CC BY
19
УДК: 614.21:616-039.76 DOI: http://dx.doi.org/10.21145/2499-9954-2019-2-30-34
ОСОБЕННОСТИ КОНТИНГЕНТА ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ СТАЦИОНАРА КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ
Н. К. Гусева, П. С. Зубеев, В. А. Бердутин,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Дата поступления 12.11.2018
Гусева Наталья Константиновна - е-таИ: Medexpert52@mail.ru
За последние три года значительно выросло финансирование медицинского этапа реабилитации за счет средств ОМС, поэтому появилась возможность осуществлять реабилитацию пациентов в зависимости от степени нарушения функций и ограничения жизнедеятельности в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, в амбулаторно-поликлинических условиях, санаторно-курортныых условиях и на дому силами выездных мультидисциплинарных бригад. Однако в то же время многие стали забывать важные теоретические основы реабилитации, которые предполагали целью реабилитационных мероприятий получение социального эффекта - восстановление социального статуса, материальной независимости и социальной адаптации больных. Целью исследования было выявление особенностей контингента больных, направляемых в круглосуточное отделение реабилитации, и определение путей совершенствования данного раздела работы медицинской организации. Материалы и методы. Источниками информации послужили статистические карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (ф. 0ББ/у-02). Было изучено 937 карт из стационара круглосуточного пребывания за 2017 г. по отделению реабилитации. Анализ материала проводился методом табличной сводки и расчета экстенсивных, интенсивных показателей. Результаты и их обсуждение. Исследование показало, что контингент лиц, поступающих в отделение реабилитации, составляют лица в основном старше Б0 лет, перенесшие тяжелые заболевания (ИБС, ОНМК) и травмы (ЧМТ и травмы нижних конечностей). Лица, направляемые на реабилитацию от отделений стационара, как правило, поступают в раннем восстановительном периоде, когда еще больной нуждается в этиопатогенетической терапии. Выводы. Стационарное отделение реабилитации очень важно для медицинской организации, поскольку позволяет продлить необходимое лечение при тяжелых длительно текущих заболеваниях и рано начинать отдельные восстановительные мероприятия у тяжелых пожилых пациентов; лица пожилого возраста с тяжелой патологией - это пациенты профильного геронтологического отделения, на базе которого должны проводиться отдельные восстановительные мероприятия не только медицинского, но психологического и социального характера; в отделение необходимо направлять преимущественно лиц трудоспособного, в том числе допенсионного возраста, нуждающихся в комплексной реабилитации.
Ключевые слова: медицинская реабилитация, отделение восстановительного лечения, комплекс медицинских, социальных и психологических мероприятий.
THE CHARACTERISTICS OF THE CONTINGENT OF PATIENTS SENT TO THE ROUND-THE-CLOCK REHABILITATION DEPARTMENT
N. K. Guseva, P. S. Zubeev, V. A. Berdutin,
FSBEI HE «Pryvolzhsky Research Medical University», Nizhny Novgorod, Russian Federation
Guseva Natalia Konstantinovna - e-mail: Medexpert52@mail.ru
Recently the financing of the medical stage of rehabilitation has significantly increased due to the funds of compulsory medical insurance; therefore, it became possible to carry out rehabilitation of patients depending on the degree of dysfunction and limitation of life in a 24-hour hospital, day hospital, in outpatient conditions, sanatorium-resort conditions and at home with the involvement of mobile multidisciplinary teams. Meanwhile, important theoretical foundations of rehabilitation began to be forgotten; the goal of rehabilitation measures has always been to obtain a social effect, that is, the restoration of social status, material independence and social adaptation of patients. The purpose of the study was to identify the characteristics of the contingent of patients sent to the round-the-clock rehabilitation department and determine ways to improve this activity of the medical organization. Materials and methods. The source of information was the documents of patients who left the hospital, the day care department at the hospital, the day hospital at the outpatient clinic and the hospital at home (f. 066/y-02). 937 hospital cards for 2017 in the rehabilitation department were studied. Data analysis was carried out by the method of tabular summaries, as well as the calculation of extensive and intensive indicators. Results and discussion. The study showed that the contingent of persons entering the rehabilitation department was composed of people, mostly over 60 years old, who had serious illnesses and injuries. Conclusions. The inpatient rehabilitation department is very important for the medical organization, since it allows to extend the necessary treatment in case of severe long-term current diseases and to start individual recovery measures in severe elderly patients earlier; elderly people with severe pathology - these are patients of a specialized gerontological department, on the basis of which medical, psychological and social rehabilitation measures should be taken; persons of working age, including those of pre-retirement age, who need complex rehabilitation should be sent to the department mainly.
