CC BY
27
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.71-001.5-089.2+616.71-001.5+617.582 БЛ1НСЬКИЙ П.1., АНДРЕЙЧИН В.А., ЧУЖАК В.1.
Нащ'ональна медична академия пслядипломно! освпи ¡м. П.Л. Шупика, м. Ки!в 1вано-Франк1вський нац/ональний медичний университет, кл1н1чна л/карня № 1
ОСОБЛИВОСТ МАЛОКОНТАКТНОГО БАГАТОПЛОЩИННОГО ОСТЕОСИНТЕЗУ ПЕРЕЛОМ1В ШИЙКИ СТЕГНОВО1 ЮСТКИ
Резюме. Проведений анал/з 37 випадюв незадовльного застосування традиц/йних фксатор/в при переломах шийки стегново! юстки (ПШСК). Вивчались фактори, як впливають на результат лкування цих пошко-джень. На основI системного пдходу розроблений пристр/й для остеосинтезу перелом/в проксимального в1ддлу стегна (ПОППВС, пат. Укра!ни № 22283). Вн забезпечуе самокомпресуючий I деротац/йний ефекти, не завдае фрагментам додатково! травми. ЗапропонованI методики застосування ПОППВС при псевдоартрозах I ПШСК. 1з позитивним результатом прол1кован1154 пац/енти. Ключов слова: шийка стегново! юстки, перелом, остеосинтез.
Переломи шийки стегново! истки (ПШСК) е складною медико-сощальною проблемою далеко не герiа-тричного плану. Це визначаеться бурхливим розвитком науково-техшчного прогресу. ПШСК все часпше спо-стертаються в оаб молодого вшу [3]. Останш проявляють велику функцюнальну активнють на фош значного зрос-тання травматизму, особливо автодорожнього [3, 5]. На сьогодш розроблено багато фксатс^в для остеосинтезу ПШСК. б1льш1сгь iз них мають тльки iнформативний характер або досить обмежене, авторське застосування [1]. Незважаючи на використання сучасних технологiй остеосинтезу, незрощення фрагмент1в вщзначаеться в 11—30 % випадав, асептичний некроз головки стегново! истки роз-виваеться шсля 12—41 % операцiй iз приводу ПШСК [6, 7].
Ефективнють вирiшення проблеми ПШСК залежить вщ багатьох об'ективних i суб'ективних факторiв, тактики й методики лiкування. Значну роль у цьому вщграють конструктивнi можливостi фiксатора та його вплив на ре-паративну регенерацш. Практика показала, що ПШСК вимагають вдивщуального пiдходу в кожному конкретному випадку. Це пов'язано iз вiком потерпiлого, станом истково! тканини, наявнютю супутн1х захворювань. Ве-лике значення мають характер лши перелому, правильна !х оцiнка, достатнiй рiвень матерiально-технiчного забез-печення. Ттьки системний аналiз вс1х факторiв, що ви-значають результати лiкування ПШСК, !х взаемозв'язок у просторовому i часовому вимiрi дозволяе розiбратися у гносеологй цiе'! важливо! проблеми [1, 2].
Таким чином, застосування методологи системного тдходу потребуе розробки бюмехашчно обГрунто-ваного фiксатора для ПШСК та ефективно! методики його застосування.
Мета роботи — покращити результати лiкування хво-рих iз ПШСК за допомогою малоконтактного багатопло-щинного остеосинтезу.
Матер\али \ методи
Ми провели aнaлiз 37 випадав незадовтьного застосування Г-подабно! пластини, DHS-фiксaторa, само-компресуючих стрижнiв фцурного перерiзу, спонгiозних стрижнiв при ПШСК. Вивчались особливосл конструкцй фiксaторiв, стушнь трaвмaтичностi оперативного втру-чання, його вплив на зрощення фрaгментiв, початок i величина дозованого i повного навантаження. Вщстежу-вались !х вплив на величину резорбцй фрaгментiв у зош контакту, величина перем1щення гвинта, робочо! частини фiксaторa. Особлива увага придлялась прaвильностi роз-мiщення стрижн1в у шийцi СК, довжинi !х рiзьбово! частини, !! вщношенню до лшй перелому. Анaлiзу пщдавались зaлежнiсть вибору фiксaторa вщ стану истково! тканини, взаемовщношення фрaгментiв, вплив цих фактор!в на функц1ю сегмента. Вивчались змши якост1 истки, ступшь i темп розвитку склеротичних змш i л1зису. У випадку застосування ало- та автотрансплантапв вщстежувалась ди-нaмiкa репаративно! регенерацй !! осо6ливост1 при р1зних станах истки. Анaлiзувaлaся також зaлежнiсть результaтiв лкування вщ якост1 репозицй вщламив i 1нших фaкторiв.
