CC BY
10
Особенности коронарной ангиопластики при остром инфаркте миокарда (обзор)
А.Л. Крылов1
ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН
Превосходство коронарной ангиопластики (КА) над тромболитической терапией (стрепто-киназа и тканевые активаторы плазминогена) острого инфаркта миокарда (ОИМ) доказано в многочисленных рандомизированных исследованиях (1-7). Поэтому в данном обзоре основное внимание уделено не сравнительному анализу эффективности тромболизиса и ангиопластики, а особенностям эндоваскулярных вмешательств у пациентов с кардиогенным шоком, у больных сахарным диабетом, пожилых людей и женщин; проведен сравнительный анализ эффективности реканализации инфаркт-ответственной артерии с помощью баллонной ангиопластики и с помощью стентирования. Значительное внимание уделено проблемам коронарной ангиопластики при ОИМ.
Коронарная ангиопластика у пациентов с кардиогенным шоком
Общеизвестно, что наиболее тяжело протекает ИМ, осложненный кардиогенным шоком. Первые публикации о том, что выживаемость пациентов с кардиогенным шоком можно существенно повысить с помощью коронарной ангиопластики (КА), появились в конце 80-х — начале 90-х годов прошлого столетия (8-10). Однако эндоваскулярные вмешательства в этих исследования были выполнены у сравнительно небольших групп пациентов (от 24 до 45) (8-10). Кроме того, в 1999 г было опубликовано сообщение P. Urban et al. (11) о том, что КА не улучшает прогноз у пациентов с кардиогенным шоком. Однако, как и ранние работы, данное исследование было выполнено у небольшого контингента больных (n = 27) (11). Таким образом, в 90-х годах ХХ века назрела настоятельная необходимость в проведении рандомизированного исследования, направленного на оценку эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных с кардиогенным шоком. В 1999 г. были опубликованы результаты двух независимых рандомизированных исследований, посвященных применению КА при кардиогенном шоке (12, 13). В исследование, выполненное в Нью-Йорке, было включено 152 пациента с экстренной реваскуляризацией (ангиопластика или коронар-
ное шунтирование) и 150 больных, у которых проводилась только консервативная терапия (12, 14). Через 30 дней после ОИМ достоверной разницы по частоте летальных исходов между группами не выявили (12). Через 6 мес после кардиогенного шока смертность у пациентов, которым проводилась консервативная терапия, составила 63%, а в группе с реваскуляризацией — 50% (p = 0,027)
(12). Через год после консервативной терапии смертность составила 67%, а после реваскуляри-зации — 54% (p < 0,03) (14). Результаты исследования, выполненного в клинике Мейо (Рочестер, США), оказались более оптимистичными (13). В исследование был включен 1321 пациент с кардиогенным шоком, 578 больным была выполнена реваскуляризация миокарда (КА или КШ), а 728 — тромболизис (13). Через год в группе с реваскуляризацией выжило 92% больных, а в группе с тромболизисом только 85% (p = 0,0003)
(13). Таким образом, оба рандомизированных исследования показали, что реваскуляризация существенно увеличивает выживаемость среди пациентов с кардиогенным шоком. Из статей не ясно, почему после реваскуляризации у пациентов из клиники Мейо летальность составила через год всего лишь 8%, а среди пациентов из Нью-Йорка через полгода умерло 54%. Большинство литературных источников указывает на то, что годовая летальность у пациентов с кардиогенным шоком после КА составляет около 50% (12, 14-18). В 2003 г. были опубликованы данные канадского рандомизированного исследования (15), результаты которого во многом совпадают со сведениями, опубликованными J.S. Hochman et al. (14). В канадское исследование было включено 82 пациента с кардиогенным шоком и КА (15). Средний интервал времени от момента возникновения ОИМ до момента выполнения эндоваскулярного вмешательства составил 11 ч (15). Через год смертность в группе с коронарной ангиопластикой составила 50% (15). Авторы попытались выяснить, существует ли взаимосвязь между смертностью среди пациентов с кардиогенным шоком и эффективностью реканализации инфаркт-ответственной артерии (15). Эффективность реканализации оценивали по шкале TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) (15). Летальность за год была 39%, если эндо-васкулярное вмешательство было успешным, а в случае безуспешной ангиопластики — 85% (p < 0,001) (15). Смертность была равна 38% при TIMI = 3,55% при TIMI = 2, 100%, если TIMI была равна 0 или 1 (p < 0,001) (15). Таким образом,
1Крылов А.Л. 634034, Томск,
ул. Красноармейская, 151, кв. 14. Тел.: (3822) 26-21-74. E-mail [email protected] Статья получена 2 июня 2006 г. Принята в печать 28 сентября 2006 г.
