CC BY
246
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 6177-007.681-053.9-035-036.82/85
ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮШИХ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ
А.М. Разумовская1, М.И. Разумовский2,
1ФГБОУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной зашиты Российской Федерации,
2ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной зашиты Российской Федерации
Разумовская Анна Михайловна - e-mail: amrazum@mail.ru
Многопрофильные клинико-функциональные исследования больных пожилого возраста, страдающих первичной глаукомой, показали, что в большинстве случаев это заболевание приводит к прогрессирующему снижению зрительных функций, значительному ограничению жизнедеятельности и необходимости в социальной защите, в связи с чем глаукома занимает лидирующее ранговое место как причина инвалидности вследствие офтальмопатологии. Сложившаяся ситуация, связанная с высокими показателями инвалидности вследствие первичной глаукомы у больных пожилого возраста, дает основание рекомендовать проведение специальных программ реабилитационных мероприятий на муниципальном и федеральном уровнях с целью профилактики, ранней диагностики, разработки эффективного целенаправленного патогенетического комплексного лечения первичной глаукомы, а также проведения своевременной социальной реабилитации в виде ранней профориентации, профтестирования, рационального трудового устройства, создания оптимальных условий трудовой деятельности для этой категории больных и инвалидов.
Ключевые слова: первичная глаукома, комплексная реабилитация, рациональное трудовое устройство, медико-социальная реабилитация, больные пожилого возраста.
Multi-purpose clinical functional researches of elderly patients having primary glaucoma showed that in most cases this disease leads to progressive depletion of visual function, significant restriction of living activities and necessity of social protection, in connection with that glaucoma has the leading ranking place as a reason for being ophthalmopathologically disabled.
The existing situation connected with high disability rate indices due to primary glaucoma of elderly patients gives grounds to recommend special programs of rehabilitation measures at municipal and federal level with the purpose of prophylaxis, early detection, development of efficient purposeful pathogenetic comprehensive treatment of primary glaucoma, as well as carrying out timely social rehabilitation in the form of early occupational orientation, occupational testing, reasonable employment provision, creating optimum conditions of labour activities for this category of patients and the disabled.
Key words: primary glaucoma, comprehensive rehabilitation, reasonable employment provision, medical and social rehabilitation, elderly patients.
Введение
Первичная глаукома у лиц пожилого возраста в большинстве случаев приводит к прогрессирующему снижению зрительной функции, значительному ограничению жизнедеятельности и необходимости в социальной защите [1, 2], в связи с чем занимает лидирующее ранговое место как причина инвалидности вследствие офтальмопатологии [3].
В соответствии с нормативной документацией основными критериями, определяющими ограничение жизнедеятельности больных с первичной глаукомой, являются: состояние остроты зрения, поля зрения, уровень ВГД, электрофизиологические показатели сетчатки и зрительного нерва, зрительной работоспособности, стабилизации глаукоматозного процесса и другие факторы, сопровождающие развитие первичной глаукомы [4, 5].
С целью получения наиболее объективной картины динамики инвалидности вследствие заболеваний органа зрения, включая первичную глаукому, было проведено сплошное статистическое исследование результатов экспертного обследования этой категории инвалидов в Санкт-Петербурге, Ленинградской области и других регионах Российской Федерации [3].
За трехлетний период (с 2011 по 2013 г.) среди лиц зрелого и пожилого возраста вследствие выявленной офтальмопатологии ранговые места распределились следующим образом: глаукома (30,8%), патология сетчатки и зрительного нерва (16,8%), миопическая болезнь и аномалии рефракции (10%), повреждения органа зрения (2,2%), патология роговицы (3,6%), патология хрусталика (1,1%).
Рассматривая групповую структуру инвалидности вследствие первичной глаукомы можно сделать выводы, что
▲1
5щ
среди лиц, впервые освидетельствованных, превалирует число инвалидов II и III групп, что показательно отличается от повторно освидетельствованных, среди которых преобладают лица I и II групп [3]. Данный факт может свидетельствовать о недостаточной эффективности реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление здоровья и социального статуса инвалидов с данной патологией.
Интересно отметить, что основными причинами высокого уровня инвалидности вследствие первичной глаукомы, по мнению офтальмологов-экспертов ряда регионов РФ, являются: значительное сокращение глаукомных кабинетов, недостаточная диспансеризация и поздняя обращаемость к врачу за медицинской помощью, значительный рост цен на необходимые лекарственные препараты, отсутствие в городах государственных реабилитационных центров, а также возникновение стрессовой ситуации в связи с невозможностью ими продолжать выполнение своих профессиональных обязанностей и сложностью рационального трудового устройства в дальнейшем.