Остеосинтез ПШСК здйснювався пристроем для остеосинтезу переломiв проксимального вщдту стегна (ПОППВС, пат. Укра!ни № 22283) [4]. Фiксaцiя фрагмента при ПШСК цим пристроем здйснюеться ф1гурним Т-подабним стрижнем, який фiксуеться у плaстинi з на-скр1зним пазом. в1н досить вузький, ширина становить 9 мшметрш, мае вертикальну полицю, що надае йому де-ротaцiйний ефект при мшмальному об'емi. конструкц1я ПОППВС досить проста. Основна функця коротко! накладно! пластини — протидя виходу Т-подабного стриж-
© Бiлiнський П.1., Андрейчин В.А., Чужак В.1., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
ня iз шийки СК (рис. 1). До ще! пластини, крiм цього, крь питься твкшьце, що забезпечуе двоплощинну сгабшзащю пластини на сгегновш юсгщ. Завдяки сво!м зменшеним розмiрам сгрижень дае бiльшу свободу при його розмщент в шийцi СК, що значно полегшуе проведения оперативного втручання. Крiм цього, вiн мае деротащйний ефект, що значно зменшуе потребу в додатковому спонгюзному гвинтi. На рис. 2 ПОППВС уведений у шийку муляжа СК.
Розроблений нами ПОППВС iз позитивним результатом використаний у 146 пащента iз медальними переломами шийки СК i у 8 випадках при 11 незрощеннях.
Результати \ обговорення
Остеосинтез ПШСК Г-пощбною пластиною при ши-ринi клинка 16 мм посилюе травматизацiю фрагмента, йому важко надати правильне положення в шийцi СК. Для введення леза клинка необидно зробити чималий отвiр у пiдвертлюговiй длянщ, що збтьшуе травматичнiсть оперативного втручання. При вузькш шийцi СК проведення його по дузi Адамса е техшчно складним. Часто неправильно зроблений вхщний отвiр, шпора Меркеля може змшити напрям руху леза. Грубе порушення оперативно! техн1ки у 3 потерплих призвело до вторинного змщення фрагмент1в. Передчасне навантажения прооперовано! кшщвки 5 пащ-ентiв закончилось розвитком псевдоартрозу. У 4 випадках вщмчалось проникнения леза ф1ксатора в суглоб, у 2 — його злам, асептичний некроз головки СК — 5 пащента.
Подiбнi проблеми харакгернi i для DHS-фiксатора. Останнiй на вщмшу вщ Г-пощбно! пластини забезпечуе компресш фрагментiв. Такий же ефект створюють р1з-номанiтнi компресiйнi стрижнi. Добрий клЫчний ефект вщ спонгiозних стрижшв можливий при проведеннi 2 стрижшв паралельно дузi Адамса. Тiльки при такому пара-лельному проведеннi вони забезпечують sliding-ефект [3]. Рiзнонаправлене введення стрижнш часто не дае такого ефекгу, не протище вторинному змщенню фрагментiв. Останне ми спостерiгали у 8 випадках. Злам компресую-чих стрижнiв вщзначався в 7 потершлих пiсля остеосинте-зу. Бiомеханiчно необГрунтованим е застосування гвинтiв iз довгою рiзьбовою частиною. Незадовiльнi результати
Рисунок 1. Загальний вигляд ПОППВС
такого остеосинтезу ми спостертали у 3 пащеппв. Довга рiзьбова длянка компресуючого гвинта заходить в обидва фрагменти, перекривае лшш перелому — протище доброму контакту фрагментiв.
