CC BY
215
УДК 616.895.8-085:615.851.6 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2011. Вып. 1
Е. Ю. Антохин
ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ И СОЦИАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ПЕРВЫМ ПСИХОТИЧЕСКИМ ЭПИЗОДОМ И ПОДХОДЫ К ИХ КОРРЕКЦИИ
ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»,
Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница № 1
Исследования этиопатогенеза шизофрении с применением методов нейровизуализации и сопоставлением новых результатов с данными нейропсихологии расширили наши взгляды на природу и развитие этого заболевания. Новые взгляды способствовали выделению группы симптомов нейрокогнитивного дефицита, имеющей верифицированную органическую основу при шизофрении [1-12]. Тем не менее, получено много данных, свидетельствующих о значимом влиянии на развитие заболевания психосоциальных факторов как микро-, так макросоциального уровня и, в настоящее время, биопсихосоциаль-ная модель шизофренических психозов является одной из ведущих концепций [13-21]. Результатом исследований явился комплексный подход к оказанию помощи больным, включающий, наравне с фармакотерапией, применение методов психотерапии, психосоциальных терапии и реабилитации с бригадным ведением пациента [22-29].
Многочисленные исследования показывают, что у больных шизофренией нарушаются социальные навыки: адекватность социального восприятия, вербальные коммуникации, способность к решению межличностных проблем и сложных жизненных ситуаций [1, 3, 13, 25, 28, 30-33]. У больных снижается способность к распознаванию эмоций другого человека [5], адекватному выражению собственных эмоций, точной передачи полученной вербальной информации, вербальное выражение собственных чувств и мыслей [34].
Больные шизофренией проявляют повышенную тревогу по отношению к социальным эмоционально значимым стимулам, их деятельность легко дезорганизуется под влиянием эмоциональных нагрузок. Они с трудом переносят ситуации конкуренции. Основным нарушением эмоциональной сферы больных является ангедония — сниженная способность испытывать удовольствие [5, 16]. Ангедония уменьшает вкус к жизни, ухудшает способность к взаимодействию с другими людьми, ослабляет позитивные чувства самоуважения, снижает социальную мотивацию и интерес к деятельности.
Дефицит внимания и трудности переработки информации, характерные для больных шизофренией, а также их нередко обострённая чувствительность к эмоциональным воздействиям, повышают вероятность возникновения эмоционального стресса при сверхстимуляции или же при небрежно спланированном, недостаточно структурированном занятии. Такая сверхстимуляция ведёт, как правило, к ухудшению состояния больного. «Мишенями» воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение [22, 32, 35].
Среди достаточно широкого спектра психотерапевтических подходов в лечении шизофрении особого внимания заслуживают техники когнитивно-поведенческого направления, в частности, тренинги когнитивных и социальных навыков (ТКСН), которые считаются едва ли не наиболее значимым видом психосоциального вмешательства в много© Е. Ю. Антохин, 2011
гранной системе психосоциальной терапии и реабилитации больных шизофренией [19, 21, 24, 32, 34]. Несмотря на это, до настоящего времени опыт применения ТКСН в нашей стране является довольно новым и малораспространенным [1, 35]. Кроме того, недостаточно исследований, посвященных изучению влияния ТКСН на симптомы нейрокогнитивного дефицита, успешность социального функционирования больных. В играющих значительную роль в определении результативности психосоциальных вмешательств и дальнейшего прогноза заболевания [35, 36].
Цель работы: изучить структуру когнитивных, социальных дисфункций, социального функционирования и их динамику у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом (ППЭ) в процессе тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН), а также влияние ТКСН на взаимосвязь изучаемых структур.
Материал и методы исследования. Работа проводилась на базе отделения ППЭ Оренбургской областной клинической психиатрической больницы № 1 (главный врач Прусс Г. Б.). Исследуемую группу составили 44 пациента в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 29,6 лет) с ППЭ шизофрении и шизоформными расстройствами (F2), в их числе 22 мужчины и 22 женщины. У 32 пациентов (72,7%) была диагностирована параноидная шизофрения (F20.0), у 2-х (4,5%) — кататоническая (F20.2), у одного (2,3%) — недифференцированная, у одного (2,3%) — простая шизофрения (F20.6), у одного (2,3%) — острое шизофреноформное психотическое расстройство (F23.2), у семи пациентов (15,9%) — диагностировано шизоаффективное расстройство (F 25).
