CC BY
99
© коллектив авторов, 2012
УДК 616.441-008.64-053.1-085.357-07:616.153.915
Т. М. Романкова1, И. Л. Алимова2, в. С. Сухоруков3
особенности липидного обмена у детей с врожденным гипотиреозом на фоне заместительной терапии L-TИPОКCИHОМ
1ОГБУЗ Перинатальный центр, Смоленск, 2ГОУ вПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ, 3Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
В ходе данного исследования был изучен липидный обмен у 40 детей с врожденным гипотиреозом, находящихся в разной стадии компенсации заболевания и получающих заместительную терапию. Выявленные нарушения липидного обмена в виде гипер-триглицеридемии и снижения уровня липопротеинов высокой плотности свидетельствуют о повышенном риске атерогенной направленности. Гипер- и дислипидемии чаще отмечены у пациентов в стадии субкомпенсированного гипотиреоза. Коррекция дозы тироксина в сочетании с применением L-карнитина способствует нормализации показателей липидного обмена.
Ключевые слова: врожденный гипотиреоз, липидограмма, тиреоидная функция, лечение
T.M. Romankova, I.L. Alymova, VS. Sukhorukov
THE CHARACTERISTICS OF LIPID METABOLISM IN CHILDREN WITH CONGENITAL THYROID DEFICIENCY AGAINST THE BACKGROUND OF SUBSTITUTIVE THERAPY WITH L-THYROXIN
The article presents the results of study of lipid metabolism. The .sample consisted of 40 children with congenital thyroid deficiency at different stage of disease compensation and receiving substitutive therapy. Such disorders of lipid metabolism as hypertriglyceridemia and decrease of concentration of high density lipoproteins are established. The results testify the increased risk of atherogenic tendency. The hyper- and dyslipidemia are more often registered in patients at the stage of sub-compensated thyroid deficiency. The correlation of dosage of thyroxin with application ofL-carnitine contributes to normalization of indicators of lipid metabolism.
Key words: congenital thyroid deficiency, lipidogram, thyroid function, treatment
Гипотиреоз относится к модифицированным причинам развития атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений [3, 12, 13, 15]. Основные публикации посвящены изучению состояния липидного обмена у взрослых пациентов с гипотиреозом. Описываемые изменения в липидограмме при манифестном и субклиническом гипотиреозе носят однотипный характер и проявляются повышением уровня холестерина, тригли-церидов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и индекса атерогенности (ИА) [2, 5, 8, 11, 14, 17]. При этом выраженность атерогенных нарушений липидного обмена обратно пропорциональна уровню Т4 и прямо пропорциональна уровню ТТГ. Эффективность применения Ь-тироксина при гипотиреозе отмечается в работах большинства авторов [1, 7, 16, 18-20]. Следует подчеркнуть, что данные литературы, касающиеся изучения показателей липидного обмена у детей с врожденным гипотиреозом, немногочисленны и не всегда учитывают степень компенсации тиреоидной функции на фоне заместительной терапии Ь-тироксином [6]. Вместе с тем исследования в данном направлении представляются весьма важными с точки зрения ранней оценки риска развития и профилактики атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.
Цель работы - оценка особенности липидного обмена у детей с врожденным гипотиреозом.
Материалы и методы. Обследовано 66 детей в возрасте от 2 мес до 15 лет. Основную группу (п = 40) составили дети с врожденным гипотиреозом, контрольную группу (п = 26) - практически здоровые дети того
Для корреспонденции:
Романкова Татьяна Михайловна, врач клин-лаб. диагн. Адрес: 214018, Смоленск, пр. Гагарина, 17/18 Телефон: (4812)31-75-23 E-mail: www.med-tanya@mail.ru
же возраста. Определение общего холестерина (ОХ), ТГ, холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) в сыворотке крови проводилось энзимати-ческим методом реактивами "Ольвекс Диагностикум" на полуавтоматическом анализаторе "Clima МС-15". Холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и ХС ЛПНП вычисляли по формуле Фридвальда: ХС ЛПОНП = ТГ/2,2; ЛПНП = ОХ ЛПВП
- ЛПОНП. ИА рассчитывался по формуле: ИА = (ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП)/ХС ЛПВП. Значения ОХ > 5,2 ммоль/л, ТГ > 1,1 ммоль/л (1,5 - для детей старше 12 лет), ХС ЛПНП > 3,4 ммоль/л и ИА > 2,0 расценивались как высокие, а ХС ЛПВП < 0,9 ммоль/л - как низкие [9]. Исследование уровня тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и свободного тироксина (св. Т4) в сыворотке крови проводилось методом иммунофлюоресцентного анализа с временным разрешением с использованием тест-систем DELFIA TSH Ultra и f Т4 на оборудовании фирмы "Wallak".