Key words: medical rehabilitation; rehabilitation department; complex of medical,
social and psychological actions.
Введение
Медицинская реабилитация - это комплекс мероприятий, направленных не только на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа или системы организма, но и на предупреждение и снижение степени тяжести возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. За последние три года выросло финансирование медицинского этапа реабилитации за счет средств обязательного социального страхования (ОМС), расширились возможности осуществлять реабилитацию пациентов в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, в амбулаторно-поликлиничес-ких условиях, санаторно-курортных условиях и на дому силами выездных мультидисциплинарных бригад [1]. В то же время стали забывать важные теоретические основы реабилитации, которые предполагали целью реабилитационных мероприятий получение социального эффекта -восстановление социального статуса, материальной независимости и социальной адаптации больного [2-4]. В настоящее время термин «медицинская реабилитация» используется очень широко и там, где используются только медицинские лечебные технологии, но отсутствует социальная составляющая. Это, очевидно, связано с успехами, достигнутыми в восстановительном лечении отдельных заболеваний, но при этом одни авторы трактуют восстановление функций как восстановительное лечение, другие как медицинскую реабилитацию [5, 6]. Следует помнить, что медицинская реабилитация является этапом общего реабилитационного процесса, где основную роль играют медицинские мероприятия, но она не может осуществляться без психологических и социальных технологий, которые позволяют достигнуть социального эффекта.
Нарушения принципа комплексности реабилитационных мероприятий отмечаются в системе разработки и реализации программ реабилитации и абилитации инвалидов (ИПРА), утвержденной приказом Минтруда России от 13.06.2017 № 486н «Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм». Реабилитация инвалидов в РФ в настоящее время проводится на основе индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида, которая выдается федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (ФГУ МСЭ). Для выполнения соответствующих разделов ИПРА учреждение МСЭ направляет выписки из программы в территориальное отделение Пенсионного фонда РФ, в органы исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья, образования, социальной защиты населения, в области содействия занятости населения, в области физической культуры и спорта, в региональное отделение ФСС РФ. Дефекты данной системы очевидны: ИПРА разбивается на составляющие части, которые рассылаются в различные структуры органов исполнительной власти, при этом отсутствует четкое взаимодействие этих структур, обеспечивающее комплексность
реабилитационных мероприятий; неясно, кто разрабатывает перечень мероприятий по медицинской реабилитации; нет координатора выполнения всех реабилитационных мероприятий, нет методики контроля комплексного выполнения рекомендованных мероприятий в каждом конкретном случае [7]. Действительно, в настоящее время проблема преодоления межведомственных барьеров решается очень трудно, и обеспечить комплексность проведения медицинских, психологических и социальных мероприятий требует больших усилий, но альтернативы этому нет.
Существует проблема отбора больных в стационар круглосуточного пребывания, где оплата помощи по профилю «медицинская реабилитация» осуществляется за законченный случай госпитализации с оплатой соответствующей клинико-статистической группы (КСГ) с учетом подгрупп, по коду сложных и комплексных услуг номенклатуры (раздел В), вне зависимости от диагноза. На 2018 год в приложении к тарифному соглашению в сфере ОМС для отнесения случая к КСГ 325-323 в круглосуточном стационаре и к КСГ 123-128 в дневном стационаре применяется дополнительный классификационный критерий - оценка состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ), от двух до шести баллов. В соответствии с этой шкалой курс восстановительных мероприятий в условиях круглосуточного стационара получают пациенты:
1. с выраженными нарушениями проявлений жизнедеятельности (не мобильные, нуждающиеся в помощи при выполнении повседневных задач);
2. с грубым нарушением процессов жизнедеятельности (прикованы к постели, нуждаются в уходе постоянно);
3. с нарушениями жизнедеятельности крайней степени тяжести (хроническое нарушение сознания, нейромышеч-ная несостоятельность).
