CC BY
23
101
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 11 (20), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Список литературы:
1. Конькова-Рейдман А.Б, Тер-Багдасарян Л.В. Современные аспекты эпидемиологии инфекций, передающихся иксодовыми клещами // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2014. -№5. - С. 26-31.
2. Козарь Е.В., Хазова Т.Г. Результаты мониторинга состояния природных очагов клещевых инфекций в лесостепной западной зоне Красноярского края // Сибирь-Восток. - 2006. - №5. - С. 5-12.
Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнедзор) от 10 февраля 2015 г. «О перечне эндемичных территорий по клещевому вирусному энцефалиту в 2014 г.» [Электронный ресурс] Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека (Роспотребнедзор) [Офиц. сайт] // http://www. rospotrebnadzor.ru/.
Погодина В.В., Карань Л.С. Эволюция клещевого энцефалита и проблема эволюции возбудителя // Вопросы вирусологии. - 2007. -№ 5. С. 16-20.
Хазова Т.Г. Мониторинг очагов актуальных инфекций, передаваемых кровососущими членистоногими, в Центральной Сибири. Автореф. дис. ...д-ра биол. наук. Тюмень, 2006. - 42 с.
Jaussaud R.Tick-born encephalitis // Rev. Med. Interne. 2001. Vol. 22(6). P.542-548.
Charrel R. Tick-borne virus diseases of human interest in Europe // Clin Microbiol Infect. 2004. Vol. 10(12). P.1040-1055.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Александров Денис Анатольевич
Доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии и онкологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский
государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского», г.Саратов
Белова Елена Игоревна
врач-ординатор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»,
г.Саратов Седов Дмитрий Сергеевич
врач-ординатор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»,
г.Саратов
Ответственный автор: Александров Денис Анатольевич
АННОТАЦИЯ
В представленной работе описаны три этапа развития хирургической тактики при повреждениях поджелудочной железы и развитии посттравматического панкреонекроза. Рассматриваются различные виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе при ее повреждениях. Выявлено, что при травмах поджелудочной железы хирургические манипуляции на ней целесообразно сократить до минимума, ограничить остановкой кровотечения. Отдается предпочтение малоинвазивным методам лечения посттравматического панкреонекроза и его осложнений,
а также активному дренированию забрюшинной клетчатки и брюшной полости.
ABSTRACT
In the presented work three stages of development of surgical tactics are described at damages of a pancreas and development posttraumatic панкреонекроза. Various kinds of operative interventions on a pancreas are considered at its damages. It is revealed, that at pancreas traumas surgical manipulations on it are expedient for reducing to a minimum, to limit to a bleeding stop. The preference малоинвазивным to methods of treatment posttraumatic панкреонекроза and its complications, and also active дренированию забрюшинной клетчатки and a belly cavity is given.
Ключевые слова: поджелудочная железа, посттравматический панкреонекроз, забрюшинная клетчатка, брюшная полость.
Key words: pancreas, post-traumatic pancreatic necrosis, retroperitoneal tissue, abdominal cavity
Актуальность исследования:
Травмы поджелудочной железы (ПЖ) сопровождаются высокой летальностью (11 - 60%), что обусловлено травмой смежных с железой органов, кровопотерей, развитием посттравматического панкреонекроза (ПТП) [1,5,6]. Разнообразие вариантов сочетания травмы ПЖ с повреждениями других органов определяют трудность выбора рационального метода оперативного вмешательства у конкретного пострадавшего [1, 2, 3].
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения травм поджелудочной
железы за счет профилактики и рационального лечения осложнений посттравматического панкреонекроза.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов хирургической тактики при травмах поджелудочной железы.
Определить наиболее рациональные приемы профилактики и лечения посттравматического панкреонекроза.
Объекты и объем исследований:
В данном исследовании посттравматический панкреонекроз (ПТП) наблюдали у 80 пострадавших.
102
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 11 (20), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Умерли 17 человек. Сочетанная травма составила 88% наблюдений, наиболее часто повреждались такие органы как печень (40%), селезенка (24%), толстая кишка (16%), крупные сосуды (8%).
У 86% пострадавших развились тяжелые осложнения - перитонит, абсцессы, забрюшинные флегмоны, кисты, панкреатические свищи, спаечная кишечная непроходимость.
Результаты исследования:
На первом этапе работы в диагностике закрытых травм ПЖ помимо клинических и лабораторных методов исследования широко применяли лапароскопию УЗИ, КТ. Открытые повреждения диагностировали интраоперационно, после ревизии сальниковой сумки и поджелудочной железы. Определяли локализацию и характер повреждения ПЖ, ее магистральных сосудов и главного панкреатического протока. При необходимости срединную лапаротомию дополняли поперечным разрезом. Инфильтрировали парапанкреатические ткани 0,25% раствором новокаина с антибиотиками и антиферментами. В послеоперационном периоде пострадавшим выполняли весь комплекс мероприятий, направленный на лечение ПТП. Наиболее характерными признаками его развития были тошнота, рвота, икота, боль в животе без четкой локализации, ухудшение общего состояния пострадавших, тахикардия, стойкий парез кишечника, напряжение и болезненность при пальпации верхних отделов живота, повышение амилазы крови и мочи, нарастание лабораторных признаков интоксикации.
