Особенности медикаментозного лечения острой внебольничной пневмонии у детей с нарушениями вегетативной регуляции и выраженным астеническим синдромом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



Клшнна пед1атрт

УДК 616.24-002-036.11-053.2-085

НЯНЬКОВСКИЙ С.Л., ЯЦУЛА М.С., БАБИК И.В. Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого ШПЫЧКА О.И., МОВЯКЛ.О.

Львовская коммунальная городская детская клиническая больница

ОСОБЕННОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ И ВЫРАЖЕННЫМ АСТЕНИЧЕСКИМ

СИНДРОМОМ

Резюме. В статье рассмотрены особенности клинического течения, выраженности интоксикационного, астенического синдромов, вегетативного обеспечения детей старше 7лет с клиникой острой внебольничной пневмонии. Включение в схемы лечения детей пробиотического препарата Энтерол и метаболического препарата Стимол приводит к более быстрой нормализации клинических, инструментальных и функциональных показателей, уменьшению проявлений вегетативной дисфункции. Ключевые слова: дети, пневмония, вегетативная нервная система, лечение, Энтерол, Стимол.

Распространенность внебольничной пневмонии у детей значительно колеблется в зависимости от возраста, времени года, эпидемиологической ситуации и составляет в среднем 4—11 % от всех случаев острой респираторной патологии. Очаговая пневмония является одним из наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний у детей. Распространенность очаговой пневмонии в Украине и Российской Федерации составляет свыше 384 случаев на 100 тысяч населения. В США ежегодно регистрируется около 4 млн случаев заболевания пневмонией. Несмотря на достижения современной медицины, пневмония, как и раньше, относится к тяжелым заболеваниям, является основной причиной смерти детей во всем мире, имеет высокий риск возникновения разнообразных осложнений и продолжительный восстановительный период, который сопровождается выраженным астеническим синдромом, расстройствами вегетативной регуляции [1—3].

На сегодняшний день доказана определенная опасность проведения иммуностимуляции у детей после перенесенных пневмоний с помощью специфических иммуномодуляторов, стимуляторов интерфероноге-неза в связи с высоким риском развития побочных реакций и перенапряжения иммунитета. Кроме того, проведение специфической иммуно стимуляции требует тщательного исследования иммунологического статуса, проведения заборов венозной крови, что может быть сделано только в условиях стационара и по специальным показаниям. С этой точки зрения для улучшения эффективности ранней реабилитации детей после перенесенной внебольничной острой очаго-

вой пневмонии и коррекции имеющихся расстройств наиболее перспективным выглядит применение адап-тогенов и метаболических препаратов [4—6].

Цель работы: повысить эффективность ранней реабилитации детей после перенесенной внебольничной острой очаговой пневмонии, уменьшить продолжительность и выраженность интоксикационного, астенического синдромов, улучшить вегетативное обеспечение организма ребенка.

По методике представленное клиническое исследование было одноцентровым открытым рандомизированным с дополнительными препаратами, в нем приняли участие дети в возрасте 7—13 лет с диагнозом «пневмония», которые были распределены в основную и контрольную группы по квоте 1/1 соответственно. Группы не отличались по возрасту, полу, тяжести течения, основным медико-социальным характеристикам. Критериями исключения из исследования были: тяжелые острые или хронические заболевания любой системы органов, наблюдающееся им-мунодефицитное состояние, систематическое получение нестероидных или стероидных противовоспалительных препаратов, аллергическая реакция на антибиотики, наличие альтернативного очага воспаления, который потенциально может быть источником интоксикации, наличие клинически значимых хронических заболеваний.

Перед включением в исследование всем детям проводили детальное физикальное обследование, измеряли температуру тела, выполняли забор крови для определения лейкоцитоза, нейтрофилеза, изменений СОЭ, инфекционно-ассоциированной анемии, активности

аланинаминотрансферазы, концентрации креатинина, уровня общего белка, выполняли рентгенографию органов грудной клетки. При наличии инфильтративных изменений в легочных полях дети госпитализировались и были включены в исследование.

Все дети, включенные в исследование, имели сред-нетяжелую форму пневмонии, которую диагностировали по наличию тахипноэ, интоксикационного и астенического синдромов.

