CC BY
107УДК 616.89-07-08 (075.9)
особенности когнитивных нарушений у пациентов с биполярным аффективным расстройством
Г. Н. Вербенко
Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского
Ключевые слова: биполярное аффективное расстройство, когнитивные нарушения, память, внимание, исполнительные функции
Актуальность. Современные представления о нейрональных дисфункциях при биполярном аффективном расстройстве (БАР) основываются на колебаниях аффекта и настроения вследствие церебральной дисфункции мезолимбических и префронтальных нейронных сетей. Влияние расстройств биполярного спектра на когнитивное функционирование является предметом изучения многих научных исследований. Следует отметить, что работы, посвященные данной проблеме, единодушны в констатировании наличия нарушений в когнитивной сфере как во время эпизода, так и в фазе ремиссии [1-7]. Однако степень выраженности этих нарушений, и какие функции наиболее часто нарушаются - эти вопросы широко дискутируются в научной литературе [4,8-11]. В то же время, основные когнитивные функции (зрительно-пространственные и исполнительские) обеспечивают индивидуальную психическую деятельность, а любые нарушения в изучаемых сферах вызывают социальную дезадаптацию пациентов, страдающих БАР. Однако, эти нарушения, как правило, имеют меньшую степень выраженности по сравнению с пациентами, страдающими другими психическими (например, шизофрения) или неврологическими (например, болезнь Альцгеймера, слабоумие) расстройствами. Впрочем, снижение уровня когнитивного функционирования может существенно повлиять на общее психосоциальное функционирование пациентов с биполярным расстройством [1, 16, 18-19].
Так, определенная часть пациентов с БАР отмечает ухудшение когнитивного функционирования - нарушения внимания, памяти, «программирования индивидуальной деятельности и др.». По данным ряд исследователей, когнитивный дефицит, по результатам тестирования, так же был выявлен у пациентов, страдающих БАР в периоде ремиссии [14, 18]. В целом, среди пациентов страдающих БАР - 75% имеют не менее одного показателя снижения когнитивного функционирования по одному из четырех стандартных тестов, как минимум, в легкой форме [18-19]. Выявленные нарушения зрительно-пространственных и исполнительских функций у пациентов с биполярным аффективным расстройством требуют дальнейшего изучения в связи с тем, что их количественная и качественная оценка является объективным критерием прогноза и эффективности терапии БАР.
Следует подчеркнуть, что когнитивное функционирование не является унитарным и состоит из нескольких частично перекрывающихся доменов, (например, различных параметров внимания, скорости обработки информации, модально-специфических видов памяти, языка, факторов интеллекта, исполнительной функции и т.д.). В настоящее существует мало исследований, отражающих специфику речи или интеллектуального дефицита у пациентов с БАР. В то же время, уже накоплена определенная база данных в отношении когнитивных нарушений в сферах памяти, внимания и исполнительной функции, в том числе у эутимных пациентов [1,4,7, 16,18-19]. В исследовании Martinez-Aran A. (2007) и соавторов принимали участие 77 эутимных биполярных пациентов. Согласно результатам Глобальной оценки функционирования (Global Assessment of Functioning) участников разделили на 2 группы с низким и высоким уровнем социального, трудового и психосоциального функционирования. Эти две группы, а также контрольную группу сравнили по клиническим и нейропсихологическим показателям. Результаты продемонстрировали, что группы с высоким и низким уровнем функционирования достоверно не отличались по клиническим показаниям, однако пациенты с БАР имели достоверно более низкие показатели когнитивного функционирования по сравнению со здоровыми добровольцами согласно данным нейропсихологических исследований. Наибольшие различия наблюдались у лиц с низким уровнем глобального функционирования в вербальной памяти и исполнительских функциях (планирование будущего, изменения реакции в зависимости от контекста ситуации и др.) [13]. В другой работе этой группы ученых были получены схожие результаты. В исследовании принимали участие 30 пациентов страдающих БАР в фазе депрессии, 34 -мании или гипомании и 44 - эутимных пациентов с БАР. Контрольную группу составили 30
