CC BY
5
УДК 616.329-089.168.1-071.1
Суюнов Д.М.
Мадазимов М.М.
кафедра факультетской и госпитальной хирургии Андижанский государственный медицинский институт
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
ПРИ БИЛИАРНОМ ПАНКРЕАТИТЕ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО
ВОЗРАСТА
Аннотация: Обсуждается проблема панкреатита у лиц пожилого возраста. Процесс старения неизбежно влияет на течение заболеваний поджелудочной железы, видоизменяет их клиническую картину и лечебные подходы в старшей воз-растной группе.
Диагностика и лечение панкреатита у лиц пожилого возраста представляет сложную проблему в связи с целым рядом дополнительных обстоятельств: полиморбидностью, изменением фармакокинетики лекарст-венных средств, атипичным течением заболевания, необходимостью избегать полипрагмазии и др.
В статье раскрываются особенности пожилого пациента, знание которых обеспечивает своевременность диагностики и адекватность лечения, позволяет избежать осложнений и улучшить качество жизни больных.
Ключевые слова: пожилой возраст, билиарный панкреатит, поджелу-дочная железа.
Suyunov D.M.
Madazimov M.M.
Department of Faculty and Hospital Surgery Andijan State Medical Institute
PECULIARITIES OF TREATMENT AND DIAGNOSTIC TACTICS FOR BILIARY PANCREATITIS IN ELDERLY
Resume: The problem of pancreatitis in the elderly is discussed. The aging process inevitably affects the course of pancreatic diseases, modifies their clinical picture and therapeutic approaches in the older age group.
Diagnosis and treatment of pancreatitis in the elderly is a complex problem due to a number of additional circumstances: polymorbidity, changes in the pharmacokinetics of drugs, atypical course of the disease, the need to avoid polypharmacy, etc.
The article reveals the features of an elderly patient, the knowledge of which ensures the timely diagnosis and adequacy of treatment, avoids complications and improves the quality of life ofpatients.
Key words: advanced age, biliary pancreatitis, pancreas.
Актуальность. В связи с увеличением средней продолжительности жизни в большинстве стран доля пожилых людей в популяции постоянно растет и, по данным ВОЗ, к 2025 г. составит 15 % населения земного шара [6]. В Мире доля лиц старше 60 лет составляет 16 % [2]. В связи с общей тенденцией к постарению населения нарастает и частота болезней пожилого возраста. Некоторые из этих заболеваний многократно описаны и хорошо известны (сердечно-сосудистые, легочные, неврогенные), а некоторые -мало исследованы, их описания редки и не систематизированы. К последним относится панкреатит - как острый, так и хронический, развивающийся в возрасте старше 60 лет.
Частота билиарного панкреатита (БП) у больных ЖКБ, по разным источникам, составляет 25-90% и более [7]. ЖКБ как причина развития БП — фактор, известный уже много лет. Небольшие размеры конкрементов являются независимым фактором риска развития БП при билиарной патологии. Вероятно, это и позволило утверждать [10], что небольшие желчные камни размерами менее или равные 5 мм вследствие своей миграции в общий желчный проток обуславливают развитие острого панкреатита. Очевидно, больные с желчными камнями небольших размеров и сохраненной моторикой желчного пузыря находятся в группе риска развития БП.
В общей структуре заболеваемости поджелудочной железы у лиц старше 60 лет билиарный панкреатит регистрируется в 25% случаев [2,7].
Распространенность в Европе составляет 25,0-26,4 случаев на 100 тыс. населения, в России — 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения [5]. Заболеваемость ХП в развитых странах колеблется в пределах 5 -10 случаев на 100 тыс. населения; в мире в целом — 1,6-23 случаев на 100000 населения в год [4,6]. В мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет — более чем в 2 раза [11]. Обычно ХП развивается в зрелом возрасте (35-50 лет). В развитых странах средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин; первичная инвалидизация больных достигает 15% [ 3,7].
Летальность после первичного установления диагноза БП составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% - через 20 лет, составляя в среднем 11,9%. 15-20% больных БП погибают от осложнений, возникающих во время обострений панкреатита, другие — вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений [10].
Как самостоятельное заболевание билиарный панкреатит в пожилом возрасте встречается редко и является продолжением и прогрессированием раннего процесса, который сохраняется и после прекращения действия этиологического фактора [1]. У 60% больных хронический панкреатит вызван воздействием алкоголя [8]. Необходимо отметить, что поджелудочная железа у большинства людей более чувствительна к алкоголю, чем печень.
Вместе с тем, для лиц пожилого возраста алкогольный генез развития хронического панкреатита не является определяющим. В 75% случаев этиологическим фактором развития заболеваний поджелудочной железы у пожилых являются камни желчевыводящих путей, а у пациентов старше 80 лет развитие панкреатита связано с усиливающейся ишемией поджелудочной железы вследствие атеросклероза сосудов [3,5].
Изменения, происходящие в поджелудочной железе с возрастом, можно рассматривать в качестве одного из факторов риска развития хронического панкреатита. В 10% случаев билиарный панкреатит может быть обусловлен гиперпаратиреоидизмом, длительным течением сахарного диабета, приемом лекарственных препаратов.