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета программ Statistica 7.0 ("StatSoft", СШA). Качественные признаки описывались в виде долей и абсолютных значений. Для количественных признаков вычислялись медиана, крайние квартили [25-й, 75-й]. Для сравнения двух независимых выборок применялся непараметрический критерий Манна-Уитни, для оценки значимости различий частот
- критерий х2 Пирсона (критерий Фишера) с поправкой Йетсена, с целью изучения взаимосвязи количественных признаков - непараметрический метод Спирмена. Статистически значимыми считались значения критериев и коэффициентов, соответствующие р < 0,05.
Результаты и обсуждение. Все пациенты, включенные в исследование, получали заместительную терапию L-тироксином. Среди них в состоянии компенсации (ТТГ 0,4-4 мкЕД/л, св. Т4 9-22 пмоль/л) находились 20 (50%) детей. У 9 (22,5%) пациентов выявлен субклинический
БИОХИМИЯ
Таблица 1
Показатели липидного обмена у обследованных детей
Группа детей ОХ, ммоль/л ТГ, ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л ХС ЛПОНП, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л ИА
Основная (п = 40) Контрольная(п = 26) 4,2 [3,7-4,6] 4,1 [3,9-4,3] 1,2* [0,9-1,6] 0,9 [0,6-1,0] 1,1* [1,0-1,4] 1,5 [1,4-1,7] 0,45 [0,32-0,57] 0,42 [0,27-0,45] 2,3 [1,8-2,9] 2,3 [2,0-2,6] 2,5* [1,9-3,4] 1,7 [1,5-2,1]
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * - статистически значимые различия с контрольной группой.
гипотиреоз (ТТГ > 4 мкЕД/л, св. Т9-22 пмоль/л), у 1 (2,5%) - манифестный гипотиреоз (ТТГ > 4 мкЕД/л, св. Т4 < 9 пмоль/л), а у 10 (25%) - субклинический гиперти-реоз (ТТГ < 0,4 мкЕД/л, св. Т4 9-22 пмоль/л).
Анализ показателей липидного обмена у детей с врожденным гипотиреозом выявил статистически значимое повышение уровня ТГ (р = 0,007) и ИА (р = 0,008), а также снижение ХС ЛПВП (р < 0,001) по сравнению с таковыми в контрольной группе (табл. 1).
При индивидуальном анализе показателей липидо-граммы отмечено статистически значимое увеличение числа детей основной группы с высоким уровнем ТГ (х2 = 13,95; р < 0,001) и ИА (х2 = 13,89; р < 0,001), а также низким уровнем ХС ЛПВП (х2 = 5,0; р = 0,025) по сравнению с таковыми в контрольной группе (табл. 2).
Следует отметить, что 33 (82,5%) пациента с врожденным гипотиреозом имели различные нарушения ли-пидного обмена, из них у 21 (52%) отмечались комбинированные дислипидемии.
Учитывая полученные данные о том, что пациенты основной группы находились в различной стадии компенсации тиреоидной функции, мы провели анализ показателей липидного обмена в зависимости от стадии функционального состояния щитовидной железы (табл. 3). Результаты исследования липидограммы у пациента с манифестным гипотиреозом при дальнейшем анализе не использовались.
Таблица 3
Показатели липидного обмена у обследованных детей в зависимости от стадии заболевания
Показатель липидного Контрольная Основная групп (п = 39)
обмена группа (п = 26) субклинический гипертиреоз (п = 10) компенсация (п = 20) субклинический гипотиреоз (п = 9)
ОХ, ммоль/л 4,1 [3,9-4,3] 3,7 [3,5-4,5] 4,2 [3,4-4,5] 4,2 [4,0-4,7]
ТГ, ммоль/л 0,9 [0,6-1,0] 0,7 [0,5-0,8] 1,2 [0,9-1,6] 1,4* [1,1-1,7]
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,5 [1,3-1,6] 1,0* [0,8-1,3] 1,2* [0,9-1,5] 1,0* [1,0-1,1]
ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,42 [0,27-0,45] 0,45 [0,32-0,59] 0,45 [0,32-0,49] 0,52 [0,41-0,65]
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,3 [2,0-2,6] 2,2 [1,7-2,6] 2,1 [1,8-2,8] 2,9* [2,5-3,0]
ИА 1,7 [1,6-2,0] 2,3* [2,3-3,0] 2,0 [1,4-2,6] 2,9* [2,9-4,2]
Таблица 4
распределение обследованных пациентов в зависимости от показателей липидного обмена и тиреоидной функции
Показатель липидного Контрольная Основная группа (п = 39)
обмена группа (п = 26) субклинический гипертиреоз (п = 10) компенсация (п = 20) субклинический гипотиреоз (п = 9)
ОХ > 5,2 ммоль/л 0 0 1 (5) 1 (11)
ТГ > 1,5 (1,1) ммоль/л 0 2 (20)* 8 (40) 7 (77)
ХС ЛПНП > 3,4 ммоль/л 0 0 0 4 (44)**
ХС ЛПВП < 0,9 ммоль/л 0 2 (20) 4 (20) 2 (22)
ИА > 2,0 6 (46) 8 (80) 10 (50)** 9 (100)
Примечание. * - статистически значимые различия между стадиями субклинического гипертиреоза и субклинического гипотиреоза; ** - между компенсированной стадией и субклиническим гипотиреозом; в скобках - проценты.