Полученные данные о распространенности первичной глаукомы и инвалидизации вследствие этого заболевания должны стать информационной базой для формирования медицинских и социальных реабилитационных программ, направленных на снижение инвалидности и предупреждение слепоты, связанной с первичной глаукомой.
Цель исследования: изучить и дать объективную оценку особенностям медико-социальной экспертизы (МСЭ) и реабилитации больных пожилого возраста, страдающих первичной глаукомой.
Материал и методы
Нами проведен анализ результатов многопрофильных клинико-функциональных исследований 129 больных и инвалидов (258 глаз) пожилого возраста, страдающих первичной глаукомой, которые включали традиционное офтальмологическое обследование: определение остроты зрения [2, 3] для дали - при помощи таблиц С.С. Головина-Д.А. Сивцева, двухразрывных уравновешенных колец В.Б. Вейнберга, Ландольта, оптотипы Поляка для исследования остроты зрения ниже 0.1 (Поляк Б.Л., 1959 а, б),
модифицированных круглых штриховых миров (Серпокрыл Н.В., 1967), тестовых таблиц для визометрии, разработанных С.А. Коскиным в 2008 г., скиаскопических и рефрактометрических исследованиях; определения остроты зрения [2, 3] вблизи - при помощи таблиц С.С. Головина-Д.А. Сивцева (для близи), офтальмоэрго-графа; исследования полей зрения компьютерной периметрии; тонометрии; исследования сосудов и структур глазного дна с помощью телеофтальмоскопии; биомикроскопии; определения цветового зрения; электрофизиологическое обследование проводилось с помощью методического комплекса: определение электрической чувствительности и лабильности; КЧСМ [6, 7].
Результаты обследования больных подвергались статистической обработке.
Результаты и их обсуждение
Результаты обследования больных пожилого возраста, страдающих первичной глаукомой, показали, что у них имеется выраженная тенденция к неуклонному снижению зрительных функций (в 100% случаев). Среди обследованных 54,2% были лица мужского пола. У большинства больных ПОУГ (81%) патологический процесс в начальном периоде заболевания определялся в одном глазу, причем у 27,4% уже при первом обращении выявлялась практическая слепота одного глаза.
Большинство пациентов (52,3%) получили среднее специальное образование, 31,1% - высшее, 6,2% - незаконченное высшее, 10,4% - среднее или незаконченное среднее. Необходимо отметить, что 22% лиц пожилого возраста на момент обследования не работали, а 18,4% обследованных были вынуждены сменить профессию из-за невозможности адаптироваться к имеющемуся зрительному дефекту. Все больные предъявляли жалобы на невозможность выполнения производственных заданий в полном объеме. У 32,7% пациентов длительность существования монокулярного дефекта была не более одного года.
Как показали наши исследования, критическим периодом адаптации к монокулярному зрительному дефекту является срок один-полтора года от момента изменения
ТАБЛИЦА.
Алгоритм оценки реабилитационного потенциала больных пожилого возраста вследствие первичной глаукомы в зависимости от клинической, офтальмоэргономической и социально-психологической характеристик (по функционально-прогностическому принципу)
Характеристики Реабилитационный потенциал
высокий неустойчивый низкий
1 2 3 4
Клиническая Благоприятный клинический прогноз Сомнительный клинический прогноз Неблагоприятный клинический прогноз
1 2 3 4
Офтальмоэргономическая -происходит быстрая врабатываемость в производственный ритм, -имеется значительный функциональный резерв, позволяющий использовать остаточное зрение, -характерны умеренные изменения офтальмоэргономических показателей до 10% -снижена врабатываемость в производственный ритм, -сравнительно быстро развивается зрительное утомление (на 5-10-й мин. работы), -возможности остаточного зрения в работе ограничены, характерны выраженные изменения офтальмоэргономических показателей (от 10 до 30%) -резко снижена врабатываемость, -на первых минутах работы развивается зрительное утомление, -возможности использования остаточного зрения допустимы только при соблюдении жестких регламентированных условий, -характерны значительно выраженные изменения офтальмоэргономических показателей (более 30%)
Социально-психологическая Удовлетворительные показатели реадаптации, ресоциализации и реперсонализа-ции (высокий уровень социально-психологической адаптации) Удовлетворительные показатели реадаптации при снижении и неустойчивости показателей ресоциализации и реперсонализа-ции (средний уровень социально-психологической адаптации) Сниженные показатели реадаптации, трудности и неблагополучие в ресоциализации, дефекты реперсонализации (низкий уровень социально-психологической адаптации)
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
зрительного рабочего стереотипа (приобретение новых профессиональных качеств, освоения рациональных форм трудовой деятельности и др.) [5].