авторам работы удалось доказать, что между величиной коронарного кровотока и смертностью существует достоверная обратная корреляция: чем ниже кровоток в зоне инфаркта, тем выше смертность (15). Кроме того, установлено, что смертность коррелирует с возрастом пациентов (p < 0,001) (15). Существует обратная корреляция между продолжительностью ишемии (интервал времени между моментом возникновения коронаротромбоза и моментом реперфузии) и смертностью пациентов (p = 0,019) (15). Авторы пришли к выводу, что ангиопластика при кардио-генном шоке дает положительный эффект, если она осуществляется не позднее чем через 12 ч от момента возникновения ОИМ (15). Последний вывод, сделанный J.G. Webb et al. (15), во многом совпадает с заключением, к которому пришли B.R. Brodie et al. (16). Они показали, что у пациентов с кардиогенным шоком внутригоспиталь-ная летальность прогрессивно увеличивается по мере удлинения интервала времени до начала реперфузии (time-to-reperfusion). Авторы назвали time-to-reperfusion временным промежутком от момента возникновения симптомов инфаркта до момента баллонной дилатации инфаркт-ответственной коронарной артерии (16). Для интервала времени (time-to-reperfusion) менее 3 ч смертность составляет 31%, для временного промежутка от 3 до 6 ч — 50%, а в случае задержки более чем на 6 ч погибает 62% больных (p = 0,01) (16). Следовательно, у пациентов с кардиогенным шоком ангиопластику желательно выполнять в первые 3 ч после возникновения ОИМ и не позднее чем через 6 ч от момента возникновения коронаротромбоза. Интересно отметить, что у пациентов с ОИМ, но без шока, не удалось выявить зависимости между внутригоспитальной летальностью и временем проведения эндоваску-лярного вмешательства (16). Выше мы отмечали, что в первые рандомизированные исследования, посвященные экстренной реваскуляризации миокарда у пациентов с кардиогенным шоком, были включены больные, у которых проводилась коронарная ангиопластика и коронарное шунтирование (12-14). Участники этих исследований не пытались сопоставить эффективность КА и КШ. В 2005 г. были опубликованы результаты исследования H.D. White et al., которые попытались выяснить, какой же метод реваскуляризации при кар-диогенном шоке более эффективен: хирургический или эндоваскулярный (17). В исследование было включено 128 пациентов с кардиогенным шоком; у 81 из них выполнялась КА (1-я группа), а у 47 — КШ (2-я группа) (17). В течение месяца после ОИМ в 1 -й группе выжило 55% пациентов, а во второй — 57% (р = 0,86). Через год в 1-й группе выжило 52% пациентов, а во второй — 47% (р = 0,71) (17). Авторы работы сделали вывод, что между КА и КШ не существует различий в отношении выживаемости пациентов с кардиогенным шоком (17).
Таким образом, анализ представленных выше данных позволяет сделать вывод о том, что КА является более эффективным методом река-нализации инфаркт-ответственной коронарной артерии у пациентов с кардиогенным шоком по сравнению с тромболизисом. Коронарное шунтирование не обладает заметным преимуществом над ангиопластикой в отношении прогноза у пациентов с кардиогенным шоком. Высокая смертность пациентов с кардиогенным шоком по-прежнему остается нерешенной проблемой кардиологии.
Коронарная ангиопластика у пожилых пациентов с острым инфарктом миокарда
Общеизвестно, что дополнительным фактором риска при ОИМ является пожилой возраст пациентов. В исследование, выполнявшееся в Голландии, было включено 87 пациентов старше 75 лет, которым проводилась тромболитическая терапия или КА (19). Наблюдение за этими больными в течение месяца показало, что неблагоприятные события (смерть, инсульт, повторный инфаркт) были зафиксированы у 9% больных с ангиопластикой и у 29% пациентов с тромболизисом (p < 0,01) (19). Через год частота неблагоприятных исходов в первой группе составила 13%, а во второй — 44% (p < 0,001) (19). В ходе исследования ST-elevation myocardial infarction (STEMI) было установлено, что возраст может быть независимым предиктором неблагоприятного исхода KA: чем старше пациент с ОИМ, тем выше у него риск умереть в течение одного года после первичной ангиопластики (p < 0,001) (20). К аналогичному выводу пришли G. Guagliumi et al. (21). Согласно их данным, годовая летальность после первичной ангиопластики повышается в зависимости от возраста (1,6% — для пациентов моложе 55 лет, 2,1% — от 55 до 65 лет, 7,1% — 65-75 лет, 11,1% - старше 75 лет; p < 0,0001) (21). Высокий риск летального исхода после KA инфаркт-ответственной коронарной артерии у пожилых людей связывают с тем, что у них хуже, чем у людей среднего возраста, восстанавливается коронарная перфузия после эндоваску-лярных вмешательств (20). В этой связи следует отметить, что у пожилых людей достаточно часто встречается дисфункция эндотелия периферических артерий (22). Этот факт позволил G. De Luca et al. предположить, что аналогичная дисфункция эндотелия характерна и для коронарных артерий людей старшее 65 лет (20). Именно с дисфункцией эндотелия коронарных артерий G. De Luca et al. (20) связывают низкие показатели коронарной перфузии и плохой отдаленный прогноз KA у пожилых людей. Однако в литературе пока не представлены прямые доказательства этой гипотезы. Стентирование позволяет существенно улучшить прогноз у пожилых людей с ОИМ. Так, согласно данным G. Guagliumi et al. (21), после баллонной дилатации инфаркт-ответственной
коронарной артерии у пожилых пациентов (старше 65 лет) в течение года прибегать к повторной реваскуляризации приходится в 17,6% случаев, а после стентирования этот показатель составляет всего 7% (р < 0,0001) (21). Вместе с тем у пожилых людей с ОИМ от метода эндоваскулярного вмешательства не зависят смертность, частота инсультов и повторных инфарктов миокарда (21).