Очевидно, что последние две группы пациентов нуждаются в уходе и лечении, а отдельные восстановительные мероприятия им могут проводиться и на обычных профильных койках. Пациенты первой группы могут быть госпитализированы в отделение реабилитации только при
Медицшс-ская ор-
1
Рекомендации о мере
и р IIК I ИМ 1
медицинской реабилитации в направлении на МСЭ
ФГУ МСЭ установление
инвалидности. Опргд(.пми
нуждаемости в 'Я
Р* л 6и лита дв- т
ойных меро-
приятиях, ТСР,
услугах в ИПРА. 1
Подведение
итогов реали-
зации ИПРА. 1
I Орглш ■СПФЛИНП.ПЬИОй 1Л)(П1 | субъскта РФ в сфере; '
здравоохранения, образования.
социальной л ипгты вас еле- I
Н11Я.
содействия занятости нас«- I ления содействия занятости, 1 населения,
фи зичес кой культуры и
спорта,
РО ФСС РФ,
в администрацию исорави- I тельного у чреждения администрацию исправительного
"I
Разработка Ш1РА
Организация работы по ИСПОЛНЕНИЮ ППРА Отчет о »ыпол иеннн
ГмшйнгкйГ
оргаиигацпи. Учреждения сои. зашиты, Обр* ювл тельные учр«кде-
нпя, Организации содействии и
нятости. Не ара Ей тельные учреждения,
Исполнит» со. <1 тиетсту КИПР! га раздела ИПРА Отчет о ни пол
РИС.
Схема реализации ИПРА инвалидов в соответствии с Приказом Минтруда России от 13.06.2017 № 486н.
условии наличия реабилитационного потенциала и возможностей оказания эффективной восстановительной помощи. Понятно, что при внедрении данной шкалы отбора больных эффективность реабилитации станет ниже.
Цель исследования: выявить особенности контингента больных, направляемых в круглосуточное отделение реабилитации, и определить пути совершенствования данного раздела работы медицинской организации. Задачи: провести анализ контингента больных, направляемых в круглосуточное отделение реабилитации в 2017 году, определить результаты восстановительных мероприятий, выявить связь результатов с дефектами нормативных актов.
Материалы и методы
Источниками информации послужили Статистические карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлини-ческом учреждении, стационара на дому (ф. 066/у-02). Сбор статистического материала проводился методом выкопировки. Формирование статистической совокупности проводилось методом основного массива. Было изучено 937 карт из стационара круглосуточного пребывания за 2017 год по отделению реабилитации круглосуточного стационара. Анализ материала проводился методом табличной сводки и расчета экстенсивных, интенсивных показателей. Исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р>0,95 и более при 1:>2.
Результаты исследования
Углубленный анализ контингента больных, прошедших через отделение реабилитации крупного городского больнично-поликлинического учреждения в 2017 году, выявил следующее. Лица в возрасте старше 60 лет составляют 61,1% (р=0,999) всех пациентов, причем с возрастом идет
рост численности направленных пациентов. Женщины составили 59,7% (р=0,999) всех пациентов. Исследование структуры пациентов по группам заболеваний показало, что лица с общесоматической патологией составили 34,4% (из них 83,4% больных различными формами ишемиче-ской болезни сердца - ИБС); лица с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), черепно-мозговых травм (ЧМТ) и операций на головном мозге -28,6% (из них с последствиями ОНМК - 93,3%); с заболеваниями и последствиями травм костно-мышечной системы (КМС) - 27,4% (из них с заболеваниями и последствиями травм нижних конечностей - 82,1%); с заболеваниями нервной системы - 9,6% (таблица 1). Иногородние больные составили 1,8% (р=0,999) обследованных, а доля пациентов из области колеблется по группам заболеваний от 18,3 до 24,5% (в среднем 20,2%).
