CC BY
83
Репродуктивное здоровье девочки
Воропаева Н.М., Немченко У.М., Григорова Е.В.,
Храмова Е.Е., Иванова Е.И., Бугун О.В., Рычкова Л.В._
ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи Для корреспонденции
и репродукции человека», Иркутск Немченко Ульяна Михайловна -
кандидат биологических наук, научный сотрудник ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, д. 16 Телефон: (3952) 33-34-41 E-mail: umnemch@mail.ru
Особенности микроэкологии вагинального биотопа девочек-подростков с расстройствами менструаций
Проведено исследование вагинальной микробиоты у девочек-подростков с расстройством менструаций (РМ) и без него. Были обследованы 87 не имевших сексуальных контактов девочек: 55 с различными РМ (основная группа) и 32 практически здоровых девочек (группа сравнения). Обследование девочек проводилось общеклиническими и микробиологическими методами. Показано, что у всех обследованных наблюдаются дисбиотические изменения вагинальной микробиоты, проявляющиеся в виде дефицитного содержания лактобацилл (от 25±7,6% в группе сравнения до 38,2±6,2% в основной группе) и выделения условно-патогенной микрофлоры (УПМ). У 16,3% пациенток основной группы и 10,9% пациенток группы сравнения лактобациллы не были обнаружены куль-туральным методом. У девочек основной группы представители УПМ, выделяясь в диагностически значимой концентрации, входили в состав добавочных видов, что позволяет относить такие нарушения к неспецифическому (аэробному) вагиниту. Наличие в группе сравнения грибов рода Candida в сверхнормативных количествах (4,7±1,0 lg КОЕ/тампон) в ситуации локального дефицита лактофлоры приводит к изменению микробиоты влагалища девочек. Полученные данные подтверждают необходимость учитывать дисбиоти-ческие изменения в составе вагинальной микробиоты у пациенток с РМ при назначении этиотропной терапии, а также необходимость более углубленного обследования девочек с выявлением изменений в других биотопах и хронических очагов воспаления. Ключевые слова: девочки-подростки, расстройство менструаций, вагинальная микро-биота, дисбиотические изменения
Репродукт. здоровье детей и подростков. 2018. № 1. С. 37-44.
Статья поступила в редакцию: 10.01.2018. Принята в печать: 21.02.2018.
Voropaeva N.M., Nemchenko U.M., Grigorova E.V., Khramova E.E., Ivanova E.I., Bugun O.V., Rychkova L.V.
Scientific Сentre for Family Health and Human Reproduction Problems, Irkutsk
Microecological features of the vaginal biotope in teenage girls with menstrual disorders
A study of vaginal microbiocenosis of teenage girls with and without menstrual dysfunction (MD) was conducted. The work included 87 not sexually active girls: 55 with different MD (main group) and 32 apparently healthy females (control group). The aim was to study microecological features of the vaginal microbiocenosis in teenage girls with MD. It is shown that all examined girls had disbiotic changes in vaginal microbiocenosis, manifested in the form of scarce lactobacilli content (from 25±7.6% in the main group to 38.2±6.2% in the control group) and the content of opportunistic microflora (OM). In 16.3% of patients the main group and 10.9% of the control group lactobacilli had not been detected in culture. In girls of the main group the OM representatives, standing out in the diagnostically relevant concentrations, were part of the additional species, which allows classifying such disorders as non-specific (aerobic) vaginitis. The presence of Candida in the comparison group in excessive number (4.7±1.0 lg CFU/swab) in a situation of local microflora deficit causes a change in the vaginal lactoflora microbiocenosis. This findings support the need to take into account the presence of dysbiotic changes in the composition of the vaginal microbiota in patients with MD in the appointment of a causal treatment and require more in-depth examination of the girls with the identified changes in other habitats and chronic inflammations. Keywords: teenage girls, menstrual dysfunction, vaginal microbiocenosis, disbiotic changes
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2018; (1): 37-44.
Received: 10.01.2018. Accepted: 21.02.2018.