Из исследования были исключены больные с соматоневрологической патологией, сопровождающейся выраженными нарушениями функций поражённой системы, а также больные с сопутствующими диагнозами алкогольной и/или наркотической зависимости.
Применялись клинико-психопатологический, экспериментально-психологический методы. Степень обоснованности и достоверности результатов исследования подтверждена статистической обработкой полученных данных на основе программы STATISTICA
6.0 for Windows. Применялись методы описательной статистики. Достоверность различий сравниваемых показателей оценивалась с помощью непараметрического критерия для независимых выборок U-Манна-Уитни, Т — критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Проведён корреляционный анализ (коэффициент ранговой корреляции rs Спирмена). В качестве значимых принимались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р < 0,05).
Экспериментально-психологический метод включал тестирование соответствующих функций и навыков перед началом и по окончании ТКСН, что позволило оценить его эффективность. Были использованы следующие методики:
1-й блок (самооценка дисфункций и симптомов):
1) самооценка когнитивных и социальных дисфункций — опросник когнитивного дефицита А. Б. Холмогоровой;
2) эмоциональные нарушения — опросник депрессии А. Бэка.
2-й блок (социальное функционирование):
1) требования к себе, стандарты качества, особенности переработки социально значимой информации — опросник перфекционизма Н. Г. Гаранян, А. Б. Холмогоровой;
2) уровень воспринимаемой социальной поддержки — опросник социальной поддержки Зоммера-Фюдрика (F-SOZU-22), стандартизированный в лаборатории клинической психологии и психотерапии МНИИ психиатрии.
Все пациенты включались в ТКСН после завершения психообразовательной программы, а также находились на поддерживающей медикаментозной терапии (этап активных психосоциальных воздействий). ТКСН направлен на формирование, генерализацию и сохранение навыков адекватного социального поведения, с акцентом на восстановление произвольной регуляции психических функций, оптимизацию когнитивной деятельности. Тренинг осуществлялся врачом-психотерапевтом и клиническим психологом отделения по методике, разработанной лабораторией клинической психологии и психотерапии (руководитель А. Б. Холмогорова) совместно с отделом внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского НИИ психиатрии (руководитель И. Я. Гурович).
Дифференцированный подход к включению пациента в группу осуществлялся путём обсуждения его состояния на собрании многопрофильной бригады специалистов — психиатра, психотерапевта, клинического психолога, социального работника после психологического тестирования по основным функциям и способностям, на развитие которых в последующем направлен тренинг. Необходимыми принципами отбора в группу были осознание пациентом (даже частичное) своих дефицитарных психопатологических проявлений и наличие мотивации (пусть незначительной) на их преодоление.
Тренинг проводился в форме закрытой смешанной (мужчины и женщины) группы в количестве 8-12 пациентов, продолжительностью 15 сессий по 60 минут 5 раз в неделю. Кроме четкой структурированности занятий, жестко соблюдались их временные рамки, задания давались предельно ясно, дозировались эмоциональная и информационная нагрузки, обязательно обсуждались трудности и достижения пациентов, полезность участия пациентов в данном тренинге. В группе поддерживалась доброжелательная атмосфера, поощрялась активность только с положительной обратной связью.
Более подробно структура и содержание занятий ТКСН освящены в ряде публикаций [22, 35].