Результаты исследования и их обсуждение

Всего в исследовании приняли участие 40 детей. Основную группу составляли 20 детей (средний возраст — 10,4 ± 2,1 года), которые на фоне основного лечения согласно протоколу МЗ Украины дополнительно получали пробиотический препарат Энтерол (с первого дня стационарного лечения) в дозе 1 пакетик два раза в день на протяжении 5 дней и метаболический препарат Стимол в дозе 1 пакетик два раза в сутки на протяжении 9 дней. Стимол начинали давать с первого дня снижения температуры.

Пробиотический препарат Энтерол содержит сахаромицеты буларди (лиофилизированные клетки) в количестве 250 мг и вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, левулезу (фруктозу), кремния диоксид коллоидный безводный, вкусовую добавку «тутти-фрутти». Цель его назначения состояла в восстановлении микрофлоры кишечника и профилактике антибиотик-ас-социированной диареи, уменьшении риска функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта во время интенсивной антибиотикотерапии.

Метаболический препарат Стимол содержит 50% раствор цитруллина малата (2,0 г) и вспомогательные вещества: натуральный раствор апельсиновой сангрии, раствор натрия гидроксида и очищенную воду. Комбинация Ь-цитруллина и малата активирует механизм образования энергии на клеточном уровне, стимулирует цикл

Кребса, включаясь в течение неоглюкогенеза, снижает уровень лактата в крови и тканях, предупреждает развитие молочнокислого ацидоза и повышает уровень АТФ. Цитруллин — это одна из аминокислот, входящих в цикл мочевины, которая активирует образование и вывод мочевины из организма. Таким образом, Стимол обеспечивает утилизацию лактата, аммиака и способствует образованию энергии, переводя клетку на другой энергетический уровень, способствуя лечению функциональной, физической, психической и постинфекционной астении, астено-вегетативного синдрома в периоде реконвалесценции.

Контрольную группу составляли 20 детей (средний возраст — 10,1 ± 1,3 года) с острыми внебольничны-ми пневмониями средней тяжести, которые получали медикаментозное лечение по традиционным схемам, согласно протоколу МЗ Украины.

Все дети полностью закончили обследование и лечение согласно протоколу.

На стационарное лечение дети попадали на 3—4-й день заболевания, в разгар клинической симптоматики острой пневмонии. У всех детей была выраженная лихорадка более 38 °С, причем у 36 детей (90 %) прием жаропонижающих средств в возрастных дозах приводил только к кратковременному снижению температуры. У 26 детей (65 %) лихорадка была «бледного» типа, сопровождалась спазмом периферических сосудов, что требовало дополнительного введения сосудорасширяющих препаратов. У 38 детей (95 %) наблюдалась одышка без явлений обструкции, у 18 (45 %) — явления ринита. Практически у всех детей перкуторно определялись участки притупления легочного звука, у 12 (30 %) — выслушивалась крепитация, у большинства детей — крепитация и/или локальные мелкопузырчатые хрипы. У всех детей отмечались кашель, общая слабость, снижение работоспособности, у 35 (87,5 %) — снижение аппетита, у 30 (75 %) — нарушения сна, у 32 детей (80 %) — головная боль и у 33 (82,5 %) — эмоциональная лабильность (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов в начале исследования

Признак Группы

Основная(п = 20) Контрольная(п = 20)

Возраст, лет 10,4 ± 2,1 10,1 ± 1,3

К-во мальчиков, % (п) 11 (55) 9 (45)

Продолжительность заболевания, дней 2,6 ± 1,6 2,8 ± 1,9

Лихорадка, % (п) 100 (20) 100 (20)

Тахипноэ, % (п) 95 (19) 95 (19)

Цвет кожи: — бледность, % (п) — покраснение,%(п) 60 (12) 35 (7) 70 (14) 25 (5)

Затрудненное носовое дыхание, % (п) 40 (8) 50 (10)

Притупление легочного звука, % (п) 95 (19) 95 (19)

Крепитация/хрипы, % (п) 35 (7)/90 (18) 25 (5)/90 (18)

Кашель, % (п) 100 (20) 100 (20)

Снижение аппетита, % (п) 90 (18) 85 (17)

Общая слабость, % (п) 100 (20) 100 (20)

Снижение трудоспособности, % (п) 100 (20) 100 (20)

Нарушение сна, % (п) 80 (16) 70 (14)

Головная боль, % (п) 75 (15) 85 (17)

Эмоциональная лабильность, % (п) 80 (16) 85 (17)

4(39) • 2012

Клтт'чна пед!атр!я

Итак, из полученных данных можно сделать вывод, что исходное состояние пациентов обеих групп до начала исследования существенно не отличалось, общее состояние детей во время госпитализации можно было расценивать как средней тяжести.