При глубоких разрывах железы сшивали ее главный проток и края паренхимы, либо выполняли дистальную резекцию железы вместе с селезенкой. Применяли перитонизацию дефекта железы сальником, ее абдоминизацию. Часто операцию завершали подведением тампонов к зоне повреждения. Дренировали сальниковую сумку и брюшную полость, выполняли холецистостомию. Использовали локальную гипотермию, постоянную аспирацию желудочного содержимого, применение антацидов, прокинетиков, спазмолитиков, 5- фторурацила, антиферментов.
13 пострадавшим по поводу прогрессирующего ПТП выполнены релапаротомии. Показаниями к ним считали нарастание интоксикации, несмотря на полноценную терапию в течение 24 - 48 ч, прогрессирование ферментативного перитонита, желтухи, наличие гнойных осложнений. Больным с мелкоочаговыми формами ПТП выполняли мобилизацию ПЖ, дренирование сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки (ЗБК), брюшной полости (БП) и желчевыводящих путей. При субтотальных и тотальных формах некроза операция дополнялась абдоминизацией ПЖ. В периоде гнойных осложнений выполняли вскрытие и дренирование гнойников. Лапароскопию (ЛС) применяли как диагностическую манипуляцию. На этом этапе работы ПТП выявлен у 21 пострадавшего, умерли 6 (28,6%).
На втором этапе работы лечебная тактика была пересмотрена, предпочтение отдавали щадящему отношению к ПЖ при широком активном дренировании ЗБК, ограничили показания к выполнению повторных вмешательств по поводу ПТП. Широко применяли сандостатин для профилактики и комплексной терапии панкреатита. Швы на ПЖ накладывали только с
гемостатической целью атравматической иглой локально в зонах кровоточащих сосудов. Отказались от широкой мобилизации и абдоминизации ПЖ, как неоправданно травматичных манипуляций, способствующих нарушению иннервации и кровоснабжения органа. Ограничивались рассечением брюшины по периметру железы. При распространении гематомы или отека на забрюшинное пространство мобилизовали ободочную кишку и двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Резекцию железы считаликрайнеймерой, оправданнойтолькопри разрушении хвоста ПЖ с повреждением селезенки. При ранении протока его дренировали, если это не удавалось, то к месту повреждения устанавливали активный дренаж. Тампоны применяли по строгим показаниям - при неустойчивом гемостазе. Правилом стала интубация кишечника. Широко использовали активные методы дренирования. На втором этапе работы ПТП отмечен у 34 пострадавших, умерли 7 (20,6%). Отмечена высокая эффективность сандостатина, который является обязательным компонентом программы лечения сразу после установления факта повреждения ПЖ.
На третьем этапе хирургические манипуляции на ПЖ при ее повреждениях сократили до минимума, ограничив их лишь остановкой кровотечения. Обеспечивали активное дренирование парапанкреатического пространства и БП, считали обязательной назоинтестинальную интубациию. Вопрос о характере дренирования, выполнении повторных вмешательств по поводу ПТП решали с учетом динамики характера, распространенности деструкции ПЖ, ЗБК, определяемым по данным УЗИ, КТ и МРТ. Оценивали степень, динамику нарастания системной воспалительной реакции. ЛС использовали для объективной оценки распространенности, характера патологии, а также для дренирующих вмешательств. Отдавали предпочтение малонвазивным методам лечения ПТП и его осложнений. При гнойных осложнениях стремились использовать малоинвазивные вмешательства после УЗИ, КТ, МРТ локализации процесса. На этом этапе работы ПТП отмечен у 25 пострадавших, умерли 4 (16%).
Заключение:
На основе анализа полученных результатов поддерживаем мнение тех авторов, которые считают, что главная задача операции при повреждениях ПЖ
- предотвращение жизнеугрожающих осложнений сочетанной травмы и ПТП [4,7]. Выбирать объем и характер оперативного вмешательства нужно индивидуально, с учетом общего состояния пострадавшего. Ушивать паренхиму считаем нецелесообразным, так как дополнительная травматизация органа может привести к образованию новых очагов деструкции. От широкой мобилизации и абдоминизации железы следует воздерживаться, так как эти манипуляции способствуют нарушению иннервации и кровоснабжения, прогрессированию некроза. Достаточным можно считать рассечениебрюшиныпопериметруПЖ,апринеобходимости
- мобилизацию ободочной и двенадцатиперстной кишки с широким активным дренированием ЗБК и БП. При полном разрыве железы предпочтительно выполнение органосохраняющей операции. Показания к применению тампонов целесообразно ограничить. Интубацию кишечника считаем необходимым компонентом операции.
