CC BY
28
Дата поступления 29.03.2019
МЕйялт
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Статья посвяшена анализу качественного состава и динамики микробиологического пейзажа при лечении хронических ран мягких тканей. Цель исследования: изучение изменений количественного и качественного состава возбудителей раневой инфекиии при лечении больных с хроническими ранами мягких тканей в условиях хирургического стационара. Материалы и методы. С целью изучения изменений количественного и качественного состава возбудителей раневой инфекиии при лечении больных с хроническими ранами мягких тканей выполнен ретроспективный анализ бактериологических исследований у 206 пациентов с хроническими ранами мягких тканей. Результаты. После закрытия раневого дефекта методом свободной кожной пластики расшепленным трансплантатом смена возбудителя на 4-5-е сутки произошла в 59% случаев. Лизис и расплавление трансплантата в группе больных со сменой микрофлоры отмечены в 37,5% случаев. Наиболее часто эти осложнения оказались ассоциированы с присутствием в ране St. pyogenes и неферментируюших грамотрицательных бактерий. Выводы. У больных с хроническими ранами мягких тканей ассоциации микроорганизмов выявляются в 13,5% случаев, основным возбудителем среди монокультур микроорганизмов является S. aureus (32,5%). Наличие в раневом отделяемом Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp., Streptococcus pyogenes (serogroup A) является противопоказанием к выполнению кожно-пластических операций.
Ключевые слова: свободная кожная пластика, хроническая рана, микрофлора.
The article is devoted to the analysis of the qualitative composition and dynamics of the microbiological landscape in the treatment of chronic soft tissue wounds. The purpose of the study is to study the changes in the quantitative and qualitative composition of pathogens of wound infection in the treatment of patients with chronic soft tissue wounds in a surgical hospital. Materials and methods. In order to study changes in the quantitative and qualitative composition of pathogens of wound infection in the treatment of patients with chronic soft tissue wounds, a retrospective analysis of bacteriological studies was performed in 206 patients with chronic soft tissue wounds. Results. After the wound defect was closed by the method of free skin grafting with a split graft, pathogen change on the 4-5th day occurred in 59% of cases. Lysis and melting of the graft in the group of patients with a change of microflora were observed in 37,5% of cases. Most often, these complications were associated with the presence in the wound of St. pyogenes and non-fermentative gram-negative bacteria. Conclusions. In patients with chronic soft tissue wounds, associations of microorganisms are detected in 13,5% of cases; S. aureus is the main causative agent among monocultures of microorganisms (32,5%). The presence of a wound Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp., Streptococcus pyogenes (serogroup A) is a contraindication to skin-plastic surgery.
Key words: split-skin grafting, chronic wounds, microflora.
В. В. Кичин,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 30», г. Нижний Новгород
Кичин Владимир Владимирович -e-mail: crossvv@mail.ru
Хирургическая инфекция является одним из основных факторов, препятствующих заживлению ран [1, 2]. При этом риск инфекций, вызванных бактериальными патогенами с множественной лекарственной устойчивостью, растет с увеличением продолжительности пребывания пациента в стационаре [3]. Устойчивость к лекарственным препаратам, о которой впервые стало известно практически сразу после изобретения пенициллина, в настоящее время стала серьезным препятствием в борьбе с инфекцией во всем мире. Множественная лекарственная устойчивость (multiple drug resistance - MDR) - явление одновременной устойчивости микроорганизмов к двум или более лекарственным препаратам - рассматривается как глобальная проблема. MDR-колонизированные пациенты являются резервуаром
нозокомиальной инфекции и становятся потенциальными источниками ее передачи в условиях больницы. Наиболее частыми MDR-микроорганизмами, наблюдаемыми в условиях стационара, являются устойчивые к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA), ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE), грамотрицательные микрорганизмы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL) и устойчивые к множеству лекарственных средств неферментирующие грамотрицательные бактерии [4]. Известно, что причинами антибиотикорезистентности являются как нерациональное применение антибиотиков [5], так и их широкое использование в животноводстве [6]. Быстрая эволюция микроорганизмов связана с явлением горизонтального переноса генов [7] и особенно тревожной выгля-
МЕДИНА ЛЬ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
дит эта тенденция в связи с глобальным распространением резистентных штаммов, примером чего является устойчивость к карбапенему, опосредованная металло-ß-лактамазой [8]. Указанные патогены устойчивы ко многим противомикробным препаратам, которые рутинно применяются в клинической практике, и ситуация осложняется тем, что в настоящее время фармацевтическими фирмами разрабатывается очень мало новых противомикробных препаратов [9] в связи с тем, что поиск новых антибиотиков дорог, труден и не стимулируется рынком.
