CC BY
32
Особенности лечения больных с цереброваскулярными заболеваниями на фоне метаболического синдрома
М.М. Танашян, С.В. Орлов, В.Г. Ионова, Р.М. Умарова
К числу основных факторов риска заболеваний системы кровообращения, остающихся в настоящее время ведущей причиной смертности во всем мире, относятся артериальная гипертония, ожирение, курение, сахарный диабет, дислипопротеинемия и многие другие состояния, причем сочетание ряда этих факторов значительно увеличивает тяжесть клинической картины основного заболевания и повышает вероятность развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда.
Еще в 60-е годы XX века группа ученых из Падуи, отметив частое сочетание сахарного диабета с гиперлипиде-мией и ожирением, выдвинула предположение о единстве патогенетических механизмов атеросклероза и сахарного диабета [10]. В 1988 г. американский ученый Яеауеп предложил термин “метаболический синдром” или “синдром Х”, объединяющий в себе ряд важнейших факторов риска заболеваний системы кровообращения - инсулиноре-зистентность, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемию, повышение холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛНП и ЛОНП) и триглицеридов, снижение
ГУ НИИ неврологии РАМН, Москва. Маринэ Мовсесовна Танашян -
докт. мед. наук, ученый секретарь, ведущий науч. сотр. отделения острых нарушений мозгового кровообращения.
Сергей Валерьевич Орлов - аспирант.
Виктория Григорьевна Ионова -
докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией гемореологии и гемостаза.
Роза Муратовна Умарова - аспирант.
холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП), артериальную гипертонию [20]. Впоследствии понятие “метаболический синдром” (МС) было дополнено новыми характеристиками, такими как гиперурикемия, гипертрофия левого желудочка, гиперфибри-ногенемия, склерокистоз яичников и т.д. [16, 17]. В одной из последних классификаций, предложенных ВОЗ [14], диагноз МС считается достоверным при сочетании любых трех из числа нижеследующих признаков:
1) абдоминальное ожирение (окружность живота у мужчин более 102 см, у женщин - более 88 см);
2) повышенный уровень триглицеридов крови (>1,7 ммоль/л);
3) уровень ЛВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,3 ммоль/л у женщин;
4) повышение артериального давления выше 130/85 мм рт. ст.;
5) уровень глюкозы крови более 6,0 ммоль/л.
Одним из центральных звеньев патофизиологии цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), независимо от причин и механизмов их развития, является усиление гемостатической активации с изменением реологических свойств крови. Гемореологическая и гемостатическая составляющая присутствует в той или иной степени при всех патогенетических подтипах нарушений мозгового кровообращения (НМК). В последнее время было получено много данных, говорящих о влиянии МС на систему гемостаза [18].
Известно, что фибринолиз осуществляется активным плазмином при его превращении из плазминогена под влиянием активаторов. Активность фи-
бринолитической системы регулируется в значительной мере за счет строгого равновесия между активаторами плазминогена, основным из которых является тканевой активатор, и их ингибиторами, в первую очередь ингибитором тканевого активатора плазмино-гена I типа (ИТАП-1), который является ключевым компонентом всей системы фибринолиза [9]. Было показано, что гиперинсулинемия оказывает как прямое, так и опосредованное влияние на синтез ИТАП-1 [18]. Инсулин в концентрации, содержащейся в воротной вене, стимулирует синтез ИТАП-1 [3]. Кроме того, хорошо известен эффект инсулина, особенно его повышенных концентраций при инсулинорезистентности, на синтез и секрецию печенью ЛОНП, обогащенных триглицеридами [19]. Наряду с этим установлено, что изолированные ЛОНП стимулируют секрецию ИТАП-1 в культуре эндотелиальных клеток и гепатоцитов. Оказалось что ЛОНП, полученные из плазмы крови лиц с гипертриглицеридемией, в большей степени стимулировали этот процесс, чем ЛОНП от здоровых доноров. Установлено, что гипофибринолиз достаточно часто ассоциируется с ожирением, гипертриглицеридемией и инсу-линорезистентностью, т.е. другими основными компонентами МС [21].
Показана связь дислипидемии и активности ряда факторов свертывания крови. Высказывается предположение, что крупные обогащенные триглицеридами частицы ЛОНП и хиломи-кронов, которые содержат отрицательно заряженные свободные жирные кислоты, активируют так называемый контактный фактор свертывания (фак-
тор XII), который, в свою очередь, катализирует активацию фактора VII [16].