Согласно современным данным, в российском обществе среди детей подросткового возраста сохраняется рост показателей общей и первичной заболеваемости [1]. Наряду с соматическим ухудшается и репродуктивное здоровье детей и подростков [2]. В настоящее время более чем у 30% юношей и девушек выявляется задержка полового созревания. По данным официальной статистической отчетности, среди девочек возрастают частота расстройств менструаций (РМ) и распространенность гинекологических болезней. С 1992 по 2010 г. частота РМ у девочек в возрасте до 14 лет увеличилась с 56,5 до 1366,0 на 100 тыс. девочек соответствующего возраста, т.е. в 24,2 раза, среди 15-17-летних - с 596,9 до 6724,3 на 100 тыс. девочек в возрасте 15-17 лет (в 11,3 раза) [3].
Нарушение менструального цикла в периоде полового созревания является внешним признаком начального звена патологического процесса, определяющего несостоятельность репродуктивной системы в детородном возрасте. Среди РМ ведущее место занимают олигоменорея и аменорея, что свидетельствует о серьезных отклонениях в функционировании репродуктивной системы [4-6].
В пубертатном периоде (с менархе и до 18 лет) среда влагалища становится кислой (рН 4,0-4,5), начинается заселение его лактобациллами, и микробиоценоз влагалища начинает соответствовать таковому у женщин репродуктивного возраста [7-9].
Лактобациллы доминируют в составе вагинальной микрофлоры у девочек-подростков (106-108 КОЕ) и составляют до 95% от общего видового спектра микрофлоры влагалища, обеспечивая кислую среду, активно конкурируя с другими микроорганизмами за возможность контакта (адгезии) с клетками эпителия влагалища, обеспечивая тем самым колонизационную резистентность, а также стимулируют иммунную систему макроорганизма. Показано, что нарушения видового состава лактобацилл патогенетически связаны с широким спектром гинекологических осложнений, большинство авторов сходится во мнении, что уменьшение количества лактобацилл обусловливает изменение влагалищной среды, провоцирующее развитие условно-патогенной и/или экзогенной патогенной флоры [10, 11].
Целью нашего исследования стало изучение особенностей микроэкологии вагинальной микробиоты девочек-подростков с РМ.
Материал и методы
Проведено исследование микрофлоры влагалища у 55 девочек-подростков с различными РМ (основная группа). Группу сравнения (n=32) составили сопоставимые по возрасту практически здоровые девочки, не имеющие РМ. Обследование проводилось на базе клиники ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» в условиях стационара и включало общеклинические (ОАК, ОАМ, мазок на флору, определение уровня гормонов) и микробиологические методы.
Критерии включения: возраст от 12 до 17 лет включительно, наличие менструаций, отсутствие половых контактов и заболеваний, передающихся половым путем, в анамнезе. Критерии исключения: гипотиреоз, сахарный диабет, патология системы пищеварения.
Бактериологическое исследование проводилось в соответствии с общепринятыми методиками [12, 13]. Аэробные, факультативно-анаэробные и микроаэ-рофильные культуры были исследованы в соответствии с требованиями Приказа Минздрава СССР № 535 от 22.04.1985 и «Методических рекомендаций по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэробными бактериями» Минздрава СССР (1986) [14, 15]. Для выявления долевого участия разных видов микроорганизмов в структуре биоценоза использовали коэффициент постоянства вида (C) по формуле: C=px100/P, где р - число наблюдений, содержащих изучаемый вид, Р - общее число наблюдений. При значениях С>50% микроорганизмы считали постоянными; при значениях 25%<С<50% -добавочными; при значениях С<25% - случайными [16]. Статистическая обработка данных произведена при помощи лицензионных прикладных программ «MS Excel for Windows».
При включении пациентов в исследование соблюдались этические принципы,
предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, 2000). Исследование одобрено комитетом по биомедицинской этике ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» и выполнено с информированного согласия пациентов.
Результаты и обсуждение
Основными РМ девочек основной группы были: у 54,5±8,8% - олигомено-рея с менархе; у 34,5±8,4% - аномальные маточные кровотечения (АМК); у 19,9±7,06% - первичная дисменорея.