Результаты исследования и обсуждение. До начала тренинга выявлены значимые различия между мужчинами и женщинами по шкалам опросника «социальная поддержка» — «социальная интеграция» (ср.: мужчины 22,88 баллов (б.), женщины 26,41 б. при р = 0,04), «инструментальная поддержка» (ср.: мужчины 12,00 б., женщины 14,73 б. при р = 0,046). Шкалы «социальная интеграция» и «инструментальная поддержка» содержат высказывания, характеризующие межличностное взаимодействие с близким окружением и возможность использования контактов для осуществления бытового функционирования. Следовательно, до начала тренинга мужчины в сравнении с женщинами испытывают более выраженные трудности в указанных социальных сферах, что, по-видимому, может быть следствием заболевания. Следует отметить, что депрессия не достигала степени явной клинической выраженности. И у мужчин (15,77 б.), и у женщин (13,05 б.) она соответствовала «зоне неопределённых значений» (опросник Бэка). Тем не менее, мужчины были более «депрессивные», чем женщины, что подтверждается достоверными различиями отдельных симптомов депрессии: «настроение, тоска» (ср.: 0,82 б. и 0,36 б. соответственно при р = 0,045), «самообвинение» (ср.: 1,18 б. и 0,55 б. соответственно при р = 0,04). Показатели самооценки когнитивного дефицита и перфекционизма различий между мужчинами и женщинами не имеют. Ведущими и превышающими нормативные показатели [37] в структуре перфекционизма в исследуемой группе являются когнитивные параметры: восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания (ср.: больные 12,77-12,82 б. и норма 11,0 б.) и селектирование негативной информации
о неудачах и ошибках (ср.: 5,00-5,18 б. и 4,3 б. соответственно). И мужчины, и женщины при самооценке когнитивных функций в наибольшей степени отмечают нарушения внимания (2,47 б. и 2,36 б. соответственно), эмоциональной окраски интеллектуальной деятельности (1,65 б. и 1,59 б. соответственно), истощаемость в интеллектуальной деятельности (1,29 б. и 1,37 б. соответственно), вербальной коммуникации (1,26 б. и 1,27 б. соответственно). Наибольшие различия, хотя и не достигающие статистической значимости, отмечены по самооценке нарушений памяти (0,94 б. у мужчин и 1,27 б. у женщин при р = 0,31). У мужчин же в сравнении с женщинами субъективно большими «проблемными зонами» являются социальное восприятие (1,26 б. и 1,14 б. соответственно при р = 0,77) и интеллектуальная ангедония (1,00 б. и 0,91 б. соответственно при р = 0,51).
С помощью корреляционного анализа до проведения тренинга у женщин получены следующие данные (табл. 1).
Таблица 1. Статистически значимые взаимосвязи между показателями шкал опросников социального функционирования и самооценки дисфункций и симптомов у женщин до ТКСН
(при р < 0,05)
Социальное функционирование Самооценка дисфункций и симптомов
Эмоциональная поддержка (41,4%)* социальное восприятие (г -0,49), вербальная коммуникация (г -0,49), «чувство наказанности» (г -0,46), пессимизм (г -0,66), «отвращение к себе» (г -0,48), «утрата удовольствия» (г -0,55), «чувство вины» (г -0,75), «суицид.мысли/же-лания» (г -0,61), «утрата интересов» (г -0,52), «чувство никчёмности» (г -0,65), «снижение либидо» (г -0,43), выраженность депрессии (г -0,69).
Инструментальная поддержка (13,8%) «интеллектуальная ангедония» (г -0,45), «пессимизм» (г -0,55), «снижение либидо» (r -0,51), выраженность депрессии (r -0,50).
Социальная интеграция (13,8%) «пессимизм» (г -0,61), «отвращение к себе» (г -0,55), «чувство вины» (г -0,61), «чувство никчёмности» (r -0,50).
Удовлетворённость социальной поддержкой (6,9%) «вербальная коммуникация» (г -0,45), «чувство наказанности» (г -0,48).
1 фактор опросника перфекционизма (ОП) (27,9%) «внимание» (г 0,50), «эмоциональная окраска интеллектуальной деятельности» (г 0,63), «истощаемость в индивидуальной деятельности» (г 0,45), «самообвинение» (r 0,46), «чувство вины» (r 0,48), «суицид.мысли/желания» (r 0,43), «чувство никчёмности» (r 0,51), «выраженность депрессии» (r 0,53).
2 фактор ОП (3,5%) «эмоциональная окраска интеллектуальной деятельности» (г 0,43).
3 фактор ОП (34,5%) «внимание» (r 0,50), «социальное восприятие» (r 0,48), «эмоциональная окраска интеллектуальной деятельности» (г 0,44), «тоска» (г 0,52), «самообвинение» (г 0,50), «чувство вины» (г 0,49), «суицид.мысли/желания» (г 0,45), «нерешительность» (r 0,46), «потеря энергии» (r 0,49), «выраженность депрессии» (r 0,58).