Таким образом, первичная ангиопластика позволяет существенно улучшить прогноз у пожилых пациентов с ОИМ. У этих пациентов предпочтение следует отдавать стентированию инфаркт-ответственной артерии.
Коронарная ангиопластика у женщин с острым инфарктом миокарда
Общеизвестно, что смертность от ОИМ среди женщин выше, чем среди мужчин. Однако до недавнего времени было неизвестно, как влияют эндоваскулярные вмешательства на смертность у женщин с ИМ. В 2002 г были опубликованы результаты рандомизированного исследования, проводившегося в Мюнхене и включавшего 502 женщины и 1435 мужчин с ОИМ, которым выполнялась КА (23). По сравнению с мужчинами женщины были старше, у них чаще встречался сахарный диабет и гипертензия (23). Годовое наблюдение за обеими группами не выявило достоверной разницы между группами по частоте летальных исходов (23). После того как из исследования исключили людей пожилого возраста (старше 75 лет), риск смерти через год после ангиопластики инфаркт-ответственной коронарной артерии у женщин оказался ниже, чем у мужчин (р = 0,004) (23). Таким образом, несмотря на то что женский пол сопряжен с такими факторами риска, как диабет, пожилой возраст, гипертензия, ангиопластика устраняет различия между полами по летальности после ИМ.
Исходя из этого факта, авторы заключили, что КА у женщин является более эффективным методом реваскуляризации сердца, чем у мужчин (23). Причина подобной высокой эффективности КА у женщин оставалась неясной. Кардиологи из Мюнхена попытались выяснить, существуют ли различия между мужчинами (п = 561) и женщинами (п = 202) в состоянии коронарной перфузии после ангиопластики инфаркт-ответственной коронарной артерии (24). Размер дефекта перфузии определяли с помощью пер-фузионной сцинтиграфии с радиофармпрепаратом 99тТс-МИБИ (метоксиизобутил изонитрил) до лечения и через 7-10 дней после первичной коронарной ангиопластики (24). Указанный препарат накапливается только в тех участках миокарда, где существует перфузия, что позволяет выявлять очаг ишемии у пациентов с ИБС и ОИМ (25). Исходно у женщин с ОИМ зона ишемии составляла 22% от величины ЛЖ, а у мужчин — 24% (р = 0,26) (24). После ангиопластики дефект
перфузии у женщин уменьшался до 6%, а у мужчин — до 10% (p = 0,001) (24). Кроме того, участники исследования рассчитывали так называемый индекс спасения (salvage index) как отношение величины спасенного миокарда к величине первоначального дефекта перфузии (24). У женщин этот индекс составил 0,64, а у мужчин — 0,5 (p < 0,001) (24). Авторы статьи пришли к выводу, что ангиопластика более эффективно восстанавливает коронарную перфузию в инфарцированном миокарде женщин, чем в миокарде мужчин (24). Авторам публикации не удалось найти объяснения подобного различия между полами.
К совершенно иному выводу пришли участники многоцентрового исследования STEMI (26), которое включало 353 женщины и 1195 мужчин с ОИМ. Через год после КА смертность у женщин составляла 9,3%, в то время как у мужчин — 4,9% (p = 0,002). Во время пребывания в стационаре каких-либо различий между полами по величине размеров очага некроза, по состоянию коронарной перфузии после эндоваскулярного вмешательства выявить не удалось (26). Авторы пришли к заключению, что первичная ангиопластика не устраняет различия между полами по частоте летальных исходов при ОИМ (26). В ходе исследования CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications), включавшего 562 женщины с ОИМ, выяснилось, что прогноз у них хуже, чем у мужчин (27). Через год после ангиопластики умерло 7,6% женщин и только 3,2% мужчин (p < 0,001) (27). Повторную реваскуляризацию проводили у 16,7% женщин и только у 12% мужчин (p < 0,006) (27). Неблагоприятные сердечные события за год происходили у 24% женщин и у 15% мужчин (27). Полагают, что более высокий риск неблагоприятных исходов коронарной ангиопластики у женщин с ОИМ связан с тем, что они старше мужчин с ИМ, у них чаще, чем у мужчин с ОИМ, встречаются сахарный диабет и гипертензия (26, 27). Первичное стентирование у женщин позволило снизить частоту неблагоприятных событий с 28 (при баллонной ангиопластике) до 19% (p < 0,01), а частота повторных реваскуляризаций снизилась с 20% при баллонной дилатации до 11% при стентировании (27).
Таким образом, литературные данные о влиянии ангиопластики на отдаленный прогноз ИМ у женщин носят противоречивый характер (23, 24, 26, 27). Авторы вышеуказанных работ причину подобного противоречия не обсуждают. Однако в вопросе о выборе метода реканализа-ции инфаркт-ответственной артерии у женщин противоречий не отмечается. Все исследователи единодушно отдают предпочтение первичной ангиопластике (23, 24, 26, 27). A.J. Lansky et al. (27) полагают, что методом выбора для реваску-ляризации инфарцированного миокарда у женщин является стентирование.
