CC BY
59
© СКЛЯНОВА М.В., ЗОБНИН Ю.В., КАЛЯГИН А.Н. - 2008
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С ТОКСИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В ПРОЦЕССЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
М.В. Склянова, Ю.В. Зобнин, А.Н. Калягин
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — д.м.н., проф. Ю.А. Горяев, кафедра внутренних болезней с курсами ПП и ВПТ, зав. — к.м.н., доц. С.К. Седов; МУЗ «Городская клиническая больница № 1 г. Иркутска», гл. врач — Л.А. Павлюк)
Резюме. Представлены результаты исследования основных клинико-лабораторных показателей характеризующих функцию печени у 37 больных, находившихся на стационарном лечении в связи с массовым отравлением содержащими алкоголь жидкостями. В клинической картине заболевания преобладали признаки холестатического гепатита. За
^кмя лечения не выявлено отчетливой положительной динамики изученных показателей. лючевые слова: алкоголь, гепатит, холестаз.
SOME CLINICAL AND LABORATORY PARAMETERS IN PATIENTS WITH THE TOXIC HEPATITIS DURING HOSPITALIZATION
M.V. Skljanova, Yu.V. Zobnin, A.N. Kalyagin (Irkutsk State Medical University)
Summary. A finding of investigation of the basic clinical and laboratory parameters describing function of a liver in 37 patients, who were at hospital are submitted in connection with a mass poisoning with liquids keeping alcohol are submitted. In a clinical pattern of disease attributes of cholestatic hepatitis dominated. During treatment it was not revealed distinct positive changes of the investigated parameters.
Key words: alcohol, hepatitis, cholestasis.
Клинические проявления токсического повреждения печени и почек обнаруживаются более чем в 30% случаев острых отравлений. Этиловый алкоголь относится к числу веществ, обуславливающих специфические поражения печени и почек [3,8]. В 1793 г. Мэтью Бэйли сообщил о связи цирроза печени с употреблением алкоголя. В течение последних 20 лет потребление алкоголя коррелирует с уровнем смертности от цирроза печени [7]. Алкогольные поражения печени по распространенности и социальному значению занимают второе место после острых и хронических заболеваний печени вирусной этиологии. Отличительной особенностью алкогольной болезни печени, как и других токсических поражений, является четкая зависимость патологических изменений в органе от дозы алкоголя и продолжительности его употребления [5,7]. Патогенез алкогольной болезни печени изучается на протяжении четырех десятилетий. Известно, что действие алкоголя нарушает множество разнообразных метаболических путей в печени [1]. Острые эпизоды токсического некроза печени алкогольной этиологии, характеризуемые как острый алкогольный гепатит и обозначаемые как алкогольный стеатонекроз, имеют определенные (обязательные и необязательные) структурные и клинические проявления. Желтушный вариант острого алкогольного гепатита — один из наиболее частых, значительно более редким (в 5-13% случаев) является холестатичес-кий вариант [5]. Для этого варианта характерны злоупотребление алкоголем, значительное увеличение и болезненность печени, часто множественные сосудистые звездочки на коже [7]. В истории токсикологии известен ряд массовых отравлений, протекавших с вовлечением печени, в том числе с холестатическим синдромом [9].