Не было существенных отличий в группах в начале заболевания и по данным функциональных исследований.

Так, по данным опросника Вейна, общее количество набранных баллов во время фонового обследования составляло у 15 детей (65 %) основной группы 21,60 ± 6,44 балла и только у 5 детей (25 %) — 7,2 ± 1,6 балла. Подобная ситуация наблюдалась и у детей контрольной группы: увеличение показателя мы зарегистрировали у 14 детей (70 %) — 22,6 ± 2,4 балла, нормальные показатели были зарегистрированы у 6 детей (30 %) — 6,5 ± 1,3 балла. Полученные данные свидетельствуют, что у 29 детей (72,5 %) были выражены клинические проявления вегетативной дисфункции (табл. 2).

По данным ортостатической пробы, у 18 детей (90 %) основной группы и 19 (95 %) детей контрольной группы отмечалась недостаточная нервная регуляция сердечно-сосудистой системы (табл. 2).

По данным пробы Штанге, у 95 % детей основной и контрольной группы способность организма противостоять недостатку кислорода была низкой или очень низкой (табл. 2).

В то же время по результатам, рассчитанным на основании формулы Баевского, было определено, что у большинства детей основной и контрольной групп (80 и 90 % соответственно) был высокий адаптивный потенциал, что теоретически свидетельствовало о достаточном равновесии организма с окружающей средой вследствие имеющихся адаптивных возможностей. Только у 5 детей обеих

групп (15 и 10 % соответственно) отмечалось умеренное функциональное напряжение механизмов адаптации, и лишь у одного ребенка из каждой группы была определена неудовлетворительная адаптация. Согласно результатам этих подсчетов можно сделать вывод, что существенное напряжение механизмов адаптации с использованием жизненных ресурсов, которое нуждается в соответствующей, в том числе иммунной, коррекции, наблюдалось у относительно небольшого количества детей с острыми пневмониями. С другой стороны, нужно определить целесообразность и объективность использования расчетов по этой формуле при острых пневмониях у детей (табл. 2).

По результатам пробы Мартине, у 9 детей (45 %) основной и 11 (55 %) контрольной групп отмечался промежуточный тип реагирования сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, у 7 детей основной (35 %) и 8 детей (40 %) контрольной групп — неблагоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и только у 4 (20 %) детей и 1 (5 %) ребенка соответствующих групп — нормотонический тип реакции системы кровообращения на физическую нагрузку (табл. 2).

Повторное обследование детей основной и контрольной групп мы проводили через 10 дней от начала нормализации температуры, т.е. на 14—15-й день от поступления ребенка в стационар. На протяжении этого времени родители больных детей вели специальные дневники, где отмечали динамику основных симптомов заболевания и поведение ребенка.

У детей основной группы, с начала госпитализации получавших пробиотический препарат Энтерол, было существенно меньше случаев возникновения неустойчивого стула во время антибиотикотерапии. Так, неустойчивый стул, умеренное вздутие живота, болез-

Таблица 2. Результаты функциональных проб в начале исследования

Группы

Метод исследования Основная(п = 20) Контрольная(п = 20)

% Абс. % Абс.

Таблица Вейна

— Дисфункция ВНС 75 15 70 14

Индекс Кердо

— Эйтония 10 2 10 2

— Симпатикотония 30 6 25 5

— Парасимпатикотония 60 12 65 13

Ортостатическая проба

— Неудовлетворительная реакция 90 18 95 19

— Удовлетворительная реакция 10 2 5 1

Проба Штанге

— Результат «отличный» 5 1 5 1

— Результат «хороший» 50 10 50 10

— Результат «удовлетворительный» 45 9 40 8

— Результат «неудовлетворительный» 0 0 5 1

Формула Баевского

— Удовлетворительная адаптация 80 16 90 17

— Напряжение механизмов адаптации 15 3 10 2

— Неудовлетворительная адаптация 5 1 5 1

Проба Мартине

— Результат «удовлетворительный» 35 7 40 8

— Результат «хороший» 45 9 55 11

— Результат «отличный» 20 4 5 1

Пульсоксиметрия,% 93-95 94 -95

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов при повторном обследовании, на 15-й день от начала стационарного лечения

Признак Группы

Основная (п = 20) Контрольная(п = 20)

% Абс. % Абс.

