CC BY
33
Особенности микробного пейзажа раневой поверхности у больных с синдромом диабетической стопы
А. В. ФЕДОСЕЕВ, Р. В. СИФОРОВ, А. С. ИНЮТИН, А. А. ЧЕКУШИН, Д. В. КРОЛИВЕЦ
Рязанский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова, Рязань
Features of Microbial Landscape of Wound Surface in Patients with Diabetic Foot Syndrome
A. V. FEDOSEEV, R. V. SIFOROV, A. S. INYTIN, A. A. CHEKUSHIN, D. V. KROLIVEC
Ryazan State Medical University Named after Academician I. P. Pavlov, Ryazan
Надёжное подавление инфекционного агента в ране — неотъемлемая часть лечебных мероприятий при синдроме диабетической стопы (СДС). У больных с сахарным диабетом, учитывая ослабление иммунной системы, основанием для приёма антибиотиков являются не только системные, но и местные признаки раневой инфекции. К сожалению, антибактериальная терапия не всегда обеспечивает должное подавление патогенных микроорганизмов. Изучение микробного пейзажа раневой поверхности и чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам у больных с СДС показало, что основными возбудителями инфекции у этих больных являются: Staphylococcus aureus, Enterococcus fae-calis, Enterobacter cloacae, Acinetobacter baumannii complex. Подробный анализ микробиологических исследований в конкретном отделении позволяет выявить наиболее значимые штаммы возбудителя, что даёт возможность назначать раннюю рациональную эмпирическую антибактериальную терапию при данной патологии.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, инфекция, структура возбудителей, чувствительность к антибиотикам.
Reliable inhibition of an infectious agent in the wound is an integral part of the therapeutic measures for the diabetic foot syndrome. Because of low immunity in patients with diabetes the use of antibiotics should be based not only on the systemic but also local signs of the infection. Unfortunately, the antibiotic therapy does not always provide adequate inhibition of the pathogens. Investigation of the microbial landscape of the wound surface and susceptibility of the pathogens to antibiotics in patients with the diabetic foot syndrome showed that the main pathogens were Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterobacter cloacae and the Acinetobacter baumannii complex. A detailed analysis of the microbiological tests in a particular department allows to identify the most significant pathogens, that makes it possible to assign an earlier rational empirical antibiotic therapy for such pathology.
Key words: diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, infection, pathogen pattern, antibiotic susceptibility.
Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроцирку-ляторного русла костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических поражений и гангрены стопы [1].
Половина всех форм СДС ассоциирована с инфекцией, а инфекционный процесс невозможен без возбудителя, вид которого во многом определяет течение процесса, его тяжесть, характер поражения тканей, скорость распространения и даже исход заболевания [2, 3].
Цель настоящей работы — изучение микробного пейзажа раневой поверхности и чувствительности выделенных штаммов микроорганиз-
© Коллектив авторов, 2016
Адрес для корреспонденции: E-mail: rus62i@mail.ru
мов к антибактериальным препаратам у больных с синдромом диабетической стопы.
Материал и методы
Работа основана на обследовании 130 взрослых пациентов с сахарным диабетом I и II типа с локализацией поражения на стопе, которые получали лечение в МБУЗ РО ГК БСМП г. Рязани в 2015 г.
Клиническим материалом являлось раневое отделяемое, забор которого осуществлялся из очага гнойно-некротического поражения во время первичной хирургической обработки раны до назначения антибактериальных препаратов.
Образцы клинического материала исследовали стандартными методами микробиологической диагностики; идентификация микроорганизмов и определение чувствительности к антибиотикам проводили при помощи полуавтоматических и автоматических методов на анализаторах Уйек-2, Уйек-М5 в лаборатории «Ситилаб».
Результаты обследования
Среди обследуемых пациентов мужчин было 52 (40%), женщин — 78 (60%). Средний возраст пациентов — 63,9 года.
Таблица 1. Раневая флора при гнойно-некротических поражениях у больных с СДС
Семейство
Окраска по Грамму
Штамм
Абс. (%)
Micrococcaceae Enterobacteriaceae
Enterococcaceae
Moraxellaceae
Всего:
Staphylococcus aureus Enterobacter cloacae Escherichia coli Proteus vulgaris Klebsiella pneumoniae Citrobacter braakii Enterococcus faecalis Acinetobacter baumannii complex
94 (58,8) 31 (19,3)
28 (17,5) 7 (4,4) 160 (100)
17 (10,6) 7 (4,4) 3 (1,8) 2 (1,25) 2 (1,25)
+
+
Рис. 1. Резистентность к антибиотикам выделенных Рис. 2. Резистентность к антибиотикам выделенных штаммов S.аureus(в %). штаммов E.faecalis (в %).