4 фактор ОП (20,7%) «внимание» (r 0,43), «эмоциональная окраска интеллектуальной деятельности» (r 0,55), «самообвинение» (г 0,67), «чувство вины» (г 0,50), «нерешительность» (r 0,49), «выраженность депрессии» (r 0,52).
5 фактор ОП (6,9%) «чувство вины» (г 0,49), «потеря энергии» (г 0,43).
* — указан процент достоверных корреляционных взаимосвязей.
Наибольшее количество достоверных взаимосвязей (41,4%) установлено между показателем социального функционирования «эмоциональная поддержка» и самооценкой дисфункций и симптомов опросников когнитивного дефицита и депрессивности. Отрицательные взаимосвязи между составляющими социального функционирования и депрессивными симптомами вполне объяснимы и свидетельствуют об относительной интеграции социального функционирования с эмоциональной сферой у больных женщин (г от -0,43 до -0,69). Обратные взаимосвязи эмоциональной поддержки, социального восприятия (г -0,49) и вербальной коммуникации (г -0,49) являются следствием ряда моментов. С одной стороны это может быть отражением «проблемных зон» когнитивной сферы, как следствие шизофренического процесса и психологического дефицита в эмоциональной сфере в сравнении с когнитивной: усиление вербальной коммуникации и улучшение социального восприятия при снижении эмоциональной составляющей контактов. Подтверждением частичного осознания указанной «проблемной зоны» являются установленные обратные взаимосвязи удовлетворённости социальной поддержкой и вербальной коммуникации (г -0,45), а также инструментальной поддержки и интеллектуальной ангедонии (г -0,45). С другой стороны можно предположить, что вследствие зафиксированного негативного эмоционального опыта взаимодействия у больных женщин, который мог быть одним из триггерных механизмов развития болезни (сама болезнь также является мощным стрессовым фактором, включающим, в первую очередь, эмоциональное реагирование), данное явление ригидно зафиксировалось как психологическая защита. По-видимому, нарушения в эмоциональной сфере частично, хоть и на болезненном уровне, «компенсируются» когнитивной сферой, то есть речь может идти о дезинтегративном нарушении распределения функций между эмоциональной и когнитивной сферами.
Многочисленные взаимосвязи присутствуют между показателями самооценки дисфункции и симптомов и факторами перфекционизма. Как уже указывалось, два когнитивных параметра перфекционизма («восприятие других людей как делегирующих чрезмерные ожидания» и «негативное селектирование») у женщин являются завышенными, что может свидетельствовать об их участии (деструктивном) в поддержании болезненного процесса. Другие параметры — поляризованное мышление (7,09 б. при норме 9,4 б.), высокие притязания и требования к себе (8,5 б. при норме 10,7 б.) — являются явно заниженными, что может свидетельствовать об их дефицитарности. При этом мы опираемся на предположение [36, 37], что перфекционизм является важной индивидуальной чертой современного человека и может присутствовать в структуре разных личностных типов в норме. Показательно то, что наименее дефицитарный фактор перфекционизма «высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс самых успешных» (8,59 б. при норме 9,1 б.) имеет наибольшие прямые взаимосвязи с когнитивной и эмоциональной сферами (34,5%), а наиболее дефицитарные «поляризованное мышление», «высокие притязания и требования к себе» — наименьшие прямые взаимосвязи (3,5% и 6,9% соответственно). Согласно концепции Г. Аммона [31, 38, 39], дефицитарность той или иной функции приводит к большей социальной дезадаптации в сравнении с её деструктивностью. По некоторым данным [37, 40, 41] перфекционизм связан с нарциссическим личностным типом, а «нарциссизм» является одной из базисных личностных функций по Г. Аммону, что предполагает её дефицитарность у исследуемой группы женщин, а также подтверждается рядом исследований [14, 15, 28, 29], свидетельствующих о дефицитарности «нарциссизма» у больных шизофренией. Следствием этого может быть недостаточность
способности формировать целостное отношение к себе, развивать дифференцированное представление о собственной личности, своих способностях и возможностях, равно как и реалистично оценивать себя.
Анализ корреляционных взаимосвязей до проведения тренинга у мужчин показывает довольно низкое их количество (табл. 2). Не установлено взаимосвязей по показателям социального функционирования и самооценки дисфункций и симптомов, что может свидетельствовать о большей дезинтеграции социальной сферы и когнитивной и эмоциональной сфер у мужчин, подтверждая различия между мужчинами и женщинами при шизофрении. Установленные для женщин признаки деструктивности и дефицитар-ности перфекционизма можно отнести и к мужчинам, у которых взаимосвязей перфекционизма и дисфункций и симптомов заметно меньше, чем у женщин.
