CC BY
48
УДК 616.12-008.331-036.111-02:616.45-001.1/.3]:616.12-008.331.1
К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, С.Г. Куклин
ОСОБЕННОСТИ КРАТКОВРЕМЕННЫХ СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННЫХ ПОДЪЕМОВ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Иркутский государственный институт усовершенствования врачей (Иркутск)
Цель: изучить гемодинамические особенности стресс-индуцированных подъемов АД в дневной период, по сравнению с утренним, и. вечерним, у больных гипертонической болезнью 1—2 стадии. Методика. У 107 пациентов проведено мониторирование АД. На суточных кривых выделяли кратковременные подъемы, систолического и. диастолического АД, превышающие индивидуальное среднедневное или. средненочное АД на 2 и. более стандартных отклонения и. пороговый уровень 140/90 мм. рт. ст. Гемодинамические параметры, подъемов АД в дневной период (с 10 до 16 часов) оценивались путем. сравнения с равными по продолжительности 6-часовыми интервалами утренней (с 4 до 10 часов) и. вечерней (с 17 до 23 часов) активности. Исследовали, корреляции данных параметров с суточным. индексом, и. показателями утреннего подъема АД. Результаты и выводы. В дневной период, по сравнению с утренним, и. вечерним, достоверно преобладали, частота сердечных сокращений, и. двойное произведение на пике кратковременного подъема АД, а также скорость прироста АД до максимума. Параметры, кратковременных подъемов АД слабо коррелировали, с показателями, медленных устойчивых колебаний АД — суточным, индексом, и величиной утреннего подъема.
Ключевые слова: кратковременные подъемы АД, стресс-индуцированная артериальная гипертензия, суточное мониторирование АД
PECULIARITIES OF SHORT STRESS-INDUCED BLOOD PRESSURE RISES IN PATIENTS WITH ESSENCIAL ARTERIAL HYPERTENSION
K.V. Protasov, A.A. Dzizinskiy, S.G. Kuklin Irkutsk State Institute of Physicians’ Training, Irkutsk
The aim of the investigation was to study hemodynamic peculiarities of short daytime stress-induced, blood pressure (BP) rises in comparison with their morning and evening values in patients with essential arterial hypertension of 1—2 stages. Methods. The 24-h ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) was carried out in 107 patients. From, the ABPM diurnal curves we isolated, short rises of systolic and diastolic BP, which exceeded. individual daytime or nighttime BP average by 2 or more standard, deviations and. threshold, level of 140/90 mm. Hg. Hemodynamic characteristics of daytime BP rises (from 10 a.m. to 4 p.m.) were compared, with equal 6-hour intervals of morning (from 4 to 10 a.m.) and. evening (from 17 to 23 p.m.) activity. Correlations of these parameters with, nocturnal BP dipping and. morning BP surge were investigated. Results and conclusions. In the daytime such, indices as heart rate and. the «double product» on the peak of systolic and. diastolic BP, the velocity of BP increment to the maximum, were significantly higher than those in the morning and. in the evening. Parameters of short BP rises poorly correlated, with, indicators of slow stable BP fluctuations.
Key words: short blood pressure rises, stress-induced arterial hypertension, 24-h ambulatory blood pressure monitoring
Вариабельность артериального давления (АД) в активный период суток неоднородна и характеризуется как относительно устойчивыми (утренним и вечерним), так и нерегулярными (дневными) колебаниями АД вследствие психоэмоциональных стрессовых факторов и физических нагрузок [2, 7]. Наибольший прогресс при исследовании суточного профиля АД достигнут в раскрытии клинического и прогностического значения двухфазного ритма АД в интервале «день-ночь» и его утреннего подъема у больных гипертонической болезнью (ГБ) [4]. В то же время недостаточно изучены механизмы повреждающего воздействия кратковременных дневных подъемов АД, несмотря на значительно возросший в последние годы интерес исследователей к проблеме стресс-индуцированной амбулаторной гипертонии [14, 15].
Целью данной работы явилось исследование гемодинамических особенностей кратковременного стресс-индуцированного повышения АД у больных ГБ.
