Научная статья на тему 'Особенности когнитивных и социальных дисфункций у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и подходы к их коррекции'

Особенности когнитивных и социальных дисфункций у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и подходы к их коррекции Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

CC BY
778
180
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ПЕРВЫЙ ПСИХОТИЧЕСКИЙ ЭПИЗОД / ШИЗОФРЕНИЯ / КОГНИТИВНЫЕ / СОЦИАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ / FI RST PSYCHOTIC EPISODE / SCHIZOPHRENIA / COGNITIVE AND SOCIAL DYSFUNCTIONS

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Антохин Евгений Юрьевич

Цель статьи изучение структуры когнитивных, социальных дисфункций, социального функционирования и их динамики у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом (ППЭ) в процессе тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН), а также влияние ТКСН на взаимосвязь изучаемых структур. Обследовано 44 пациента до и после ТКСН в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 29,6 лет) с ППЭ шизофрении (F2). Методы: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический; статистический. Получены данные о бoльших затруднениях межличностного взаимодействия с близким окружением и возможностях использования контактов для осуществления бытового функционирования у мужчин, больных шизофренией в сравнении с женщинами, что может быть следствием бoльшей дезинтеграции социальной сферы и когнитивной и эмоциональной сфер у мужчин. Выявленные у женщин признаки деструктивности и дефицитарности перфекционизма можно отнести и к мужчинам, у которых взаимосвязей перфекционизма и дисфункций и симптомов заметно меньше, чем у женщин. Установлено позитивное влияние ТКСН на уровень социального функционирования и самооценку когнитивных и депрессивных симптомов у больных шизофренией с ППЭ.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Антохин Евгений Юрьевич

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Cognitive and social dysfunction features of patients ill with schizophrenia with fi rst psychotic episode and approaches to their correction

Th e purpose: to determine the structure of cognitive, social dysfunctions, social functioning and their dynamics of patients ill with schizophrenia with the fi rst psychotic episode (FPE) in the course of training cognitive and social skills (TCSS) and also TCSS infl uence on interrelation of studied structures. 44 patients at the age from 20 to 40 years (average age being 29,6 years) ill with schizophrenia and FPE of schizophrenia (F2) are surveyed before and aft er TCSS. Methods: clinical-psychopathological, experimental-psychological, statistical. Results: the data of greater diffi culties of interpersonal interaction with the immediate relatives and the possibilities of using contacts for realization of household functioning of men ill with chizophrenia in comparison with women that can be due to more pronounced disintegration of social, cognitive and emotional spheres of men are obtained. Signs of destructiveness and perfectionism defi cit identifi ed in women can be attributed to male as well whose relationships of perfectionism and dysfunction as well as symptoms are markedly few than in women. TCSS positive impact on the level of social functioning, ognitive and depressive symptom selfesteem of patients with schizophrenia with FPE was established.

Текст научной работы на тему «Особенности когнитивных и социальных дисфункций у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и подходы к их коррекции»

УДК 616.895.8-085:615.851.6 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2011. Вып. 1

Е. Ю. Антохин

ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ И СОЦИАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ПЕРВЫМ ПСИХОТИЧЕСКИМ ЭПИЗОДОМ И ПОДХОДЫ К ИХ КОРРЕКЦИИ

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»,

Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница № 1

Исследования этиопатогенеза шизофрении с применением методов нейровизуализации и сопоставлением новых результатов с данными нейропсихологии расширили наши взгляды на природу и развитие этого заболевания. Новые взгляды способствовали выделению группы симптомов нейрокогнитивного дефицита, имеющей верифицированную органическую основу при шизофрении [1-12]. Тем не менее, получено много данных, свидетельствующих о значимом влиянии на развитие заболевания психосоциальных факторов как микро-, так макросоциального уровня и, в настоящее время, биопсихосоциаль-ная модель шизофренических психозов является одной из ведущих концепций [13-21]. Результатом исследований явился комплексный подход к оказанию помощи больным, включающий, наравне с фармакотерапией, применение методов психотерапии, психосоциальных терапии и реабилитации с бригадным ведением пациента [22-29].

Многочисленные исследования показывают, что у больных шизофренией нарушаются социальные навыки: адекватность социального восприятия, вербальные коммуникации, способность к решению межличностных проблем и сложных жизненных ситуаций [1, 3, 13, 25, 28, 30-33]. У больных снижается способность к распознаванию эмоций другого человека [5], адекватному выражению собственных эмоций, точной передачи полученной вербальной информации, вербальное выражение собственных чувств и мыслей [34].