Коронарная ангиопластика у пациентов с сахарным диабетом и острым инфарктом миокарда
В исследование, выполненное в Голландии, было включено 74 пациента с ОИМ и сахарным диабетом, в качестве группы сравнения был использован 391 пациент с ОИМ без диабета (28). Реканализацию инфаркт-ответственной артерии выполняли с помощью стрептокиназы или KA (28). Оказалось, что после восстановления коронарной перфузии у пациентов с диабетом меньше фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), чем у остальных больных (p = 0,02), а смертность выше (p < 0,001). У них чаще, чем у остальных пациентов, развивается тяжелая сердечная недостаточность (p = 0,004) (28). Авторы публикации еще раз подтвердили, что диабет является независимым фактором риска летального исхода у больных ИМ (28). В исследование CADILLAC было включено 346 пациентов с диабетом и ОИМ (у них проводился тромбо-лизис или ангиопластика). Годовое наблюдение за этими пациентами показало, что риск неблагоприятных исходов составляет у них 21,9%, в то время как у остальных больных — 16,8% (p < 0,02) (29). В течение года после ОИМ пациенты с диабетом умирали чаще (6,1%), чем остальные больные (3,9%; p < 0,04) (29). Участники исследования CADILLAC попытались выяснить, существует ли зависимость между наличием диабета и состоянием коронарного кровотока после реканализации инфаркт-ответственной артерии (30). Состояние коронарной перфузии оценивали по шкале myocardial blush grade (MBG) и по ST-segment elevation resolution (STR-тесту) (30). Реканализация инфаркт-ответственной артерии осуществлялась с помощью тромболизиса или эндоваскулярного вмешательства (30). По показателям MBG добиться восстановления кровотока в зоне ишемии удается только у 44% больных диабетом, что существенно ниже показателя реперфузии у остальных пациентов (p = 0,01) (30). Подъем сегмента ST сохраняется после реканализации у 20% диабетиков; в контроле этот показатель — 8% (p = 0,002) (30). Сходные данные получили участники многоцентрового исследования по программе STEMI, которое включало 64 пациента с диабетом и ОИМ, в группе контроля (ОИМ без диабета) было 322 больных (31). В группе контроля и у диабетиков реканализацию инфаркт-ответственной коронарной артерии осуществляли с помощью эндоваскулярных вмешательств (31). По данным MBG добиться возобновления коронарной перфузии в зоне инфаркта не удается у 20% больных диабетом, в контрольной группе неудовлетворительное состояние коронарного кровотока в зоне ишемии отмечается в 10% случаев (p = 0,02) (31). Неполное снижение подъема сегмента ST после ангиопластики отмечается у 55% больных диабетом и у 35% остальных пациентов с ОИМ (31). Эти факты позволили
авторам обеих работ (30, 31) прийти к выводу, что причиной низкой эффективности тромболизиса и эндоваскулярных вмешательств у пациентов с диабетом по сравнению с другими больными является неудовлетворительное состояние коронарного кровотока в зоне инфаркта после реканализации инфаркт-ответственной артерии. Полагают, что у пациентов с диабетом чаще, чем у остальных людей, встречается дисфункция микрососудистого русла в зоне инфаркта. У диабетиков чаще отмечается агрегация форменных элементов крови в микрососудах (31, 32), то есть имеет место феномен невосстановленного кровотока (no reflow phenomenon). Суть феномена сводится к тому, что возобновление тока крови в магистральных коронарных артериях после 60-120 мин коронароокклюзии не приводит к полноценному возобновлению кровотока в микрососудах сердца (33). Именно с феноменом невосстановленного кровотока исследователи связывают низкую эффективность тромболизиса и ангиопластики инфаркт-ответственной коронарной артерии у пациентов с сахарным диабетом (31, 32).
Представленные факты говорят об актуальности поиска оптимального метода реперфузии у пациентов с ОИМ и диабетом. Одна из первых статей, посвященных этой проблеме, была опубликована K. Thomas et al. в 1999 г (34). Исследование включало 16 пациентов с KA (1-я группа) и 16 пациентов с тромболизисом (2-я группа) (34). Добиться открытия инфаркт-ответственной артерии удалось у 14 пациентов 1-й группы и только у 5 больных 2-й группы (p < 0,001) (34). В первой группе ФВ ЛЖ была равна 49%, а во второй — 36% (p < 0,05) (34). Серийное определение активности лактатдегидрогеназы показало, что размер зоны некроза у пациентов с ангиопластикой в 4 раза меньше, чем у пациентов с тромболизисом (p < 0,05) (34). Более высокая ФВ и меньший размер очага некроза в первой группе, очевидно, являются следствием успешной реканализации инфаркт-ответственной артерии (34). К сожалению, маленькая выборка (n = 32) не позволила обнаружить других преимуществ ангиопластики над тромболизисом в лечении ОИМ у пациентов с диабетом (34). Согласно данным исследования CADILLAC (346 больных диабетом и ОИМ) (29) за год наблюдения рестеноз ангиографически выявлялся у 21% больных со стентами и у 48% пациентов, которым была выполнена баллонная дила-тация коронарных артерий (p = 0,009). Годовое наблюдение показало, что у пациентов, которым выполнялось стентирование, к повторной рева-скуляризации пришлось прибегать в 10% случаев, а у больных с баллонной ангиопластикой — в 22% случаев (p = 0,004) (29). Вместе с тем в исследовании, выполненном G. De Luca et al. (35), было показано, что стентирование (n = 84) не обладает преимуществом над баллонной дилатацией (n = 76) в отношении годовой смертности у паци-
ентов с диабетом, перенесших ОИМ.