здоровых добровольцев без психических и неврологических расстройств в анамнезе. Ней-ропсихологическая батарея тестов включала оценку исполнительских функций, внимания, особенности вербальной и визуальной памяти. Во всех трех группах наблюдали снижение когнитивного функционирования, прежде всего, это касается вербальной памяти и исполнительских функций. Степень выраженности выявленных нарушений коррелирует с продолжительностью болезни и особенностями течения заболевания - количеством аффективных эпизодов, госпитализаций и суицидальных попыток [12]. Robinson LJ и соавторы (2006) провели систематический обзор и метаанализ подобных исследований. Для подсчета «силы феномена», т. е. силы воздействия БАР на когнитивные функции, использовали параметры эффекта Коэна. Выборка включенных в анализ работ состояла из эутимных биполярных пациентов. Максимальные значения эффекта Коэна (d > 0,8) отмечали для исполняющих функций и вербального научения, средний (0,5 < d <0,8) - для кратковременной и отсроченной вербальной памяти, абстрагирования, поддержания внимания, психомоторной скорости и ингибирования ответов. В своих выводах авторы подчеркнули необходимость дальнейшего изучения когнитивного дефицита при БАР и целесообразность использования специфических интервенций для его коррекции [14]. Еще в одном систематическом обзоре, посвященном данной проблеме, Robinson LJ и Ferrier IN (2006) изучали влияние различных релевантных факторов на когнитивное функционирование пациентов, страдающих БАР. Так, эпизод мании, по их мнению, ассоциирован со снижением вербальной памяти, а депрессии - с нарушениями исполнительских функций, визуальной памяти, вербального научения и пространственной рабочей памяти (spatial working memory). Кроме того, общее количество эпизодов, количество госпитализаций, возраст на момент манифестации БАР и его продолжительность также демонстрировали связь с особенностями когнитивного функционирования [15].
Следует подчеркнуть, что проблема диагностики и терапии когнитивных нарушений у пациентов с БАР, несмотря определенное количество исследований, не является полностью решенной. Более того, в отечественной научной медицинской литературе практически отсутствуют работы, связанные с изучением когнитивного функционирования у больных, страдающих биполярным аффективным расстройством.
Целью данного исследования было изучение отдельных когнитивных показателей на разных стадиях течения биполярного аффективного расстройства для усовершенствования диагностики, терапии и профилактики таких состояний.
Материалы и методы. После получения информированного согласия нами было обследовано 55 пациентов страдающих биполярным аффективным расстройством (32 пациента с преобладанием депрессивных симптомов (F 31.3-5, F 31.6), 23 пациента с преобладанием маниакальных симптомов (F31.0-2, F 31.6).
Экспериментально-психологическое исследование проводилось с использованием методик:
1.Тест связи символов (Trail making test, TMT) (Reitan RM, Wolfson D., 1993), часть «TMT-A» для оценки динамических параметров внимания - объем и уровень произвольной регуляции, часть «TMT-B» - исполнительной функции;
2.Тест вербальной скорости (Verbal fluency test, VFT) (Lezak MD, 1995) - для оценки вербальной ассоциативной продуктивности (буквенная часть) и нарушений лексической системы (категориальная часть);
3.Тест Струпа (Stroop color word interference test) (Stroop JR, 1935) - для оценки селективности внимания;
4.Тест Лурия на запоминание десяти не связанных по смыслу слов (Лурия А. Р., 1969) - специфика вербальной памяти;
5.тест Рея-Остеррица (Rey-Osterreith Complex Figure Test (ROCFT) (Lezak et al., 2004) для исследования зрительной памяти и зрительно-пространственных синтезов.
Математическая обработка результатов осуществлялась с использованием статистической программы SPSS 16,0 for Windows.
Результаты исследования: Средний возраст в выборке составил 40,7 ± 6,2 лет. Образовательный уровень пациентов (общее число лет, затраченных на получение образования в школе, средних специальных и высших учебных заведениях) составил 10,7 ± 2,3 года. Продолжительность актуального депрессивного / маниакального эпизода до начала исследования составила 2,7 ± +1,5 недель.