Таблица 2. Статистически значимые взаимосвязи между показателями шкал опросников социального функционирования и самооценки дисфункций и симптомов у мужчин до ТКСН
(при р < 0,05)
Социальное функционирование Самооценка дисфункций и симптомов
3 фактор ОП (6,9%)* «социальное восприятие» (r 0,49), «эмоциональная окраска интеллектуальной деятельности» (r 0,52).
4 фактор ОП (13,8%) «социальное восприятие» (r 0,57), вербальная коммуникация (r 0,53), «интеллектуальная ангедония» (r 0,60), «эмоциональная окраска интеллектуальной деятельности» (r 0,62).
5 фактор ОП (3,5%) «отвращение к себе» (r -0,57).
* — указан процент достоверных корреляционных взаимосвязей.
После проведения тренинга (15 сессий по 60 минут 5 раз в неделю) у пациентов была проведена повторная самооценка социального функционирования и когнитивных дисфункций и симптомов. Отмечены достоверное снижение ряда симптомов депрессии у женщин «прошлые неудачи» (с 0,86 б. до 0,59 б.; р = 0,049), «чувство вины» (с 0,50 б. до 0,32 б.; р = 0,049), «беспокойство» (с 0,46 б. до 0,14 б.; р = 0,049), «потеря энергии» (с
I,05 б. до 0,55 б.; р = 0,01). Из показателей социального функционирования снизился до нормативного уровня фактор перфекционизма «негативное селектирование» (с 5,18 б. до 4,36 б.; р = 0,01) и возросла удовлетворённость социальной поддержкой (с 4,41 б. до 5,23 б.; р = 0,03).
У мужчин произошли более значимые изменения. Отмечены достоверное снижение симптомов депрессии «чувство наказанности» (с 0,88 б. до 0,12 б.; р = 0,02), «прошлые неудачи» (с 1,00 б. до 0,47 б.; р = 0,049), «чувство вины» (с 0,53 б. до 0,24 б.; р = 0,047), «нерешительность» (с 0,76 б. до 0,29 б.; р = 0,03), «чувство никчёмности» (с 1,12 б. до 0,47 б.; р = 0,03), «трудности сосредоточения» (с 0,88 б. до 0,47 б.; р = 0,049), «потеря энергии» (с 1,00 б. до 0,47 б.; р = 0,049), а также общей выраженности депрессии (с 15,77 б. до
II,06 б.; р = 0,048). Из показателей социального функционирования снизились до нормативного уровня факторы перфекционизма «восприятие других людей как делегирующих чрезмерные ожидания» (с 12,82 б. до 10,94 б.; р = 0,047), «негативное селектирование» (с
5,00 б. до 4,00 б.; р = 0,047), возросли «инструментальная поддержка» (с 12,00 б. до 13,94 б.;
р = 0,046), «социальная интеграция» (с 22,88 б. до 26,29 б.; р = 0,04). В целом по показателям перфекционизма и у женщин, и у мужчин отмечено возрастание конструктивности перфекционизма и снижение деструктивности и дефицитарности. Сопоставление показателей женщин и мужчин после тренинга не выявило достоверных различий.
Несколько неожиданна динамика по опроснику когнитивного дефицита, согласно которому по многим функциям не произошло достоверного (р > 0,05) улучшения показателей. По данным ряда исследований [8, 20, 42] нарушения когнитивных функций являются наиболее ригидными в динамическом отношении к воздействию. С нашей точки зрения на стационарном этапе тренинга (в исследуемой группе больных — 30-35 дней) закладываются начальные интегративные воздействия на дефицитарность когнитивных функций и удержание их показателей также является положительным моментом. Кроме того, нельзя исключить и субъективное влияние самооценки функций пациентами, что может быть следствием улучшения самокритики и подтверждается конструктивными изменениями структуры перфекционизма (повышение требований к себе до нормативной зоны).