Микробиологическое исследование вагинального биотопа показало, что лакто-бациллы определялись у 83,7±4,9% обследованных, из их числа в 61,8±6,5% образцов содержание лактобацилл соответствовало физиологической норме (lg 6-8 KOE/г), в 38,2±6,2% - свидетельствовало о дефицитном содержании лакто-бацилл (в концентрации lg 3-4 KOE/г или их отсутствие). Среднее микробное число лактобацилл составило 4,3±2,1 lg КОЕ/тампон. В 16,3±4,7% образцов лактобациллы не были обнаружены культуральными методами.
Условно-патогенная микрофлора (УПМ) выделялась суммарно в 81,8±5,2% образцов, и ее обнаружение не зависело от содержания лактобацилл (в 80,9±8,6% образцов при нормативном и в 82,4±6,5% образцов при дефицитном содержании). Среди представителей УПМ наиболее часто встречающимися видами были ко-агулазоотрицательные стафилококки (КОС), Escherichia coli и непатогенные Corynebacterium spp. Далее по мере убывания плотности популяции определялись Enterococcus spp., грибы рода Candida, Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. (табл. 1). Анализ показателя постоянства показал, что в группу постоянных видов входили лактобациллы и КОС, E. coli и Corynebacterium spp. отнесены нами
в группу добавочных видов, остальная УПМ (С<25%) относилась к случайным видам. При этом концентрация непатогенных Corynebacterium spp. находилась в рамках физиологической нормы и составляла 3,3±1,3 lg КОЕ/тампон, тогда как E. coli выделялись в титре 4,2± 1,5 lg КОЕ/тампон, что превышало нормы обсемененности слизистой оболочки влагалища.
В зависимости от РМ микроэкологические изменения распределились следующим образом: при дисменорее УПМ (E. coli, S. aureus) высевалась у 83,3% пациенток, при олигоменорее - у 40%, при АМК - у 42% обследованных, дефицит лактобацилл наблюдался у 66,6% девочек с дисменореей; при олигоменорее и АМК дефицит лактобацилл зарегистрирован у 43,3 и 26,6% девочек соответственно.
У пациенток группы сравнения нами также обнаружены дисбиотические изменения, проявляющиеся в виде дефицитного содержания лактобацилл в 78±5,9% (lg 3-4 KOE/г или отсутствие) образцов и наличия УПМ у 76,4±5,7% пациенток. Содержание лактобацилл в пределах физиологической нормы (lg 6-8 KOE/г) наблюдалось только у 22±5,6% обследованных девочек.
Лактобациллы и КОС, также как и у девочек с РМ, отнесены нами к постоянным
представителям вагинальной микроби-оты. Однако остальные виды УПМ (такие как Enterococcus spp., Streptococcus spp., E.coli, Corynebacterium spp.) входили в группу случайных видов или вообще отсутствовали. Титр данных представителей УПМ соответствовал нормам обсеменен-ности влагалища и не играл существенной роли в формировании дисбиоза (табл. 2). Следует отметить, что грибы рода Candida, отнесенные нами к группе случайных видов (С=14,5±4,7%), выделялись в концентрации 4,7±1,0 lg КОЕ/тампон, что превышает нормы обсемененности влагалища. Наличие данного представителя вагинальной микрофлоры в количествах 104 КОЕ/тампон исследуемого материала (при норме 102-103 КОЕ/тампон) может не вызывать развитие патологического процесса, однако в ситуации локального дефицита лактофлоры могут создаваться благоприятные условия для размножения грибов рода Candida spp. и трансформации их в более инвазивные формы [17,18].