Таблица 2
распределение обследованных пациентов в зависимости от показателей липидного обмена
Показатель липидного обмена Основная группа (п = 40) Контрольная группа (п = 26)
ОХ, ммоль/л
> 5,2 3 (7) 0
< 5,2 37 (93) 26 (100)
ТГ, ммоль/л
> 1,1 (1,5) 18 (45)* 0
< 1,1 (1,5) 22 (55) 26 (100)
ХС ЛПНП, ммоль/л
> 3,4 5 (12,5) 0
< 3,4 35 (87,5) 26 (100)
ХС ЛПВП, ммоль/л
> 0,9 31 (77,5) 26 (100)
< 0,9 9 (22,5)* 0
ИА
> 2,0 28 (65)* 6 (46)
< 2,0 12 (35) 20 (54)
Примечание. В скобках - проценты.
Наиболее выраженные изменения липидограм-мы наблюдались у пациентов в стадии субкомпен-сированного гипотиреоза. Так, было отмечено статистически значимое увеличение уровня ТГ (р < 0,001), ХС ЛПНП (р = 0,012) и ИА (р < 0,001) по сравнению с таковыми в контрольной группе, уровня ТГ (р = 0,012) и ХС ЛПОНП (р = 0,029) по сравнению с субклиническим тиреотоксикозом, ИА (р = 0,022) по сравнению со стадией компенсации (р = 0,022).
Следует подчеркнуть, что уровень ХС ЛПВП оказался статистически значимо снижен во всех группах больных врожденным гипотиреозом по сравнению с таковым в контрольной группе: в стадиях компенсации (р = 0,019), субкомпенси-рованного гипотиреоза (р < 0,001) и субкомпен-сированного гипертиреоза (р = 0,021). При этом статистически значимых различий показателей ХС ЛПВП в зависимости от состояния компенсации тиреоидной функции не выявлено.
Индивидуальный анализ липидограммы показал, что в стадии субклинического гипотиреоза статистически значимо увеличено число детей с высоким уровнем ХС ЛПНП (х2 = 6,91; р = 0,086), ИА (х2 = 4,83; р = 0,027) по сравнению с компенсированной функцией и ТГ (х2 = 4,24; р = 0,039) по сравнению с субклиническим гипер-тиреозом (табл. 4).
Проведенный корреляционный анализ показателей липидограммы и гормонального статуса выявил между ними взаимосвязи только в стадии субкомпенсирован-ного гипотиреоза: ХС ЛПНП (г = -0,81; р < 0,001), ИА (г = -0,42;р = 0,007) и св. Т а также ТГ и ТТГ (г = +0,36; р = 0,021).
Таким образом, наиболее выраженные изменения липидного обмена атерогенной направленности у пациентов с врожденным гипотиреозом выявлены в стадии субклинического гипотиреоза. Вместе с тем независимо от состояния компенсации тиреоидной функции у всех больных отмечено снижение антиатерогенной фракции ЛПВП.
У 9 пациентов с субклиническим гипотиреозом было проведено исследование показателей липидограммы в динамике через 12 мес на фоне коррекции дозы Ь-тироксина. Учитывая данные о роли карнитина в липидном обмене, а также рекомендации по применению карнитина у детей при гипотиреозе [4, 10], пациенты с субклиническим гипотиреозом дополнительно в комплексной терапии получали препарат элькар (20% раствор Ь-карнитина) в возрастной дозировке, в течение 1 мес 2 раза в год. При анализе полученных данных имело место статистически значимое снижение уровня ТГ (р = 0,005), ХС ЛПНП (р = 0,034) и ИА (р = 0,011) в динамике по отношению к исходным данным (табл. 5).
Индивидуальный анализ показал статистически значимое уменьшение на фоне комплексной терапии числа пациентов, имеющих высокий индекс атерогенности (9 и 4 соответственно; х2 = 4,43; р = 0,035) при снижении количества больных с высоким уровнем ТГ (7 и 2 соответственно; х2 = 3,56; р = 0,059).