Вовлечение таких больных в трудовую деятельность является актуальным средством решения не только реабилитационных, но и материальных задач для данного контингента больных [8].
При этом следует отметить, что профессионально-трудовая реабилитация является приоритетным направлением в комплексе реабилитационных мероприятий.
Для рационального трудоустройства больных пожилого возраста, страдающих первичной глаукомой, нами был разработан алгоритм определения их реабилитационного потенциала [6, 7, 8], который включал оценку клинического, офтальмо-эргономического и социально-психологического статусов пациента с учетом возможности и прогнозируемой эффективности медицинских мероприятий, профессионально-трудовой и социальной реабилитации (таблица).
При оценке реабилитационного потенциала учитываются также возможность и прогнозируемая эффективность медицинских мероприятий, профессионально-трудовая и социальная реабилитации.
Научно обоснованное, целенаправленное проведение социально-трудовой реабилитации лиц пожилого возраста, страдающих первичной глаукомой, предусматривает помимо правильного определения степени компенсации патологического процесса и уровня снижения зрительных функций наличие необходимой информации о состоянии организма больного в целом [9]. Необходимы также оценка психологических особенностей и личностной установки больного на трудовую деятельность с учетом его социально-профессиональной характеристики. Такие сведения являются основой для точного определения клинического, трудового прогнозов и состояния трудоспособности больных первичной глаукомой. Они определяют уровень реа-билитированности таких больных и индивидуальные особенности программ реабилитации инвалидов пожилого возраста, в которые должны быть включены основные реабилитационные мероприятия: медицинская реабилитация, психологическая реабилитация, социально-трудовая реабилитация.
Учитывая, что профессиональные возможности больных первичной глаукомой зависят от состояния зрительной функции и степени компенсации патологического процесса, при составлении индивидуальных программ профессионально-трудовой реабилитации необходимо, прежде всего, учитывать медицинские факторы и данные функциональных исследований, характеризующие состояние органа зрения.
Заключение
Одним из основных звеньев в системе комплексной реабилитации больных пожилого возраста, страдающих первичной глаукомой, является правильная организация профессионально-трудовой реабилитации.
Таким образом, основной вопрос, на который следует отвечать при формировании индивидуальных программ реабилитации для этой категории больных это создание соответствия общей и зрительной нагрузок, связанных с производственной деятельностью, функциональными возможностями органа зрения.
Посильный труд для больных первичной глаукомой, кроме общественно-экономического значения, служит одним из основных факторов, обеспечивающих соматическое, психологическое, профессиональное восстановление этих пациентов и является мощным стимулом для развития адаптационно-компенсаторных возможностей организма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. М. 2008. 352 с.
Volkov V.V. Glaukoma otkrytougol'naja. M. 2008.352 s.
2. Разумовский М.И., Разумовская А.М. Определение профпригодности инвалидов вследствие заболеваний органа зрения, направляемых на работу в условиях конвейерного производства. Методическое пособие для врачей медико-социальной экспертизы, реабилитологов и инженерно-технических работников реабилитационных учреждений Всероссийского общества слепых. СПб. 2010. 25 с.
Razumovskij M.I., Razumovskaja A.M. Opredelenie profprigodnosti invalidov vsledstvie zabolevanij organa zrenija, napravljaemyh na rabotu v uslovijah konvejernogo proizvodstva. Metodicheskoe posobie dlja vrachej medikosocial'noj jekspertizy, reabilitologov i inzhenerno-tehnicheskih rabotnikov reabilitacionnyh uchrezhdenij Vserossijskogo obshhestva slepyh. SPb. 2010. 25 s.
3. Разумовский М.И., Разумовская А.М. Контрольные методы определения зрительных функций. Методическое пособие для врачей МСЭ и медицинских работников, использующих контрольные методы определения зрительных функций. СПб. 2010. 22 с.