Анализ корреляционных связей социального функционирования и когнитивных дисфункций — депрессивных симптомов, проведённый после ТКСН, подтверждает интегрирующее воздействие интенсивного этапа тренинга. По всем показателям, как у женщин, так и у мужчин отмечен количественный рост взаимосвязей социального функционирования и когнитивных дисфункций и симптомов. У женщин наибольшее количество взаимосвязей после ТКСН в сравнении с данными до тренинга установлены по шкалам «социальная интеграция» (до 13,8%, после 41,4%), факторам перфекционизма «восприятие других людей как делегирующих чрезмерные ожидания» (с 27,9% до 72,4%), «поляризованному мышлению» (с 6,9% до 51,4%), «негативное селектирование» (с 20,7% до 41,4%). У мужчин отмечено более выраженное количество взаимосвязей, особенно касающихся показателей социальной поддержки (до ТКСН они отсутствовали): «эмоциональная поддержка» (41,4%), «инструментальная поддержка» (31,0%), «социальная интеграция» (27,6%), что согласуется с достоверными данными улучшения именно этих социальных функций в процессе тренинга. В отличие от женщин, у мужчин произошло некоторое смещение взаимосвязей в структуре перфекционизма по фактору «негативное селектирование» (с 13,8% до 3,5%). Это может быть связано как с отмеченным снижением до нормативных пределов выраженности указанного параметра перфекционизма, так и с перераспределением взаимосвязей в целом по показателям социального функционирования. Можно говорить об определённом улучшении социального функционирования в связи с появлением более разнообразных его репертуаров после ТКСН.
На заключительном этапе исследования мы также подвергли корреляционному анализу взаимосвязи в структуре когнитивных дисфункций (опросник когнитивных дисфункций) и эмоциональной сферы (опросник депрессивности) до и после ТКСН.
Результаты корреляционного анализа свидетельствуют и об интегративном воздействии ТКСН не только в «вертикальной плоскости» — взаимосвязь социального функционирования и когнитивных и депрессивных симптомов, — но и в «горизонтальной плоскости» — улучшение взаимосвязи когнитивной и эмоциональной сфер (с 0% до 63,6% взаимосвязей у женщин и с 0% до 54,5% у мужчин). С одной стороны, это создаёт позитивный прогноз дальнейшего лечения (этап поддерживающего тренинга) и психосоциальной реабилитации. С другой — обозначает более чётко «мишени» следующего этапа. Большее интегративное взаимодействие когнитивной и эмоциональной сфер приводит
к «обострению чувствования» больных шизофренией и, возвращая их (хоть и частично) в ту микросоциальную среду, в которой началось заболевание, вновь предъявляет требование к совладанию с патогенными психосоциальными факторами. В этом плане показательны примеры роста прямых взаимосвязей «вербальной коммуникации» (с 27,3% до 63,6%), «эмоциональной окраски интеллектуальной деятельности» (с 0% до 22,7%) и депрессивных симптомов у женщин, которые свидетельствуют о росте межличностного взаимодействия, что, соответственно, может нести не только позитивную социальную поддержку, но и эмоционально-стрессовую нагрузку. У мужчин наибольший рост после ТКСН отмечен по взаимосвязям «внимания» (с 0% до 54,5%) и «социального восприятия» (с 0% до 31,8%) с депрессивными симптомами, что также подтверждает большую интегративность ТКСН у мужчин в сравнении с женщинами. Следует отметить, что на большее интегративное воздействие ТКСН на мужчин могли повлиять не только выраженность депрессивности и низкого социального функционирования до тренинга, в сравнении с женщинами, но и ведение большей части психосоциальных групп женским персоналом (возможность трансферных и контртрансферных процессов), что требует дальнейшего изучения.