Необхщно пщкреслити, що в жодному вщзначеному нами випадку ускладиения й незадовтьного результату вщ застосування традицiйних фшссаторш при ПШСК для 1х профтакгики й лiкування не були використаш сгиму-лятори остеогенезу — ало- та автотрансплантати або iишi автолопчш матерiали.
Дещо простiшi в застосуванш фiксатори iз фiгурним перерiзом стрижня, наприклад ф1ксатор Боючарова, вилка Ковалишина. Вони не посилюють травматизацй фрагмента, створюють для них самокомпресуючий ефект.
Пощбш умови забезпечуе розроблений нами ПОППВС. Його Т-пощбний стрижень при ширин1 9 мм не завдае додатково! травми, протище ротацшному змь щенню фрагментiв. Завдяки двоплощиннш фiксацii накладно! пластини виключаеться мiграцiя внутршньоюст-кового стрижня. Усе це створюе оптимальнi умови для перебиу репаративно! регенерацй.
Запропонований нами ПОППВС забезпечуе само-компресшний ефект фрагмента шийки СК, мiнiмально травмуе !х, дозволяе провести в шийку вище вщ ф1гурного стрижня алотрансплантат або за потреби — допом!жний стрижень.
Практика показала, що наш пристрш при анатсмч-н1й репозицй, правильному веденш пiсляоперацiйного перiоду забезпечуе кращ! умови для зрощення фрагментiв шийки СК пор1вняно 1з Г-под16ною пластиною чи комп-ресшними р1зь6овими стрижнями. Компресшний ефект, який вони забезпечують пщ час оперативного втручання, швидко нiвелюеться. Тому найменшi вщхилення вщ методики призводять до негативних результатiв.
Особливого значення в оперативному лкуванш ПШСК ми надаемо якосл репозицй фрагментiв. Остан-ню при вщсутносп ортопедичного стола рекомендуемо проводити скелетним витягом. Перед оперативним втру-чанням проводиться контрольна рентгенографiя в палата. При доброму вправленш фрагмента вони фксуються 2—3
Рисунок 2. Муляж СК 1з введеним ПОППВС
стерильними спицями через пщвертлюгову длянку. При правильному проведеннi хоча б одше! спиц1 другу видаля-ють. Паралельно правильно проведенiй спиц1 проводить другу спицю. Така закрита репозиця i фiксацiя фрагмен-т1в значно спрощуе проведення оперативного втручання, дозволяе зд1йснити його в умовах ЦРЛ без ортопедичного стола й апарата ЕОП.
Останне повинно проводитись на ортопедичному сго-л1, на якому здйснюеться закрита репозицiя фрагментiв, рентгенолопчний контроль у двох проекцiях. Пюля вдало проведено! репозицй i рентгенолопчного контролю здй-снюеться розр1з шири довжиною 5—7 сантиметрiв у пщ-вертлюговiй д1лянц1. У шийку СК проводяться 2 направ-ляюч1 спищ, проводиться повторний рентгенологiчний контроль у 2 проекцях. При правильному проведенш спиц1 по дуз1 Адамса канальним свердлом висвердлюеться канал, у який вводиться Т-подбний стрижень. Останнiй стабшзуеться болтом у наскрiзному пазу коротко! накладно! пластини 1з швыльцем, що забезпечуе двоплошинну стабiльну конструкцш на СК. Така фiксацiя е достатньою для базоцервкального перелому.
При вщсутносп анатомiчно! репозицй, невеликих змь щеннях фрагментiв, дефектах шийки СК у пащента старшого вшу вище вщ сгрижня вводять кортикальний ало-трансплантат (рис. 3), що посилюе жорсгюсгь фiксацi! в шсляоперацшному перiодi, сгимулюе репаративну регене-рацш. Повне навантаження п1сля остеосинтезу перелому дозволено через 6—7 мюящв, а шсля псевдоартрозiв — через 10—11. Вщдалений результат вщстежений у 80 пащен-т1в. 1з них у 75 випадюв вiдмiчений позитивний результат.