Заключение
Лактобациллы относятся к облигатной микрофлоре вагинального биотопа, так как они встречаются почти у 100% здоровых женщин и не обладают факторами патогенности. Все остальные представи-
Таблица 1. Частота обнаружения и плотность микроорганизмов в вагинальном биотопе у девочек-подростков с различными расстройствами менструаций (п=55)
Микроорганизм Коэффициент постоянства (С), % M±m lg KOE/г
Постоянные виды
Лактобациллы 83,7±4,9 4,3±2,1
КОС 63,6±6,5 2,8±1,1
Добавочные виды
Эшерихии 34,5±6,4 4,2±1,5
Коринебактерии 25,5 ±5,9 3,3±1,3
Случайные виды
Энтерококки 18,2±5,2 3,4±1,4
Патогенные грибы рода Candida 16,4±4,9 3,4±1,6
Золотистый стафилококк 7,3±3,5 2,5±0,5
Стрептококки 5,4±3,1 5,3±1,2
Таблица 2. Частота обнаружения и плотность микроорганизмов в вагинальном биотопе у девочек-подростков без менструальных расстройств (п=32)
Микроорганизм Коэффициент постоянства (С), % M±m lg KOE/г
Постоянные виды
Лактобациллы 89,1 ±4,2 5,2±1,0
КОС 52,7±6,7 2,7±0,4
Случайные виды
Энтерококки 15,6±6,4 3,0±0
Патогенные грибы рода Candida 14,5±6,2 4,7±1,0
Стрептококки 9,3±5,1 4,0±1,0
Эшерихии 6,2 ±4,2 2,5±0,7
Золотистый стафилококк 6,2±4,2 3,0±0
Коринебактерии 0 0
тели бактерий и грибов относятся к факультативной микрофлоре, встречаются у определенной части женщин и обладают условной патогенностью [19]. Нарушение соотношения облигатной (нормальной) и факультативной микробиот приводит к развитию дисбиоза влагалища, который можно рассматривать как начальный этап формирования эндогенной инфекции.
В нашем исследовании в обеих группах девочек дисбиотические изменения вагинального микробиоценоза проявлялись дефицитом и снижением популяционной плотности нормальной микрофлоры влагалища, представленной лактобациллами, а также повышением уровня УПМ. При этом у части пациенток лактобациллы вообще не были обнаружены культураль-ным методом (от 10,9% обследованных в группе сравнения - до 16,3% в основной группе). У девочек основной группы представители УПМ не только входили в группу добавочных видов, но и выделялись в диагностически значимой концентрации. В группе сравнения, несмотря на то что титр основных представителей УПМ был достоверно ниже (р<0,05), грибы рода Candida выделялись в сверхнормативных количествах (4,7±1,0 lg КОЕ/ тампон), что также свидетельствует об изменении микробиоценоза влагалища девочек [17].
Наличие ассоциаций аэробных условно-патогенных микроорганизмов в основной группе позволяет относить такие нарушения к аэробному вагиниту, при котором увеличивается бактериальная масса грам-положительных кокков и грамотрицатель-ных микробов - E. coli и который приводит (по сравнению с бактериальным вагино-зом) к развитию различных акушерских осложнений [20].
Присутствие E.coli в высоких титрах в вагинальном биоценозе, вероятно, обусловлено изменениями микрофлоры желудочно-кишечного тракта как резервуара микроорганизмов, ассоциированных с аэробным вагинитом. Ранее нами было высказано предположение о существовании прямого и опосредованного воздействия дисбиотических изменений в кишечном биотопе на микробиоту влагалища и, следовательно, о значительном влиянии этих изменений на этиологию и патогенез воспалительных заболеваний женской половой сферы. Таким образом, микроэкологическая ситуация в вагинальном биотопе - следствие нарушений микробиоценоза кишечника, что свидетельствует о едином дисбиотическом процессе в организме и обусловливает максимальный риск возникновения осложнений у пациенток, имеющих сочетанные нарушения. Предложенный алгоритм обследования и единовременная комплексная коррек-
ция вагинального и кишечного биотопа показала выраженную эффективность в лечении больных по сравнению с монокоррекцией [21].
Кроме того, дисбиотические изменения микрофлоры влагалища в обеих группах девочек-подростков также могут быть ассоциированы с наличием острых и хронических заболеваний и особенно хронического тонзиллита, который занимает одно из первых мест как по частоте, так и по разнообразию патогенных воздействий на другие органы и системы, в том числе и на репродуктивную. В работе Шаминой И.В. (2014) показано, что у девочек-подростков с дисмено-реей часто встречаются заболевания ЛОР-органов, в том числе хронический тонзиллит [22]. Предположительное наличие скрытых очагов инфекции у девочек основной группы косвенно подтверждается наблюдаемой нами корреляцией зависимости нарушений менструального цикла от изменений содержания УПМ и нормальной микрофлоры влагалища
(при дисменорее частота выявления УПМ на фоне дефицитного содержания лак-тофлоры была в 2 раза выше, чем при олигоменорее и АМК).