Следовательно, стентирование является наиболее оптимальным методом реваскуляризации инфарцированного миокарда у больных сахарным диабетом. Кроме того, имплантация непокрытых стентов у больных диабетом не решает проблему высокой смертности у этой категории в отдаленном периоде после ОИМ. Возможно, что широкое внедрение в клиническую практику стентов, содержащих антипролиферативные препараты (сиролимус или паклитаксель), позволит решить эту проблему.
Сравнительный анализ эффективности
реваскуляризации миокарда с помощью баллонной ангиопластики и стентирования инфаркт-ответственной коронарной артерии
Дальнейшие исследования, выполненные уже в XXI веке, были посвящены поиску наиболее эффективного метода реваскуляризации сердца при ОИМ. Важно было решить, следует ли при ОИМ проводить стентирование или можно ограничиться баллонной дилатацией коронарных артерий, тем более что последняя на 2000 долларов США дешевле стентирования (36). Исследование stent primary angioplasty in myocardial infarction (stent-PAMI), выполненное у 448 пациентов с ОИМ и баллонной дилатацией коронарных артерий и у 452 больных с ОИМ и стентированием, показало, что через год после реваскуляризации частота повторных реваскуля-ризаций и повторных госпитализаций достоверно ниже при стентировании, чем после баллонной дилатации (36). В исследование, проводившееся в Голландии, были включены 112 пациентов (1-я группа), у которых выполнялось первичное стентирование инфаркт-ответственной коронарной артерии, и 115 больных (2-я группа), у которых проводилась баллонная ангиопластика (37). Через 6 мес частота повторных ИМ в 1-й группе составила 1%, во 2-й — 7% (p = 0,036) (37). За этот же период наблюдения повторная реваску-ляризация была выполнена у 4% больных 1-й группы и у 17% — 2-й группы (p < 0,0016) (37). Наблюдение за этими пациентами в течение года показало, что частота неблагоприятных исходов (смерть, повторный инфаркт) после стентиро-вания составила 4%, а после баллонной дила-тации — 11% (p = 0,04) (38). За год повторная реваскуляризации была выполнена у 13% больных 1-й группы и у 34% пациентов 2-й группы (p < 0,001) (38). Через 6 мес после эндоваскулярного вмешательства рестеноз ангиографи-чески был обнаружен у 12% пациентов со стен-тами и у 34% больных с баллонной дилатацией (p < 0,001) (38). В 2002 г. были опубликованы результаты многоцентрового исследования Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC), проводившегося с ноября 1997-го по сентябрь 1999 г. и включавшего 2082 больных с ОИМ
(1). Пациенты были разбиты на четыре группы: 1-я — баллонная дилатация коронарных артерий (n = 518); 2-я — баллонная дилатация коронарных артерий плюс абсиксимаб — ингибитор тромбоцитарных рецепторов гликопро-теина IIb/IIIa (n = 528); 3-я — стентирование (n = 512); 4-я — стентирование плюс абсиксимаб (n = 524) (1). Шестимесячное наблюдение показало, что частота неблагоприятных событий (смерть, повторный инфаркт, инсульт, повторная госпитализация) максимальна в 1-й группе — 20%, меньше неблагоприятных событий во 2-й группе — 16,5%, в 3-й группе (стентирование) — 11,5%, в 4-й (стентирование плюс абсиксимаб) — 10,2% (1). Таким образом, частота неблагоприятных событий в 2 раза ниже (p < 0,001) у пациентов, у которых проводилось стентирование и терапия абсиксимабом, по сравнению с больными, у которых проводилась только баллонная дилатация коронарных артерий (1). Достоверной разницы между группами по частоте повторных инфарктов, инсультов, летальных исходов выявить не удалось; разница была только по частоте повторных реваскуляризаций (1). К аналогичному выводу пришли участники исследования STEMI, которое включало 849 пациентов со стентирова-нием и 834 пациента с баллонной ангиопластикой инфаркт-ответственной коронарной артерии (39). Годовое наблюдение показало, что стентиро-вание не обладает достоверным преимуществом над баллонной дилатацией в отношении частоты летальных исходов и повторных инфарктов миокарда (39). Вместе с тем в группе пациентов с баллонной дилатацией коронарных артерий повторная реваскуляризация за полгода была выполнена у 15,7% пациентов, а у больных со стен-тированием только в 5,2% случаев (p < 0,001) (1). Ангиографически рестеноз через 6 мес после инвазивного вмешательства выявлялся у 41% больных с баллонной дилатацией и у 22% пациентов со стентированием (p < 0,001). За этот срок наблюдения реокклюзия возникла у 11% больных 1-й группы и только у 5,7% пациентов 4-й группы (p < 0,01) (1). В 2003 г. были опубликованы результаты дальнейших наблюдений за указанными 2082 больными, перенесшими ОИМ (40). Эти наблюдения проводились в рамках исследования CADILLAC (40). В ходе анализа клинических данных выяснилось, что в первые 30 дней после первичной ангиопластики повторная ангиопластика потребовалась 5,1% пациентам с баллонной дилатацией коронарных артерий и 2,3% больных с непокрытыми стентами (p < 0,007) (40). Ранние тромбозы инфаркт-ответственной коронарной артерии возникли у 1,4% пациентов с баллонной ангиопластикой и только у 0,5% со стентированием (41). Годовое наблюдение показало, что частота неблагоприятных исходов у пациентов с баллонной дилатацией коронарных артерий составила 21,9%, а после стентирования — 13,8% (p < 0,001) (40). В 2004 г. были