С помощью экспериментально-психологического исследования была проведена оценка когнитивных функций пациентов двух групп (БАР-Д, БАР-М) с целью определения влияния течения биполярного аффективного расстройства на когнитивную сферу. Первичная статистическая обработка позволила сделать предположение, что когнитивный дефицит у пациентов с БАР коррелирует с течением заболевания и зависит, прежде всего, от количества перенесенных маниакальных эпизодов, а также госпитализаций и общей продолжительности болезненного процесса. Большая продолжительность БАР обусловливает повышение количества ошибок при выполнении тестов и увеличение времени, затраченного на ответы. Наибольшее снижение когнитивного функционирования выявлено независимо от фазы БАР у пациентов чрезмерно употреблявших алкоголь в анамнезе, длительным лечением литием, а также у лиц с резидуаль-
Таблица 1
Показатели обьема внимания и исполнительских функций в исследуемых группах
Показатели Исследуемые группы
БАР-Д БАР-М
М±а М±а
ТМТ-А ( 52,9± 2,5 48,3±4,3
ТМТ-В 117,6±6,5 115,3±3,4
Примечания: М - среднее арифметическое, с - среднее квадратичное отклонение
ными симптомами депрессии.
Показатели объема внимания, которые определяются с помощью ТМТ-А имели между собой статистически значимую межгрупповую разницу у пациентов с преобладанием депрессивной симптоматики (группа БАР-Д) по сравнению с маниакальными пациентами (группа БАР-М). В то же время, пациенты с преобладанием маниакальных симптомов (группа БАР-М) демонстрировали тенденцию к худшему выполнения задания по сравнению с группой БАР-Д. Это является свидетельством более выраженного когнитивного дефицита по объему внимания у пациентов, страдающих БАР, с преобладанием депрессивной симптоматики в изменяющемся эпизоде заболевания. Впрочем, по сравнению с показателем условной нормы пациенты с преобладанием маниакальных симптомов также выявили тенденцию к худшему выполнению заданий, что продемонстрировало определенную функциональную недостаточность процессов регулирования когнитивной деятельности и исполнения заданий у пациентов с БАР. Стоит заметить, что количество ошибок в течение выполнения теста в обеих его частях достоверно преобладало у пациентов группе БАР-М, что свидетельствовало о значительном нарушении функции внимания у пациентов с преобладанием маниакальной симптоматики.
Исполнительские функции в двух группах с наличием активной психопатологической симптоматики (БАР-Д и БАР-М) достоверно демонстрировали еще больший дефицит относительно условной нормы (показатели ТМТ-В). Таким образом, дефицит когнитивного функционирования в виде ухудшения исполнительских функций присущ пациентам с БАР во всех фазах расстройства.
Как представлено в таблице 2, функционирование лексической системы, способность к активному поиску необходимой информации в памяти были несколько снижены в двух исследуемых группах: БАР-Д и БАР-М. В частности, для группы БАР-Д распространенным было значительное замедление темпа выполнения задания ближе к его концу вследствие ослабления мотивационного компонента и психического истощения. В группе БАР-М в течение выполнения тестового задания темп деятельности был ускорен и неравномерен, а
трудности в выполнении заданий были
Таблица 2
Показатели вербальной ассоциативной продуктивности и функционирования лексической системы в исследуемых группах
Показатели Исследуемые группы
БАР-Д БАР-М
М±а М±а
VFT (кат) 42,5 ±4,9 48,6±3,7
VFT (букв) 39,6± 4,1 46,8±3,9
Примечания: М - среднее арифметическое, с - среднее квадратичное отклонение
связаны, в первую очередь, с явлениями сниженной мотивации. В группе БАР-М результаты выполнения обеих частей теста существенно не отличались от показателей условной нормы. Это может свидетельствовать о небольшой роли собственно БАР в формировании нарушений вербальной ассоциативной продуктивности и семантической памяти, в то время как фактор влияния именно депрессивного синдрома на эту когнитивную функцию можно считать решающим.
Исходя из данных таблицы 3, не выявлено значимых различий при оценке показателей теста Струп-1 в группе БАР-М по сравнению с показателями условной нормы. В то же время, показатели скорости чтения, детерминируюмые данным тестом, в группе БАР-Д были ниже условной нормы. Таким образом, можно констатировать, что пациенты с преобладанием депрессивной симптоматики в рамках биполярного аффективного расстройства имеют дефицит скорости психической деятельности.