Больные шизофренией проявляют повышенную тревогу по отношению к социальным эмоционально значимым стимулам, их деятельность легко дезорганизуется под влиянием эмоциональных нагрузок. Они с трудом переносят ситуации конкуренции. Основным нарушением эмоциональной сферы больных является ангедония — сниженная способность испытывать удовольствие [5, 16]. Ангедония уменьшает вкус к жизни, ухудшает способность к взаимодействию с другими людьми, ослабляет позитивные чувства самоуважения, снижает социальную мотивацию и интерес к деятельности.

Дефицит внимания и трудности переработки информации, характерные для больных шизофренией, а также их нередко обострённая чувствительность к эмоциональным воздействиям, повышают вероятность возникновения эмоционального стресса при сверхстимуляции или же при небрежно спланированном, недостаточно структурированном занятии. Такая сверхстимуляция ведёт, как правило, к ухудшению состояния больного. «Мишенями» воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение [22, 32, 35].

Среди достаточно широкого спектра психотерапевтических подходов в лечении шизофрении особого внимания заслуживают техники когнитивно-поведенческого направления, в частности, тренинги когнитивных и социальных навыков (ТКСН), которые считаются едва ли не наиболее значимым видом психосоциального вмешательства в много© Е. Ю. Антохин, 2011

гранной системе психосоциальной терапии и реабилитации больных шизофренией [19, 21, 24, 32, 34]. Несмотря на это, до настоящего времени опыт применения ТКСН в нашей стране является довольно новым и малораспространенным [1, 35]. Кроме того, недостаточно исследований, посвященных изучению влияния ТКСН на симптомы нейрокогнитивного дефицита, успешность социального функционирования больных. В играющих значительную роль в определении результативности психосоциальных вмешательств и дальнейшего прогноза заболевания [35, 36].

Цель работы: изучить структуру когнитивных, социальных дисфункций, социального функционирования и их динамику у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом (ППЭ) в процессе тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН), а также влияние ТКСН на взаимосвязь изучаемых структур.

Материал и методы исследования. Работа проводилась на базе отделения ППЭ Оренбургской областной клинической психиатрической больницы № 1 (главный врач Прусс Г. Б.). Исследуемую группу составили 44 пациента в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 29,6 лет) с ППЭ шизофрении и шизоформными расстройствами (F2), в их числе 22 мужчины и 22 женщины. У 32 пациентов (72,7%) была диагностирована параноидная шизофрения (F20.0), у 2-х (4,5%) — кататоническая (F20.2), у одного (2,3%) — недифференцированная, у одного (2,3%) — простая шизофрения (F20.6), у одного (2,3%) — острое шизофреноформное психотическое расстройство (F23.2), у семи пациентов (15,9%) — диагностировано шизоаффективное расстройство (F 25).

Из исследования были исключены больные с соматоневрологической патологией, сопровождающейся выраженными нарушениями функций поражённой системы, а также больные с сопутствующими диагнозами алкогольной и/или наркотической зависимости.

Применялись клинико-психопатологический, экспериментально-психологический методы. Степень обоснованности и достоверности результатов исследования подтверждена статистической обработкой полученных данных на основе программы STATISTICA

6.0 for Windows. Применялись методы описательной статистики. Достоверность различий сравниваемых показателей оценивалась с помощью непараметрического критерия для независимых выборок U-Манна-Уитни, Т — критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Проведён корреляционный анализ (коэффициент ранговой корреляции rs Спирмена). В качестве значимых принимались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р < 0,05).

Экспериментально-психологический метод включал тестирование соответствующих функций и навыков перед началом и по окончании ТКСН, что позволило оценить его эффективность. Были использованы следующие методики:

1-й блок (самооценка дисфункций и симптомов):

1) самооценка когнитивных и социальных дисфункций — опросник когнитивного дефицита А. Б. Холмогоровой;

2) эмоциональные нарушения — опросник депрессии А. Бэка.

2-й блок (социальное функционирование):

1) требования к себе, стандарты качества, особенности переработки социально значимой информации — опросник перфекционизма Н. Г. Гаранян, А. Б. Холмогоровой;

2) уровень воспринимаемой социальной поддержки — опросник социальной поддержки Зоммера-Фюдрика (F-SOZU-22), стандартизированный в лаборатории клинической психологии и психотерапии МНИИ психиатрии.

Все пациенты включались в ТКСН после завершения психообразовательной программы, а также находились на поддерживающей медикаментозной терапии (этап активных психосоциальных воздействий). ТКСН направлен на формирование, генерализацию и сохранение навыков адекватного социального поведения, с акцентом на восстановление произвольной регуляции психических функций, оптимизацию когнитивной деятельности. Тренинг осуществлялся врачом-психотерапевтом и клиническим психологом отделения по методике, разработанной лабораторией клинической психологии и психотерапии (руководитель А. Б. Холмогорова) совместно с отделом внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского НИИ психиатрии (руководитель И. Я. Гурович).