опубликованы результаты рандомизированного исследования, выполнявшегося в Мюнхене (42). В исследование были включены пациенты (n = 181), у которых в течение 24 ч от момента госпитализации с помощью тромболизиса не удалось добиться реканализации инфаркт-ответственной коронарной артерии (42). У 90 больных выполняли стентирование (1-я группа), а у 91 пациента (2-я группа) — баллонную дила-тацию. Состояние коронарной перфузии оценивали сцинтиграфически до эндоваскулярного вмешательства и через 7-10 дней после ангиопластики (42). Оказалось, что salvage index в 1-й группе равен 0,35, а во второй группе — 0,25 (42). По частоте летальных исходов за год наблюдения достоверной разницы между группами выявить не удалось (42). Эти данные были подтверждены в рандомизированном исследовании, выполненном этим же авторским коллективом на 611 пациентах с безуспешным тромболизисом при ОИМ (43).
Таким образом, рандомизированные исследования показали, что стентирование является более эффективным методом реваскуляриза-ции инфарцированного миокарда по сравнению с баллонной дилатацией коронарных артерий, поскольку после стентирования медленнее формируется рестеноз и соответственно реже возникает необходимость в повторной реваскуля-ризации (42, 43). Вместе с тем стентирование не обладает заметным преимуществом над баллонной дилатацией в отношении частоты летальных исходов, инсультов и повторных ИМ. Вполне очевидно, что для окончательных выводов о преимуществах реваскуляризации инфарцированного миокарда с помощью баллонной дилатации или стентирования коронарных артерий необходимо проведение нового многоцентрового рандомизированного исследования с применением обычных стентов и стентов, содержащих антипролиферативные препараты (сиролимус, паклитаксель).
Первое подобное исследование было выполнено в Голландии (44). В это исследование было включено 96 пациентов с ОИМ, у 46 из них было многососудистое поражение коронарного русла, у 12 — кардиогенный шок (44). Наблюдение за пациентами велось в течение 6 мес от момента госпитализации. Частота неблагоприятных исходов (смерть, повторный инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация) за этот период составила 8,4% (44), при установке непокрытых стентов — 10,2% (1). На первый взгляд, разница между стентами, содержащими сироли-мус, и непокрытыми стентами незначительная. Однако следует обратить внимание на то, что при использовании сиролимус-элюирующих стентов практически все неблагоприятные исходы приходятся на госпитальный период (только один пациент умер после выписки из стационара) (44). При использовании непокрытых стентов за пол-
года повторная реваскуляризация была выполнена у 5,7% больных (1), а при установке стентов с лекарственным покрытием только у одного пациента — после неудачного стентирования во время госпитализации с ОИМ (44). После установки обычных стентов рестеноз развился у 22% больных, а реокклюзия — у 5,7% пациентов (1). После имплантации стентов, элюирующих сиролимус, не было зафиксировано ни одного случая реок-клюзии или рестеноза (44). Эти факты позволили авторам работы сделать вывод о безопасности и эффективности применения стентов, содержащих сиролимус, для лечения ОИМ (44).
Таким образом, результаты независимых рандомизированных исследований свидетельствуют, что КА в настоящее время является методом выбора в лечении ОИМ и по сравнению с коронарным шунтированием и тромболизисом сокращает время пребывания пациентов в стационаре. Особенно заметно превосходство КА над тромболизисом в лечении ИМ у пациентов с кардиогенным шоком, у больных сахарным диабетом, у пожилых людей и женщин. По сравнению с баллонной дилатацией стентирование является более эффективным методом реваскуляризации сердца при ОИМ, поскольку после стентирова-ния медленнее развивается рестеноз и соответственно реже приходится прибегать к повторной реваскуляризации сердца. Вместе с тем по влиянию на летальность, частоту инсультов и повторных ИМ стентирование не имеет заметных преимуществ перед ангиопластикой. Подводя итог вышесказанному, мы решили акцентировать внимание читателя на тех проблемах, которые еще ждут своего решения. Несмотря на внедрение в клиническую практику баллонной дилатации и стентирования инфаркт-ответственной артерии, смертность у пациентов с кардиогенным шоком за год составляет около 50%. Стентирование у больных диабетом не решает проблему высокой смертности у этих больных в отдаленном периоде после ИМ. Неизвестно, обладают ли стенты, содержащие антипролиферативные препараты (сиролимус, паклитаксель), заметными преимуществами над обычными стентами при лечении инфаркта миокарда.