Гиперинсулинемия оказывает негативное влияние на уровень фибриногена в плазме крови, причем механизмы взаимосвязи инсулин-фибриноген до конца не изучены. При инсулинорезис-тентности отмечается избыточное поступление в кровь, а затем в печень свободных жирных кислот [1]. Это приводит к синтезу обогащенных триглицеридами ЛОНП, которые распространяются с током крови и взаимодействуют со стенками сосудов, отдавая им холестерин и триглицериды [19]. Образующиеся в результате этого взаимодействия ЛНП захватываются эндотелием сосудов, однако в субэндотели-альном слое макрофаги не успевают справиться с их утилизацией и выделяют ряд биологически активных факторов - интерлейкины, цитокины, факторы роста и др., что приводит к развитию воспалительной реакции. В конечном счете такая воспалительная реакция приводит к развитию и прогрессированию атеротромбоза и тром-бофилического состояния крови [22].
Таким образом, МС не только индуцирует развитие атеросклеротического поражения сосудов (атерогенез), но также, нарушая равновесие между тромбогенной и фибринолитической активностью крови, способствует тром-бообразованию и, следовательно, увеличивает риск развития ишемического инсульта. В связи с вышеизложенным становится ясно, что патогенетическая терапия у больных с НМК на фоне МС должна включать коррекцию не только гемостатических и гемореологических свойств крови, но также и наиболее выраженных проявлений МС, в частности нормализацию липидного профиля.
Целью настоящего исследования явилось определение эффективности лечения препаратом Плавикс (клопи-догрел) пациентов с ишемическими ЦВЗ на фоне МС.
Общая характеристика больных и методов исследования
Нами обследованы 34 пациента с острыми и хроническими ЦВЗ, из них
19 мужчин и 15 женщин (средний возраст 64,1 ± 9,6 и 60,5 ± 8,7 лет соответственно). Основным сосудистым заболеванием, приведшим к развитию ишемических НМК с ведущим атеро-тромботическим механизмом, явился атеросклероз или его сочетание с артериальной гипертонией. Клинические формы ЦВЗ у обследованных больных представлены на рис. 1.
С целью верификации МС и контроля за проводимой терапией всем пациентам, наряду с углубленным неврологическим и клинико-инструментальным обследованием, было проведено детальное изучение ряда биохимических, реологических, свертывающих и про-тивосвертывающих характеристик крови. Были проанализированы следующие гемореологические и гемостати-ческие показатели: 1) вязкость крови на различных скоростях сдвига; 2) гематокрит; 3) уровень фибриногена; 4) агрегация тромбоцитов по методу G. Born [13] при воздействии АДФ в конечной концентрации 1,2 х 10-6 мМ (АДФ-АТ);
5) определение индекса агрегации и деформируемости эритроцитов; 6) фи-бринолитическая активность (ФА); 7) антитромбин III (АТ III); 8) тромбино-вое время; 9) время свертываемости крови по Ли-Уайту. Атромбогенный потенциал сосудистой стенки (антиагре-гационная, антикоагулянтная и фибри-нолитическая активность) определялся при помощи манжеточной пробы [7].
Исследование биохимических показателей крови включало определение глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, печеночных трансаминаз (АЛТ и АСТ), а также развернутой ли-пидограммы - общего холестерина, холестерина ЛВП, ЛНП и ЛОНП, триглицеридов, а также расчет коэффициента атерогенности.
Препарат Плавикс (Sanofi-Aventis), действующим веществом которого является клопидогрел, назначался ежедневно утром в дозе 75 мг на протяжении 28 дней. Помимо этого некоторые больные принимали по показаниям и в стабильной дозе антигипертензивные, антиангинальные и противодиабети-ческие средства, не обладающие ан-титромботическим действием. Боль-
Клинический опыт
Дисциркуляторная энцефалопатия 1-11 стадии, 18%
Рис. 1. Клиническая характеристика обследованных больных.
ные с острыми НМК получали также унифицированное лечение вазоактивными и ноотропными препаратами. Исследование изучаемых параметров систем крови и сосудистой стенки проводилось трижды: исходно, на 14-й день лечения и по его окончании.
Для сравнительного анализа в качестве контроля были привлечены результаты исследования аналогичных показателей крови 20 здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу.