Иная картина когнитивных нарушений была выявлена при выполнении пациентами второй части теста Струпа, оценивающей когнитивную подвижность. Разница между группами была существенной - пациенты группы БАР-Д с задачей справлялись хуже. На наш взгляд, возможным объяснением является замедление темпа мышления и появление ригидности психических процессов, присущее собственно депрессивному синдрому, как и при предъявлении однотипных стимулов в первой части теста. Впрочем, показатели Струп-2 имели тенденцию к ухудшению по сравнению с нормой также в группе БАР-М и связаны были в большей степени с нарушениями переключения внимания, однако, данные особенности так же косвенно влияли на скорость выполнения заданий и «подвижность» психических процессов. Причем, по аналогии с тестом ТМТ, количество ошибок в течение выполнения теста Струпа в обоих его частях достоверно преобладало у пациентов группе БАР-М, что еще раз показало значительное нарушение функции внимания (особенно его селективности) у пациентов с преобладанием маниакальной симптоматики. Контрастность стимулов способствовала худшему выполнению тестов по сравнению с условными нормативными показателями.
Полученные результаты демонстрируют нарушения когнитивного функционирования у пациентов с биполярным аффективным расстройством с преобладанием нарушений скорости психических процессов, избирательности внимания.
Полученные результаты тестирования зрительной памяти по методике Рея-Остерри-ца (согласно данным таблицы 4), свидетельствуют о принципиальной сложности анализа и воспроизведения геометрических фигур, в основе чего могут лежать нарушения зрительно-пространственного анализа у пациентов с биполярным аффективным расстройством. Типичными ошибками при выполнении заданий были: искажение симметрии и целостности фигуры, контаминация элементов фигуры, дублирование и персеверация или пропуск второстепенных деталей изображения, добавления лишних элементов, которые не присутствовали в стимульному материале, отражающие нарушение исполнительских функций пациентов. Причем, наибольшие сложности при выполнении теста продемонстрировали пациенты группы БАР-М - отмечались большее количество пропусков второстепенных деталей, контаминации элементов тестовой фигуры, добавление лишних элементов, которые не присутствовали в стимульном материале. Для пациентов из группы БАР-Д были прежде присущи искажения симметрии и целостности фигуры, дублирование или пропуск второстепенных деталей изображения.
Тест Лурия позволил комплексно оценить состояние слуховой памяти, внимания и общей утомляемости. Общие показатели его выполнения не были принципиально значимыми, но была выявлена разница в особенностях ответов пациентов в исследуемых группах. Так, пациенты из группы БАР-М воспроизводили гораздо больше лишних слов, а также демонстрировали зигзагообразный тип последующих воспроизведений. Это свидетельствует о не-
Таблица 3
Показатели скорости чтения и избирательности внимания в исследуемых группах
Показатели Исследуемые группы
БАР-Д БАР-М
М±а М±а
Тест Струпа, часть 1 64,3±4,7 53,6±4,3
Тест Струпа, часть 2 91,6 ±5,4 84,4±4,7
Количество ошибок, часть 1 0,5±0,3 1,8±0,5
Количество ошибок, часть 2 2,8±0,8 5,3±1,2
Примечания: М - среднее арифметическое, с - среднее квадратичное отклонение
Таблица. 4
Показатели зрительной и вербальной памяти в исследуемых группах
Показатели Исследуемые группы
БАР-Д БАР-М
М±а М±а
Тест Рея-Остеррица 5,9±1,3 4,8± 1,1
Тест «10 слов» А. Р. Лурия 5,6± 1,3 5,3±2,1
Примечания: М - среднее арифметическое, с - среднее квадратичное отклонение
устойчивости внимания и специфической «расторможенности психических процессов». У пациентов из группы БАР-Д чаще оказывалось «плато» запоминание, иногда наличии «краевого эффекта» или даже уменьшение количества воспроизводимых слов. Выявленные феномены были отражением незаинтересованности пациента в обследовании, общей эмоциональной заторможенности или его повышенной утомляемости. Следует обратить внимание на наличие «краевого эффекта» у пациентов с БАР-Д, который более присущ пациентам с органическим поражением головного мозга травматического или нейроинфекцийного ге-неза. Выявление такого феномена у пациентов с БАР-Д дополнительно свидетельствует в пользу нейродегенеративного воздействия депрессивного синдрома на головной мозг. Перспективным направлением будущих исследований представляется разработка индивидуальных стратегий терапии биполярного аффективного расстройства с учетом нейрофунк-ционального состояния мозговых структур головного мозга.
