CC BY
7УДК:617.736:723-002:616-074:616-073
ОСОБЕННОСТИ МАКУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ СЕТЧАТКИ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕДНИМИ ЭНДОГЕННЫМИ УВЕИТАМИ
А. И. Копаенко, Н. В. Иванова
Кафедра офтальмологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»
Адрес переписки: бул. Ленина 5/7, г. Симферополь, 295006, Республика Крым, Российская Федерация e-mail: annacrimea@mail.ru
the macular area peculiarities in patients with anterior endogenous uveitis
A. I. Kopayenko, N. V. Ivanova
SUMMARY
46 patients with unilateral anterior endogenous uveitis (AEU) were involved in this study. All patients were examined by laboratory, ophthalmlgic standard tests and by optical coherence tomography (OCT), macular area of the retina. In 83% of patients retinal thickening was revealed at least in one of the OCT subfields. There were positive correlation (r=0.58) between the activity of the inflammatory process in the anterior chamber and macular thickness and negative correlation (r=-0.6) between the visual acuity and macular thickness. Retina thickness, determined by OCT, is an important diagnostic method, which allows diagnosing invisible macular edema in patients with AEU, and evaluating the effectiveness of anti-inflammatory therapy.
РЕЗЮМЕ
Обследовано 46 пациентов с односторонним ПЭУ. Всем больным совместно со стандартными офтальмологическими и лабораторными исследованиями была проведена оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны сетчатки. У 83% пациентов выявлено увеличение толщины сетчатки в одном из исследованных полей. Определена положительная корреляция (r=0,58) между активностью воспалительного процесса в передней камере глаза и увеличением толщины сетчатки и отрицательная корреляция (r=-0,6) между остротой зрения и толщиной сетчатки. Определение толщины сетчатки у пациентов с ПЭУ является важным диагностическим методом, который позволяет, как диагностировать незаметный при осмотре макулярный отек, так и оценить эффективность противовоспалительной терапии.
ключевые слова: передние эндогенные увеиты, макулярный отек, оптическая когерентная томография.
Макулярный отек является одной из основных причин снижения зрения у пациентов с передними эндогенными увеитами (ПЭУ). Отек макулярной области наблюдается, по разным данным, у 20-60% больных ПЭУ [1, 2, 3]. Этот процент больных оценивали по результатам офтальмоскопической картины глазного дна и показателям осмотров глазного дна фундус-линзами, без учета данных оптической когерентной томографии (ОКТ). Недостаточно изученными являются изменения макулярной области сетчатки по данным ОКТ, а также связи между интенсивностью воспалительной реакции в переднем отделе глазного яблока и толщиной сетчатки в макулярной области [7, 8].
Целью работы было изучить состояние макулярной области сетчатки в центре, пери- и пара-фовеолярных областях у больных ПЭУ по данным ОКТ, проанализировать корреляционные связи между толщиной сетчатки, активностью воспаления в передней камере глаза и остротой зрения (ОЗ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для объективной оценки состояния макуляр-ной области сетчатки и ее реакции на воспаление
переднего отрезка глазного яблока у больных ПЭУ исследовано 46 пациентов с ПЭУ. Критерием включения в исследование было наличие одностороннего ПЭУ (здоровый глаз использовался в качестве контрольного). Возраст пациентов был от 18 до 65 лет, средний возраст - (37,1±12) лет. Мужчин было 29 (63%), женщин - 17 (37%).
