CC BY
41
Сформированные группы были однородны по полу и возрасту. Проанализировав результаты обследования и клинику в каждой из групп, мы выявили, что в 1-й группе превалировали пациенты с более высокими классами хронической венозной недостаточности. Их беспокоили выраженные расширенные подкожные вены, стойкие отеки конечностей, трофические нарушения кожных покровов, боли и судороги, приводящие к значительному снижению трудоспособности и качества жизни. Во 2-й и 3-й группах доминировали больные со 2-й и 3-й клиническими классами. В этих группах жалобы часто ограничивались наличием расширенных подкожных вен и отеками конечностей к концу дня (рис. 2).
Рис. 2. Распределение пациентов по степени ХВН
Анализируя приведенные выше данные, следует отметить весомую значимость каждого компонента в структуре причин развития рецидива. Рассматривая группы в отдельности, необходимо подчеркнуть, что в группе с некорригированной клапанной несостоятельностью у пациентов развивается и прогрессирует более выраженная клиника ХВН. Этот фактор, выявляемый в 30% случаев, должен исключаться у всех пациентов с рецидивом варикозной болезни, и в случае выявления последнего выполняться его коррекция. Превалирование технических погрешностей при оперативном лечении варикозной болезни у пациентов 2-й группы предполагает выполнение флебэктомии квалифицированными специалистами в специализированных отделениях. Наличие выявленного объема пациентов 3-й группы диктует необходимость динамического наблюдения этих больных, строгого выполнения ими всех предписанных мер профилактики.
Таким образом, пациентам с рецидивом варикозной болезни показано комплексное обследование для выявления причин и их устранения. Одной из ведущих причин наряду с техническими погрешностями и перфорантной недостаточностью является несостоятельность клапана поверхностной бедренной вены. Устранение рефлюкса поверхностной бедренной вены, как профилактика рецидива, является обязательным компонентом при оперативном лечении варикозной болезни, а при лечении рецидива -как нивелирование одной из основных причин его развития.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алехин Д. И. Повторное хирургическое лечение варикозной болезни: причины и особенности // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - Том 11. № 2. - С. 55-61.
2. Игнатьев И. М., Бредихин Р. А., Сафиулина Л. И., Обухова Т. Н. Диагностика и лечение послеоперационных рецидивов варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. -2003. - Том 2. - С. 73-78.
3. Инцертов М. А. Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с точки зрения качества жизни пациентов в зависимости от их психологического статуса // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - Том 11. № 3. - С. 60-63.
4. Лазаренко В. А., Пономарев О. С., Лесной А. Н. и др. Роль недостаточности клапанов глубоких вен в развитии послеоперационных рецидивов варикозной болезни нижних конечностей // Тез. докл. III конференции Ассоциации флебологов России. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 80-81.
5. Савельев В. С., Гологорский В. А., Кириенко А. И. и др. Флебология: Руководство для врачей. - Москва: Медицина, 2001. - С. 664.
6. Dodd H., Cockett F. B. The pathology and surgery of the veins of the lower limb. 2 ed. - London: Churchill Livingstone. 1976. - Р. 323.
7. Gibbs P. J., Foy D. M., Darke S. G. Reoperation for recurrent saphenofemoral incompetence: a prospective randomised trial using a reflected flap of pectineus fascia // Eur. j. vasc. endovasc. surg. -1999. - № 18 (6). - Р. 494-498.
8. Kutz Ch. M. The reccurence of varicose veins after surgery // J. vasc. surg. - 1984. - Т. 18. № 6. - Р. 391-394.
9. Launois R., Reboul-Marty J., Henry B. Construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency (CIVIQ) // Qual. life. res. - 1996. - № 5. - Р. 539-554.
10. Nishibe T., Kondo Y., Dardik A., Muto A, Nishibe M. Fate of varicose veins after great saphenous vein stripping alone // Int. angiol. - 2009. Aug. - № 28 (4). - Р. 311-314. Department of surgery, Eniwa Midorino Clinic, Eniwa, Japan.