Статистическая обработка полученных результатов производилась при помощи программы 81ай81юа 6.0 с использованием непараметрических методов анализа. Для проверки гипотезы о различии выборок применяли критерий Вилкоксона. Различия считали значимыми при р < 0,05. Результаты исследований представлены в виде медиан и межквартильного интервала Ме [25%; 75%].
Результаты
На основании клинико-биохимических критериев у 17 из обследованных больных был диагностирован МС (табл. 1). Анализ клинических характеристик показал, что при наличии сопутствующего МС неврологическая симптоматика у пациентов с острыми НМК является более выраженной, чем без него. Так, тяжесть неврологического дефицита в момент поступления среди больных с МС составила по Европейской шкале инсульта 62 [45; 76] балла (норма - 100 баллов), а среди больных без МС - 76 [51; 94] баллов. Проведение унифицированного лечения у пациентов обеих подгрупп в течение 4 нед привело к более выраженному уменьшению неврологической симптоматики у больных без МС. Так, у больных с МС оценка по Европейской шкале инсульта
Таблица 1. Исходные биохимические показатели крови у обследованных больных
Показатель Больные с МС (n = 17) Больные без МС (n = 17) Норма (n = 20)
Глюкоза, ммоль/л 6,9** [5,1; 15,6] 5,0** [4,0; 7,7] 3,6-6,3
Мочевина, ммоль/л 6,45** [5,5; 6,9] 5,5** [4,9; 6,1] 2,5-8,3
Билирубин, мкмоль/л 15,1* [6,0; 25,4] 22,8* [19,8; 35,9] 1,7-20,5
АСТ, ед/л 24,5 [20; 41] 26 [16; 47] 0-40
АЛТ, ед/л 24 [19; 43] 22 [17; 35] 0-40
Холестерин, ммоль/л 6,7 [5,8; 7,7] 5,9 [4,3; 6,5] 3,3-6,2
Триглицериды, ммоль/л 1,73** [1,46; 2,58] 0,98** [0,86; 1,11] 0,68-1,7
ЛВП, ммоль/л 0,9** [0,8; 1,04] 2,5** [1,2; 5,4] 1,45-7,00
ЛНП, ммоль/л 3,6* [2,2; 4,5] 2,3* [1,6; 2,9] 0-3,37
Общий белок, г/л 64 [61; 68] 62,5 [58,5; 66] 60-85
Креатинин, мкмоль/л 95,4 [80,4; 99] 95 [66; 110] 44,2-101,6
Примечания. Различия со степенью достоверности (здесь и в последующих таблицах): * р < 0,05, ** р < 0,01 при сравнении показателей между подгруппами больных.
Таблица 2. Динамика показателей системы гемореологии и гемостаза у больных с ЦВЗ, получавших Плавикс
Показатель До лечения После лечения
Вязкость крови, сПз 210 с1 3,96 [3,91; 3,99] 3,95 [3,94; 3,96]
10 с-1 6,58 [6,56; 6,58] 6,92 [6,91; 6,92]
Гематокрит, % 45 [41; 47] 41 [40; 46]
Уровень фибриногена, г/л 3,9 [2,8; 5,5] 3,9 [2,6; 5,5]
Фибринолитическая активность, % 20 [15; 31] 20 [16; 40]
Индекс фибринолиза 1,2 [0,8; 2,1] 1,2 [0,9; 1,9]
АДФ-АТ, % 61** [58; 68] 17** [15; 31]
Индекс деформируемости эритроцитов 1,06 [1,05; 1,06] 1,06 [1,06; 1,07]
Индекс агрегации эритроцитов 1,30 [1,26; 1,36] 1,35 [1,31; 1,41]
Время свертываемости крови по Ли-Уайту, с 520* [439; 599] 584* [489; 710]
составила 84 балла против 93 баллов в сравниваемой группе больных (рис. 2).
У 12% больных с сохранявшимися на фоне приема аспирина частыми повторными транзиторными ишемическими атаками на фоне курсового лечения Плавиксом было зафиксировано исчезновение преходящих НМК. У нескольких пациентов отмечалась нор-%
100
80
60
40
20
с МС без МС
■ До лечения □ После лечения
Рис. 2. Оценка неврологического дефицита по шкале ESS у обследованных больных.
мализация исходно повышенного артериального давления без назначения новых антигипертензивных препаратов или даже при уменьшении суточной дозы этих препаратов.