Среди больных в возрасте старше 60 лет лица от 60 до 69 лет составили 50,0%, от 70 до 79 лет - 38,1%, от 80 до 89 лет - 10,8%, 90 лет и старше - 1,1% (таблица 2). Отделение напоминает геронтологическое, с тяжелым контингентом больных, малоперспективным в плане восстановления социального и трудового статуса.
Это подтверждают данные о социальном статусе пациентов. Инвалидов среди больных 7,7% (р=0,955), наибольшая их доля среди лиц с общесоматической патологией (12,1%) и с последствиями ОНМК и ЧМТ (7,5%) (таблица 3). С увеличением возраста повышается и частота встречаемости инвалидов в возрастных группах: от 3,8 на 100 человек среди лиц в возрасте до 60 лет до 13,2 на 100 человек данной группы в возрасте 80 лет и старше.
Однако потенциальных инвалидов было более 80% всех пациентов. Часто получают инвалидность после реабилитации больные с последствиями черепно-мозговых травм, острого нарушения мозгового кровообращения,
ТАБЛИЦА 1.
Распределение пациентов отделения реабилитации по группам заболеваний и полу в зависимости от возраста в 2017 году (в абс. числах)
Возраст/пол До 30 лет 30-50 лет 50-60 лет Старше 60 лет Итого Р
Группы болезней М Ж М Ж М Ж М Ж абс. %
ОНМК, ЧМТ 2 - 14 7 44 28 68 105 268 28,6 0,999
Заболевания и травмы КМС 5 3 32 21 18 42 25 111 257 27,4 0,999
Заболевания нервной системы 1 1 11 17 5 20 9 26 90 9,6 0,999
Общесоматические заболевания 3 1 18 6 46 20 81 147 322 34,4 0,999
Всего 11 5 75 51 113 110 183 389 937 100
Итого по возрастным группам 16 126 223 572 937
В процентах 1,7 13,4 23,8 61,1 100
р 0,999 0,999 0,999 0,999
ТАБЛИЦА 2.
Распределение пациентов отделения реабилитации в возрасте старше 60 лет по группам заболеваний и возрасту (в абс. числах)
Возраст/группы болезней 61-69 лет 70-79 лет 80-89 лет 90 лет и старше Итого р
абс. % %
ОНМК, ЧМТ 95 62 16 173 30,2 0,999
Заболевания и травмы КМС 66 45 22 3 136 23,8 0,999
Заболевания нервной системы 21 11 2 1 35 6,1 0,999
Общесоматические заболевания 104 100 22 2 228 39,9 0,999
Итого по возрастной группе 286 218 62 6 572
В процентах 50,0 38,1 10,8 1,1 100
Р 0,999 0,999 0,999 0,999
тяжелых травм и заболеваний нижних конечностей, ише-мической болезни сердца. Неработающие пенсионеры из числа обследованных пациентов составили 67,9% (р=0,999). Граждане в возрасте до 60 лет, не пенсионеры составили 32,1% (р=0,999) от числа обследованных, из них 37,9% (р=0,999) безработных; 37 человек старше 60 лет работали (таблица 4). Из числа работающих пациентов были заняты на работах с преобладанием физического труда 31,2%, умственного труда - 14,3%, административного труда - 20,6%, не работали - 37,9% (р=0,999). Данная цифра не совсем показательна, поскольку многие из этого контингента работают, но без оформления договора, без отчислений во внебюджетные фонды и не подлежат социальному страхованию. Таким образом, официально не работали из общего числа обследованных 67,7% (р=0,999) пациентов (535 человек в возрасте старше 60 лет, 99 человек трудоспособного возраста).