Наиболее часто регистрируется связь рецидивирующего панкреатита с приемом цитостатиков и глюкокортикоидных препаратов, вызывающих токсическое повреждение ацинарных клеток и повышение вязкости панкреатического секрета. Описаны случаи развития хронического панкреатита на фоне терапии сульфаниламидами, нестероидными противо -воспалительными средствами (НПВС), тиазидными диуретиками, тетрацик -лином.
Как правило, этиологический фактор хронического панкреатита у пожилых пациентов удается определить лишь в 60-80% случаев. Чаще всего у пациентов старше 60 лет отмечается комбинация факторов риска (возраст, алкоголь, курение, прием медикаментов, сопутствующие заболевания -например, сахарный диабет, гиперлипидемия, аутоиммунные заболевания и т. д.) [9].
В остальных случаях определить причины, вызвавшие заболевание, не удается. В этом случае говорят о развитии идиопатического хронического панкреатита. Идиопатический вариант встречается чаще при позднем начале заболевания(дебют после 60 лет). Среди идиопатических вариантов билиарного панкреатита у пожилых выделяют идиопатический сенильный панкреатит - вариант неалкогольного хронического панкреатита, который развивается преимущественно у мужчин старше 50 лет [11].
Цель исследования. Проанализировать результаты эндобилиарных вмешательств. Сформулировать принципы профилактики осложнений эндо-билиарных вмешательств билиарного панкреатита у лиц пожилого возраста.
Материалы и методы исследования. В исследовании использовались клинические лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования. Объект исследования - пациенты, перенесшие острый панкреатит билиарного генеза. Предмет исследования - анализ отдаленных результатов диагностики и лечения больных острым би-лиарным панкреатитом в хирургических отделениях.
В контрольной группе мужчин было 12,7%, женщин - 87,3%; в основной группе это соотношение составило 13,7% и 86,3% соответственно. В обеих группах превалировали пациенты возрастной категории 51-70 лет (в контрольной группе- 51,4%, в основной группе- 57,3%). Пациенты старше 60 лет в контрольной группе составили 39,7%, в основной - 45,6%. Удельный вес больных старше 70 лет в контрольной группе составил 11,7%, в основной- 15,2%.
Результаты исследования. Среди пациентов основной группы потеря массы тела от 10 до 40% от исходного наблюдалась более чем у половины больных, у которых отмечена хро-низация процесса в железе. В большинстве случает это обусловлено необходимостью соблюдения строгой диеты, так как понос, способствующий обильным потерям, наблюдался только у одного больного. Эпизоды транзиторной механической желтухиотмечались у 25% больных хроническим панкреатитом контрольной и у 22,2% больных основной групп. 74 больных первой группыотне-сены к морфологическим типам хронического панкреатита В иС. Им выполнено 101 оперативное вмешательство. 47 больным произведена одна операция (ЛХЭ - 5, ЭРХГ, ПСТ - 29, ЭРХГ, ПСТ, вирсунготомия- 3, дополненная стен-тированием Вирсунгового протока -3, эндоскопический цистогастро - и цисто-дуоденоанастомоз - 4, и лапароскопический цистоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле). У 27 - оперативное вмешательство разделено на 2 этапа. На первом этапе выполнялись лапароскопические вмешательства или вмешательства. Второй этап операции выполнялся через 3 - 5 недель после первой операции. Дренирующие кисту операции выполнялись только у пациентов с ложными кистами, не сообщающими с протоками железы.
Послеоперационные осложнения отмечены у 7 больных (обострение панкреатита - у 2, кровотечение из рассеченного дуоденального сосочка - у 3, абсцессы брюшной полости - у 2). Обострение панкреатита было купировано консервативными мероприятиями, кровотечение из зоны рассечения остановлено эндоскопическими манипуляциями, абсцессы брюшной полости дренированы посредством релапароскопии.
Летальных исходов не было. Во второй группе ЭРХГ, ПСТ, в связи с наличием холедохолитиаза, было выполнено 10 пациентам, лапароскопичес-кая холецистэктомия - 9 больным, в т.ч.у 2 больных
выполнены холедохото-мия, дренирование холедоха по Керу. По поводу кист поджелудочной желе-зы оперировано 7 пациентов.
Эндоскопический цистогастро- и цистодуоденоанасто-моз сформированыу 3, лапароскопический цистоеюноанастомоз - у 4 больных. Послеоперационных осложнений не отмечено. Летальных исходов не было.
Таким образом, хронизация острого билиарного панкреатита при лечени-ибез применения эндоскопических вмешательств, наблюдается у 43,6% больных. Основной причиной хронизации процесса в поджелудочной железе является неустраненная патология внепеченочных желчных протоков, стриктура на уровне БДС и внутрипаренхиматозных сегментов панкреатических протоков. Из них в различных оперативных вмешательствах нуждаются 80,4% больных.