Влияние Плавикса на показатели гемореологии и гемостаза
Наиболее выраженное влияние лечение Плавиксом оказало на показатели агрегации тромбоцитов. У всех больных, включенных в исследование, исходные показатели АДФ-АТ превышали 50% (при норме 40-46%). После приема Плавикса в течение 14 дней статистически значимое подавление агрегационной активности тромбоцитов (р < 0,001) отмечалось у большинства больных - в 77% наблюдений. Положительная динамика сохранялась к концу 28-дневного лечебного курса (р < 0,001) с нормализацией АДФ-АТ у 91% больных (табл. 2).
На фоне терапии Плавиксом было обнаружено статистически значимое
удлинение времени свертывания крови и некоторая тенденция к снижению уровня гематокрита (см. табл. 2). В отношении других гемостатических и ге-мореологических параметров существенного влияния проведенного лечения отмечено не было.
Статистически значимой разницы в гемокорректорном влиянии Плавик-са у больных с МС и без него обнаружить не удалось, хотя была отмечена тенденция к более выраженному анти-агрегантному эффекту у последних.
Влияние Плавикса
на атромбогенную активность
сосудистой стенки
Проведение функциональной ман-жеточной пробы, основанной на создании кратковременной (3-5 мин) локальной ишемии сосудов руки, приводит к стимуляции образования и выделения эндогенного простациклина, тканевого активатора плазминогена и подобных им веществ из сосудистого эндотелия. У здоровых людей в ответ на пробу при сохранной атромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки происходит снижение АДФ-АТ (в среднем на 37%), повышение АТ III (в среднем на 27%) и ФА крови (в среднем на 70%).
У обследованных больных, получавших Плавикс, исходное функциональное состояние сосудистой стенки было ухудшено по сравнению со здоровыми лицами, что выражалось как в недостаточном снижении показателя АДФ-АТ, так и в отсутствии адекватного повышения АТ III и ФА после проведения пробы. В среднем по группе снижение показателя АДФ-АТ происходило на 9% [3%; 32%] от начальных значений. В процессе терапии Плавиксом отмечено статистически значимое (р < < 0,01) усиление антиагрегантного резерва сосудистой стенки, которое выражалось в снижении АДФ-АТ после манжеточной пробы на 22% [5%; 51%] к концу лечения (рис. 3). Аналогичная положительная динамика отмечена при исследовании ФА сосудистой стенки. Так, до приема препарата ФА увеличивалась недостаточно, в среднем на 12% [5%; 57%], через 14 дней - на 33% [6%; 52%], а по окончании курса лече-
Клинический опыт
__________________ V
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
■ Процент снижения АДФ-АТ □ Процент увеличения ФА
до начала лечения
14-й день лечения
28-й день лечения
Рис. 3. Динамика антиагрегантного и фибрино-литического потенциала сосудистой стенки на фоне лечения Плавиксом.
140
120
100
80
60
40
20
І.ІІІІ
1 2 3 4 5 6
Рис. 4. Изменения показателей липидного профиля на фоне лечения Плавиксом (за 100% приняты показатели до начала лечения). 1 - общий холестерин; 2 - триглицериды; 3 - холестерин ли-попротеидов высокой плотности; 4 - холестерин липопротеидов низкой плотности; 5 - холестерин липопротеидов очень низкой плотности; 6 - коэффициент атерогенности.
ния - на 47% [19%; 63%] (см. рис. 3). Таким образом, к окончанию курса лечения фибринолитический потенциал сосудистой стенки увеличился почти в 4 раза. Показатели антикоагулянтной активности на фоне лечения Плавик-сом улучшались незначительно.
При рассмотрении особенностей атромбогенной реакции сосудистой стенки в зависимости от сопутствующего МС было выявлено, что у пациентов с МС до лечения Плавиксом отмечена парадоксальная проагрегантная реакция в ответ на манжеточную пробу - повышение АДФ-АТ с 32 до 37%. В то же время у больных без МС отмечена адекватная по направленности и значениям антиагрегационная активность сосудистой стенки, проявившаяся в снижении АДФ-АТ после манже-точной пробы с 35 до 29% (табл. 3). 4-недельный курс лечения Плавиксом привел к нормализации антиагрегант-ного ответа сосудистой стенки у пациентов с МС - отмечено снижение показателя АДФ-АТ после проведения манжеточной пробы, которое, однако, оказалось статистически незначимым. У лиц без МС в результате лечения антиагрегационное звено атром-богенности эндотелия существенно улучшилось (см. табл. 3).