Указанные нарушения требуют более углубленного исследования девочек-подростков с выявлением дисбиотических изменений в других биотопах и хронических очагов воспаления, ведь дисбаланс микроорганизмов влагалища до вступления в половую жизнь усугубляется после ее начала, повышая риск заражения заболеваниями, передающимися половым путем, и приводя к развитию гинекологических осложнений [10].
Таким образом, у девочек с РМ, которые и так входят в группу риска по развитию острых и хронических инфекций полового тракта и требуют пристального внимания со стороны врачей-гинекологов, при назначении этиотропной терапии и профилактике возможных осложнений необходимо учитывать наличие дисбиоти-ческих изменений в составе вагинальной микробиоты.
Сведения об авторах
ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (Иркутск): Воропаева Наталья Михайловна - младший научный сотрудник лаборатории микро-биома и микроэкологии E-mail: n.m.shabanova@mail.ru
Немченко Ульяна Михайловна - научный сотрудник лаборатории микробиома и микроэкологии
E-mail: umnemch@mail.ru
Григорова Екатерина Владимировна - младший научный сотрудник лаборатории микро-
биома и микроэкологии
E-mail: buxarowa.ekaterina@yandex.ru
Храмова Елена Евгеньевна - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая отделением подростковой гинекологии; главный эксперт министерства здравоохранения Иркутской области по вопросам детской и подростковой гинекологии E-mail: clinica@irk.ru
Иванова Елена Иннокентьевна - кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник, руководитель лаборатории микробиома и микроэкологии E-mail: ivanova.iem@gmail.com
Бугун Ольга Витальевна - доктор медицинских наук, главный врач клиники E-mail: clinica@irk.ru
Рычкова Любовь Владимировна - доктор медицинских наук, профессор РАН, директор E-mail: iphr@sbamsr.irk.ru
Литература
1. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Рычкова Л.В., Ефимова Н.В. и др. Особенности формирования здоровья детей, проживающих в промышленных центрах УУ Сибир. науч. мед. журн. 2008. № 28 (4). С. 72-76.
2. Брегель Л.В., Городиский Б.В., Забродина Л.В., Колокольцев M.M. и др. Состояние здоровья детского населения Иркутской области. Иркутск: Иркут. гос. ун-т, 1991. 64 с.
3. Баранов А.А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации УУ Педиатрия. 2012. № 91 (3). С. 9-14.
4. Буралкина Н.А., Уварова Е.В. Современные представления о репродуктивном здоровье девочек (обзор литературы) УУ Репродукт. здоровье детей и подростков. 2010. № 2. С.12-31.
5. Елесина И.Г., Чеботарева Ю.Ю. Современные аспекты регуляции менструального цикла в периоде полового созревания УУ Пробл. женского здоровья. 2014. № 9. С. 52-57.
6. Степанова Е.А., Колесников С.И. Нарушения менструального цикла у девочек-подростков с дисплазией соединительной ткани УУ Бюл. Вост.-Сибир. науч. центра Сибирского отд-я РAMH. 2012. № 2-2 (84). С. 49-53.
7. Чайка А.В., Рутинская А.В., Кузнецова И.А. Диагностика состояния микробиоценоза влагалища у девочек пубертатного возраста с использованием метода комплексной количественной полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с помощью тест-системы «Фемофлор-16» УУ Таврический мед.-биол. вестн. 2011. Т. 14, № 3. Ч. 1 (55). С. 249-253.
8. Hickey R.J., Zhou X., Settles M.L. et al. Vaginal microbiota of adolescent girls prior to the onset of menarche resemble those of reproductive-age women УУ MBio. 2015. Vol. 6, N 2. Р. 6-14.
9. Ворошилина E.C., Гончарова Е.В., Тумбинская Л.В. Роль различных видов лактобактерий в формировании биоценоза влагалища у женщин с сохранной нормофло-рой УУ Вестн. Урал. мед. акад. науки. 2011. № 1. С. 99103.