Поступила 18.02.2013
В. Л. МЕДВЕДЕВ, А. С. ТАТЕВОСЯН, А. Г. ТОНЯН, О. И. ЖДАМАРОВА
ОСОБЕННОСТИ МАГИСТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА ПОЧКИ
У МУЖЧИН С ВАРИКОЦЕЛЕ
Кафедра урологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 8 (861) 274-83-64. E-mail: [email protected]
В работе доказана корреляционная связь скоростных характеристик в почечных венах и индексов резистентности почечных артерий. Показана необходимость оценки состояния тестикулярных вен и давления в левой почечной вене не только в клино- и ортостазе или с пробой Вальсальвы, но и в шести статических состояниях, что на ранних стадиях фиксирует
значимые нарушения магистрального почечного кровотока. Это позволяет повысить эффективность диагностики и лечения пациентов с варикоцеле.
Ключевые слова: варикоцеле, полипозиционное исследование, магистральный венозный кровоток.
V. L. MEDVEDEV, A. S. TATEVOSYAN, A. G. TONYAN, O. I. JDAMAROVA FEATURES OF RENAL VENOUS BLOOD FLOW IN MEN WITH VARICOCELE
Department of urology Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. 8 (861) 274-83-64. E-mail: [email protected]
In this work we prove the correlation speed characteristics in the renal veins and resistance indexes of the renal arteries. Shows a need for assessment of testicular veins and pressure in the left Renal vein, not only in the wedge-and ortostaze against, or with Val'sal'vy, but in six static condition, which will help in the early stages of recording significant disruption of the renal blood flow, improve diagnosis and treatment of patients with varicocele.
Key words: varicocele, poliposithional research, main venous blood flow.
Введение
Варикоцеле - это органическая патология, которая определяется у 11% взрослых мужчин [9, 10], 25% из них имеют отклонения в спермограмме [11]. Одной из самых частых причин развития варикоцеле (от 12% до 37,5%) является так называемый аортомезентериаль-ный пинцет, при котором в определенном положении тела наступает сдавление левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой, что нарушает отток крови по левой яичковой вене, впадающей в левую почечную вену [4, 5, 6, 7]. Существует статистически значимая зависимость между аортомезентериаль-ным углом и увеличением диаметра вены левого яичка [1]. В контролируемых клинических исследованиях при варикоцеле показано статистически значимое снижение объемного кровотока в артерии яичка; найдена положительная корреляция между числом сперматозоидов и кровотоком по левой артерии яичка [8].
Цель исследования - определение позиционно-зависимых характеристик магистрального кровотока в почечных венах (ПВ) при варикоцеле.
Материалы и методы
Для количественной характеристики ренального кровотока оценивались максимальная ^тах) и минимальная скорость в магистральной почечной артерии (ПА) с расчетом индексов резистентности ^1). Скорость в магистральных почечных венах (ПВ) регистрировалась при задержке дыхания на неполном выдохе, изучались максимальная венозная скорость ^вентах), минимальная венозная скорость ^вент|п), и вычислялась разница между этими показателями, которую обозначали как dVven. При параметрах dVven, превышающих 20 см/сек., картина расценивалась как нарушение оттока по ПВ (патент на изобретение № 2373856 от 27 ноября 2009 г. «Способ оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам») [2, 3].
По результатам исследования были выделены четыре группы пациентов. В первую группу включены данные пациентов, у которых dVven составляла 10 см/с и менее, во вторую - от 11 до 15 см/с, в третью - от 16 до 20 см/с, в четвертую - более 20 см/с.
Проведено определение магистрального венозного кровотока почек среди 96 инфертильных мужчин, страдающих варикоцеле. 35 пациентов имели варикоцеле первой степени, 41 - второй и 18 - третьей степени.
Оценка кровотока проводилась в шести статических состояниях по разнице между максимальной и минимальной скоростью (dVven) кровотока в почечных венах: на спине, на животе, на правом боку, на левом боку, сидя и стоя. Нарушение кровотока фиксировали при dVven больше 20 см/с. Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета лицензионных статистических программ «STATISTICA 6.0» («Statsoft Inc.», США). Все данные представлены в виде среднеарифметического и среднеквадратичного отклонений (M±m). Оценку связей между показателями проводили с помощью корреляционного анализа. При коэффициенте корреляции r < 0,25 корреляцию считали слабой, r = 0,25-0,75 - умеренной, при r > 0,75 корреляция оценивалась как сильная. Различия при проведении парных сравнений количественных переменных считали достоверными при p<0,05 [11].