В современной литературе представлены данные о полной или частичной смене возбудителя в процессе лечения хронических ран мягких тканей, которая зависит от сроков обследования и в разной степени выражена у представителей разных семейств микроорганизмов [4, 10, 11]. В связи с этим актуальными представляются вопросы о качественном составе и динамике микробиологического пейзажа при лечении хронических ран мягких тканей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение изменений количественного и качественного состава возбудителей раневой инфекции при лечении больных с хроническими ранами мягких тканей в условиях хирургического стационара.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Выполнен ретроспективный анализ бактериологических исследований у 206 пациентов с хроническими ранами мягких тканей, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 30» г. Нижнего Новгорода в 2014-2017 гг. Результатов первичных анализов было 206, динамических - 238. Критерием включения в исследование явилось наличие у пациента хронической раны мягких тканей с глубиной поражения I-III степени по классификации D. H. Ahrenholz. Среди пациентов мужчин было 92 (44,7%), женщин - 114 (55,3%). Средний возраст больных составил 56,4±6,3 года. Глубина поражения по классификации D. H. Ahrenholz I степени выявлена у 68 (33%), II степени - у 88 (42,7%), III степени - у 50 (24,3%) больных. Причинами возникновения хронических ран явилЬсь: синдром диабетической стопы - 150 (72,9%), хроническая венозная недостаточность -45 (21,8%), полинейропатия - 6 (2,9%), коллагенозы и другие системные заболевания - 5 (2,4%). Критерии исключения из исследования: беременность и крайне тяжелое состояние больного при поступлении. Выделение и культивирование микроорганизмов проводилось по стандартным методикам с учетом современных алгоритмов микробиологических исследований. Посевы на питательную среду проводились в ходе первичной операции, в дальнейшем - на 4-5-е сутки, при осложненном течении раневого процесса - на 10-15-е сутки. Микробиологический анализ отделяемого из области реципиентной раны осуществляли перед выполнением кожной пластики и при
первой перевязке, на 4-5-е сутки. Основным критерием оценки эффективности предложенного способа лечения хронической раны в сравнении с традиционным считали уменьшение площади раневого дефекта.
Полученные цифровые данные обрабатывали при помощи компьютерной программы Statistica 6.0 [12]. При сравнении качественных показателей применяли точный метод Фишера. Выборочные параметры обозначали следующим образом: М - среднее, s - стандартное отклонение, Ме -медиана, Q1 - верхний квартиль, Q3 - нижний квартиль, n - объем анализируемой подгруппы, р - величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При анализе были выделены две группы пациентов: больные, у которых при лечении раневых дефектов использовали традиционный метод «под повязкой» - 98 человек; пациенты, которым выполнялась свободная кожная пластика - 108 человек. Кожно-пластические операции осуществлялись после санации раневого дефекта и выполнения патогенетически обоснованной операции. При ретроспективном анализе установлено, что у 118 (57,3%) пациентов с хроническими ранами мягких тканей на фоне синдрома диабетической стопы раневой дефект существовал более шести месяцев. Только в 31 (15%) случае госпитализация была связана с впервые возникшим раневым дефектом, остальные больные имели рецидивные язвы. Большинство больных в анамнезе имели несколько курсов антибиотиков и местного применения антисептиков. В результате микробиологического анализа раневого отделяемого у поступивших в хирургическое отделение пациентов выявлено, что на момент начала хирургической обработки количество коло-ниеобразующих единиц (КОЕ) составило (Ме [Q1; Q3]) 5,7х107 [4,2х106; 7,8х109] КОЕ/мл.