Всем пациентам определяли ОЗ с максимальной коррекцией, поле зрения, внутриглазное давление. Передний отдел глазного яблока осматривали с помощью биомикроскопии, задний - с использованием фундус-линз. Активность воспалительной реакции в передней камере оценивалась от 0 до 4+ баллов в зависимости от выраженности феномена Тиндаля и количества клеток в передней камере согласно рекомендациям рабочей группы по стандартизации терминологии увеитов (Standartisation of Uveitis Nomenclature) [4, 5]. ОКТ сетчатки производили при помощи аппарата Stratus OCT 3000 фирмы «Carl Zeiss Meditec», использовали 7-мм линейный скан, центрированный на фовеа и протокол Fast Macular Thickness Map. Толщину сетчатки оценивали в центре фовеолы, центральном поле диаметром 1мм, в 4-х внутренних квадрантах, которые составляли внутреннее кольцо от 1 до 3
мм вокруг 1-мм центрального поля и 4-х внешних квадрантов, которые образовывали внешний круг, располагающийся от 3 до 6 мм вокруг внутреннего кольца. Также определяли объем макулярной области в указанных выше квадрантах и общий объем макулярной области.
У 22 больных был острый ПЭУ (первый эпизод), у 13 пациентов - рецидивирующий ПЭУ и у 11 больных - хронический ПЭУ. На момент обследования среди всех больных ПЭУ, 14 пациентов (30%) не получали ни местного, ни системного лечения на момент исследования; 20 пациентов (44%) получали местное лечение в виде капельных стероидов и циклоплегических средств; 12 больных (26%) дополнительно к капельным стероидам получали кортикостероиды в виде парабульбарных инъекций и/или системно. Статистическую обработку
результатов проводили с помощью программы "MedStat".
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования ОЗ, выраженности воспалительной реакции в передней камере глаза и толщины макулярной области у больных ПЭУ представлены в таблице 1.
В среднем среди глаз с ПЭУ толщина макулярной области была статистически значимо больше, чем на парных, здоровых глазах во всех исследованных полях ОКТ. Среднее значение фовеоляр-ного минимума и среднее значение толщины сетчатки в фовеоле в группе глаз с ПЭУ составило, соответственно, (254,1±8,9) мкм и (266,5±9,0) мкм, а в группе парных здоровых глаз - (166,9±3,0) мкм и (202,0±5,4) мкм.
Критерии оценки Статистические параметры Группа глаз с ПЭУ (n=46) Группа парных здоровых глаз (n=46) Различия, мкм Стат. значимость различий, р
ОЗ М±т Минимум/ максимум 0,43±0,02 1,0/0,08 0,89±0,02 1,5/0,6 0,46 <0,001
Выраженность воспалительной реакции в баллах (0-4+) М±т Минимум/ максимум 1,95±0,09 0/3+ 0 (0) 0/0 1,95 <0,001
Темпорально-внутренний квадрант (мкм) М±т Минимум/ максимум 304,8±9,2 215/483 266,5±5,6 178/331 38,3 <0,01
Верхневнутренний квадрант (мкм) М±т Минимум/ максимум 301,5±8,9 217/481 265,5±5,6 180/328 36 <0,01
Назально-внутренний квадрант (мкм) М±т Минимум/ максимум 302,6±9,4 212/483 267,8±5,9 175/332 34,8 <0,05
Нижне-внутренний квадрант (мкм) М±т Минимум/ максимум 303,9±9,3 213/485 268,4±5,4 181/330 35,5 <0,05
Темпорально-наружный квадрант (мкм) М±т Минимум/ максимум 271,5±7,5 180/408 223,0±6,5 165/305 48,5 <0,001
Верхненаружный квадрант (мкм) М±т Минимум/ максимум 269,4±7,9 179/412 220,4±6,3 167/299 49 <0,001
Назально-наружный квадрант (мкм) М±т Минимум/ максимум 267,3±7,4 181/411 222,3±6,4 159/301 45 <0,01
Нижненаружный квадрант (мкм) М±т Минимум/ максимум 268,5±7,6 178/406 223,4±6,6 158/303 45,1 <0,01
Таблица 1
ОЗ, интенсивность воспалительной реакции, толщина макулярной области группы глаз с ПЭУ
и группы здоровых (парных) глаз
Продолжение табл. 1
Центральная точка (фовеолярный минимум) (мкм) M±m Минимум/ максимум 254,1±8,9 177/503 166,9±3,0 125/225 87,2 <0,001
Фовеа (мкм) M±m Минимум/ максимум 266,5±9,0Ч 188/500 202,0±5,4 125/267 64,8 <0,001
Примечание: р - уровень статистической значимости различий между средними показателями глаз с ПЭУ и здоровыми глазами.