Результаты
Наибольшие показатели RI в магистральной почечной артерии получены в группе, где dVven превышает 20 см/с (в среднем RI составил 0,62-0,63 по сравнению с 0,56-0,57 в первых двух группах). При этом разница между максимальной и минимальной скоростью в ПВ, превышающая 20 см/сек., наблюдалась в 19 (13,5%) случаях с обеих сторон, в 9 (около 6,5%) случаях - справа, в 26 (около 18,5%) случаях -изолированно слева. Среднеарифметическая величина в выборке (М±) индекса резистентности (RI) в правой почке составила 0,585, в левой - 0,597. Сред-неквадратические отклонения (m) справа и слева составили ±0,002.
Исследовали взаимосвязи RI правой и левой почек с другими характеристиками магистрального кровотока. Наблюдается максимальная положительная корреляция (r) 0,6 с индексом резистентности правой почки и dVven левой почки, равная 0,5, которая оценена как умеренная, и минимальная - с dVen правой почки, равная 0,2 (слабая). Максимальная отрицательная корреляция R^ отмечена с Vm^n и Vminnn, равная 0,3 (умеренная), и минимальная корреляция с Vmin правой и левой почки, равная 0,2 (слабая).
Данные результаты показывают умеренную взаимосвязь между индексом резистентности левой почечной артерии R^ и разностью максимального и минимального венозного давления в левой почечной вене
Таблица 1
изменения магистрального венозного кровотока в левой почечной вене (ЛПВ) в зависимости от степени варикоцеле в ортостазе
Скорость кровотока в ЛПВ Число пациентов Степень варикоцеле
I II III
n 35 41 20
До 15 см/с 43 31 7 5
От 15 до 20 см/с 36 2 29 5
Более 20 см/с 17 2 5 10
dVvenЛП, а также с индексом резистентности правой почечной артерии RIпп.
При оценке магистрального венозного кровотока левой почки в клино- и ортостазе выявлено, что из 35 пациентов с варикоцеле I степени у 31 dVven оказалась нормальной, у 2 - пограничной, у 2 - выше 20 см/с. Из 41 пациента со II степенью варикоцеле в 7 случаях dVven была ниже 15 см/с, в 29 - до 20 см/с, в 5 случаях - выше 20 см/с. Среди 20 человек с третьей степенью варикоцеле оказалось, что нормальная разность (dVven) определена у 5 пациентов, пограничное значение - у 5 и нарушения магистрального кровотока - у 10 пациентов (табл. 1).
Как незначительные, так и выраженные скоростные изменения наблюдались при любой степени варико-целе и в любом статическом состоянии. Нарушения
(1 случай). Максимальные наблюдения при II степени варикоцеле отмечены в положении на спине (19 случаев), на правом боку (18 наблюдений) и стоя (26 наблюдений), минимальные - на животе (6 случаев). При III степени варикоцеле нарушения венозного кровотока выявлены на правом и левом боку, сидя и стоя - в 28, 21, 43 и 49 случаях соответственно, а на животе - всего в 4 случаях. С повышением степени варикоцеле отмечено возрастание количества случаев с нарушением магистрального венозного кровотока, особенно на правом боку, сидя и стоя.
Обсуждение
Наши исследования показали, что изменения dVven у лиц с нарушением фертильной функции оче-
Таблица 2
изменения магистрального венозного кровотока в левой ПВ в зависимости от степени варикоцеле при полипозиционном исследовании (п = 576)
ш ш а Количество исследований (n) в каждом
е л е о т статическом состоянии
ен к о
ц о к и р а ш ци а п о ш т о в о р к на спине Ф > к о ю s & о ю Всего n (%)
ь н е п е Ö е у и л т с о кП о в и ж а X о в а р п а X м о в е л а X я д и я то
О о О с; О О
До 15 см/с 6 24 3 11 2 1 47 (8,2%)
I 35 От 15 до 20 см/с 9 3 5 8 1 2 28 (4,86%)
Более 20 см/с 5 5 7 3 6 1 27 (4,69%)
До 15 см/с 14 19 5 3 6 3 50 (8,68%)
II От 15 до 20 см/с 12 5 6 15 9 8 56 (9,72%)
41 Более 20 см/с 19 6 18 7 12 26 55 (9,55%)
До 15 см/с 17 15 12 8 3 2 88 (15,27%)
III От 15 до 20 см/с 2 11 16 19 12 5 65 (11,28%)
20 Более 20 см/с 12 4 28 21 43 49 157 (27,26%)
магистрального венозного кровотока при полипозиционном ультразвуковом исследовании (n=576) среди пациентов с I степенью варикоцеле определены в 27 (4,69%) случаях, со II степенью - в 55 (9,55%), с III - в 157 (27,26%) (табл. 2).