10. Уварова M.E., Латыпова Н.Х., Mуравьева В.В., Султанова Ф.Ш. и др. Возрастные особенности диагностики и лечения бактериального вагиноза в детском и подростковом возрасте У Рос. вестн. акуш.-гин. 2006. Т. 6, №4. С.57-61.
11. Уварова Е.В., Батырова З.К, Латыпова Н.Х. Особенности микробиоценоза слизистой оболочки влагалища у девочек с вульвовагинитом при использовании молекулерно-гене-
тических методов диагностики // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2014. № 4. С. 42-48.
12. Акушерство: национальное руководство / под ред. Айлама-зяна Э.К., Кулакова В.И., Радзинского В.Е., Савельевой Г.М. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 1200 с.
13. Меньшиков В.В. (ред.). Методики клинических лабораторных исследований. М.: Лабора, 2009. 880 с.
14. Приказ Минздрава СССР № 535 от 22.04.85 об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. М., 1985. 95 с.
15. Методические рекомендации по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэробными бактериями» Минздрава СССР. М., 1986. 49 с.
16. Захарова Е.А., Азизов И.С. Микроэкологическая характеристика кишечного микробиоценоза часто болеющих детей // Журн. микробиол. 2012. № 2. С. 6368.
17. Ворошилина Е.С. Экология влагалища: смена клинической парадигмы // Вестн. Урал. мед. акад. науки. 2011. № 1 (33). С. 95-98.
18. Свиридов М.А., Долгушин И.И. Морфо-функциональные особенности вагинальных эпителиоцитов женщин и роль нормальной микрофлоры в формировании микробиоценоза и колонизационной резистентности влагалища (обзор) // Вестн. новых медицинских технологий. 2008. Т. 15, № 2. С. 48-50.
19. Рищук С.В., Малышева А.А. Эндогенная миробиота влагалища и ее нарушения. Диагностика и принципы коррекции // Terra Medica. 2014. № 2. С. 9-21.
20. Буданов П.В., Чурганова А.А., Стрижаков А.Н., Бахтия-ров К.Р. Вульвовагинальные инфекции в постантибиотическую эру. Как избежать агрессии? // Мед. совет. 2015. № 17. С. 124-130.
21. Попкова С.М., Ракова Е.Б., Храмова Е.Е., Данусевич И.Н. и др. Микроэкологические сочетания вагинального и кишечного биотопов у женщин с воспалительными заболеваниями нижнего этажа полового тракта и девочек-подростков с дисфункцией яичников // Бюл. СО РАМН. 2013. Т. 33, № 4. С. 77-84.
22. Шамина И.В., Дудкова Г.В. Комплексный подход к проблемам становления репродуктивной функции у девочек. Новые возможности применения фитопрепаратов // Гинекология. 2014. № 04. С. 28-32.
References
1. Kolesnikova L.I., Dolgikh V.V., Rychkova L.V., Efimova N.V., et al. Features of formation of health of children residing in industrial centers. Sibirskiy nauchnyy meditsinskiy zhurnal [Siberian Scientific Medical Journal]. 2008; 28 (4): 72-6. (in Russian)
2. Bregel' L.V., Gorodiskiy B.V., Zabrodina L.V., Kolokol'tsev M.M., et al. The state of health of children population of the Irkutsk region. Irkutsk: Irkutskiy Gosudarstvenniy Universitet, 1991; 64 p. (in Russian)
3. Baranov A.A. The health of children in the Russian Federation. Pediatriya [Pediatrics]. 2012; 91 (3): 9-14. (in Russian).
4. Buralkina N.A., Uvarova E.V. Modern ideas about the reproductive health of girls (literature review). Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2010; (2): 12-31. (in Russian).
5. Elesina I.G., Chebotareva. Yu.Yu. Modern aspects of the regulation of the menstrual cycle in puberty. Problemy zhenskogo zdorov'ya [Women's Health Issues]. 2014; (9): 52-7. (in Russian).
6. Stepanova E.A., Kolesnikov S.I. Menstrual disorders in adolescent girls with dysplasia of connective tissue. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo tsentra Sibirskogo otdeleniya Rossiyskoy Akademii meditsinskikh nauk [Bulletin of the Eastern-Siberian Scientific Center of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences]. 2012; Vol. 2-2 (84): 49-53 (in Russian).