Таким образом, данные исследования свидетельствуют о больших затруднениях межличностного взаимодействия с близким окружением и возможностях использования контактов для осуществления бытового функционирования у мужчин больных шизофренией в сравнении с женщинами, что, по-видимому, может быть следствием большей дезинтеграции социальной сферы и когнитивной и эмоциональной сфер у мужчин. Выявленные у женщин больных шизофренией признаки деструктивности и дефицитарно-сти перфекционизма можно отнести и к мужчинам, у которых взаимосвязей перфекционизма и дисфункций и симптомов заметно меньше, чем у женщин. Проведённое исследование показало хорошую эффективность тренинга когнитивных и социальных навыков. Установлено позитивное влияние ТКСН на уровень социального функционирования и самооценку когнитивных и депрессивных симптомов у больных шизофренией с ППЭ. Это проявилось не только в улучшении указанных параметров, но и в росте взаимосвязей социального функционирования (межличностной сферы) с когнитивной (симптомы когнитивного дефицита) и эмоциональной (симптомы депрессивности) сферами, а также улучшении интегративности когнитивной и эмоциональной сфер. Особенно, указанные эффекты проявились у мужчин в сравнении с женщинами. Кроме того, выявленные новые взаимосвязи позволяют определить «мишени» дальнейшего психотерапевтического и психосоциального воздействия. Приведенные результаты до некоторой степени являются предварительными и требуют дальнейшего подтверждения с введением в исследование групп сравнения — больные шизофренией с ППЭ без ТКСН в структуре комплексной терапии, больные шизофренией с хроническим течением процесса (более 5 лет), что составляет наши дальнейшие планы исследования эффективности ТКСН.
Литература
1. Аведисова А. С., Вериго Н. Н. Шизофрения и когнитивный дефицит // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. № 3(6). С. 202-204.
2. ван Харен Н. Е., Кан В., Хулсхоф Пол Х. Е., Канн Р. С. Шизофрения как прогрессирующее заболевание головного мозга // Социальная и клиническая психиатрия. 2008, № 2. С. 26-35.
3. Зайцева Ю. С. Значение показателя «длительность нелеченного психоза» при первом психотическом эпизоде шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. № 1. С. 72-79.
4. Иванов М. В., Янушко М. Г., Ильина О. Г., Горбачев С. Е. Клинические и нейрокогнитивные аспекты терапии приступов шизофрении пролонгированной формой рисперидона // Российский психиатрический журнал. 2007. № 2. С. 64-68.
5. Курек Н. С. Дефицит психической активности, пассивность личности и болезнь. М., 1996.
6. Магомедова М. В. О нейрокогнитивном дефиците и его связи с уровнем социальной компетентности у больных шизофренией // Социальная клиническая психиатрия. 2000. № 1. С. 92-98.
7. Саркисян Г. Р. Нейровизуализация в психиатрии: возможности использования при шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. № 3. С. 89-95.
8. Addington J., Addington D. Neurocognitive and social functioning in schizophrenia // Schizophr. Bull. 1999. N 25 (1). P. 173-82.
9. AgartzI., Sedvall G. C., TereniusL. et. al. BDNF gene variants and brain morphology in schizophrenia // Am. J. Med. Genet. B. Neuropsychiatr. Genet. 2006. Vol. 141 (5). P. 513-523.
10. Bachman S., Bottmer C., Pantel J. et.al. MRI-morfometric changes in first-episode schizofrenic patients at 14 months follow-up // Schizofr. Res. 2004. Vol. 67. P. 301-303.
11. Molina V., Sanz J., Sarramea F. et.al. Lower prefrontal gray matter volume in schizophrenia in chronic but not in first episode schizophrenia patients // Psychiatry Res. 2004. Vol. 131. P. 45-56.
12. Vita A., DePeri L., Silenzi C., Dieci M. Brain morphology in first-episode schizophrenia: A metaanalysis of quantitative magnetic resonance imaging studies // Schizophr. Res. 2006. Vol. 82. P. 75-88.
13. Алексеев Б. Е., Коновалова Е. М. Полоролевые факторы терапевтической динамики совла-дающего поведения у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. № 1. С. 5-11.
14. Аммон М., Бабин С. М., Казаковцев Б. А. Психотерапия в Оренбургской области и модель динамической психиатрии Г. Аммона: взаимодействие и интеграция // Российский психиатрический журнал. 2004. № 3. С. 59-63.
15. Аммон М. Психологические основы системы психотерапевтических воздействий в динамической психиатрии: автореф. дис. ... докт. психол. наук. СПб., 2004.
16. Гаранян Н. Г. Соотношение положительных и отрицательных эмоций у больных шизофренией: автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 1986.
17. Гурович И. Я., Любов Е. Б., Сторожакова Я. А. Выздоровление при шизофрении. Концепция «Recovery» // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. № 2. С. 7-14.
18. Мельникова Ю. В. Значение психопатологического диатеза для социальной адаптации больных эндогенными психическими расстройствами: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2008.