Фибринолитическая активность сосудистой стенки, которая изначально существенно не различалась у больных с наличием или отсутствием МС, после проведения манжеточной пробы также не изменялась. Курс лечения Плавик-сом улучшил в целом фибринолитичес-кий потенциал сосудистой стенки, причем более значимо - у больных с ЦВЗ без сопутствующего МС.
Изменения липидного профиля на фоне приема Плавикса
Особый интерес представляло исследование влияния Плавикса на содержание липидов в крови - как в связи с малой изученностью этого вопроса, так и в связи с особенностью обследованных пациентов (сочетание ЦВЗ с МС). Исходные показатели липидо-граммы у обследованных больных существенно отличались не только от аналогичных показателей здоровых лиц, но
и между подгруппами больных - с МС или без него (см. табл. 1). Анализ показателей липидного профиля у больных с ЦВЗ в целом по группе показал, что в результате 4-недельного курса лечения Плавиксом произошла нормализация их значений у большинства больных (рис. 4). Наиболее выраженные изменения зафиксированы в отношении триглицеридов: отмечалось их снижение в крови в среднем на 40%. Концентрация ЛВП повысилась в среднем на 22%; в меньшей степени изменились показатели ЛНП,
ЛОНП и общего холестерина. Особую антилипиде-мическую активность препарат Плавикс проявил у лиц с МС, у которых отмечалась исходная дислипо-протеинемия. У пациентов с отклонениями от нормы всех показателей липидного профиля (18% наблюдений) по окончании курса лечения Плавиксом была отмечена полная нормализация этих параметров.
Обсуждение
Проведенные на сегодняшний день исследования убедительно подтверждают значительное влияние МС на систему гемореологии и гемостаза. Помимо повышения таких показателей, как фибриноген, фактор VII, фактор XII, ИТАП-1, при МС отмечаются и изменения мембран эритроцитов и тромбоци-
процессах тромбогенеза. Липидный состав клеточных мембран зависит от активности происходящих в них процессов свободнорадикального окисления липидов [2]. Липоперекиси обладают свойством повреждать структурную целостность мембран, инактивировать функциональную способность мембраносвязанных ферментов, тем самым нарушая внутриклеточные ионообмен-
тов, которые играют важную роль в
Таблица 3. Показатели различных звеньев атромбогенной активности эндотелия у больных с ЦВЗ
Активность Больные с МС (п = 17) Больные без МС (п = 17)
до манже-точной пробы после манже-точной пробы до манже-точной пробы после манже-точной пробы
Антиагрегационная (по АДФ-АТ, %) Антикоагулянтная (по АТ III, %) Фибринолитическая (по ФА, %) 32 [15; 34] 115 [106; 127] 13 [8; 7] 37 [20; 52] 128 [116; 131] 16 [12; 21] 35 [19; 47] 109 [102; 115] 15 [8; 25] 29 [24; 39] 118 [106; 128] 14 [14; 15]
Ґ
ные механизмы. Как уже говорилось выше, при МС происходит повышение концентрации триглицеридов, свободных жирных кислот, ЛОНП, снижение уровня ЛВП. Эти сдвиги приводят к метаболическим изменениям в тканях, включающим и повышение активности свободнорадикального окисления липидов, что, в свою очередь, ведет к изменению проницаемости клеточных мембран, изменению кальциевого и магниевого гомеостаза (повышение мобилизации внутриклеточного Са2+ и снижение внутриклеточной концентрации Мд2+), снижению уровня антиоксидантов и продукции N0, повышению экспрессии молекул адгезии [2]. Подобные нарушения захватывают все ткани организма, в том числе и форменные элементы крови - тромбоциты и эритроциты, а также и эндотелий сосудистой стенки. При сопутствующей гиперинсулинемии и инсулинорезис-тентности больные с любой патологией имеют избыток популяции тромбоцитов, способных выделять молекулы адгезии (активированный рецептор НЬ/Ша, лизосомальный GP53, тромбо-спондин, Р-селектин) [23]. Молекулы адгезии позволяют тромбоцитам осуществлять взаимодействие с лейкоцитами и, возможно, играть определенную роль в процессе воспаления, повреждающего сосудистую стенку. В довершение всего тромбоциты способны взаимодействовать с различными компонентами плазмы (гликози-лированные ЛНП, иммунные комплексы, фактор фон Виллебранда), повышающими способность к агрегации и адгезии [15].