При I степени варикоцеле наибольшее количество нарушений магистрального венозного кровотока отмечено на правом боку (7 случаев), наименьшее - стоя
видны. Значимые нарушения магистрального кровотока (>20,0 см/с) наблюдаются как в правой, так и в левой почечной вене. Но максимальные значения и в больших статических состояниях наблюдаются в левой почке. Полипозиционное измерение скорости венозного кровотока в левой почечной вене показало возможность изменения и в пределах допустимых величин, и до значимых, выше 20 см/с, скоростей в
любом статическом состоянии. Можно предполагать, что декомпенсация клапанной системы яичковой вены как следствие повышения в ней давления является результатом воздействия не только гравитации, но и функционального полипозиционного повышения разницы между максимальной и минимальной скоростью кровотока в ПВ и включения в ответ на это компенсаторных механизмов вазодилатации. Нарушения магистрального венозного кровотока левой почки могут влиять на формирование и прогрессию варикоцеле, но в ряде случаев есть вероятность наличия дополнительных факторов, которые требуют выявления.
В патогенезе развития варикоцеле состояние магистрального венозного кровотока левой почки, без сомнения, имеет определенное значение. Оценку состояния тестикулярных вен и давления в левой почечной вене следует проводить не только в клино- и ортостазе или с пробой Вальсальвы, но и в шести статических состояниях. Такой подход поможет на ранних стадиях фиксировать значимые для фертильно-сти нарушения магистрального почечного кровотока, повысит эффективность диагностики и лечения пациентов с варикоцеле.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев Ю. Г., Чалый М. Е., Синицын В. Е., Григорян В. А. Эходопплерография в урологии. Руководство для практических врачей. - М.: Литтерра, 2007. - C. 133.
2. Елисеева Л. Н., Ждамарова О. И., Тонян А. Г. Способ оценки венозного кровотока по магистральным венам (патент на изобретение № 2373856 от 27 ноября 2009 г.).
3. Яхутль С. Д. Способ оценки венозного оттока по магистральным венам почек у лиц с нормальным уровнем артериального давления // Кубан. науч. мед. вест. - 2009. - № 1. - С. 28-33.
4. Ольхова Е. Б. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек у детей. - СПб: изд. дом «СпбМАПО», 2006. - С. 376.
5. Панкратенко Т. Е., Дворяковский И. В., Скутина Л. Е. Ультразвуковые показатели почечного кровотока у здоровых детей и подростков // Ультразвук. и функцион. диагностика. - 2006. -№ 2. - С. 48-54.
6. Соколов А. А., Цветкова Н. В. Флебосонографические изменения левой почечной вены при варикозном расширении ова-риальных вен // Ультразвук. и функцион. диагностика. - 2002. -№ 2. - С. 235-238.
7. Страхов С. Н. Почечная флебогипертензия при варикоцеле у детей и подростков // Урология. - 2006. - № 6. - С. 90-92.
8. Pfeiffer F., Berger J., Schoop C., Tauber R. A Doppler-based study on the prevalence of varicocele in German children and adolescents // Andrologia. - 2006. Feb. - № 38 (1). - Р. 13-19.
9. Hargreave T. B. Varicocele. In: Hargreave, TB (ed). Male Infertility. - Berlin: Springer - Verlag, 1994.
10. Nieschlag E., Hertle L., Fischefick A., Behre H. M. Treatment of varicocele: counselling as effective occlusion of the vena sperma-tica // Hum. reprod. - 1995. Feb. - № 10 (2). - Р. 347-354.
11. Biagiotti G., Cavallini G., Modenini F., Vitali G, Gianaroli L. Spermatogenesis and spectral echo-colour Doppler traces from the main testicular artery // BJU int. - 2002. Dec. - № 90 (9). - Р. 903-908.
Поступила 03.03.2013
o\ 0) x о
X
0)
X
er
CD д
Ш
CD О
-fc. |\J
|\J О