МЕТОДИКА
В исследование были включены 107 больных ГБ 1 и 2 стадии (классификация ВНОК, 2004 [1]), получавшие индивидуально подобранную антиги-пертензивную терапию. Из них было 33 женщины (30,8 %) и 74 мужчины (69,2 %). Средний возраст составил 46,6 ± 1,0 года.
Всем исследуемым проводили суточное мони-торирование АД (СМАД) в амбулаторных условиях с помощью монитора Сап1юТеп£-01 («Ме^есЬ», Венгрия) с интервалом измерений 15 мин. в активный период и 30 мин. в пассивный.
У 35 пациентов (32,7 %) применялось 24-часовое -СМАД; у 72 (67,3 %) — 48-часовое мониторирова-ние. Рассчитывались стандартные средние значения АД, показатели суточного ритма, вариабельности и нагрузки за первые сутки мониторирова-ния [7]. Определялись величина и скорость утреннего подъема АД в интервале 4 — 10 часов [4].
За временные рамки активного периода принимали общепринятое начало утреннего подъема АД (4 часа) и время отхода ко сну по дневниковым записям. Проводили сравнительный анализ распределения и параметров экстремальных кратковременных подъемов АД в трех 6-часовых интервалах времени: утреннем — с 4 до 10, дневном — с 10 до 16 и вечернем — с 17 до 23 часов.
Кратковременные подъемы АД изучали по следующей методике. В полученных суточных кривых АД определяли экстремальные подъемы систолического и диастолического АД (САД и ДАД). Критерием такого подъема было одновременное наличие 2 признаков: 1) максимум АД выше индивидуального среднедневного или средненочного значения АД на 2 и более стандартных отклонения; 2) максимум АД равен или выше порогового уровня 140/90 мм рт. ст. Началом экстремального колебания АД считали момент перехода частоты сердечных сокращений (ЧСС), САД и ДАД от стабильного состояния на графике СМАД к их динамике в виде тренда (рис. 1).
Исследовали 3 группы параметров подъема АД. Первая группа включала абсолютные показатели: уровни САД, ДАД и ЧСС на пике АД, а также время максимума АД и длительность подъема. Ко второй группе относились производные показатели: пульсовое давление (ПД), двойное произведение (ДП) на
Рис. 1. Период экстремального подъема АД на фрагменте графика СМАД (в прямоугольной рамке). Ось абсцисс - время (часы), ось ординат - величина АД (мм рт. ст.), сплошная ломаная линия - график ЧСС, пунктирные линии -пороговые значения САД и ДАД, ДСАД и ДДАД - величина подъема САД и ДАД от начала тренда до максимума, Дt - длительность подъема до максимума.
пике САД и ДАД и амплитуда подъема САД и ДАД в долях стандартного отклонения. Под ДП, отражающим нагрузку на сердечно-сосудистую систему в момент максимума АД, подразумевалось произвед-ние САД и ЧСС на максимуме [5]. Амплитуда подъема САД и ДАД в долях стандартного отклонения (АСАД и АДАД) рассчитывалась как отношение разницы максимума и среднего АД за данный период к величине стандартного отклонения [8]. Третья группа параметров подъема АД включала скоростные показатели: скорость прироста САД и ДАД от начала тренда до максимума и «тройное произведение». Эти индексы были аналогами используемых на практике характеристик утреннего подъема АД — скорости утреннего подъема и индексу «неблагополучия» [5, 7]. Скорость прироста АД вычислялась по формуле V = ААД/А1;, где ЛАД — величина подъема САД или ДАД от начала тренда до максимума, а А1; — длительность подъема до максимума в минутах (рис. 1). «Тройное произведение» (ТП) рассчитывалось по формуле ТП = ДП х V, где ДП — двойное произведение на пике САД или ДАД, V — скорость прироста давления. В зависимости от амплитуды повышения САД и ДАД колебания АД подразделяли на три типа: с одновременным повышением САД и ДАД на две и более величины стандартного отклонения от соответствующей средней (систоло-диастолические подъемы; АСАД > 2,0, АДАД > 2,0), с изолированным повышением САД (систолические подъемы; АСАД > 2,0, АДАД < 2,0) и с изолированным повышением ДАД (диастолические подъемы; АСАД < 2,0, АДАД > 2,0).