Литература
1. Vohringer P. A., Barroilhet S. A., Amerio A et al. Cognitive impairment in bipolar disorder and schizophrenia: a systematic review. // Front Psychiatry.- 2013.- Vol. 4.- P. 87.
2. Марута Н. А. Современные принципы терапии биполярных расстройств // Нейроньюс.- 2014.-№ 1 (56).- С. 29-33
3. Maruta N. A., Verbenko V. A., Verbenko G. N. The neurocognitive dysfunction in adult patients with bipolar disorder I type // Crimea Journal of Experimental and Clinical Medicine.-2013, Volume 3, No.1-2 (9-10) Р21-23.
4. Вербенко В. А., Вербенко Г. Н. Принципы формирования нейрокогнитивных нарушений при рас-
стройствах афективного спектра // Архiв Психiатрií Т. 19 № 1 (72).- 2013.- С.55-61
5. Burdick K. E., Endick C. J., Goldberg J. F. Assessing cognitive deficits in bipolar disorder: are self-reports valid? // Psychiatry Res.- 2005.- Vol.136.- P.43-50.
6. Quraishi S., Frangou S. Neuropsychology of bipolar disorder: a review. // J. Affect. Disord.- 2002.-Vol.72.- P. 209-226.
7. Хаустова Е. А., Безшейко В. Г., Романив А. П. Современные аспекты диагностики и лечения биполярной депрессии // НейроNews.- 2012.- № 1 (36).- С.38-42
8. Levy B., Manove E. Functional Outcome in Bipolar Disorder: The Big Picture // - 2012.- Vol. 2012 -Article ID 949248, 12 pages.- http://www.hindawi.com/journals/drt/2012/949248/
9. Honig A., Arts B. M., Ponds R. W., Riedel W. J. Lithium induced cognitive side-effects in bipolar disorder: a qualitative analysis and implications for daily practice.// Int. Clin. Psychopharmacol.- 1999.- Vol. 14.- P. 167-171.
10. Александров А. А. Биполярное аффективное расстройство: диагностика, клиника, течение болезни. // Медицинские новости.- 2007.- № 12.- C. 7-12.
11. Bearden C. E., Glahn D. C., Monkul E. S. et al. Sources of declarative memory impairment in bipolar disorder: mnemonic processes and clinical features. //J. Psychiatr. Res.- 2006.- Vol. 40.- P. 47-58.
12. Martinez-Aran A., Vieta E., Colom F. et al. Cognitive impairment in euthymic bipolar patients: implications for clinical and functional outcome. // Bipolar Disord.- 2004.- Vol. 6.- P. 224-232.
13. Martinez-Aran A., Vieta E., Torrent C. et al. Functional outcome in bipolar disorder: the role of clinical and cognitive factors // Bipolar Disorders.- 2007.- V. 9.- P. 103-113.
14. Robinson L. J., Thompson J. M., Gallagher P. et al. A meta-analysis of cognitive deficits in euthymic patients with bipolar disorder // J. Affect. Disord.- 2006.- V. 93.- P. 105-115.
15. Robinson L. J., Ferrier I. N., Evolution of cognitive impairment in bipolar disorder: a systematic review of cross-sectional evidence // Bipolar Disorders.- 2006.- V. 8.- P. 103-116.
16. Bora E., Yucel M., Pantelis C. Cognitive endophenotypes of bipolar disorder: a meta-analysis of neuropsychological deficits in euthymic patients and their first-degree relatives // J. Affect. Disord.-2009.- V. 113.- P. 1-20
17. Чабан О. С., Хаустова Е. А. Биполярная депрессия: проблемы диагностики и терапии // НейроNews.- 2011.- № 5 (32).- С.18-22.
18. Dickerson F. B., Boronow J. J., Stallings C. R. et al. Association between cognitive functioning and employment status of persons with bipolar disorder. // Psychiatr. Serv.- 2004.- Vol. 55.- P. 54-58.
19. Torres I. J., Kozicky J., Popuri S. et al. 12-month longitudinal cognitive functioning in patients recently diagnosed with bipolar disorder // Bipolar Disorders.- 2014.- Vol. 16., Iss. 2.- P. 159-171.