При анализе результатов бактериологических исследований раневого отделяемого при поступлении больных в стационар установлено, что в 173 (83,9%) случаях возбудитель был представлен монокультурой, у 28 (13,5%) пациентов выделены ассоциации из двух микроорганизмов и более. В виде монокультуры наиболее часто встречались стафилококки - 75 (36,4%) штаммов, энтеробактерии - 59 (28,6%) штаммов и неферментирующие грамотрицатель-ные бактерии (в т. ч. Ps. aeruginosa) - 24 (11,7%) штамма. Среди грамположительных микроорганизмов наиболее часто выделяли S. аureus - 67 (32,5%), при этом метицил-линрезистентные штаммы выделялись в 33 случаях (49%). У 8 (3,9%) больных высевались коагулазоотрицательные штаммы, которые были представлены S. epidermidis и S. capitis. Среди грамотрицательной флоры преобладали представители рода E. coli и Proteus. В остальных (20; 9,7%) наблюдениях выделялись Streptococcus pyogenes
МЕДИНА ЛЬ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
(serogroup A), Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium. В 28 (13,6%) случаях гнойно-некротического процесса выделены ассоциации из двух микроорганизмов и более. Наиболее часто встречались ассоциации стафилококков с энтеробактериями (11 наблюдений; 39%). Ассоциация псевдомонад со стафилококками выявлена у 9 (32%) больных, из них Ps. aeruginosa + S. аureus - в пяти случаях. Кроме того, выделены ассоциации S. аureus + S. capitis, S. аureus + Strept. spp., Ps. aeruginosa + Proteus vu^ris - по одному случаю.
При анализе данных микробиологических исследований выявлена закономерная смена видового состава возбудителей на 5-е сутки при открытом способе лечения: у 47 (48%) из 98 больных. В двух случаях выделена Ps. aeruginosa, устойчивая к ципрофлоксацину, чувствительная к меропенему, в двух - S. еpidermidis. В эти сроки количество колониеобразующих единиц составило (Ме Q Q3]) 3,2х106 [3,7х105; 5,8х108] КОЕ/мл. У большинства больных этой группы (56 пациентов; 57%) эпителизация раны отмечена на 26,4±2,2 сут. лечения, а 42 (43%) пациента были выписаны на амбулаторное лечение с открытым раневым дефектом. Хорошие и удовлетворительные результаты местного лечения были отмечены у 62 из 98 пациентов. В этой группе больных смена типа возбудителя на 10-15-е сутки лечения отмечена в 79 (81%) наблюдениях, а количество колониеобразующих единиц составило (Ме Q Q3]) 4,4х106 [3,8х105; 2,8х107] КОЕ/мл. При этом наиболее часто выделялись представители семейства кишечных бактерий: Klebsiella в 24 случаях, Enterobacter - в 17 случаях, Proteus и E. rali - по 11 штаммов. В семи случаях была выявлена Ps. aeruginosa, в четырех -S. aureus и в двух - S. epidermidis. Только в пяти наблюдениях из 19 вновь выделенный возбудитель был чувствителен к применяемому ранее антибактериальному препарату, а один штамм Ps. aeruginosa оказался устойчивым ко всем антибактериальным средствам, за исключением меропенема.
После закрытия раневого дефекта методом свободной кожной пластики расщепленным трансплантатом смена возбудителя на 4-5-е сутки произошла в 64 случаях (59%) из 108 пациентов. По этому признаку группы статистически значимо не различались (р=0,12). Лизис и расплавление трансплантата в группе больных со сменой микрофлоры отмечены в 24 случаях из 64, что составило 37,5%. Наиболее часто эти осложнения оказались ассоциированы с присутствием в ране St. pyogenes (пять случаев) и неферментиру-ющих грамотрицательных бактерий - Ps. aeruginosa (шесть случаев), Acinetobacter spp. (четыре случая).
ВЫВОДЫ
1. Для достижения лучшего результата лечения больных с хроническими ранами мягких тканей целесообразно закрывать раневой дефект при помощи кожно-пластических операций.
2. Больные с длительно существующими раневыми дефектами часто являются носителями госпитальной микрофлоры, а микробный фактор является одним из определяющих результаты кожно-пластических операций.
3. У больных с хроническими ранами мягких тканей ассоциации микроорганизмов выявляются в 13,5% случаев, основным возбудителем среди монокультур микроорганизмов является S. aureus (32,5%).
4. Наличие в раневом отделяемом Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp., Streptococcus pyogenes (serogroup A) является противопоказанием к выполнению кожно-пластических операций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бесчастнов В.В., Марамохин В.Н. Новый способ активного лечения гнойных ран мягких тканей. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2010. № 3 (15). С. 59-67.