Сахарный диабет I типа диагностирован у 4 (3,1%) пациентов, II типа — у 126 (96,9%). Средняя продолжительность существования сахарного диабета — 9,3 года (от 6 до 15 лет). Показатель гликированного гемоглобина при поступлении в отделение составил в среднем 9,2±1,5%.
Распределение пациентов в зависимости от формы СДС выявило, что нейроишемическая форма имела место у 82 (62,9%) пациентов, ней-ропатическая — у 40 (30,3%) и ишемическая — у 8 (6,8%) пациентов.
При сборе анамнеза установлено, что 44 (33,8%) пациента имели повторные госпитализации по поводу СДС, из них 32 (24,6%) пациента имели один повторный эпизод госпитализации за год и 12 (9,2%) были госпитализированы более двух раз в течение последнего года по поводу инфекции в области стопы.
В течение года мы выявили 15 видов микроорганизмов, но ведущими возбудителями инфекционного процесса составили 8 видов микробов (табл. 1).
Изучение микробного состава раневого отделяемого показало, что микрофлора в 79,2% случаев выделялась в монокультуре. Микробные ассоциации, чаще всего двух- и трехкомпонентные, состоят из грамотрицательных и грамположи-тельных микроорганизмов.
Грамположительная флора высевалась более чем в 3 раза чаще — 76,3% против 23,7% грамот-рицательной. Сочетание двух грамотрицательных бактерий встречалось очень редко. В 42% всех ассоциаций составили сочетание золотистого стафилококка и Enterococcus faecalis.
Постоянным лидером был Staphylococcus aureus — 94 (58,8%) штаммов. Среди S.aureus резистентными к оксациллину были 44 (47,9%) штамма, фторхинолоны также обладали низкой активностью in vitro. Все исследованные штаммы данного микроорганизма сохраняли чувствительность к ванкомицину и линезолиду, а 92% и 84% штаммов были чувствительны к тигециклину и ко-тримоксозолу соответственно (рис. 1).
Вторым по частоте встречаемости грамположи-тельным возбудителем гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы были энтерококки. Было выявлено 17,5% Efaecalis, при этом отмечен высокий уровень резистентности к фторхинолонам: 42,9% — к левофлоксацину и мок-сифлоксацину и 33,3% — к ципрофлоксацину. Резистентность к ампициллину составила 67,9%, к линезолиду — 10,7%. Не было выявлено резистентных к ванкомицину штаммов энтерококков (рис. 2).
В структуре грамотрицательных бактерий на первое место выходит семейство Enterobacteriaceae.
Таблица 2. Резистентность штаммов семейства Enterobacteriaceae
Антибиотик _Количество резистентных штаммов, %_
Enterobacter spp. (n=17) E.coli (n=7) Proteus vulgaris (n=3)
Ампициллин 80,3 — 100
Амикацин 2,2 0 0
Цефепим 29,1 37,5 11,0
Цефтриаксон 30,5 40,4 17,5
Цефоперазон/сульбактам 7,8 11,5 17,5
Ципрофлоксацин 8,4 24,9 8,7
Эртапенем 0 0 0
Гентамицин 24,1 55,8 43,3
Имипенем 0 0 0
Бактерии сохраняли высокую чувствительность in vitro только к карбапенемам (имипенем, эртапенем), резистентных к ним штаммов обнаружено не бышо. Выгсокоактивным в отношении большинства выделенных штаммов быш амикацин. Резистентность к другим антимикробным препаратам среди энтеро-бактерий быша широко распространена. Резистентность Enterobacter spp. к цефоперазону/сульбактаму составила 7,8%, к ципрофлоксацину — 8,4%. Среди штаммов E.coli резистентными к цефоперазону/сульбактаму оказались 11,5%, к ципрофлоксацину — 24,9% (табл. 2).