Бледность кожных покровов 5 1 35 7*

Снижение аппетита 25 5 60 12*

Общая слабость 35 7 65 13

Снижение трудоспособности 45 9 70 14

Нарушение сна 20 4 65 13*

Головная боль 10 2 40 8

Эмоциональная лабильность 45 9 70 14

Примечание: * — существенная разница между показателями основной и контрольной групп (р < 0,05).

Таблица 4. Средняя продолжительность основных клинических симптомов (дни) у детей основной

и контрольной групп (М ± SD)

Проявления Группы

Основная (п = 20) Контрольная(п = 20)

Общая слабость 12,20 ± 1,44 14,30 ± 1,16*

Утомляемость 11,0 ± 1,6 15,4 ± 1,4*

Головная боль 3,70 ± 2,04 10,3 ± 1,9*

Нарушение сна 9,5 ± 2,2 15,2 ± 1,2*

Эмоциональная лабильность 11,0 ± 2,4 15,3 ± 1,3*

Снижение работоспособности 6,4 ± 2,4 11,6 ± 2,6*

Сердцебиение 5,7 ± 2,7 12,1 ± 2,7*

Головокружение 5,9 ± 2,9 10,5 ± 2,2*

Раздражительность 7,5 ± 2,0 15,30 ± 1,24*

Улучшение аппетита 3,80 ± 1,76 6,2 ± 1,6*

Расстройства стула 2,4 ± 1,0 6,1 ± 1,7*

Боль в животе 1,80 ± 0,96 3,30 ± 1,16*

Примечание: * — существенная разница между показателями основной и контрольной групп (р < 0,05).

ненность при пальпации толстого кишечника на 2-4-й день лечения имел 1 ребенок основной группы (5 %) и 8 детей (40 %) контрольной группы (р = 0,01).

Кроме того, по нашим данным, у детей основной группы через 2 недели лечения по сравнению с детьми контрольной группы существенно реже наблюдалась бледность кожных покровов (5 и 35 %, р = 0,02), снижение аппетита (25 и 60 %, р = 0,03), нарушение ночного сна (20 и 65 %, р = 0,006), недостоверно реже — общая слабость, снижение работоспособности, головная боль, эмоциональная лабильность (табл. 3).

Более информативной оказалась средняя продолжительность основных симптомов у детей в группах наблюдения, которая определялась по записям родителей в специальных дневниках. Средняя продолжительность всех симптомов (общая слабость, утомляемость, головная боль, нарушения сна, эмоциональная лабильность, снижение работоспособности, сердцебиение, головокружение, раздражительность, плохой аппетит, расстройства стула, боль живота) была достоверно меньшей у детей основной группы по сравнению с показателями детей контрольной группы (табл. 4).

При анализе показателей функциональных проб мы определили, что у детей основной группы при повторном обследовании вдвое реже отмечались признаки вегетативной дисфункции, лучше были показатели

индекса Кердо, пробы Штанге, пробы Мартине, хотя и без статистически достоверной разницы (табл. 5).

Выводы

Для детей с острой внебольничной пневмонией характерно наличие достаточно продолжительного интоксикационного и астенического синдромов, проявлений вегетативной дисфункции.

Включение в схемы лечения детей с 7-летнего возраста с острой внебольничной пневмонией пробиоти-ческого препарата Энтерол и метаболического препарата Стимол позволяет быстрее достичь нормализации клинических, инструментальных и функциональных показателей, что подтверждается как оценкой клинического состояния ребенка, так и данными инструментальных и функциональных исследований, уменьшить проявления вегетативной дисфункции.

Явный клинический эффект, отсутствие побочных действий, хорошая переносимость позволяют рекомендовать включение препаратов Энтерол и Стимол в комплекс стационарного и амбулаторного лечения острой внебольничной пневмонии у детей с 7-летнего возраста.

Список литературы

1. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. В.К. Таточенко. — М.: Медицина, 2010. — 268 с.