Так, средняя толщина макулярной области в центральной точке (фовеолярный минимум) на глазах с ПЭУ была больше на 52%, в центральном поле (фовеа) - на 32% (р<0,001). Средняя толщина сетчатки в темпорально-внутреннем, верхневнутреннем, назально-внутреннем и нижневнутреннем квадрантах в группе глаз с ПЭУ была, соответственно, на 14%, 14%, 13% и 16% больше, чем в группе парных здоровых глаз (р<0,05). Средняя толщина сетчатки в темпорально-наружном, верхненаружном, назально-наружном и нижненаружном квадрантах в группе глаз с ПЭУ была, соответственно, на 22%, 22%, 22% и 20% выше, чем в группе парных здоровых глаз (р<0,05).
Объем различных квадрантов макулярной области в группе глаз с ПЭУ в сравнении с показа-
телями парных (здоровых глаз) представлен в таблице 2. Средний объем сетчатки в области фовеа (центральном поле) в группе глаз с ПЭУ составил (0,195±0,008) мм3, а в группе парных здоровых глаз - (0,130±0,005) мм3.
Объем сетчатки в темпорально-внутреннем, верхневнутреннем, назально-внутреннем и нижневнутреннем квадрантах карты ОКТ в группе глаз с ПЭУ был в среднем, соответственно, на 13%, 18%, 16% и 23% больше, чем в группе парных глаз (р<0,05).
Объем сетчатки в темпорально-наружном, верхненаружном, назально-наружном и нижненаружном квадрантах карты ОКТ в группе глаз с ПЭУ был в среднем, соответственно, на 10%, 10%, 10% и 11% больше, чем в группе парных глаз (р<0,05).
Участки макулярной области сетчатки Статист-ческие параметры Группа глаз с ПЭУ (n=46) Группа парных здоровых глаз (n=46) Различия Стат. значимость различий, р
Фовеа(центральное поле) (мм3) М±т Минимум/ максимум 0,195±0,008 0,128/0,355 0,130±0,005 0,127/0,231 0,065 <0,01
Темпорально-вну-тренний квадрант (мм3) М±т Минимум/ максимум 0,53±0,01 0,367/0,756 0,43±0,01 0,345/0,601 0,1 <0,001
Верхне-внутренний квадрант (мм3) М±т Минимум/ максимум 0,52±0,02 0,365/0,759 0,44±0,01 0,348/0,599 0,08 <0,01
Назально-внутренний квадрант (мм3) М±т Минимум/ максимум 0,50±0,02 0,352/0,748 0,43±0,01 0,344/0,575 0,07 <0,05
Нижне-внутренний квадрант (мм3) М±т Минимум/ максимум 0,48±0,02 0,355/0,712 0,39±0,01 0,341/0,569 0,09 <0,01
Темпорально-наружный квадрант (мм3) М±т Минимум/ максимум 1,42±0,04 1,07/1,91 1,29±0,02 1,06/1,45 0,13 <0,01
Верхне-наружный квадрант (мм3) М±т Минимум/ максимум 1,43±0,04 1,11/1,93 1,28±0,02 1,08/1,43 0,15 <0,01
Таблица 2
Объем макулярной области группы глаз с ПЭУ и группы здоровых (парных) глаз
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Продолжение табл. 2
Назально-наружный квадрант (мм3) М±т Минимум/ максимум 1,44±0,04 1,11/1,94 1,31±0,02 1,07/1,46 0,13 <0,05
Нижне-наружный квадрант (мм3) М±т Минимум/ максимум 1,46±0,04 1,07/1,91 1,32±0,02 1,06/1,78 0,14 <0,01
Общий объем макулярной области (мм3) М±т Минимум/ максимум 7,59±0,09 6,11/9,98 6,82±0,05 6,01/7,45 0,77 <0,05
Примечание: р - уровень статистической значимости отличий показателей между группой глаз с ПЭУ и группой парных здоровых глаз.