ОСОБЛИВОСТ1 ПОРУШЕНЬ КОГН1ТИВНИХ ФУНКЦ1Й У ПАЦИЕНТ1В, ХВОРИХ НА
Б1ПОЛЯРНИЙ РОЗДАД
Г. М. Вербенко
ДУ «Кримський державний медичний ушверситет iMeHi С. I. Георпевського»
Резюме. Бiполярний афективний розлад (БАР) характеризуеться порушеннями афек-ту i настрою внаслдок церебрально! дисфункцп мезолiмбiчних i префронтальних ней-ронних мереж. Основш когнiтивнi функци (зорово-просторовi i виконавськi) забезпечу-ють шдивщуальну nraxi4^ дiяльнiсть. Однак, ступшь вираженностi цих порушень та яш саме функци найбьльш часто порушуються - щ питання широко дискутуються у науковш лiтературi. Зниження р1вня когнiтивного функщонування може iстотно вплинути на загаль-не психосощальне функцiонування пацiентiв з бшолярним розладом. Метою дослдження було вивчення окремих когнитивных показнишв на рiзних стад1ях перебiгу бiполярного афективного розладу для удосконалення подальшо! дiагностики, терапи i профмактики таких стан1в. За умови отрiмання шформовано! згоди нами було обстежено 55 пащенпв з бiполярним афективним розладом (32 пащента з переважанням депресивних симптомiв (F 31.3-5, F 31.6), 23 пащента з переважанням машакальних симптом1в (F31.0-2, F 31.6). Експериментально-психолоичне дослдження включало тест зв'язку символ1в (Trail making test, TMT), тесту вербально! швидкостi (Verbal fluency test, VFT), тест Струпа (Stroop color word interference test), тест Лурiя на запам'ятовування десяти не зв'язаних за змiстом; Рея-Остеррiца (Rey-Osterreith Complex Figure Test (ROCFT).
Первинна статистична обробка дозволила дшти припущення, що когнiтивний дефщит у пащенпв з БАР корелюе з перебпом захворювання та залежить насамперед вщ кiлькостi перенесених манiакальних епiзодiв, а також госпiталiзацiй та загально! тривалосп хво-робливого процесу. Бмьша тривалють БАР обумовлюе пщвищення кiлькостi помилок при виконанш тестiв та збмьшення латентностi вiдповiдей. Найбмьше зниження когнитивного функщонування виявлено незалежно вiд фази БАР у пащенпв з супутн1м зловж1ванням алкоголем, тривалим лшуванням лiтiем, а також у оаб з резидуальними симптомами депреси. Таким чином, розробка методiв дiагностики та корекци когнiтивних порушень у хворих на БАР може тдвищити ефектившсть лшування хворих дослщжувано! категори.
KAroHOBi слова: бшолярний афективний розлад, когнiтивнi порушення, пам'ять, увага, ви-конавча функщя
THE SPECIFIC OF COGNITIVE IMPAIRMENT IN PATIENTS WITH BIPOLAR DISORDER
G. M. Verbenko Crimea State Medical University
Summary. Bipolar spectrum disorders impact on cognitive functioning is the focus of many scientific studies. Work on this problem, stating the unanimous available cognitive impairment as during an episode and in remission. Reducing cognitive functioning can significantly affect the overall psychosocial functioning of patients with BAR.
The aim was to study individual cognitive performance at different stages of the flow of bipolar affective disorder. After obtaining informed consent, we examined 55 patients with BAR. With the help of experimental psychological study assessed cognitive function of three groups of patients (BAR-D - with a predominance of depressive symptoms, BAR-M - with a predominance of manic symptoms. Experimental psychological research have been implemented using techniques: Trail making test (TMT), Verbal fluency test (VFT), Stroop color word interference test, the test Luria memorizing ten words, Rey-Osterreith Complex Figure Test (ROCFT).
We found that the cognitive deficit in patients with BAR depends primarily on the amount of transferred manic episode and the total duration of the disease process. Long duration BAR tends to raise the number of errors in the performance of tests and increase latency responses. Moreover, the deterioration of cognitive functioning is maintained even after achieving symptomatic recovery phase eutimnoy BAR. Most often the cognitive deficits in patients with BAR includes disturbances in executive function, verbal memory and attention. Thus, diagnosis and correction of cognitive impairment in patients with BAR may improve the effectiveness of treatment for these patients as a whole.
Keywords: bipolar disorder, cognitive impairment, memory, attention, executive function.