Razumovskij M.I., Razumovskaja A.M. Kontrol'nye metody opre-delenija zritel'nyh funkcij. Metodicheskoe posobie dlja vrachej MSJe i medicinskih rabotnikov, ispol'zujushhih kontrol'nye metody opredelenija zritel'nyh funkcij. SPb. 2010. 22 s.
4. Разумовский М.И. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / изд. 3-е, перераб. и дополн. Ч. 9. Глазные болезни / под. ред. Коробова М.В. Помникова В.Г. СПб.: Изд. «Гиппократ», 2010. С. 966-1003.
Razumovskij M.I. Spravochnik po mediko-social'noj jekspertize i reabilitacii/ Izd. 3-e, pererab. i dopoln. Ch. 9. Glaznye bolezni/pod. red. Korobova M.V. Pomnikova V.G. SPb.: Izd. «Gippokrat», 2010. S. 966-1003.
5. Разумовский М.И., Кожушко Л.А., Колюка О.Е., Гашина О.В., Красикова Н.С., Гордиевская Е.О., Суворова Т.К. Особенности МСЭ при монокулярном зрении. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М.: Медицина. 2011. № 3. С. 7-10.
Razumovskij M.I., Kozhushko L.A., Koljuka O.E., Gashina O.V., Krasikova N.S., Gordievskaja E.O., Suvorova T.K. Osobennosti MSJe pri monokuljarnom zrenii. Mediko-social'naja jekspertiza i reabilitacija M.: Medicina, 2011. № 3. S. 7-10.
6. Кожушко Л.А., Колюка О.Е., Гашина О.В., Красикова Н.С., Гордиевская Е.О., Суворова Т.К. Критерии МСЭ при монокулярном зрении / Методическое пособие. СПб.: СПбНЦЭПР им. Альбрехта, 2011. 55 с.
Kozhushko L.A., Koljuka O.E., Gashina O.V., Krasikova N.S., Gordievskaja E.O., Suvorova T.K. Kriterii MSJe pri monokuljarnom zrenii / Metodicheskoe posobie. SPb.: SPbNCJePR im. Al'brehta, 2011. 55s.
7. Разумовский М.И., Разумовская А.М., Коровянский Ю.А., Мельник Т.Е., Свиридович Э.К. Инвалидность вследствие первичной открытоугольной глаукомы в Санкт-Петербурге, Ленинградской области и других регионах России за период 2008-2011 годы / Российская глаукомная школа, конференция «Глаукома: теория и практика»/ сборник научных трудов. Вып. 7. СПб. 2012. С. 185-189.
Razumovskij M.I., Razumovskaja A.M., Korovjanskij Ju.A., Mel'nik T.E., Sviridovich Je.K. Invalidnost' vsledstvie pervichnoj otkrytougol'noj glaukomy v Sankt-Peterburge, Leningradskoj oblasti i drugih regionah Rossii za period s 2008-2011 gody / Rossijskaja glaukomnaja shkola, konferencija «Glaukoma: teorija i praktika»/sbornik nauchnyh trudov. Vyp. 7. SPb. 2012. S. 185-189.
8. Разумовский М.И. Колюка О.Е., Разумовская А.М. Оценка трудовых возможностей инвалидов по зрению комплексным электрофизиологическим и офтальмоэргономическим методом. Офтальмология. 2014. Т. 11. № 1. С. 52-56.
Razumovskij M.I. Koljuka O.E., Razumovskaja A.M. Ocenka trudo-vyh vozmozhnostej invalidov po zreniju kompleksnym jelek-trofiziologicheskim i oftal'mojergonomicheskim metodom. Oftal'mologija. 2014. Т. 11. № 1. S. 52-56.
Al
ЭдУД
9. Старобина Е.М., Климон Н.Л., Давыдов А.Т., Никитченко И.И., Ишутина И.С., Павлова С.В., Разумовский М.И. Современные подходы к разработке трудовых рекомендаций в индивидуальной программе реабилитации инвалида в системе медико-социальной экспертизы / Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации. Методическое пособие. М. 2014. 63 с.
Starobina E.M., Klimon N.L., Davydov A.T., Nikitchenko I.I., Ishutina I.S., Pavlova S.V., Razumovskij M.I., Sovremennye podhody k razrabotke trudovyh rekomendacij v individual'noj programme reabilitacii invalida vsisteme mediko-social'noj jekspertizy / Ministerstvo truda i social'noj zashhity Rossijskoj Federacii. Metodicheskoe posobie. M. 2014. 63 s. Ш!