Среди 46 пациентов с ПЭУ у 39 больных (83%) у 5 больных (11%) - серозная отслойка сетчатки
отмечалось утолщение макулярной области в од- (рис. 2), у 6 больных (13%)- кистозный макуляр-
ном из исследуемых полей. Из них у 28 пациентов ный отек (рис. 3). (59%) был диффузный макулярный отек (рис. 1),
Рис. 1. ОКТ больного А. (37 лет) с ПЭУ и пара- и перифовеолярным диффузным макулярным отеком
правого глаза (00), левый глаз - здоровый (ОБ).
Рис. 2. ОКТ больной Б. (42 года) с ПЭУ и серозной отслойкой сетчатки правого глаза (Ой),
левый глаз - здоровый (ОБ).
Рис. 3. ОСТ больной В. (42 года) с ПЭУ и кистозным макулярным отеком правого глаза (Ой),
левый глаз - здоровый (ОБ).
В результате анализа полученных данных было установлено, что возраст, пол и ВГД не оказывали существенного влияния на толщину сетчатки у больных с ПЭУ, и эти факторы не влияют на уровень различий в толщине сетчатки исследуемого и парного глаза. Так, не было определено корреляции между возрастом, полом, ВГД и толщиной сетчатки исследуемого глаза. Не было корреляции и между указанными показателями и различиями толщины сетчатки исследуемого и парного глаза для всех полей ОКТ карты и общим объемом макулярной области.
Пациенты с ПЭУ на момент исследования с помощью ОКТ имели воспалительную реакцию в передней камере от 0 до 3+ баллов в глазу с ПЭУ. Причем реакция в 0 баллов была у 1 больного (2,2%), 1+ баллов - у 11 больных (23,9%), 2+ - у 19 пациентов (41,3%), 3+ - у 15 больных (32,6%). Определена зависимость между интенсивностью воспалительной реакции в передней камере глаза и увеличением толщины сетчатки в фовеоле. Так, у пациентов с ПЭУ при воспалительной реакции 1+ среднее значение толщины сетчатки составило (204,5±5,3) мкм, при воспалительной реакции 2+ - (236,7±4,8) мкм, при воспалительной реакции 3+ - (339,2±22,0) мкм. При реакции 2+ толщина сетчатки была на 32 мкм больше, чем при реакции 1+ (р<0,01), а при реакции 3+ - на 103 мкм больше, чем при реакции 2+ (р<0,01). Таким образом, толщина сетчатки нарастала с увеличением активности воспаления в переднем отрезке глазного яблока.
Уровень различий в толщине сетчатки между исследуемым глазом и парным глазом по результатам ОКТ коррелировал с выраженностью воспаления в передней камере глаза с ПЭУ (г=0,58, р<0,05). Особенно выраженная положительная корреляция отмечалась между различиями в толщине сетчатки и активностью воспалительной реакции в передней камере во внутреннем кольце (г=0,68, р<0,05). Также различия объема макулярной области между исследуемым глазом и парным глазом коррелировали с выраженностью воспаления в передней камере глаза с ПЭУ (г=0,6, р<0,05). Таким образом, была выявлена значительная корреляция между толщиной макулярной области и активностью воспалительной реакции в переднем отделе глазного яблока при ПЭУ Эта зависимость была даже на глазах с незначительным воспалением. На глазах с ПЭУ наблюдалось значительное увеличение толщины сетчатки по сравнению с непораженными парными глазами. Мы считаем, что это различие не связано с физиологическими вариациями, поскольку результаты измерения ретинальной толщины, полученные от двух нормальных глаз, значительно коррелируют [6]. Более того, статистически значимое увеличение толщины сетчатки с увеличением интенсивности воспаления в передней камере, по
нашему мнению, говорит о патофизиологическом эффекте воспаления в передней камере на толщину сетчатки. Корреляция между толщиной сетчатки и уровнем воспаления в передней камере указывает и на то, что толщина сетчатки может быть полезным параметром для оценки эффективности проводимой терапии.