В группе больных без жалоб в оперативных вмешательствах нуждаются 20,2% больных. Показанием к операции служат желчнокаменная болезнь либо кисты поджелудочной железы. Определяющую роль при выборе метода лечения больных хроническим панкреатитомпринадлежит исследованию анатомии и архитектоники протоковой системы поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков. При этом в силу меньшей инвазивности и высокой информативности МРТ-панкреатохолангиография имеет определенные преимущества. Однако отсутствие возможности лечебного воздействия на выявленную патологию, скрадывает эти преимущества в пользу эндоскопических вмешательств. Эти вмешательства, наряду с высокой чувствительностью, позволяют эффективно устранить патологию при хроническом билиарном панкреатите в большинстве случаев.
При этом чем больше скомпрометирована поджелудоч-наяжелеза, тем меньше развиваются различные осложнения в ответ на эндоскопические манипуляции. Что касается развития рефлюкс-холангита, по мнению большинства авторов, причиной его развития является не несостоятельность сфинктера Одди, а внутрипротоковая гипертензия, сохраняющаяся при недостаточной папиллотомии. Этот постулат полностью поддерживается полученными нами результатами. Так, у пациентов с наличием газа во внутрипеченоч-ных протоках, ни в одном случае не было выявлено каких либо клинических или лабораторных критериев, свидетельствующих о наличии рефлюкс- холангита.
Следовательно, тактика лечения пациентов билиарным панкреатитом, основанная на применении эндоскопических технологий, способствует улучшению отдаленных результатов лечения пациентов.
Вывод. Процесс старения неизбежно влияет на течение заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), видоизменяет их клиническую картину и лечебные подходы в старшей возрастной группе.
В целом воспалительные болезни ПЖ в пожилом возрасте не так часты, как в молодом, тем не менее у лиц старше 60 лет встречается как ОП,
так и ХП и оба варианта имеют ряд особенностей по сравнению с панкреатитами, развившимися в других возрастных группах.
Среди всех панкреатитов у больных пожилого и старческого возраста ОП встречается в 40 % случаев, ХП составляет около 25 %. Данные о частоте ЭНПЖ колеблются в большом интервале - от 19 до 100 %.
Диагностика и лечение билиарного панкреатита у лиц пожилого возраста представляют сложную проблему в связи с рядом дополнительных обстоятельств: полиморбидностью, изменением фармакокинетики лекарственных средств, атипичным течением заболевания, необходимостью избегать полипрагмазии и др. Знание этих особенностей пожилого пациента обеспечи-вает своевременность диагностики и адекватность лечения, позволяет избе-гать осложнений и улучшать качество жизни больных.
Использованные источники:
1. Васильев Ю.В. Профилактика возникновения и прогрессирования билиарного панкреатита // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии»: Сб. науч. трудов. — Рязань-Москва, 2010. — С. 62-64.
2. Ильченко А.А. Желчные кислоты в норме и патологии // Мед. информ. изд. — 2009. — № 3 (5). — С. 1-8.
3. De Waele B., Wanmiero B. et al. Impact of bode overweight and class, I, II and III obesity on the out come of acute biliary pancreatitis // Pancreas. — 2006. — Vol. 32. — P. 343-345.
4. Fracchia M., Pellegrino S., Secreto P. et al. Billiary lipid composition in cholesterol micrilitiasis // Gut. — 2001. — Vol. 48. — P. 702-706.
5. Harodt P.D., Betz L., Kraus A. et al. Pathological pancreatic exocrine function and duct morphology in patients with cholelitiasis // Dig. Dis. Sci. — 2001. — Vol. 46. — P. 53-56.
6. Makary M.A., Dunsan M.D., Hanon P.D. et al. The role of magnetic resonance cholangiography in the management of patients with gallstone pancreatitis // Ann. Surg. — 2005. — Vol. 241. — P. 119-124.
7. Pauletzki J., Althaus R.. Holl J. et al. Опорожнение желчного пузыря и формирование камней в желчном пузыре проспективное исследование рецидивирующего холелитиаза // Gastroenterology. — 1996. — Vol. 111. — P. 765-771.
8. Sumita R., Sugiura N., Abe A. et al. Lomg-term evaluation of extracorporal shjsk-wavel inthotripsy for cyjlesterol gallstones // J.Gastrornterol. Hepatol.--2001. — Vol. 16. — P. 93-99.
9. Testoni H.A., Caporuscio S., Bagnolo F. et al. Idiopathic recurrent pancreatitis: Long-term results after ERCP, endoscopic sphincterotomy, or ursodeoxycyolic acid treatment // Am. J. Gastroenrerol. — 2000. — Vol. 95. — P. 1702-1707.
10. Veneman N.G., Buskens E., Besselink M.G.H. et al. Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: Potential benefits of prophylactic cholecystectomy? // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100. — P. 2540-2550.
11. Tomida S., Abei M, Yamaguvhi T. et al. Long-term ursodeoxycholic acid therapy is associated with reduced risk of biliary pain and acute cholecystitis in patients with gallbladder stones: a cohort analysis // Hepatology — 1999. — Vol. 30. — P. 6-13.