Практика показала, що тактика лжу-вання при переломах шийки СК повинна бути строго шдивщуальною. Його результати значною м1рою залежать вщ якосг1 репозицй, правильностi проведення стрижшв, пiсляоперацiйного перiоду. Наприклад, незначне запрокинення головки СК п1сля репозицй е 61льш сприятливим у прогностичному планi, н1ж !! приведення. При запрокидуванш головки СК першим слщ вводити вище в шийку алотрансплантат. Вбиваючи його, можна добитися кращо! репозицй фраг-ментiв. Алотрансплантат виконуе ф1ксуючу, деротацiйну фуикцiю, стимулюе репаративну регенерацш.
Важко пщдаються репозицй дагональт переломи шийки СК. Це пов'язано 1з характером л1н1! перелому. По-тр16но сказати, що осгеосинтез ПОППВС з алопластикою забезпечуе стабiльну фксацш фрагментiв. б1льш1сгь паць ентiв на 3-8-й день ставали на милищ.
Для 61льшо! ефекгивностi остеосинтезу слщ засто-совувати масивнi, м1цн1 алотрансплантати (рис. 4). При анатомiчнiй репозицй фрагментiв навiть деяю порушення ведення шсляоперацшного перiоду не призводять до по-гiршення результатiв лiкувания.
Кращ1 результати забезпечуе викорисгання кортикального автотрансплантата. Останнш, кр1м сгимулюю-чо!, виконуе й замiсну фуикцiю, що особливо важливо при дефектах шийки СК, остеопороз^ цукровому дiабетi. У 27 хворих ми взяли кортикальний автотрансплантат довжиною до 6-7 сантиметрiв 1з великогомiлково! истки, у 10 — 1з пщвертлюгово! длянки, що достатньо для перекриття лшй перелому. Така методика забезпечуе стабтьний ос-теосинтез та оптимальнi умови для зрощення фрагментiв навiть при цукровому дабета. Сказане пщтверджуе кштч-ний випадок хворо! Б (рис. 5), у яко! була вказана вище патологiя.
За в1дсутност1 ускладиюючих факгорiв п1сля закрито! анатомiчно! репозицй можна обштись i без исгково! пластики. У таких випадках ми вважаемо за необхщле вико-ристання додаткового компресшного гвинта, що вводять у шийку СК вище вщ основного стрижня (рис. 6).
Устх лiкувания переломiв шийки СК залежить вщ ба-гатьох факгорiв. Це визначаеться правильшстю ведення передоперацiйного перюду. Накладання системи скелетного витягу обов'язкове. Воно дозволяе вправити фрагмента, усувае !х подальшу травматизацш. Преважно ви-корисговують 4-5 кiлограмiв ваги. Перерозтягнения може привести до штерпозицй м1ж вщламками, обривками кап-сули суглоба, це сгворюе проблеми при !х репозицй. Перед оперативним втручанням необхiдиий рентгенологiчний контроль. Вш допомагае виробити правильну тактику по-дальшого лiкування. Виявлене на первиннш рентгеногра-м1 значне змiщення фрагмента не повинно бути виршене на користь еидопротезувания. Звичайно базоцервiкальнi переломи е менш проблематичними у прогностичному
!
<
Рисунок 3. Фотов'щбитки рентгенограм хворого В. Субкаттальний перелом шийки СК синтезований ПОППВС i алотрансплантатом
Рисунок 4. Фотовдбитки рентгенограм хворого К. Субкаттальний перелом шийки СК синтезований фксатором I масивним алотрансплантатом
Рисунок 5. Фотов'щбитки рентгенограм хвороI Б. Субкап1тальний перелом шийки СК синтезований фксатором I кортикальним автотрансплантатом iз пщвертлюговоI д!лянки
плаш пор1вняно 1з субкапiтальними чи дагональними. Анaтомiчно проведена репозицiя в таких випадках е гаран-тiею усп1ху. Навантаження прооперовано! юнщвки мож-ливе у бтьш рaннi термiни.