Вторым по частоте встречаемости грамотри-цательным возбудителем после семейства Enterobacteriaceae был Acinetobacter baumannii complex, штаммы которого быши наиболее резистентны к ципрофлоксацину, цефепиму, ампициллину. Наиболее активными антибактериальными препаратами были: амикацин (резистентными были 9,4%), имипенем (резистентных 8,7%) и ни одного резистентного к тигециклину
Обсуждение результатов
Выделенные при бактериологическом исследовании возбудители у больных с диабетической стопой характеризовались достаточным разнообразием микробного пейзажа. Основными микроорганизмами быши аэробные кокки (S.aureus — 58,8%), что сопоставимо с результатами подобный исследований [3—6].
Штаммы S.aureus характеризовались высокой резистентностью ко всей группе в-лактамных антибиотиков, которые до недавнего времени являлись золотым стандартом терапии инфекций мягких тканей. Высокий удельный вес MRSA в структуре грамположительных бактерий снизил количество штаммов, чувствительных ко всем группам антибиотиков. Ванкомицинорезистент-ныгх штаммов зарегистрировано не было, как и не было зарегистрировано резистентности к представителю оксазолидинонов — линезолиду, ак-
тивного в отношении грамположительных бактерий, в том числе полирезистентных.
В структуре грамотрицательных бактерий лидирующие позиции занимают штаммы кишечной группы. Среди неферментирующих бактерий обращает внимание полное отсутствие штаммов Р.аеги&пож. Изменения коснулись не только состава возбудителей, но и их патогенных свойств. Среди грамотрицательных бактерий увеличилось количество продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС). Особенно много штаммов, продуцирующих БЛРС, было среди Лете^Ьа^ег 8рр., характеризующихся резистентностью ко многим группам антибиотиков. Чувствительность сохранилась к аминогликозидам и к тигециклину. Карбапе-немазы выявлялись у неферментирующих бактерий, а у энтеробактерий их обнаружено не было.
Выводы
1. Основные возбудители инфекций стоп у больных с диабетической стопой имели крайне высокую резистентность к антибактериальным препаратам, традиционно используемым для лечения. Это делает эмпирическую антибиотикоте-рапию во многих случаях неэффективной.
2. Анализ спектра микрофлоры у больных с диабетической стопой в течение года позволяет выявить наиболее значимые микроорганизмы — возбудители госпитальной инфекции и охарактеризовать их чувствительность к антибактериальным препаратам. Это поможет проводить раннюю рациональную эмпирическую антимикробную терапию до получения полноценного бактериологического ответа.
3. Наиболее активные антибактериальные препараты для лечения инфекции в области стопы на фоне сахарного диабета: ванкомицин, линезо-лид, тигециклин, амикацин. Препараты могут применяться для эмпирической антибактериальной монотерапии до получения результатов микробиологических тестов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, 7-й выпуск. М.: 2015; 8. / Algoritmy specializirovannoj medicinskoj pomosh-hi bol'nym saharnym diabetom / Pod red. I. I. Dedova, M. V. Shestakovoj, 7-j vypusk. M.: 2015; 8. [in Russian]
2. Bowler P.G., Duerden B.I, Armstrong D.G. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 2: 244-269.
3. Терехова Р.П., Пасхалова Ю.С., Складан Т.Е. Изменение в структуре возбудителей хирургической инфекции у больных сахарным диабетом в зависимости от стратегии их лечения. Раны и раневые инфек-
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
ции. М.: 2015; 2: 3—22. / Terehova R.P., Pashalova Ju.S, Skladan G.E. Izmenenie v strukture vozbuditelej hirurgicheskoj infekcii u bol'nyh saharnym diabetom v zavisimosti ot strategii ih lechenija. Rany i ranevye infekcii. M.: 2015; 2: 3—22. [in Russian]
4. СтрачунскийЛ.С., БелоусоваЮ.Б., Козлова C.H. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М.: 2002. / Strachunskij L.S., Belousova Ju.B, Kozjova S.N. Prakticheskoe rukovodst-vo po antiinfekcionnoj himioterapii. M.: 2002. [in Russian]
5. Cavanagh P., Lipsky B.A., Bradbury A.W., Botek G. Treatment for diabetic foot ulcers. Lancet 2005.
6. Lipsky B.A. A report from the international consensus on diagnosing and treating infected diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2004.
Федосеев Андрей Владимирович — д.м.н., профессор кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань
Сифоров Руслан Владимирович — ассистент кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань Инютин Александр Сергеевич — к.м.н., асс. кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань
Чекушин Александр Александрович - к.м.н., асс. кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань
Кроливец Денис Владимирович — врач-хирург, ГБУ РО Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Рязань