Дифференцированный подход к включению пациента в группу осуществлялся путём обсуждения его состояния на собрании многопрофильной бригады специалистов — психиатра, психотерапевта, клинического психолога, социального работника после психологического тестирования по основным функциям и способностям, на развитие которых в последующем направлен тренинг. Необходимыми принципами отбора в группу были осознание пациентом (даже частичное) своих дефицитарных психопатологических проявлений и наличие мотивации (пусть незначительной) на их преодоление.

Тренинг проводился в форме закрытой смешанной (мужчины и женщины) группы в количестве 8-12 пациентов, продолжительностью 15 сессий по 60 минут 5 раз в неделю. Кроме четкой структурированности занятий, жестко соблюдались их временные рамки, задания давались предельно ясно, дозировались эмоциональная и информационная нагрузки, обязательно обсуждались трудности и достижения пациентов, полезность участия пациентов в данном тренинге. В группе поддерживалась доброжелательная атмосфера, поощрялась активность только с положительной обратной связью.

Более подробно структура и содержание занятий ТКСН освящены в ряде публикаций [22, 35].

Результаты исследования и обсуждение. До начала тренинга выявлены значимые различия между мужчинами и женщинами по шкалам опросника «социальная поддержка» — «социальная интеграция» (ср.: мужчины 22,88 баллов (б.), женщины 26,41 б. при р = 0,04), «инструментальная поддержка» (ср.: мужчины 12,00 б., женщины 14,73 б. при р = 0,046). Шкалы «социальная интеграция» и «инструментальная поддержка» содержат высказывания, характеризующие межличностное взаимодействие с близким окружением и возможность использования контактов для осуществления бытового функционирования. Следовательно, до начала тренинга мужчины в сравнении с женщинами испытывают более выраженные трудности в указанных социальных сферах, что, по-видимому, может быть следствием заболевания. Следует отметить, что депрессия не достигала степени явной клинической выраженности. И у мужчин (15,77 б.), и у женщин (13,05 б.) она соответствовала «зоне неопределённых значений» (опросник Бэка). Тем не менее, мужчины были более «депрессивные», чем женщины, что подтверждается достоверными различиями отдельных симптомов депрессии: «настроение, тоска» (ср.: 0,82 б. и 0,36 б. соответственно при р = 0,045), «самообвинение» (ср.: 1,18 б. и 0,55 б. соответственно при р = 0,04). Показатели самооценки когнитивного дефицита и перфекционизма различий между мужчинами и женщинами не имеют. Ведущими и превышающими нормативные показатели [37] в структуре перфекционизма в исследуемой группе являются когнитивные параметры: восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания (ср.: больные 12,77-12,82 б. и норма 11,0 б.) и селектирование негативной информации

о неудачах и ошибках (ср.: 5,00-5,18 б. и 4,3 б. соответственно). И мужчины, и женщины при самооценке когнитивных функций в наибольшей степени отмечают нарушения внимания (2,47 б. и 2,36 б. соответственно), эмоциональной окраски интеллектуальной деятельности (1,65 б. и 1,59 б. соответственно), истощаемость в интеллектуальной деятельности (1,29 б. и 1,37 б. соответственно), вербальной коммуникации (1,26 б. и 1,27 б. соответственно). Наибольшие различия, хотя и не достигающие статистической значимости, отмечены по самооценке нарушений памяти (0,94 б. у мужчин и 1,27 б. у женщин при р = 0,31). У мужчин же в сравнении с женщинами субъективно большими «проблемными зонами» являются социальное восприятие (1,26 б. и 1,14 б. соответственно при р = 0,77) и интеллектуальная ангедония (1,00 б. и 0,91 б. соответственно при р = 0,51).

С помощью корреляционного анализа до проведения тренинга у женщин получены следующие данные (табл. 1).

Таблица 1. Статистически значимые взаимосвязи между показателями шкал опросников социального функционирования и самооценки дисфункций и симптомов у женщин до ТКСН

(при р < 0,05)

Социальное функционирование Самооценка дисфункций и симптомов

Эмоциональная поддержка (41,4%)* социальное восприятие (г -0,49), вербальная коммуникация (г -0,49), «чувство наказанности» (г -0,46), пессимизм (г -0,66), «отвращение к себе» (г -0,48), «утрата удовольствия» (г -0,55), «чувство вины» (г -0,75), «суицид.мысли/же-лания» (г -0,61), «утрата интересов» (г -0,52), «чувство никчёмности» (г -0,65), «снижение либидо» (г -0,43), выраженность депрессии (г -0,69).