Beschastnov V.V., Maramokhin V.N. Novyj sposob aktivnogo lecheniya gnojnykh ran myagkikh tkanej. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedenij. Povolzhskij region. Meditsinskie nauki. 2010. № 3 (15). S. 59-67.
2. Leeds I.L., Fabrizio A., Cosgrove S.E., Wick E.C. Treating Wisely: The Surgeon's Role in Antibiotic Stewardship. Ann Surg. 2017. № 265 (5). Р. 871-873.
3. Кудыкин М.Н., Дерябин Р.А., Васягин А.Н., Рябков М.Г., Шейко Г.Е., Маклахов И.В. Выживаемость при выполнении первичных и вторичных ампутаций у больных с критической ишемией нижних конечностей Ангиология и сосудистая хирургия. 2017. Т. 23. № 2. С. 126-129.
Kudykin M.N, Deryabin R.A., Vasyagin A.N., Ryabkov M.G., SHejko G.E., Maklakhov I.V. Vyzhivaemost' pri vypolnenii pervichnykh i vtorichnykh amputatsij u bol'nykh s kriticheskoj ishemiej nizhnikh konechnostej Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2017. T. 23. № 2. S. 126-129.
4. Бесчастнов В.В., Певнев А.А., Малахова Н.И., Московская А.Е. Результаты микробиологического мониторинга лечения гнойных ран в условиях общехирургического стационара. Современные технологии в медицине. 2009. № 2. С. 53-56.
Beschastnov V.V., PevnevA.A., Malakhova N.I., Moskovskaya A.E. Rezul'taty mikrobiologicheskogo monitoringa lecheniya gnojnykh ran v usloviyakh obshhekhirurgicheskogo statsionara. Sovremennye tekhnologii v meditsine. 2009. № 2. S. 53-56.
5. Alumran A., Hou X.Y., Hurst C. Validity and reliability of instruments designed to measure factors influencing the overuse of antibiotics. J Infect Public Health. 2012. № 5 (3). Р. 221-32.
6. Van Boeckel T.P., Brower C., Gilbert M., Grenfell B.T., Levin S.A., Robinson T.P. et al. Global trends in antimicrobial use in food animals. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2015. № 112. Р. 5649-5654.
7. Lerner A., Matthias T., Aminov R. Potential Effects of Horizontal Gene Exchange in the Human Gut. Front Immunol. 2017. № 8. Р. 1630.
8. Johnson A.P., Woodford N. Global spread of antibiotic resistance: the example of New Delhi metallo-p-lactamase (NDM)-mediated carbapenem resistance. J Med Microbiol. 2013. № 62 (Pt 4). Р. 499-513.
9. Donadio S., Maffioli S., Monciardini P., Sosio M., Jabes D. Antibiotic discovery in the twenty-first century: current trends and future perspectives. J Antibiot (Tokyo). 2010. Aug. № 63 (8). Р. 423-30.
10. Корейба К.А., Кудыкин М.Н., Минабутдинов А.Р. Полиморфность микрофлоры раневых дефектов у больных с синдромом диабетической стопы. Практическая медицина. 2015. № 2. С. 92-96.
Korejba K.A., Kudykin M.N., Minabutdinov А.Р. Polimorfnost' mikroflory ranevykh defektov u bol'nykh s sindromom diabeticheskoj stopy. Prakticheskaya meditsina. 2015. № 2. S. 92-96.
11. Bravo-Molina A., Linares-Palomino J.P., Lozano-Alonso S., Asensio-Garcia R., Ros-Die E., Hernandez-Quero J. Influence of wound scores and microbiology on the outcome of the diabetic foot syndrome. J Diabetes Complications. 2016. Mar. № 30 (2). Р. 329-34.
12. Реброва О.Ю., Бесчастнов В.В., Шкарин В.В. Принципы выбора методов статистического анализа. Нижегородский медицинский журнал. 2007. № 6. С. 201-205.
Rebrova O.Yu., Beschastnov V.V., Shkarin V.V. Principy vybora metodov statisticheskogo analiza. Nizhegorodskij medicinskij zhurnal. 2007. № 6. S. 201-205.