Полученные данные обрабатывали с помощью пакета статистического анализа 81аИ8Иса 6.0 ^ІаІБОй», США). Оценивали характер распределения в выборках и, учитывая его отличие от нормального, использовали непараметрические мето-
ды статистики. Рассчитывали медианы вышеуказанных характеристик экстремальных подъемов АД в утренний, дневной и вечерний периоды активности. Статистическую значимость различий в выборках определяли по критериям Манна-Уитни и Краскелла-Уоллиса. При множественных парных сравнениях учитывалась поправка Бонферро-ни [6]. Для анализа качественных признаков использовался критерий х2.
Изучали взаимосвязи параметров экстремальных колебаний АД в период дневной активности с суточным индексом, величиной и скоростью утреннего подъема АД с помощью корреляционного анализа по Спирмену.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среднесуточные значения САД и ДАД в исследуемой группе пациентов составили 132 и 81 мм рт. ст. Медианы величины и скорости утреннего подъема АД в первые сутки мониторирования равнялись 49,0 мм рт. ст. и 22,4 мм рт. ст./час, соответственно. При этом величина утреннего подъема АД у 78,5 %, а скорость утреннего подъема АД — у 92,3 % больных превышали рекомендуемые границы нормы (56,5 мм рт. ст. и 10 мм рт. ст./час, соответственно) [3].
Всего у 107 пациентов было проанализировано 414 кратковременных экстремальных подъемов АД. В период дневной активности (с 10 до 16 часов) зафиксировано 128 экстремальных колебаний АД у 72 больных ГБ (67,3 %). В большинстве случаев (91,7 % пациентов) эпизоды дневной гипертензии сочетались с утренними (п = 105) и вечерними (п = 181) подъемами АД.
Гемодинамические характеристики экстремальных колебаний АД в зависимости от периода активности представлены в табл. 1.
Таблица 1
Параметры экстремальных подъемов АД у больных АГ в зависимости от периода активности (п = 414)
Параметр Утренний (п = 105) Дневной (п = 128) Вечерний (п = 181)
Медиана Интерквартильный интервал Медиана Интерквартильный интервал Медиана Интерквартильный интервал
САДтах 169 155-181 165 156-180 163 152-180
ДАДтах 103 95-116 105 96-114 101 95-113
ЧССтахСАД 75 66-90 88* 71-113 78** 67-88
ЧССтахДАД 75 65-90 88* 71-111 77** 67-86
ПДтахСАД 66 57-76 66 56-76 64 55-73
ПДтахДАД 57 44-68 55 43-67 56 47-66
ДПтахСАД 13244 10650-14852 14373* 11821-18758 12672** 11100-15334
ДПтахДАД 12390 10318-14703 14158* 11351-17660 12300** 10656-14875
АСАД 2,3 2,0-2,7 2,3 2,1-2,7 2,2 2,0-2,5
АДАД 2,0 1,4-2,3 2,0 1,5-2,4 2,0 1,5-2,4
V САД 1,0 0,6-1,6 1,1 0,6-2,0 0,9** 0,6-1,7
V ДАД 0,5 0,2-1,0 0,7* 0,4-1,2 0,7 0,3-1,0
ТПтахСАД 12929 6872-20610 17200* 9900-27855 10904** 6622-20631
ТПтахДАД 9961 4168-19131 11413 5780-24534 9576 5128-19789
Как видно из представленной таблицы, абсолютные пиковые значения САД и ДАД в дневной период не отличались от утренних и вечерних. В то же время, экстремальные колебания САД и ДАД в дневные часы сопровождались достоверно более высокой ЧСС и ДП. Так же различались и скоростные характеристики: скорость прироста САД и ДАД до максимума и тройное произведение на пике САД в период дневной активности были максимальными. При этом утренние и вечерние кратковременные подъемы АД были сходными по всем параметрам.