Инструментальная поддержка (13,8%) «интеллектуальная ангедония» (г -0,45), «пессимизм» (г -0,55), «снижение либидо» (r -0,51), выраженность депрессии (r -0,50).

Социальная интеграция (13,8%) «пессимизм» (г -0,61), «отвращение к себе» (г -0,55), «чувство вины» (г -0,61), «чувство никчёмности» (r -0,50).

Удовлетворённость социальной поддержкой (6,9%) «вербальная коммуникация» (г -0,45), «чувство наказанности» (г -0,48).

1 фактор опросника перфекционизма (ОП) (27,9%) «внимание» (г 0,50), «эмоциональная окраска интеллектуальной деятельности» (г 0,63), «истощаемость в индивидуальной деятельности» (г 0,45), «самообвинение» (r 0,46), «чувство вины» (r 0,48), «суицид.мысли/желания» (r 0,43), «чувство никчёмности» (r 0,51), «выраженность депрессии» (r 0,53).

2 фактор ОП (3,5%) «эмоциональная окраска интеллектуальной деятельности» (г 0,43).

3 фактор ОП (34,5%) «внимание» (r 0,50), «социальное восприятие» (r 0,48), «эмоциональная окраска интеллектуальной деятельности» (г 0,44), «тоска» (г 0,52), «самообвинение» (г 0,50), «чувство вины» (г 0,49), «суицид.мысли/желания» (г 0,45), «нерешительность» (r 0,46), «потеря энергии» (r 0,49), «выраженность депрессии» (r 0,58).

4 фактор ОП (20,7%) «внимание» (r 0,43), «эмоциональная окраска интеллектуальной деятельности» (r 0,55), «самообвинение» (г 0,67), «чувство вины» (г 0,50), «нерешительность» (r 0,49), «выраженность депрессии» (r 0,52).

5 фактор ОП (6,9%) «чувство вины» (г 0,49), «потеря энергии» (г 0,43).

* — указан процент достоверных корреляционных взаимосвязей.

Наибольшее количество достоверных взаимосвязей (41,4%) установлено между показателем социального функционирования «эмоциональная поддержка» и самооценкой дисфункций и симптомов опросников когнитивного дефицита и депрессивности. Отрицательные взаимосвязи между составляющими социального функционирования и депрессивными симптомами вполне объяснимы и свидетельствуют об относительной интеграции социального функционирования с эмоциональной сферой у больных женщин (г от -0,43 до -0,69). Обратные взаимосвязи эмоциональной поддержки, социального восприятия (г -0,49) и вербальной коммуникации (г -0,49) являются следствием ряда моментов. С одной стороны это может быть отражением «проблемных зон» когнитивной сферы, как следствие шизофренического процесса и психологического дефицита в эмоциональной сфере в сравнении с когнитивной: усиление вербальной коммуникации и улучшение социального восприятия при снижении эмоциональной составляющей контактов. Подтверждением частичного осознания указанной «проблемной зоны» являются установленные обратные взаимосвязи удовлетворённости социальной поддержкой и вербальной коммуникации (г -0,45), а также инструментальной поддержки и интеллектуальной ангедонии (г -0,45). С другой стороны можно предположить, что вследствие зафиксированного негативного эмоционального опыта взаимодействия у больных женщин, который мог быть одним из триггерных механизмов развития болезни (сама болезнь также является мощным стрессовым фактором, включающим, в первую очередь, эмоциональное реагирование), данное явление ригидно зафиксировалось как психологическая защита. По-видимому, нарушения в эмоциональной сфере частично, хоть и на болезненном уровне, «компенсируются» когнитивной сферой, то есть речь может идти о дезинтегративном нарушении распределения функций между эмоциональной и когнитивной сферами.