19. Холмогорова А. Б. Психосоциальные аспекты микросоциального аспекта психических расстройств (на примере шизофрении) // Московский психотерапевтический журнал. 2000. № 3. С. 35-71.
20. Barch D. M. The relationships among cognition, motivation, and emotion in schizophrenia: How much and how little we know // Schizophr. Bull. 2005. Vol. 31 (4). P. 875-881.
21. Bellak A. S. Scientific and consumer models of recovery in schizophrenia: concordance, contrasts, and implications // Schizophr. Bull. 2006. Vol. 32 (3). P. 432-442.
22. Антохин Е. Ю., Будза В. Г., Горбунова М. В. и др. Копинг-поведение у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и его динамика в процессе психообразования // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. № 3. С. 5-12.
23. Лутова Н. Б. Специфика взаимодействия комбинированной психофармакотерапии и психотерапии в лечении психозов: дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2001.
24. Мовина Л. Г. Опыт применения программы комплексного терапевтического вмешательства у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на начальных этапах заболевания // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. № 3. С. 48-55.
25. Семёнова Н. Д. Мотивационные факторы и психосоциальная терапия шизофрении // Социальная клиническая психиатрия. 2009. № 2. С. 76-82.
26. Холмогорова А. Б. Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра: автореф. дис. ... докт. психол. наук. М., 2006.
27. Юрьева Л. Н., Шустерман Т. И. Клинические и психологические особенности психической дезадаптации у родственников больных с первым психотическим эпизодом // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. № 2. С. 26-31.
28. Ammon G. Aufdem Wege zu einer Psychotherapie der Schizophrenie. Geist und Psyche. Psycho-therapie der Psychosen. Munchen: Kindler Taschenbucher, 1975. S. 31-49.
29. Burbiel I. et al. Stationare Psychotherapie der Psychosen. Eine testpsychologische katamnestische Untersuchung // Dynamische Psychiatrie. 1992. Bd 25. S. 214-276.
30. Любов Е. Б., Бессонова А. А. Первый эпизод шизофрении: клинико-эпидемиологический и социально-экономический аспекты // Российский психиатрический журнал. 2008. № 2. С. 46-50.
31. Ammon G. Handbuch der dynamischen Psychiatrie / Hrsg. G. Ammon. Bd 2. Munchen: Reinhardt, 1982.
32. Cather C. Functional cognitive-behavioral therapy: a brief, individual treatment for functional impairments resulting from psychotic symptoms in schizophrenia // Can. J. Psychiatry. 2005. Vol. 50 (5). P. 258-63.
33. Panksepp J. Are emotions more than learned behaviors? Trends in Cognitive Sciences. 2006. Vol. 10 (3). P. 96-97.
34. Brenner H. D., Hodel H., Kube G., Roder V. Kognitive Therapie bei Schizophrener: Problemanalise
u. // Empirische Ergebnisse. Nervenarzt B., Bd 58. 1987. 2:72-83.
35. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Далныкова А. А., Шмуклер А. Б. Программа тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН) у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. № 4. С. 67-77.
36. Холмогорова А. Б. Проблема эффективности в современной психотерапии. Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины / Сб. тезисов конференции с международным участием 15-17 февраля 2006 г. Санкт-Петербург, 2006.
37. Юдеева Т. Ю. Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств: автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 2007.
38. Аммон Г. Динамическая психиатрия / пер. с нем. СПб.: Изд-во Психоневрологического НИИ им. В. М. Бехтерева, 1995.
39. Бурбиль И. Модель операционализации структуры личности в динамической психиатрии: автореф. дис. ... докт. психол. наук. СПб., 2003.
40. Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б., Юдеева Т. Ю. Перфекционизм, депрессия и тревога // Московский психотерапевтический журнал. 2001. № 4. С. 18-48.
41. Менцос С. Психодинамические модели в психиатрии / пер. с нем. М.: Алетейа, 2001.
42. Зайцева Ю. С., Корсакова Н. К. Динамика нейрокогнитивного дефицита у пациентов с различной степенью прогредиентности шизофрении при первых приступах и в течение 5-летнего катамнеза // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. № 2. С. 15-25.
Статья поступила в редакцию 10 февраля 2011 г.