Результаты реабилитации оценивали по клиническим и социальным критериям. Следует отметить большое значение восстановительных мероприятий в лечении больных и значение отделения реабилитации в проведении этих мероприятий. Улучшение в состоянии здоровья отмечено у 99% пациентов. Ухудшение и «без изменения» состояния здоровья отмечены у 1% больных, из них три человека были направлены для продолжения лечения в санаторно-курортные учреждения, три - в больницу № 13 для оказания кардиохирургической помощи, два - выписаны на амбулаторное лечение по месту жительства, 49 работающих пациентов возвратились к труду сразу после выписки из отделения реабилитации. Остальные пациенты были направлены на амбулаторное лечение, в том числе для продолжения восстановительных мероприятий в условиях дневного стационара объединения. Результаты
реабилитации в плане возвращения к трудовой деятельности не показательны, поскольку 67,7% (р=0,999) из общего числа обследованных пациентов не работали.
Обсуждение
Исследование показало, что контингент лиц, поступающих в отделение реабилитации, составляют лица в основном старше 60 лет, перенесшие тяжелые заболевания (ИБС, ОНМК) и травмы (ЧМТ и травмы нижних конечностей). Лица, направляемые на реабилитацию от отделений стационара, как правило, поступают в раннем восстановительном периоде, когда еще больной нуждается в этиопатогенетической терапии. Это связано с динамикой работы коечного фонда. С 2015 по 2017 год число койко-дней в круглосуточном стационаре снизилось с 171 368 до 155 548 и число пациентов сократилось с 15 862 до 13 806 человек. При этом больные поступают в основном экстренные, тяжелые, требующие более длительного лечения. Об этом свидетельствует увеличение длительности пребывания больного на койке с 11,2 до 11,8 дня, снижение оборота койки с 36,2 до 31,2 и числа дней работы койки в году с 391,3 до 355,1 дня. Таким образом, отделение реабилитации играет большую роль в закреплении результатов лечебных мероприятий, долечивании пациентов и проведении ранних восстановительных мероприятий. Об этом свидетельствует хороший медицинский эффект проводимых мероприятий у 99% пациентов.
Однако, социальный эффект у такого контингента больных не будет высоким, поскольку пожилые граждане малоперспективны в плане восстановления личностного и социального статуса. С другой стороны, отсутствие комплексных мер реабилитации (социальных, профессиональных, психологических, экономических) не позволяет достигнуть хорошего социального эффекта в плане восстановления личного и социального статуса индивида.
ТАБЛИЦА 3.
Распределение пациентов, являющихся инвалидами отделения реабилитации, в возрасте старше 60 лет по группам заболеваний и возрасту
Возраст/группы болезней До 60 лет 60-69 лет 70-79 лет 80 лет и Итого Р
старше абс. %
ОНМК, ЧМТ 5 6 6 3 20 27,8 0,999
Заболевания и травмы КМС 1 6 3 2 12 16,7 0,955
Заболевания нервной системы 1 - - - 1 1,4 0,683
Общесоматические заболевания 6 14 15 4 39 54,1 0,999
Всего 13 26 24 9 72 100
На 100 чел. каждой возрастной группы 3,8 8,4 11,0 13,2 7,7
Возраст До 30 лет 30-49 лет 50-60 лет Старше 60 лет
характер труда физ. умст. адм. н/р физ. умст. адм. н/р физ. умст. адм. н/р физ. умст. адм.
ОНМК, ЧМТ - - 1 1 8 - - 13 8 7 7 23 6 2 -
Травмы и заболев. КМС 4 1 - 3 19 4 12 19 9 5 14 4 4 7 2
Заболев. НС 1 1 - 1 8 3 2 8 3 5 4 6 - - 1
Общесом. заболев. 1 - - 2 8 3 1 8 11 2 10 11 4 3 8
Всего 6 2 1 7 43 10 15 48 31 19 35 44 14 12 11
Итого 16 116 129 37
ТАБЛИЦА 4.
Распределение пациентов отделения реабилитации по группам заболеваний и характеру трудовой деятельности в зависимости от возраста в 2017 году (в абс. числах)
Выводы
1. Стационарное отделение реабилитации очень важно для медицинской организации, поскольку позволяет продлить необходимое лечение при тяжелых длительно текущих заболеваниях и рано начинать отдельные восстановительные мероприятия у тяжелых пожилых пациентов.
