. №6. С, 102-105.
2. Дмитриева Н.В., Иетухова H.H. Превентивное применение антибиотиков в терапевтической клинике // Антибиотики и химиотерапия. 2000. №9. С. 20-23.
3. Дурново Е.А. Диагностика и лечение больных с воспалительным и заболеваниями чел юсгно-лицевой области: Автореф. дисс. ... к. м. н. М., 2003, 23 с.
4. Николаев H.A., Недосеко В.Б. Алгоритмы эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторной стоматологической практике // Клиническая стоматология. 2003. №4. С. 62-66.
5. Олейник И.И., Пономарева АГ., Царев BJL Видовой состав ассоциаций возбудителей одонтогенной инфекции и перспектива ее антибиотикотерапии // Военно-медицинский журнал. 1992. №10. С. 50-52.
6. Приказ № 126 от 11.02.2005 г. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным абсцессом кожи, фурункулом и карбункулом».
7. Приказ № 477 от 29.07.2005 г. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным флегмоной».
8. Приказ № 520 от 11.08.05 г. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным остеомиелитом».
9. Робустова Т.Г. Классификация и современное клиническое течение одонтогенных воспалительных заболеваний // Образование, наука и практика в стоматологии: Тезисы докладов II Всероссийской научно-практической конференции. СПб.: Человек, 2005. С. 173-175.
10. Соловьев М.М., Большаков О.П. Абсцессы и флегмоны лица и шеи. М.: МЕДпресс, 2003. 230 с.
11. Страчунский JLC., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Б. Практическое руководство по анти инфекционной химиотерапии. М., 2002.
12. Страчунский Л.С., Розенсон O.JL Ступенчатая терапия: новый подход к применению антибактериальных препаратов // Клиническая фармакология и терапия. 1997. №4. Т.6. С. 11-17.
13. Тарасенко С.В. Клинико-микробиологическое обоснование профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой хирургии: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. М., 2002.49 с.
14. Тимофеев А.А. Гнойная хирургия челюстно-лицевой области и шеи: Учебное пособие. Киев: «Червона-Рута-Турс», 1995. 172 с.
15. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Микрофлора полости рта и ее значение в развитии стоматологических заболеваний // Стоматология для всех. 1998. №3. С. 22-24.
16. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная профилактика воспалительных осложнений в хирургической стоматологии // Российский стоматологический журнал. 2003. №4. С. 21-25.
17. Яременко А.И. Алгоритмы антимикробной химиотерапии хирургических стоматологических заболеваний: Методические рекомендации. М., 2001. 45 с.
18. Debelian G., Olsen J., Tronstad L. // Endodont. Dent. Trauma. 1994. №10. P. 57.
19. Eandi M., Leonozi Cecina G. Pharmacokinetic factors in antibiotic effcct: a dynamic system approach to the healing process // In: Pharmacokinetics and antibiotic efficacy. E. Genazzani, ed. Milano. 1987. P. 3-30.
20. Frazee B.W., Lynn J., Charlebois E.D., Lambert L., Lowely D., Pedreau-Remington F. High prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in emergensy department skin and soft tissue infections. Ann Emerg Med. 2005. 45(3): 311-320.
21. Jones R.N., Kehberg E.N., Erwin M.E. et al Prevalence of important pathogens and antimicrobial activity of parenteral drugs at numerous medical center in the US.I. Study on the threat of emerging resistances: real or perceived? // Diag. Microbiol. Infect. Dis. 1994. 19: 203-215.
22. Jones R.N., Pfaller M.A., Cormical M.G. Infections diseases: principles and practice of antimicrobial therapy// Avery's Drug Treatment. 4th ed. Barcelona: ADIS Press, 1997. P. 1455-1515.
23. Mandell G.L,, Bennett J.E., Polir R. Principles and Practice of infectious Disease// 4,h et New York. 1995. 2803 p.
24. Peterson L. // J. Oral Maxillofac. Surg. 1990. №48. P. 617.
25. Salgado C.D., Fair B.M., Calfec D.P. Community - acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: meta-analysis of prevalence and risk factors. Clinical Infectious Diseases. 2003. 36: 131-139.
26. Spencer R.C., Bauernfield A., Garsia - Rodriguez J. et aL Surveillance of the current resistance of nosocomial pathogens to antibacterials // Clinical Microbiology Infection. 1997. 3(suppl.l): 21-35.
27. Stols J, Pallasch T.J. // Dent. Res. 1996. №75. P. 1338.
28. Vartian C.V., Semtimus E.S. Odontogenic infections // S.Gt-Houst-Dent. Soc. 1990. 61(9): 7-8.
29. Wahl M. // Arch. Intern. Med. 1994. №154. P. 137.
30. Walton R., Serr M., Peterson D. Антибиотики в стоматологии: благо или зло? // Новости МСРПА. 2003. №3. С. 1-5.
31. White С. MRSA infections rose by Ъ% between 2003 and 2004. BMJ. 2004. 329(7458): 131.
32. Whitten В., Gardiner D., Jeansonne B. Et al., // J. Am. Dent. Assoc. 1996. № 127. P. 1333.
33. Wong-Beringer A, Nguyen K.-H., Razeghi H. Внедрение ступенчатой противомикробной терапии // Am J. Health-Syst. Pharm., 2001, 58, 1146-1149.