Список литературы
1. Stone G.W., Grines C.L., Cox D.A. et al. Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) Investigators. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 2002, 346 (13), 957-966.
2. Zijlstra F., de Boer M.J., Hoorntje J.C. et al. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1993, 328(10), 680-684.
3. Zijlstra F., Hoorntje J.C., de Boer M.J. et al. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1999, 341 (19), 1413-1419.
4. Schomig A., Kastrati A., Dirschinger J. et al. Coronary stenting plus platelet glycoprotein Ilb/IIIa blockade compared with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Stent versus Thrombolysis for Occluded Coronary Arteries in Patients with Acute Myocardial Infarction Study Investigators. N. Engl. J. Med., 2000, 343(6), 385-391.
5. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet, 2003, 361(9351), 13-20.
6. de Jaegere P.P., Serruys P.W., Simoons M.L. Should all patients with an acute myocardial infarction be referred for direct PTCA? Heart, 2004, 90(11), 1352-1357.
7. Henriques J.P., Zijlstra F., van 't Hof A.W. et al. Primary percutaneous coronary intervention versus thrombolytic treatment: long term follow up according to infarct location. Heart, 2006, 92(1), 75-79.
8. Lee L., Bates E.R., Pitt B. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty improves survival in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Circulation, 1988, 78(6), 1345-1351.
9. Verna E., Repetto S., Boscarini M. et al. Emergency coronary angioplasty in patients with severe left ventricular dysfunction or cardiogenic shock after acute myocardial infarction. Eur. Heart J., 1989, 10(11), 958-966.
10. Hibbard M.D., Holmes D.R., Bailey K.R. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with cardiogenic shock. J. Am. Coll. Cardiol., 1992, 19(3), 639-646.
11. Urban P., Stauffer J.C., Bleed D. et al. A randomized evaluation of early revascularization to treat shock complicating acute myocardial infarction. The (Swiss) Multicenter Trial of Angioplasty for Shock-(S)MASH. Eur. Heart J., 1999, 20 (14), 1030-1038.
12. Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G. et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N. Engl. J. Med. 1999, 341(9), 625-634.
13. Berger P.B., Tuttle R.H., Holmes D.R. et al. One-year survival among patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock, and its relation to early revascularization: results from the GUSTO-I trial. Circulation, 1999, 99 (7), 873-878.
14. Hochman J.S., Sleeper L.A., White H.D. et al. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA, 2001, 285 (2), 190-192.
15.Webb J.G., Lowe A.M., Sanborn T.A. et al. SHOCK Investigators. Percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock in the SHOCK trial. J. Am. Coll. Cardiol., 2003, 42(8), 1380-1306.
16. Brodie B.R., Stuckey T.D., Muncy D.B. et al. Importance of time-to-reperfusion in patients with acute myocardial infarction with and without cardiogenic shock treated with primary percutaneous coronary intervention. Am. Heart J., 2003, 145(4), 708-715.
17.White H.D., Assmann S.F., Sanborn T.A. et al. Comparison of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: results from the Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK) trial. Circulation, 2005, 112 (13), 1992-2001.
18. Sleeper L.A., Ramanathan K., Picard M.H. et al. SHOCK Investigators. Functional status and quality of life after emergency revascularization for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 2005, 46 (2): 266-773.
19.de Boer M.J., Ottervanger J.P., van't Hof A.W. et al. Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Reperfusion therapy in elderly patients with acute myocardial infarction: a randomized comparison of primary angioplasty and thrombolytic therapy. J. Am. Coll. Cardiol., 2002, 39 (11), 1723-1728.
20.De Luca G., van 't Hof A.W., Ottervanger J.P. et al. Ageing, impaired myocardial perfusion, and mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary angioplasty. Eur. Heart J., 2005, 26 (7), 662-666.
21. Guagliumi G., Stone G.W., Cox D.A. et al. Outcome in elderly patients undergoing primary coronary intervention for acute myocardial infarction: results from the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) trial. Circulation, 2004, 110 (12), 1598-1604. 22.Singh N., Prasad S., Singer D.R., MacAllister R.J. Ageing is associated with impairment of nitric oxide and prostanoid dilator pathways in the human forearm. Clin. Sci., 2002, 102 (5), 595-600.
23. Mehilli J., Kastrati A., Dirschinger J. et al. Sex-based analysis of outcome in patients with acute myocardial infarction treated predominantly with percutaneous coronary intervention. JAMA, 2002, 287 (2), 210-215.
24.Mehilli J., Ndrepepa G., Kastrati A. et al.. Gender and myocardial salvage after reperfusion treatment in acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 2005, 45 (6), 828-831.