ОЗ глаз с ПЭУ на момент исследования была от 1,0 до 0,08 и в среднем составляла 0,4±0,05. ОЗ исследуемых глаз коррелировала (определялась отрицательная корреляция) с различием в толщине сетчатки между глазом с ПЭУ и парным глазом в центральной точке, центральном поле 1 мм и внутреннем кольце (г=-0,6, р<0,05). ОЗ также коррелировала с различиями в общем объеме макулярной области между исследуемым и парным глазом (г=-0,62, р<0,05). Определялась слабо выраженная корреляция между ОЗ исследуемых глаз и различиями в толщине сетчатки между глазами в наружном кольце и в сумме внутреннего и наружного кольца (г=-0,33, р<0,05).
Таким образом, сильная положительная корреляция между увеличением толщины сетчатки и наличием ПЭУ свидетельствует о важном, клинически измеримом воздействии ПЭУ на сетчатку. Учитывая тот факт, что имеется корреляция между толщиной сетчатки и степенью воспаления, рети-нальная толщина может быть полезным параметром для мониторинга ответа на терапию.
ВЫВОДЫ
1. У 83% пациентов с ПЭУ по данным ОКТ отмечалось увеличение толщины макулярной области в одном из исследуемых полей.
2. Установлено, что толщина макулы зависит от активности воспалительного процесса - определена положительная корреляция (г=0,58) между активностью воспаления, а передней камере глаза и увеличением толщины сетчатки.
3. ОЗ зависит от выраженности отека макуляр-ной области, причем в центральном поле (1 мм) в большей степени, а при отеке парафовеолярной и парамакулярной областях в меньшей степени - выявлена отрицательная корреляция (г=-0,6) между ОЗ и толщиной сетчатки у пациентов с ПЭУ.
4. Определение толщины сетчатки у пациентов с ПЭУ является важным диагностическим методом, который позволяет, как диагностировать незаметный при осмотре макулярный отек, так и оценить эффективность противовоспалительной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Копаенко А.И. Клинические и иммунологические особенности НЬЛ-Б27-ассоциированных передних увеитов / А.И. Копаенко // Офтальмология. Восточная Европа. - 2012. - № 1 (12). - С. 46-54.
2. Панченко М.В. Класифжащя набряку макулярно! облает при уве!тах / М.В. Панченко, Т.А. Ситник // Офтальмол. журн. - 2006. - № 3 (II).
- С. 73-75.
3. Панченко Н.В. Роль простагландинов в развитии макулярного отека при увеитах / Н.В. Панченко, И.Г. Дурас, Т.А. Сытник // Офтальмол. журн.
- 2007. - № 3. - С. 64-67.
4. International Uveitis Study Group (IUSG): clinical classification of uveitis / J. Deschenes, P.I. Murray, N.A. Rao et al // Ocul. Immunol. Inflamm. -2008. - Vol. 16 (1). - P. 1-2.
5. Jabs D.A. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop / D.A. Jab, R.B. Nussenblatt, J.T. Rosenbaum // Am. J. Ophthalmol. -2005. - Vol. 140 (3). - P. 509-516.
6. Macular thickness assessment in healthy eyes based on ethnicity using Stratus OCT optical coherence tomography / P.J. Kelty, J.F. Payne, R.H. Trivedi et al // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2008. - Vol. 49. - P. 2668 -2672.
7. Optical coherence tomography for classification and clinical evaluation of macular edema in patient with uveitis / L. Lannetti, M. Accorinti, M. Liverani et al. // Ocular Immunol. Inflamm. - 2008. - Vol. 16. - P. 155-160.
8. Patterns of macular edema in patients with uveitis: qualitative and quantitative assessment using optical coherence tomography / N. Markomichelakis, I. Halkiadakis, E. Pantelia et al. // Ophthalmology. -2004. - Vol. 111. - P. 946-952.