Многочисленные взаимосвязи присутствуют между показателями самооценки дисфункции и симптомов и факторами перфекционизма. Как уже указывалось, два когнитивных параметра перфекционизма («восприятие других людей как делегирующих чрезмерные ожидания» и «негативное селектирование») у женщин являются завышенными, что может свидетельствовать об их участии (деструктивном) в поддержании болезненного процесса. Другие параметры — поляризованное мышление (7,09 б. при норме 9,4 б.), высокие притязания и требования к себе (8,5 б. при норме 10,7 б.) — являются явно заниженными, что может свидетельствовать об их дефицитарности. При этом мы опираемся на предположение [36, 37], что перфекционизм является важной индивидуальной чертой современного человека и может присутствовать в структуре разных личностных типов в норме. Показательно то, что наименее дефицитарный фактор перфекционизма «высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс самых успешных» (8,59 б. при норме 9,1 б.) имеет наибольшие прямые взаимосвязи с когнитивной и эмоциональной сферами (34,5%), а наиболее дефицитарные «поляризованное мышление», «высокие притязания и требования к себе» — наименьшие прямые взаимосвязи (3,5% и 6,9% соответственно). Согласно концепции Г. Аммона [31, 38, 39], дефицитарность той или иной функции приводит к большей социальной дезадаптации в сравнении с её деструктивностью. По некоторым данным [37, 40, 41] перфекционизм связан с нарциссическим личностным типом, а «нарциссизм» является одной из базисных личностных функций по Г. Аммону, что предполагает её дефицитарность у исследуемой группы женщин, а также подтверждается рядом исследований [14, 15, 28, 29], свидетельствующих о дефицитарности «нарциссизма» у больных шизофренией. Следствием этого может быть недостаточность

способности формировать целостное отношение к себе, развивать дифференцированное представление о собственной личности, своих способностях и возможностях, равно как и реалистично оценивать себя.

Анализ корреляционных взаимосвязей до проведения тренинга у мужчин показывает довольно низкое их количество (табл. 2). Не установлено взаимосвязей по показателям социального функционирования и самооценки дисфункций и симптомов, что может свидетельствовать о большей дезинтеграции социальной сферы и когнитивной и эмоциональной сфер у мужчин, подтверждая различия между мужчинами и женщинами при шизофрении. Установленные для женщин признаки деструктивности и дефицитар-ности перфекционизма можно отнести и к мужчинам, у которых взаимосвязей перфекционизма и дисфункций и симптомов заметно меньше, чем у женщин.

Таблица 2. Статистически значимые взаимосвязи между показателями шкал опросников социального функционирования и самооценки дисфункций и симптомов у мужчин до ТКСН

(при р < 0,05)

Социальное функционирование Самооценка дисфункций и симптомов

3 фактор ОП (6,9%)* «социальное восприятие» (r 0,49), «эмоциональная окраска интеллектуальной деятельности» (r 0,52).

4 фактор ОП (13,8%) «социальное восприятие» (r 0,57), вербальная коммуникация (r 0,53), «интеллектуальная ангедония» (r 0,60), «эмоциональная окраска интеллектуальной деятельности» (r 0,62).

5 фактор ОП (3,5%) «отвращение к себе» (r -0,57).

* — указан процент достоверных корреляционных взаимосвязей.

После проведения тренинга (15 сессий по 60 минут 5 раз в неделю) у пациентов была проведена повторная самооценка социального функционирования и когнитивных дисфункций и симптомов. Отмечены достоверное снижение ряда симптомов депрессии у женщин «прошлые неудачи» (с 0,86 б. до 0,59 б.; р = 0,049), «чувство вины» (с 0,50 б. до 0,32 б.; р = 0,049), «беспокойство» (с 0,46 б. до 0,14 б.; р = 0,049), «потеря энергии» (с

I,05 б. до 0,55 б.; р = 0,01). Из показателей социального функционирования снизился до нормативного уровня фактор перфекционизма «негативное селектирование» (с 5,18 б. до 4,36 б.; р = 0,01) и возросла удовлетворённость социальной поддержкой (с 4,41 б. до 5,23 б.; р = 0,03).

У мужчин произошли более значимые изменения. Отмечены достоверное снижение симптомов депрессии «чувство наказанности» (с 0,88 б. до 0,12 б.; р = 0,02), «прошлые неудачи» (с 1,00 б. до 0,47 б.; р = 0,049), «чувство вины» (с 0,53 б. до 0,24 б.; р = 0,047), «нерешительность» (с 0,76 б. до 0,29 б.; р = 0,03), «чувство никчёмности» (с 1,12 б. до 0,47 б.; р = 0,03), «трудности сосредоточения» (с 0,88 б. до 0,47 б.; р = 0,049), «потеря энергии» (с 1,00 б. до 0,47 б.; р = 0,049), а также общей выраженности депрессии (с 15,77 б. до

II,06 б.; р = 0,048). Из показателей социального функционирования снизились до нормативного уровня факторы перфекционизма «восприятие других людей как делегирующих чрезмерные ожидания» (с 12,82 б. до 10,94 б.; р = 0,047), «негативное селектирование» (с

5,00 б. до 4,00 б.; р = 0,047), возросли «инструментальная поддержка» (с 12,00 б. до 13,94 б.;

р = 0,046), «социальная интеграция» (с 22,88 б. до 26,29 б.; р = 0,04). В целом по показателям перфекционизма и у женщин, и у мужчин отмечено возрастание конструктивности перфекционизма и снижение деструктивности и дефицитарности. Сопоставление показателей женщин и мужчин после тренинга не выявило достоверных различий.