При безуспшнт репозицй, зaстaрiлих переломах, псевдоарторзах шийки СК показана вщкрита репозиця фрaгментiв, остеосинтез ПОППВС, кортикальна автопластика. Боковим дугоподабним доступом вщ верхньо! передньо! клубово! ост1 через верхiвку великого вертлюга i до низу 10 сантиме^в, через м'яз — натягувач широко! фaсцi! м1ж середнiм i малим сщничними м'язами пошаро-во по СК спереду великого вертлюга доходять до капсули суглоба, скривають !!. Здйснюють вщкриту репозицiю фрaгментiв, при потребi усувають iнтерпозицiю, рубцево змiненi тканини.
Пщ контролем зору через пщвертлюгову длянку в шийку СК по дуз1 Адамса вводить паралельно дв1 спи-ц1. Здшснюють рентгенологiчний контроль. При потребi спиц1 перепроводять. У випадку правильного проведения спиць по нижнш канальним свердлом висвердлюеться канал до 7—9 сaнтиметрiв довжиною пщ ф1гурний стри-жень, вище вщ стрижня паралельно до нього в шийку СК вводиться кортикальний автотрансплантат довжиною 6—7 сaнтиметрiв, щоб перекрити лшш перелому. Для стиму-ляцй репаративно! регенерацй при псевдоартрозах СК м1ж фрагментами помiщaють юстковий мозок i автоспонгюз-ну истку. У таких випадках шсля оперативного втручання 3 м1сяц1 проводиться iммобiлiзaцiя кокситною ппсовою пов'язкою. Така методика з позитивним результатом за-стосована в 10 пащенлв 1з псевдоартрозами шийки СК. Фотовщбиток рентгенограм хворого Д. (рис. 7) тюструе позитивний результат застосування ПОППВС 1з юстко-вою кортикальною, спонг1озною автопластикою i юст-ковим мозком при псевдоaртрозi шийки СК, попередньо синтезованому спонг1озними гвинтами.
Наведет клЫчш приклади свщчать про велик! функ-цiонaльнi можливосл розробленого нами ПОППВС у ль куванш рiзномaнiтних ПШСК.
Багатоплошинна фiксaцiя створюе оптимaльнi умови для перебiгу репаративно! регенерацй, можливють ран-нього навантаження прооперовано! юнщвки. Проте п1сля
остеосинтезу ПШСК воно можливе т1льки шсля розвитку достатньо! юстково! мозол1. Повне навантаження ми рекомендуемо залежно вщ якост1 репозицй, нaявностi супут-ньо! патологй, маси тiлa хворого не рашше н1ж на 5-6-му м1сяц1 з моменту операцй. Дозоване навантаження можливе уже через 1,5-2 мюящ. Останне поряд з шшими факторами певною м1рою оптимiзуе репаративний процес.
Необхщно вщзначити, що нaвiть при безуспiшностi остеосинтезу ПОППВС больова реакця переважно вщ-сутня, прооперована кiнцiвкa залишаеться обмежено опо-роздатною, при зaдовiльному загальному стaнi, хвор1 мо-61льн1, здатш до самообслуговування. Ми спостерiгaемо 3 пащенлв 1з незрощенням фрaгментiв шийки СК шсля остеосинтезу нашим фксатором протягом 4-5 роив, вони пересуваються на милицях i ходунках, повшстю сaмi себе обслуговують, мають достатню яюсть життя, заперечують необхiднiсть повторного оперативного втручання.
Висновок
Остaннiми роками нaмiчaеться тенденция нaдмiр-ного захоплення можливостями ендопротезування при ПШСК. Слщ вщзначити, що воно е бтьш травматичним втручанням, потребуе значного мaтерiaльного забезпе-
Рисунок 6. Фотов'щбитки рентгенограм хворого М. Субкаптальний перелом шийки СК синтезований ПОППВС i додатковим гвинтом
Рисунок 7. Фотовдбитки рентгенограм хворого Д. Псевдоартроз шийки СК синтезований ПОППВС, кортикальним, спонпозним автотрансплантатом i кстковим мозком
чення, створюе у майбутньому ряд специфiчних проблем. Практика пщтверджуе певш переваги органозбер1гаючих втручань.