25.Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Радионуклидная диагностика в кардиологии. Глава 2.3. В кн.: Радионуклидная диагностика для практических врачей. Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова.- Томск, STT, 2004: 55-137.
26.De Luca G., Suryapranata H., Dambrink J.H. et al. Sex-related differences in outcome after ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary angioplasty: data from the Zwolle Myocardial Infarction study. Am. Heart J., 2004, 148 (5), 852-856.
27.Lansky A.J., Pietras C., Costa R.A. et al. Gender differences in outcomes after primary angioplasty versus primary stenting with and without abciximab for acute myocardial infarction: results of the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) trial. Circulation, 2005, 111 (13), 1611-1618.
28.Timmer J.R., Ottervanger J.P., Thomas K. et al. Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Long-term, cause-specific mortality after myocardial infarction in diabetes. Eur. Heart J.,
2004, 25 (11), 926-931.
29.Stuckey T.D., Stone G.W., Cox D.A. et al. CADILLAC investigators. Impact of stenting and abciximab in patients with diabetes mellitus undergoing primary angioplasty in acute myocardial infarction (the CADILLAC trial). Am. J. Cardiol.,
2005, 95 (1), 1-7.
30.Prasad A., Stone G.W., Stuckey T.D. et al. Impact of diabetes mellitus on myocardial perfusion after primary angio-
plasty in patients with acute myocardial infarction. J. Am. Coll. clinical and angiographic study. Circulation, 2003, 108 (16), Cardiol., 2005, 45 (4), 508-514. 1927-1929.
31. Timmer J.R., van der Horst I.C., de Luca G. et al. Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Comparison of myocardial perfusion after successfulprimarypercutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction with versus without diabetes mellitus. Am. J. Cardiol., 2005, 95 (11),
1375-1377.
32.Angeja B.G., de Lemos J., Murphy S.A. et al., TIMI Study Group. Thrombolysis In Myocardial Infarction. Impact of diabetes mellitus on epicardial and microvascular flow after fibrinolytic therapy. Am. Heart J., 2002, 144 (4), 649-656.
33.Литвицкий П.Ф., Сандриков В.А., Демуров Е.А. Адаптивные и патогенные эффекты реперфузии и реокси-генации миокарда. - М.: Медицина, 1994.-320с.
34. Thomas K., Ottervanger J.P., de Boer M.J. et al. Primary angioplasty compared with thrombolysis in acute myocardial infarction in diabetic patients. Diabetes Care., 1999, 22 (4), 647-649.
35. De Luca G., Suryapranata H., Timmer J. et al. Impact of routine stenting on clinical outcome in diabetic patients undergoing primary angioplasty for ST-segment elevation myocardial infarction. Diabetes Care., 2006, 29 (4), 920-923.
36. Cohen D.J., Taira D.A., Berezin R. et al. Cost-effectiveness of coronary stenting in acute myocardial infarction: results from the stent primary angioplasty in myocardial infarction (stent-PAMI) trial. Circulation, 2001, 104 (25), 3039-3045.
37. Suryapranata H., van't Hof A.W., Hoorntje J.C. et al. Randomized comparison of coronary stenting with balloon angioplasty in selected patients with acute myocardial infarction. Circulation, 1998, 97 (25), 2502-2505.
38. Suryapranata H., Ottervanger J.P., Nibbering E. et al. Long term outcome and cost-effectiveness of stenting versus balloon angioplasty for acute myocardial infarction. Heart, 2001, 85 (6): 667-671.
39. Suryapranata H., De Luca G., van 't Hof A.W. et al. Is routine stenting for acute myocardial infarction superior to balloon angioplasty? A randomised comparison in a large cohort of unselected patients. Heart, 2005, 91 (5), 641-645.
40. Cox D.A., Stone G.W., Grines C.L. et al. CADILLAC Investigators. Outcomes of optimal or "stent-like" balloon angioplasty in acute myocardial infarction: the CADILLAC trial. J. Am. Coll. Cardiol., 2003, 42 (6), 971-977.
41. Dangas G., Aymong E.D., Mehran R. et al. CADILLAC Investigators. Predictors of and outcomes of early thrombosis following balloon angioplasty versus primary stenting in acute myocardial infarction and usefulness of abciximab (the CADILLAC trial). Am. J. Cardiol., 2004, 94 (8), 983-988.
42. Schomig A., Ndrepepa G., Mehilli J. et al. STOPAMI-4 study investigators. A randomized trial of coronary stenting versus balloon angioplasty as a rescue intervention after failed thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 2004, 44 (10), 2073-2079.
43. Kastrati A., Mehilli J., Nekolla S. et al. STOPAMI-3 Study Investigators. A randomized trial comparing myocardial salvage achieved by coronary stenting versus balloon angioplasty in patients with acute myocardial infarction considered ineligible for reperfusion therapy. J. Am. Coll. Cardiol., 2004, 43 (5), 734-741.
44. Saia F., Lemos P.A., Lee C.H. et al. Sirolimus-eluting stent implantation in ST-elevation acute myocardial infarction: a