Несколько неожиданна динамика по опроснику когнитивного дефицита, согласно которому по многим функциям не произошло достоверного (р > 0,05) улучшения показателей. По данным ряда исследований [8, 20, 42] нарушения когнитивных функций являются наиболее ригидными в динамическом отношении к воздействию. С нашей точки зрения на стационарном этапе тренинга (в исследуемой группе больных — 30-35 дней) закладываются начальные интегративные воздействия на дефицитарность когнитивных функций и удержание их показателей также является положительным моментом. Кроме того, нельзя исключить и субъективное влияние самооценки функций пациентами, что может быть следствием улучшения самокритики и подтверждается конструктивными изменениями структуры перфекционизма (повышение требований к себе до нормативной зоны).

Анализ корреляционных связей социального функционирования и когнитивных дисфункций — депрессивных симптомов, проведённый после ТКСН, подтверждает интегрирующее воздействие интенсивного этапа тренинга. По всем показателям, как у женщин, так и у мужчин отмечен количественный рост взаимосвязей социального функционирования и когнитивных дисфункций и симптомов. У женщин наибольшее количество взаимосвязей после ТКСН в сравнении с данными до тренинга установлены по шкалам «социальная интеграция» (до 13,8%, после 41,4%), факторам перфекционизма «восприятие других людей как делегирующих чрезмерные ожидания» (с 27,9% до 72,4%), «поляризованному мышлению» (с 6,9% до 51,4%), «негативное селектирование» (с 20,7% до 41,4%). У мужчин отмечено более выраженное количество взаимосвязей, особенно касающихся показателей социальной поддержки (до ТКСН они отсутствовали): «эмоциональная поддержка» (41,4%), «инструментальная поддержка» (31,0%), «социальная интеграция» (27,6%), что согласуется с достоверными данными улучшения именно этих социальных функций в процессе тренинга. В отличие от женщин, у мужчин произошло некоторое смещение взаимосвязей в структуре перфекционизма по фактору «негативное селектирование» (с 13,8% до 3,5%). Это может быть связано как с отмеченным снижением до нормативных пределов выраженности указанного параметра перфекционизма, так и с перераспределением взаимосвязей в целом по показателям социального функционирования. Можно говорить об определённом улучшении социального функционирования в связи с появлением более разнообразных его репертуаров после ТКСН.

На заключительном этапе исследования мы также подвергли корреляционному анализу взаимосвязи в структуре когнитивных дисфункций (опросник когнитивных дисфункций) и эмоциональной сферы (опросник депрессивности) до и после ТКСН.

Результаты корреляционного анализа свидетельствуют и об интегративном воздействии ТКСН не только в «вертикальной плоскости» — взаимосвязь социального функционирования и когнитивных и депрессивных симптомов, — но и в «горизонтальной плоскости» — улучшение взаимосвязи когнитивной и эмоциональной сфер (с 0% до 63,6% взаимосвязей у женщин и с 0% до 54,5% у мужчин). С одной стороны, это создаёт позитивный прогноз дальнейшего лечения (этап поддерживающего тренинга) и психосоциальной реабилитации. С другой — обозначает более чётко «мишени» следующего этапа. Большее интегративное взаимодействие когнитивной и эмоциональной сфер приводит

к «обострению чувствования» больных шизофренией и, возвращая их (хоть и частично) в ту микросоциальную среду, в которой началось заболевание, вновь предъявляет требование к совладанию с патогенными психосоциальными факторами. В этом плане показательны примеры роста прямых взаимосвязей «вербальной коммуникации» (с 27,3% до 63,6%), «эмоциональной окраски интеллектуальной деятельности» (с 0% до 22,7%) и депрессивных симптомов у женщин, которые свидетельствуют о росте межличностного взаимодействия, что, соответственно, может нести не только позитивную социальную поддержку, но и эмоционально-стрессовую нагрузку. У мужчин наибольший рост после ТКСН отмечен по взаимосвязям «внимания» (с 0% до 54,5%) и «социального восприятия» (с 0% до 31,8%) с депрессивными симптомами, что также подтверждает большую интегративность ТКСН у мужчин в сравнении с женщинами. Следует отметить, что на большее интегративное воздействие ТКСН на мужчин могли повлиять не только выраженность депрессивности и низкого социального функционирования до тренинга, в сравнении с женщинами, но и ведение большей части психосоциальных групп женским персоналом (возможность трансферных и контртрансферных процессов), что требует дальнейшего изучения.