Список литературы:
1.Алиев, С. А., Хирургическая тактика, профилактика
103
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 11 (20), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
и лечение осложнений при повреждениях поджелудочной железы / С. А. Алиев, Э. С. Алиев // Хирургия. - 2006. - № 8. - С.43-50.
2. Лечебно-диагностическая тактика при огнестрельных ранениях поджелудочной железы / Е.А. Войновский, М.М. Аббакумов, А.Ю. Васильев, А.Е. Войновский // Хирургия. - 2004. - № 1. - С.11-14.
3. Arvieux, C. Traumatic pancreatic injuries / C. Arvieux, C. Letoublon // Ann Chir. - 2005. - № 130(3). - Р 190-198.
4. Boghdadly S., Pancreatic injury: an audit and a practical approach /S Boghdadly., Z..Yousef, K.Bedah // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2000. - Vol. 82. - № 4. - Р 258-262.
5. Diagnosis and management of blunt pancreatic ductal injury in the era of high-resolution computed axial tomography / S.H. Teh, B.C. Sheppard, R.J. Mullins et. al. // Am J Surg. -2007. - № 193(5). - Р 641-643.
6. MR imaging in the evaluation of blunt pancreatic trauma / M.A. Gomez, M. Besson, B.M. Scotto et. al. // J Radiol. - 2004. - № 85(4), Pt 1. - Р 414-417.
7. Pancreatic injuries resulting from penetrating trauma: a multi-institution review/ P.R. Young, J.W. Meredith, C.C.Baker et. al. // Am. Surg. - 1998. - Vol. 64. - № 9. - P. 838843.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МИОМЭКТОМИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ С СОХРАНЕНИЕМ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН
Алиева Тамара Джумамуратовна
д.м.н., Центр Последипломного Образования
Казахстанско-Российского Медицинского Университета, г.Алматы
Джакупов Данияр Валиханович
главный врач Института Репродуктивной Медицины, г.Алматы
АННОТАЦИЯ
Проведен сравнительный анализ хирургического лечения миомы матки лапаротомическим и лапароскопическим доступом. Миомэктомия лапароскопическим доступом с временным пережатием маточных артерий позволяет сохранить матку, снизить интраоперационную кровопотерю и является методом выбора для женщин репродуктивного
возраста, планирующих беременность.
ABSTRACT
The comparative analysis of surgical treatment of a uterus myoma is carried out by laparotomic and laparoscopic access. Myomectomy laparoscopic access with temporary crossclamping uterine arteries allows keeping a uterus, to reduce intraoperative blood loss and is a choice method for the women of reproductive age planning pregnancy.
Keywords: uterus myoma, laparoscopy, reproductive function
Ключевые слова: миома матки, лапароскопия, репродуктивная функция
Изыскание эффективных и щадящих методов лечения миомы матки у женщин с целью сохранения их репродуктивной функции являются актуальной проблемой современной гинекологии. Особую актуальность проблема миомы матки приобрела в последнее время, когда в популяции наметилась тенденция к деторождению в более поздние возрастные периоды и внедрение новых высокотехнологичных методик для лечения данной патологии [1].
Важным вопросом при выполнении консервативной миомэкгомии, является профилактика интраоперационной кровопотери, так как кровопотеря во время миомэктомии, особенно при узлах больших размеров затрудняет надежное наложение швов на ложе узла. Существуют различные способы, при которых кровотечение при лапароскопической миомэктомии может быть уменьшено, один из них - лигирование сосудов матки с двух сторон [2].
В современной медицине лапароскопия по праву занимает одно из ведущих мест как метод хирургического лечения, позволяющий минимизировать кровопотерю и выполнить реконструктивные операции с сохранением репродуктивной функции женщин.
Цель исследования: провести сравнительный анализ
протоколов оперативных вмешательств по поводу миомы матки среди женщин фертильного возраста, выполненных лапаротомным и лапароскопическим доступом.
Материал и методы исследования: Нами проведён
ретроспективный анализ протоколов оперативных вмешательств, выполненных в стационарах г.Алматы. Было проанализировано 210 историй болезней женщин, находившихся на лечении по поводу миомы матки в период 2012-2014 г.
В предоперационной подготовке проводилось тщательное обследование пациенток: анамнез заболевания, общий анализ крови, общий анализ мочи, изучалось состояние гемостазиограммы, данные обследования влагалища, до и после операции УЗИ органов малого таза, допплерометрия маточных артерий, гистероскопия.
Всем больным перед оперативным лечением и в динамике послеоперационного периода проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием трансвагинального датчика с частотой 7 МГц.
Лапароскопическая миомэктомия с временной двухсторонней вазокомпрессией маточных сосудов и визуальная оптическая оценка состояния органов малого таза проводились с помощью оборудования компании «Karl Storz» (Германия). Суть метода заключается во