За наявносп сучасного ортопедичного обладнання ос-теосинтез ПШСК розробленим нами ПОППВС значно спрощуе проведення самого оперативного втручання, ро-бить його мiнiмально травматичним, забезпечуе стабтьну фiксацiю фрагмент1в, оптимальш умови для перебiгу репа-ративно! регенерацй', яюсне життя пацiентiв. Безперечно, що основою успху е анатсмчно проведена репозицiя, правильно обрана тактика оперативного втручання, гра-мотне проведення шсляоперацшного перiоду.
Список л1тератури
1. Березовський О.1. Остеосинтез шийки стегна (про-блеми i перспективи технологи та реабштаци) / О.1. Березовський. — Тернотль: ТДМУ, 2011. — 280 с.
2. Бшнський П.1. Практичш аспекти сучасного остеосин-тезу/П.1. Бшнський. — К.: ТОВАНТ, 2013. — 142с.
3. Особенности остеосинтеза переломов шейки бедренной кости в молодом возрасте / Климовицкий В.Г.,
Кандзюба М.А., Кандзюба А. [и др.] // Травма. — 2013. — Т. 14, № 2. — С. 6-11.
4. Патент № 22283 UA, МПК6 А61В17/68, А61В17/74. Пристрш для остеосинтезу nереломiв проксимального eidduy стегна /П.1. Бшнський (UA); патентовласник П.1. Бшнський (UA). — № 97031346; заявл. 24.03.97; опубл. 30.06.98, Бюл. № 3. — 4 с.
5. Characteristics of males over 50 years who present with a fracture: epidemiology and underlying risk factors / Shar-ma S., Fraser M., Lovell F. [et al.] // J. Bone Jt Surg. — 2008. — Vol. 90-B. — P. 72-77.
6. Delayed internal fixation offractures of the neck of the femur in young adults. A prospective, randomised studycom-paring closed and open reduction/ Upadhyay A., Jain P., Mishra P. [et al.] // J. Bone Jt Surg. — 2004. — Vol. 86-B. — P. 1035-1040.
7. Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fifteen and fifty years / Haiduke-wych G.J., Rothwell W.S., Jacofsky D.J. [et al.]//J. Bone Jt Surg. — 2004. — Vol. 86-A. — P. 1711-1716.
Отримано 26.01.14 □
Билинский П.И., Андрейчин В.А., Чужак В.И. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев Ивано-Франковский национальный медицинский университет, клиническая больница № 1
ОСОБЕННОСТИ МАЛОКОНТАКТНОГО МНОГОПЛОСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Резюме. Проведен анализ 37 случаев неудовлетворительного применения традиционных фиксаторов при переломах шейки бедренной кости (ПШБК). Изучались факторы, которые влияют на результат лечения этих повреждений. На основании системного подхода разработано устройство для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра (УОППОБ, пат. Украины № 22283). Оно обеспечивает самокомпрессирующий и деротационный эффекты, не наносит фрагментам дополнительной травмы. Предложеные методики применения УОППОБ при псевдоартрозах и ПШБК. С положительным результатом пролечено 154 пациента.
Ключевые слова: шейка бедренной кости, перелом, остеосинтез.
Bilinsky P.I., Andreychyn V.A., Chuzhak V.I.
National Medical Academy of Postgraduate Education
named after P.L. Shupyk, Kyiv
Ivano-Frankivsk National Medical University, Clinical Hospital № 1, Ukraine
FEATURES OF LOW-CONTACT MULTIPLANAR OSTEOSYNTHESIS FOR FEMORAL NECK FRACTURES
Summary. The analysis of 37 cases of failed use of traditional fixation devices for femoral neck fractures (FNF). We studied factors that affect treatment outcomes of these injuries. On the basis of a systematic approach we developed device for osteosynthesis of proximal femoral fractures (DOPFF — patent of Ukraine № 22283). It provides self-compression and derotation effects without causing additional trauma to fragments. There are suggested methods of DOPFF application in pseudarthrosis and FNF. Positive outcomes were obtained in 154 patients.
Key words: femoral neck, fracture, osteosynthesis.