Таким образом, данные исследования свидетельствуют о больших затруднениях межличностного взаимодействия с близким окружением и возможностях использования контактов для осуществления бытового функционирования у мужчин больных шизофренией в сравнении с женщинами, что, по-видимому, может быть следствием большей дезинтеграции социальной сферы и когнитивной и эмоциональной сфер у мужчин. Выявленные у женщин больных шизофренией признаки деструктивности и дефицитарно-сти перфекционизма можно отнести и к мужчинам, у которых взаимосвязей перфекционизма и дисфункций и симптомов заметно меньше, чем у женщин. Проведённое исследование показало хорошую эффективность тренинга когнитивных и социальных навыков. Установлено позитивное влияние ТКСН на уровень социального функционирования и самооценку когнитивных и депрессивных симптомов у больных шизофренией с ППЭ. Это проявилось не только в улучшении указанных параметров, но и в росте взаимосвязей социального функционирования (межличностной сферы) с когнитивной (симптомы когнитивного дефицита) и эмоциональной (симптомы депрессивности) сферами, а также улучшении интегративности когнитивной и эмоциональной сфер. Особенно, указанные эффекты проявились у мужчин в сравнении с женщинами. Кроме того, выявленные новые взаимосвязи позволяют определить «мишени» дальнейшего психотерапевтического и психосоциального воздействия. Приведенные результаты до некоторой степени являются предварительными и требуют дальнейшего подтверждения с введением в исследование групп сравнения — больные шизофренией с ППЭ без ТКСН в структуре комплексной терапии, больные шизофренией с хроническим течением процесса (более 5 лет), что составляет наши дальнейшие планы исследования эффективности ТКСН.

Литература

1. Аведисова А. С., Вериго Н. Н. Шизофрения и когнитивный дефицит // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. № 3(6). С. 202-204.

2. ван Харен Н. Е., Кан В., Хулсхоф Пол Х. Е., Канн Р. С. Шизофрения как прогрессирующее заболевание головного мозга // Социальная и клиническая психиатрия. 2008, № 2. С. 26-35.

3. Зайцева Ю. С. Значение показателя «длительность нелеченного психоза» при первом психотическом эпизоде шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. № 1. С. 72-79.

4. Иванов М. В., Янушко М. Г., Ильина О. Г., Горбачев С. Е. Клинические и нейрокогнитивные аспекты терапии приступов шизофрении пролонгированной формой рисперидона // Российский психиатрический журнал. 2007. № 2. С. 64-68.

5. Курек Н. С. Дефицит психической активности, пассивность личности и болезнь. М., 1996.

6. Магомедова М. В. О нейрокогнитивном дефиците и его связи с уровнем социальной компетентности у больных шизофренией // Социальная клиническая психиатрия. 2000. № 1. С. 92-98.

7. Саркисян Г. Р. Нейровизуализация в психиатрии: возможности использования при шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. № 3. С. 89-95.

8. Addington J., Addington D. Neurocognitive and social functioning in schizophrenia // Schizophr. Bull. 1999. N 25 (1). P. 173-82.

9. AgartzI., Sedvall G. C., TereniusL. et. al. BDNF gene variants and brain morphology in schizophrenia // Am. J. Med. Genet. B. Neuropsychiatr. Genet. 2006. Vol. 141 (5). P. 513-523.

10. Bachman S., Bottmer C., Pantel J. et.al. MRI-morfometric changes in first-episode schizofrenic patients at 14 months follow-up // Schizofr. Res. 2004. Vol. 67. P. 301-303.

11. Molina V., Sanz J., Sarramea F. et.al. Lower prefrontal gray matter volume in schizophrenia in chronic but not in first episode schizophrenia patients // Psychiatry Res. 2004. Vol. 131. P. 45-56.

12. Vita A., DePeri L., Silenzi C., Dieci M. Brain morphology in first-episode schizophrenia: A metaanalysis of quantitative magnetic resonance imaging studies // Schizophr. Res. 2006. Vol. 82. P. 75-88.

13. Алексеев Б. Е., Коновалова Е. М. Полоролевые факторы терапевтической динамики совла-дающего поведения у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. № 1. С. 5-11.

14. Аммон М., Бабин С. М., Казаковцев Б. А. Психотерапия в Оренбургской области и модель динамической психиатрии Г. Аммона: взаимодействие и интеграция // Российский психиатрический журнал. 2004. № 3. С. 59-63.

15. Аммон М. Психологические основы системы психотерапевтических воздействий в динамической психиатрии: автореф. дис. ... докт. психол. наук. СПб., 2004.