7. Chayka A.V., Rutinskaya A.V., Kuznetsova I.A. Diagnostics of a condition of microbiocenosis of the vagina in adolescent girls using the method of complex quantitative polymerase chain reaction in real time using the test system «Familar-16». Tavricheskiy mediko-biologicheskiy vestnik [The medical-biological bulletin of Tavrida]. 2011; 14 (3, 1, 55): 249-53. (in Russian).
8. Hickey R.J., Zhou X., Settles M.L., et al. Vaginal microbiota of adolescent girls prior to the onset of menarche resemble those of reproductive-age women. MBio. 2015; 6 (2): 6-14.
9. Voroshilina E.C., Goncharova E.V., Tumbinskaya L.V. The role of the various species of Lactobacillus in the formation of biocenosis of the vagina in women with intact normoflory. Vestnik Ural'skoy meditsinskoy akademicheskoy nauki [Bulletin of the Ural Medical Academic Science]. 2011; (1): 99-103. (in Russian).
10. Uvarova M.E., Latypova N.Kh., Murav'eva V.V., Sultanova F.Sh., et al. Age peculiarities of diagnosis and treatment of bacterial vaginosis in childhood and adolescence. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetritian-Gynecologist]. 2006; 6 (4): 57-61. (in Russian).
11. Uvarova E.V., Batyrova Z.K., Latypova N.Kh. Features of microbiocenosis of the mucous membrane of the vagina
in girls with vulvovaginitis when using molekulare genetic diagnostic methods. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2014; (4): 42-48. (in Russian)
12. Obstetrics: National guide. In: Aylamazyan E.K., Kulakov V.I., Radzinskiy V.E., SaveTeva G.M. (ed.). Moscow: GEOTAR-Media, 2013: 1200 p. (in Russian)
13. Men'shikov V.V. (ed.). Methods clinical laboratory studies. Moscow: Labora, 2009: 880 р. (in Russian).
14. The order of the USSR Ministry of health N 535 of 22.04.85 on the unification of microbiological (bacteriological) research methods used in clinical diagnostic laboratories medical institutions. Moscow, 1985: 95 р. (in Russian).
15. Methodical recommendations for microbiological diagnosis of diseases caused by asporogenous anaerobic bacteria. Minzdrav SSSR. M., 1986: 49 р. (in Russian).
16. Zakharova E.A., Azizov I.S. Microecological characteristics of intestinal microbiocenosis of frequently ill children. Zhurnal mik-robiologii, epidemiologii i immunologii [Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunology]. 2012; (2): 63-8. (in Russian).
17. Voroshilina E.S. Ecology of the vagina: a changing clinical paradigm. Vestnik Ural'skoy meditsinskoy akademicheskoy nauki [Journal of Ural Medical Academic Science]. 2011; (1): 95-8. (in Russian).
18. Sviridov M.A., Dolgushin I.I. Morpho-functional characteristics of vaginal epithelial cells of women and the role of normal microflora in shaping the microbiota and colonization resistance of the vagina (review). Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy [Bulletin of New Medical Technologies]. 2008; 15 (2): 48-50. (in Russian).
19. Rishchuk S.V., Malysheva A.A. Endogenous microbiota of the vagina and its disorders. Diagnosis and principles of correction. Terra Medica [Terra Medica]. 2014; (2): 9-21. (in Russian).
20. Budanov P.V., Churganova A.A., Strizhakov A.N., Bakhtiyarov K.R. Vulvovaginal infection in postantibiotical age. How to avoid aggression? Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2015; (17): 124-30. (in Russian).
21. Popkova S.M., Rakova E.B., Khramova E.E., Danusevich I.N., et al. Microecological combination of vaginal and intestinal biotopes in women with inflammatory diseases of the lower floor of the genital tract and adolescent girls with ovarian dysfunction. Byulleten' SO RAMN [Bulletin SB RAMS]. 2013; 33 (4): 77-84. (in Russian).
22. Shamina I.V., Dudkova G.V. A comprehensive approach to the problems of formation of reproductive function in girls. New possibilities of application of phytopreparations. Ginekologiya [Gynecology]. 2014; (04): 28-32. (in Russian)