Доля систоло-диастолических подъемов АД с одновременным пороговым повышением САД и ДАД в дневные часы оказалась наибольшей, по сравнению с утренним и вечерним периодами (37,5 %, 24,8 % и 31,5 %, соответственно; Х21-2 = 4,3, Р1-2 = 0,04).
В табл. 2 представлены результаты корреляционного анализа между параметрами экстремальных подъемов АД в период дневной активности и характеристиками суточного профиля АД. Приводятся только статистически достоверные коэффициенты корреляции.
Все выявленные достоверные корреляционные взаимосвязи между параметрами дневных подъемов АД и показателями суточного профиля АД оказались слабыми.
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные ранее исследования с использованием СМАД продемонстрировали повышение САД и ДАД в дневные часы, обусловленное профессиональными и бытовыми стрессовыми нагрузками [9, 14, 15]. При этом значения АД в рабочее время теснее коррелировали с поражением органов-мишеней, по сравнению с уровнем АД в свободное время [11]. Рост распространенности и неблагоприятная прогностическая роль стресс-ин-дуцированной артериальной гипертензии определили потребность в углубленном изучении этой проблемы. Особенностью данной работы явилась оценка стресс-индуцированной дневной гипертензии у больных ГБ не с помощью средних значений СМАД, а посредством сравнительного анализа гемодинамических повреждающих факторов (систолического, диастолического, пульсового АД, ЧСС, двойного произведения и др.) в рамках кратковременных колебаний АД.
Анализ результатов показал, что по данным С-МАД стресс-индуцированные экстремальные подъемы АД в дневные часы зафиксированы у боль-
шинства больных ГБ 1—2 стадии (67,3 %), несмотря на получаемую антигипертензивную терапию. Следует предположить о недостаточном влиянии гипотензивных средств на повышение АД при физическом и умственном напряжении, что согласуется с ранее опубликованными данными [4].
Кратковременные экстремальные подъемы АД в период дневной активности отличались выраженной хронотропной активацией: ЧСС на пике АД на 10 ударов в минуту превышала аналогичный показатель в утренние и вечерние часы. Соответственно, увеличивалось пиковое ДП. Таким образом, доминирующую роль в дневных кратковременных подъемах АД играет симпато-адреналовая система, индикатором активности которой является повышение ЧСС. Это подтверждают и сведения 8.В. Маписк [12] об увеличении стресс-инду-цированной артериальной гипертензии на фоне симпатической активации.
Статистически значимо в дневные часы преобладали скоростные характеристики экстремального подъема — скорость прироста САД и ДАД до максимума и тройное произведение на пике САД. Доля систоло-диастолических подъемов АД была на 13 % больше, по сравнению с утренним (Р = 0,04). Таким образом, кратковременные подъемы АД в дневной период отличались как сравнительно быстрым повышением хронотропной и инотропной активности миокарда, так и вазопрессорной реакцией. По-видимому, именно такая взаимная активация регуляторных систем может создать предпосылки для поражения органов-мишеней при стресс-индуцированной гипертонии.
По нашим данным, стабильная ГБ у большинства пациентов (91,7 %) характеризуется относительно равномерным распределением экстремальных подъемов АД в течение всего периода активности. В то же время, как показал корреляционный анализ, параметры кратковременных нерегулярных колебаний АД в дневные часы практически не зависели от показателей сравнительно медленных и устойчивых колебаний — утреннего подъема АД и суточного индекса. Таким образом, полученные результаты могут свидетельствовать о самостоятельном клиническом и прогностическом значении стресс-индуци-рованной дневной гипертензии, несмотря на частое ее сочетание с утренним и вечерним подъемами АД.
Следует подчеркнуть, что в утренние часы кратковременные подъемы АД не отличались от вечерних, а по ряду указанных выше характеристик были менее выражены, чем дневные. Между тем хоро-
Таблица 2
Корреляция между параметрами экстремальных колебаний в период дневной активности и характеристиками суточного профиля АД (п = 128)
Параметр 1 Параметр 2 Коэффициент корреляции Р
ДАДтах Величина утреннего подъема АД 0,19 0,03
АДАД 0,20 0,03
ДАДтахСАД Суточный индекс для ДАД 0,20 0,03
шо известно, что пик сердечно-сосудистых осложнений ГБ, вызванных острым повреждением органов-мишеней (инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть), приходится именно на утреннее время [10, 13]. Таким образом, роль колебаний параметров центрального кровообращения в развитии таких осложнений в утренние часы представляется не столь очевидной. Возможно, риск утренних фатальных осложнений больше зависит от повреждающих факторов на уровне органов-мишеней.