16. Гаранян Н. Г. Соотношение положительных и отрицательных эмоций у больных шизофренией: автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 1986.

17. Гурович И. Я., Любов Е. Б., Сторожакова Я. А. Выздоровление при шизофрении. Концепция «Recovery» // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. № 2. С. 7-14.

18. Мельникова Ю. В. Значение психопатологического диатеза для социальной адаптации больных эндогенными психическими расстройствами: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2008.

19. Холмогорова А. Б. Психосоциальные аспекты микросоциального аспекта психических расстройств (на примере шизофрении) // Московский психотерапевтический журнал. 2000. № 3. С. 35-71.

20. Barch D. M. The relationships among cognition, motivation, and emotion in schizophrenia: How much and how little we know // Schizophr. Bull. 2005. Vol. 31 (4). P. 875-881.

21. Bellak A. S. Scientific and consumer models of recovery in schizophrenia: concordance, contrasts, and implications // Schizophr. Bull. 2006. Vol. 32 (3). P. 432-442.

22. Антохин Е. Ю., Будза В. Г., Горбунова М. В. и др. Копинг-поведение у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и его динамика в процессе психообразования // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. № 3. С. 5-12.

23. Лутова Н. Б. Специфика взаимодействия комбинированной психофармакотерапии и психотерапии в лечении психозов: дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2001.

24. Мовина Л. Г. Опыт применения программы комплексного терапевтического вмешательства у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на начальных этапах заболевания // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. № 3. С. 48-55.

25. Семёнова Н. Д. Мотивационные факторы и психосоциальная терапия шизофрении // Социальная клиническая психиатрия. 2009. № 2. С. 76-82.

26. Холмогорова А. Б. Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра: автореф. дис. ... докт. психол. наук. М., 2006.

27. Юрьева Л. Н., Шустерман Т. И. Клинические и психологические особенности психической дезадаптации у родственников больных с первым психотическим эпизодом // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. № 2. С. 26-31.

28. Ammon G. Aufdem Wege zu einer Psychotherapie der Schizophrenie. Geist und Psyche. Psycho-therapie der Psychosen. Munchen: Kindler Taschenbucher, 1975. S. 31-49.

29. Burbiel I. et al. Stationare Psychotherapie der Psychosen. Eine testpsychologische katamnestische Untersuchung // Dynamische Psychiatrie. 1992. Bd 25. S. 214-276.

30. Любов Е. Б., Бессонова А. А. Первый эпизод шизофрении: клинико-эпидемиологический и социально-экономический аспекты // Российский психиатрический журнал. 2008. № 2. С. 46-50.

31. Ammon G. Handbuch der dynamischen Psychiatrie / Hrsg. G. Ammon. Bd 2. Munchen: Reinhardt, 1982.

32. Cather C. Functional cognitive-behavioral therapy: a brief, individual treatment for functional impairments resulting from psychotic symptoms in schizophrenia // Can. J. Psychiatry. 2005. Vol. 50 (5). P. 258-63.

33. Panksepp J. Are emotions more than learned behaviors? Trends in Cognitive Sciences. 2006. Vol. 10 (3). P. 96-97.

34. Brenner H. D., Hodel H., Kube G., Roder V. Kognitive Therapie bei Schizophrener: Problemanalise

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

u. // Empirische Ergebnisse. Nervenarzt B., Bd 58. 1987. 2:72-83.

35. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Далныкова А. А., Шмуклер А. Б. Программа тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН) у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. № 4. С. 67-77.

36. Холмогорова А. Б. Проблема эффективности в современной психотерапии. Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины / Сб. тезисов конференции с международным участием 15-17 февраля 2006 г. Санкт-Петербург, 2006.

37. Юдеева Т. Ю. Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств: автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 2007.

38. Аммон Г. Динамическая психиатрия / пер. с нем. СПб.: Изд-во Психоневрологического НИИ им. В. М. Бехтерева, 1995.

39. Бурбиль И. Модель операционализации структуры личности в динамической психиатрии: автореф. дис. ... докт. психол. наук. СПб., 2003.

40. Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б., Юдеева Т. Ю. Перфекционизм, депрессия и тревога // Московский психотерапевтический журнал. 2001. № 4. С. 18-48.

41. Менцос С. Психодинамические модели в психиатрии / пер. с нем. М.: Алетейа, 2001.

42. Зайцева Ю. С., Корсакова Н. К. Динамика нейрокогнитивного дефицита у пациентов с различной степенью прогредиентности шизофрении при первых приступах и в течение 5-летнего катамнеза // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. № 2. С. 15-25.

Статья поступила в редакцию 10 февраля 2011 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.