Плавикс (клопидогрел) - антиагре-гационный препарат, блокирующий активацию тромбоцитов путем селективного и необратимого связывания АДФ со специфичными рецепторами тромбоцитов (P2Y12). Блокируя данный тип рецепторов, Плавикс предупреждает активацию рецепторов НЬ/Ша и последующую их связь с фибриногеном. Помимо своего основного механизма воздействия на агрегацию тромбоцитов, Плавикс может также ингибировать агрегацию, вызванную другими индукторами, через влияние на содер-
жание внутриклеточного АДФ, необходимого для активации гликопротеино-вых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa. Таким образом, Плавикс (клопидогрел) обладает мощным поливалентным ан-тиагрегантным эффектом на тромбоциты [5]. В исследованиях на здоровых добровольцах было показано, что быстрое и эффективное ингибирование агрегации тромбоцитов может быть достигнуто при однократном приеме 300 мг препарата, а полный анти-агрегантный эффект (снижение исходных показателей агрегации тромбоцитов на 60-80%) в этом случае наблюдается уже в течение 1,5-3 ч [6].
В последнее время было проведено большое число исследований, посвященных изучению антиагрегантных свойств клопидогрела. В исследованиях CAPRIE, CURE, MATCH была доказана высокая клиническая эффективность применения клопидогрела в качестве терапии, предупреждающей развитие инсульта, инфаркта миокарда и других осложнений заболеваний системы кровообращения, однако на сегодняшний день весьма ограниченным остается число сообщений об эффективности препарата при МС. В ряде исследований (CAPRIE) проводился анализ эффективности клопидогрела в подгруппе больных с гиперинсулине-мией (сахарным диабетом) [11]. Число сердечно-сосудистых событий у больных, получавших клопидогрел, составило 15,6 против 17,7% у больных, получавших аспирин (р = 0,042). Если терапия клопидогрелом в сравнении с аспирином у больных без сахарного диабета предупреждала 9 эпизодов ишемии на 1000 пациентов, то у больных с диабетом, принимавших перо-ральные сахароснижающие препараты, она предупреждала уже 21 такой эпизод, а у находившихся на лечении инсулином - 37 эпизодов ишемии на 1000 пролеченных пациентов.
В нашей работе была подтверждена высокая клиническая эффективность Плавикса у пациентов с ишемическими ЦВЗ, в том числе развившимися на фоне МС.
Заслуживающим особого внимания является свойство Плавикса вли-
ять на показатели липидного профиля. Нами обнаружено, что сравнительно короткий курс лечения Плавиксом значимо улучшал исходно нарушенные показатели липидограммы, что в большинстве случаев сопровождалось клиническим улучшением. Сходные данные о большей клинической эффективности клопидогрела (Пла-викса) по сравнению с аспирином у больных с гиперхолестеринемией были приведены в результатах исследования САРЯЕ [12]. Нами установлено, что у лиц с сопутствующим МС подобная антилипидемическая активность Плавикса несколько выше; это может явиться важным преимуществом при выборе патогенетически обоснованной терапии данной категории больных. Отметим, что механизм этого эффекта остается малоизученным, поэтому необходимо проведение дальнейших исследований Плавикса у больных с ишемическими ЦВЗ.
Описанное нами ранее благоприятное воздействие Плавикса на атром-богенную активность эндотелия сосудистой стенки [4, 8], недооценка роли которой может существенно усугубить дисфункцию системы гемореологии и гемостаза, также было подтверждено в данном исследовании. Было показано, что, помимо подавления агрегаци-онной активности тромбоцитов, Пла-викс обладает позитивным влиянием на антиагрегационную, антикоагу-лянтную и фибринолитическую активность сосудистой стенки, нормализует и улучшает метаболические функции эндотелия, уменьшает выраженность сосудистой симптоматики, в том числе у пациентов с МС.
Таким образом, сочетание важнейших направлений медикаментозной коррекции ишемических ЦВЗ -антиагрегантного, гемангиокоррек-торного и гиполипидемического -позволяет использовать Плавикс не только в качестве препарата базового лечения, но и в качестве средства вторичной профилактики, особенно у больных ЦВЗ с сопутствующим МС. >
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