4(39) • 2012 - КлШчна пед!атр!я

Таблица 5. Результаты функционального обследования на 15-й день от начала стационарного лечения

Метод исследования Группы

Основная(n = 20) Контрольная(n = 20)

Таблица Вейна

— Дисфункция ВНС 30 15 60 12

Индекс Кердо

— Эйтония 65 13 40 8

— Симпатикотония 5 1 10 2

— Парасимпатикотония 30 6 50 10

Ортостатическая проба

— Неудовлетворительная реакция 50 10 75 15

— Удовлетворительная реакция 50 10 25 5

Проба Штанге

— Результат «отличный» 25 5 10 2

— Результат «хороший» 60 12 55 11

— Результат «удовлетворительный» 15 3 35 7

— Результат «неудовлетворительный» 0 0 0 0

Формула Баевского

— Удовлетворительная адаптация 95 19 95 19

— Напряжение механизмов адаптации 5 1 5 1

— Неудовлетворительная адаптация 0 0 0 0

— Срыв адаптации 0 0 0 0

Проба Мартине

— Результат «неудовлетворительный» 0 0 0 0

— Результат «удовлетворительный» 20 4 20 4

— Результат «хороший» 35 7 55 11

— Результат «отличный» 45 9 25 5

Пульсоксиметрия,% 98 и выше 97 и выше

2. Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S., Alverson B., Carter E.R., Harrison C. et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. Advance Access published. — 2011. — August 30. — e1-e52.

3. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l'enfant: etiologie et traitement//Arch. Pediatr. — 2002. — 9 (3). — 278-288.

4. Образцова Е.В. Препараты интерферона и его индукторов при гриппе и ОРИ у детей / Е.В. Образцова, Л.В. Осидак,

Е.Г. Головачева // Детские инфекции. — 2010. — Т. 9, № 1. — С. 35-40.

5. Ершов Ф.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств)/ Ф.И. Ершов, О.И. Киселев. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 368 с.

6. Антипкин Ю.Г., Лапшин В.Ф. Принципы диагностики и лечения негоспитальных пневмоний у детей // Здоров'я Украти. — 2008. — № 24/1. — С. 11-13.

Получено 21.04.12 □

Няньковський С.А., Яцула М.С., Баб1к 1.В. Льввський нац1оналыний медичний уиверситет Iм. Данила Галицыкого Шпичка О.1., МовякЛ.О.

Лыв1всыка комуналына м1сыка дитяча кл1н1чна л1карня

ОСОБЛИВОСТ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛкУВАННЯ ГОСТРОТ ПОЗАЛкАРНЯНОТ ПНЕВМОНП У Д1ТЕЙ ¡3 ПОРУШЕННЯМИ ВЕГЕТАТИВНО'' РЕГУЛЯЦП ТА ВИРАЖЕНИМ АСТЕНННИМ СИНДРОМОМ

Резюме. У статп розглянуп особливост клтчного пе-ребку, вираженост штоксикацшного, астешчного син-дромiв, вегетативного забезпечення дней старше 7 ротв iз клшжою гостро1 позалшарняно! пневмони. Включення в схеми лжування дней пробютичного препарату Ентерол i метаболiчного препарату Стимол дозволяе швидше досяг-нути нормалiзацii клшчних, шструментальних та функ-цюнальних показнишв, зменшити прояви вегетативноi дисфункци.

Ключовi слова: дiти, пневмонiя, вегетативна нервова система, л^вання, Ентерол, Стимол.

NyankovskyS.L., Yatsula M.S., BabikI.V. Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky Shpychka O.I., MovyakL.O.

Lviv Municipal City Children's Clinical Hospital, Lviv, Ukraine

FEATURES OF DRUG TREATMENT OF ACUTE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN WITH AUTONOMIC IMBALANCE AND SIGNIFICANT ASTENIC SYNDROME

Summary. The article deals with features of clinical course, intensity of toxic, astenic syndrome, vegetative support of children over 7 years old with clinical picture of acute community-acquired pneumonia. Inclusion of probiotic preparation Stimol and metabolic drug Enterol in children's therapeutic regimen leads to faster normalization of clinical, instrumental and functional indices, reduction of autonomic dysfunction manifestations.

Key words: children, pneumonia, autonomic nervous system, treatment, Enterol, Stimol.