ВЫВОДЫ
1. Стресс-индуцированные экстремальные подъемы АД в период дневной активности выявлены у 67,3 % больных ГБ 1—2 стадии.
2. Особенностями экстремальных подъемов АД в дневные часы, по сравнению с утренними и вечерними, являются высокие пиковые ЧСС и двойное произведение, обусловленные симпато-адреналовой активацией, а также выраженные скорость подъема АД до максимума и тройное произведение на максимуме систолического АД.
3. Гемодинамические параметры стресс-индуци-рованных подъемов АД слабо коррелируют с суточным индексом и величиной утреннего подъема АД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Второй пересмотр рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2004. — Т. 3, № 3. — Ч. 1. — С. 105-120.
2. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь / Е.Е. Гогин. — М., 1997. — 400 с.
3. Кобалава Ж.Д. Суточное мониторирование артериального давления: метод. аспекты и клин. значение / Ж.Д. Кобалава, С.Н. Терещенко, А.Л. Ка-линкин / Под ред. В.С. Моисеева. — М., 1997. — 32 с.
4. Кобалава Ж.Д. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, В.Н. Хирманов / Под ред. В.С. Моисеева, Р.С. Карпова. — М.: Реа-фарм, 2004. — 384 с.
5. Ольбинская Л.И. Мониторирование артериального давления в кардиологии / Л.И. Ольбинская, А.И. Мартынов, Б.А. Хапаев. — М.: Русский врач, 1998. — 100 с.
6. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О.Ю. Реброва. — М.: Медиа Сфера, 2003. - 312 с.
7. Рогоза А.Н. Суточное мониторирование артериального давления (метод. вопросы) / А.Н. Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепкова. — М., 1996. — 45 с.
8. Хирманов В.Н. Профиль артериального давления у пациентов с артериальной гипер- и гипотензией и влияние на него физиологических нагрузок / В.Н. Хирманов, Т.В. Тюрина // Кардиология. — 2002. — № 7. — С. 44 — 46.
9. Fauvel J.P. Perceived Job Stress but not Individual Cardiovascular Reactivity to Stress is Related to Higher Blood Pressure at Work / J.P. Fauvel, P. Quelin, M. Ducher // Hypertension. — 2001. — Vol. 38, N 1. — P. 71—75.
10. Goldberg R.J. Time of onset of symptoms of acute myocardial infarction / R.J. Goldberg, P. Brady, J.E. Muller et al. // Am. J. Cardiol. — 1990. — Vol. 66.
— P. 140—144.
11. Liu J.E. Cardiac and arterial target organ damage in adults with elevated ambulatory and normal office blood pressure / J.E. Liu, M.J. Roman, R. Pini et al. // Ann. Intern. Med. — 1999. — Vol. 131, N 8.
— P. 564 — 572.
12. Manuck S.B. Cardiovascular reactivity in cardiovascular disease / S.B. Manuck // Int. Behav. Med.
— 1994. — N 1. — P. 4 — 31.
13. Marler J.R. Morning increase in onset of ischemic stroke / J.R. Marler, T.R. Price, G.L. Dark et al. // Stroke. — 1989. — Vol. 20. — P. 473 — 476.
14. Pickering T.G. Reflections in hypertension: work and blood pressure / T.G. Pickering // Work.
— 2001. — Vol. 17, N 3. — P. 191 —208.
15. Schnall P.L. Perceived job stress, job strain, and hypertension / P.L. Schnall, P.A. Landsbergis, T.G. Pickering, J.E. Schwartz // Am. J. Public Health.
— 1994. — Vol. 84, N 2. — P. 320 — 321.