2. Отбор больных в отделения реабилитации проводится в соответствии с нормативными актами, которые не всегда основаны на теории реабилитации. Речь идет о нормативных актах фонда ОМС, которые имеют целью сократить расходы на стационарное лечение, поэтому отбор на стационарную койку идет очень жесткий (немобильные лица и больные, нуждающиеся в круглосуточном наблюдении врача, которые не всегда являются перспективными в плане восстановления социально-трудового статуса).
3. Контингент больных, направляемых в отделение реабилитации круглосуточного стационара, включает в основном пациентов старше 60 лет (61,1%, р=0,999), среди которых лица старше 70 лет составляют 50%, страдающих, как правило, соматическими заболеваниями (39,9%, р=0,997) и последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм (23,3%, р=0,997).
4. Доля инвалидов в отделении реабилитации небольшая (7,7%, р=0,995), но многие из них получают помощь после реабилитации (80%).
5. Контингент реабилитируемых в отделении прогностически неблагоприятный по возможности достижения социального эффекта, поскольку 67,7% больных (р=0,999) официально не работают (пенсионеры и безработные).
6. Выявленные особенности контингента больных отделения реабилитации следует учитывать при организации работы таких отделений, в том числе при определении критериев отбора на реабилитационную койку и обеспечении комплекса восстановительных мероприятий, позволяющих получить социальный эффект.
Финансирование. Работа выполнена без финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Иванова Г.Е. Реабилитация станет отдельной медицинской специальностью. Здравоохранение. 2018. № 5. С. 10-15.
Ivanova G.E. Reabilitatsiya stanet otdel'noj meditsinskoj spetsial'nost'yu. Zdravookhranenie. 2018. № 5. S. 10-15.
2. Нечаев В.С., Магомедова З.А. Медицинская реабилитация: история вопроса и дефиниции. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017. Т. 25. № 4. С. 221-225.
Nechaev V.S., Magomedova Z.A. Meditsinskaya reabilitatsiya: istoriya voprosa i definitsii. Problemy sotsial'noj gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2017. T. 25. № 4. S. 221-225.
3. Нечаев В.С., Магомедова З.А. Организация медицинской помощи за рубежом: аналитический обзор. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017. Т. 25. № 3. С. 175-177.
Nechaev V.S., Magomedova Z.A. Organizatsiya meditsinskojpomoshhiza ru-bezhom: analiticheskij obzor. Problemy sotsial'noj gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2017. T. 25. № 3. S. 175-177.
4. Шмелева С.В. Медико-социальная реабилитация: Учебник. ООО «Квант Медиа». 2013. 141 с.
SHmeleva S.V. Mediko-sotsial'naya reabilitatsiya: Uchebnik. OOO «Kvant Media». 2013. 141 s.
5. Полунина Н.В., Костенко Е.В., Полунин В.С. Медико-социальная эффективность реабилитации в амбулаторных условиях пациентов, перенесших мозговой инсульт. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017. Т. 25. № 6. С. 353-356.
Polunina N.V., Kostenko E.V., Polunin V.S. Mediko-sotsial'naya ehffektivnost' reabilitatsii v ambulatornykh usloviyakh patsientov, perenesshikh mozgovoj insul't. Problemy sotsial'noj gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2017. T. 25. № 6. S. 353-356.
6. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация больных, перенесших инсульт. 2-е изд., испр. и доп. М. МЕДпресс-информ. 2013. 248 с.
Epffanov V.A., EpifanovA.V. Reabilitatsiya bol'nykh, perenesshikh insul't. 2-e izd, ispr. i dop. M. MEDpress-inform. 2013.248 s.
7. Пузин С.Н., Меметов С.С., Шургая М.А., Балека Л.Ю., Кузнецова Е.А., Мутева Т.А. Аспекты реабилитации и абилитации инвалидов на современном этапе. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2016. Т. 19. № 1. С. 4-7.
Puzin S.N., Memetov S.S., SHurgaya M.A., Baleka L.YU, Kuznetsova E.A., Muteva T.A. Aspekty reabilitatsii i abilitatsii invalidov na sovremennom ehtape. Mediko-sotsial'naya ehkspertiza i reabilitatsiya. 2016. T. 19. № 1. S. 4-7.