Выводы. 1. При врожденном гипотиреозе у детей отмечены нарушения липидного обмена в виде гипертри-глицеридемии и снижения уровня ХС ЛПВП, что повышает риск атерогенной направленности и формирования сердечно-сосудистой патологии.
Таблица 5
Динамика показателей липидного обмена у пациентов с субклиническим гипотиреозом на фоне комплексной терапии
Показатель липидограммы Контрольная грунна (n = 26) Исходно (n = 9) В динамике (n = 9)
ОК, ммоль/л 4,1 [3,9-4,3] 4,2 [4,0-4,7] 4,0 [3,4-4,5]
TF, ммоль/л 0,9 [0,6-1,0] 1,4 [1,1-1,7]* 0,9 [0,5-1,0]**
XC ЛПВП, ммоль/л 1,5 [1,3-1,6] 1,0 [1,0-1,1]* 1,1 [1,0-1,2]
XC ЛПОНП, ммоль/л 0,42 [0,27-0,45] 0,55 [0,44-0,75]* 0,36 [0,25-0,52]
XC ЛПНП, ммоль/л 2,3 [2,0-2,6] 2,9 [2,5-3,0]* 2,1* [1,4-2,6]**
ИА 1,7 [1,6-2,0] 2,9 [2,9-4,2]* 2,1* [1,6-2,8]**
Примечание.
статистически значимые различия с контрольной группой;
между группами больных врожденным гипотиреозом.
2. Наиболее часто гипер- и дислипидемии отмечены у пациентов в стадии субкомпенсированного гипотиреоза.
3. Применение при субклиническом гипотиреозе L-карнитина на фоне коррекции дозы L-тироксина приводит к снижению уровня T^ XC ЛПНП и ИА.
ЛИ1ЕРА1УРА
1. Будневский А. В., Бурлачук В. Т., Грекова Т. И. // Клин. тиреои-дол. - 2004. - № 2. - C. 7-14.
2. Джанашия П. Х., Селиванова Г. Б. // Рос. кардиол. журн. - 2004.
- № 4. - C. 27-34.
3. Диагностика и коррекция нарушений линидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, IV пересмотр. - M., 2009.
4. Коррекция метаболических нарушений при различных патологических состояниях у детей: Опыт использования препарата Элькар. - M.: ИД Mедпрактика, 2007.
5. Мамедов М. Н., Концевая А. В., Ахмеджанов Н. М. // Кардиология. - 2009. - № 9. - C. 72-79.
6. Мартынова М. И., Туркина Т. И., Марченко Л. Ф. и др. // Mед. науч. и учебно-метод. журн. - 2002. - № 11. - C. 136-139.
7. Моргунова Т. Б., Мануйлова Ю. А., Фадеев В. В. // Клин. и экс-нерим. тиреоидол. - 2010. - № 1. - C. 54-62.
8. Подзолков А. В., Фадеев В. В. // Клин. и экснерим. тиреоидол. -2010. - № 3. - C. 54-59.
9. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для практикующих врачей / Баранов А. А., Володин Н. Н., Cамсыгина Г. А. и др. - M.: Литтерра, 2007.
10. Сухоруков B. C. Лечение и профилактика энергодефицитных состояний с применением препарата Элькар: Пособие для врачей.
- M., 2009.
11. Титов В. Н., Амелюшкина В. А., Рожкова Т. А., Коткина Т. И. // Клин. лаб. диагн. - 2008. - № 4. - C. 21-36. Трошина Е. А., Юкина М. Ю. // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. - 2008. - № 3. - C. 111-117.
Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Гипотиреоз: Руководство для врачей. - M., 2002.
Földes J., Bános С., Winkler G. // orv. Hetilap. - 2004. - Vol. 145. -P. 1601-1607.
Ichiki T. // Vascular Pharmacol. - 2010. - Vol. 52. - P. 151-156. Ito M., Arisma T., Kudo T. et al. // clin. Endocrinol. Metab. - 2006.
- Vol. 92. - P. 608-611.
Jiskra J., Limanová Z., Antosová M. // Vnitrini Lek. - 2007. - Vol. 53. - P. 382-385.
Nanda N., Bobby Z., Hamide A. // clin. chem. Lab. Med. - 2008. -Vol. 46. - P. 674-679.
Prats Julia M. // Endocrinol. Nutr. - 2009. - Vol. 56. - P. 13-17. Razvi S., Ingoe L., Keeka G. et al. // J. clin. Endocrinol. Metab. -2007. - Vol. 92. - P. 1715-1723.
Поступила 12.07.11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
*