Эпидемия отравлений содержащими алкоголь жидкостями с преимущественным поражением печени, охватившая во второй половине 2006 г. и в первой половине 2007 г. многие регионы Российской Федерации, включая Иркутскую область, привела к возникновению чрезвычайной ситуации в некоторых муниципальных образованиях, в число которых вошел и Иркутск. По данным ГУЗ «Территориальный центр медицины катастроф Иркутской области» и Департамента здравоохранения администрации Иркутской области, в Иркутске с момента начала эпидемии на 23.10.2006 г. было зарегистрировано 17 пострадавших, а по состоянию на
31.08.2007 г. зарегистрировано 641 пострадавших, из которых умерло 26 человек. В городе с 01.11.2006 г. Постановлением мэра г. Иркутска № 031-06-1518/6-1 «О введении на территории г. Иркутска режима повышенной готовности» на территории города был введен режим повышенной готовности. Приказом начальника Управления здравоохранения и социальной помощи населению Комитета по социальной политике и культуре администрации г. Иркутска № 219-08-490/6 от 15.11.06 «О госпитализации больных токсическим гепатитом» было предписано обеспечить прием больных токсическим гепатитом следующим лечебным учреждениям: МУЗ «МСЧ ИАПО», МУЗ «ГКБ № 1», МУЗ «ГКБ № 3», МУЗ «ГКБ № 8», МУЗ «ГКБ № 10», МУЗ «ГКБ № 9» (больных, поступающих для продолжения лечения); специалистам-токсикологам МУЗ «МСЧ ИАПО» следовало обеспечить оказание консультативной помощи больным, находящимся на лечении в других лечебных учреждениях. Кроме того, был определен график госпитализации пострадавших в соответствующие лечебные учреждения в зависимости от места проживания и дня недели. На основании этого приказа в гастроэнтерологическое отделение МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Иркутска госпитализировались пострадавшие от отравления содержащими алкоголь жидкостями с преимущественным поражением печени, после консультации токсиколога и уточнения диагноза отравления.
Учитывая имеющиеся данные о своеобразном характере поражения печени, связанном с гипотетическим этиологическим фактором — полигексаметиленгуани-дин гидрохлоридом, а также сведения об упорном и длительном течении данного заболевания [4], впервые встретившегося в нашей практике, мы проанализировали клинические и лабораторные показатели у больных, находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении МУЗ «ГКБ № 1», в связи с отравлением содержащими алкоголь жидкостями.
Под нашим наблюдением находились 37 больных в возрасте от 25 до 62 лет (средний возраст 43,6±1,7 года), из которых большую часть (70,3%) составляли мужчины. Среди обследованных преобладали неработающие, в том числе трудоспособного возраста (75,4%) и инвалиды (10,8%), значительную часть (16,2%) составляли лица без определенного места жительства. Больные на-
правлялись в отделение бригадами скорой медицинской помощи (62,2%), амбулаторными или стационарными лечебными учреждениями (32,4%) или обращались самостоятельно.
При поступлении больные жаловались на слабость (100%), различной степени пожелтение глаз и кожи (97,3%), зуд кожи (81,1%), потемнение мочи (86,5%), обесцвечивание стула (71,4%), тошноту (46%), рвоту (27%). Все больные связывали начало заболевания с употреблением содержащих алкоголь жидкостей, в том числе спирта, приобретенного с рук (18,9%), гигиенической жидкости «Трояр» (13,5%), водки (40,5%), водки и пива (10,8%), крепких и обычных сортов пива (10,8%) и слабо алкоголизированных напитков (5,4%). Продолжительность, как правило, неоднократного, приема содержащих алкоголь жидкостей больные называли от одного дня (51,4%) до нескольких недель (24,3%). Время появления первых признаков заболевания оценивали от 1 до 10 (56,8%) дней до месяца и больше, некоторые больные не могли назвать время начала заболевания (2,7%). Значительная часть (73%) больных не отрицала длительного пристрастия к употреблению алкоголя. Некоторые больные (21,6%) отмечали ранее эпизоды появления желтухи после алкогольных эксцессов. Немногие (21,6%) больные сообщили о перенесенном ранее вирусном гепатите В, С или G.
При объективном исследовании состояние большинства (85,7%) больных было расценено, как средней тяжести, реже — как тяжелое (8,6%). Признаки выраженной энцефалопатии выявлены у 8,1% больных. У большинства больных обнаруживали желтушное с шафранным или оливковым оттенком окрашивание слизистых, склер и кожи. При этом на склерах, нередко (13,5%), обнаруживали темно-коричневые конгломераты (глыбки) пигмента, свидетельствующие о давности желтухи. Кожа у больных отличалась сухостью, часто (81,1%) обнаруживались расчесы. «Печеночные» знаки и геморрагии выявляли у 5,4% обследованных. Складывается впечатление о наклонности данной группы больных к артериальной гипотонии: средний уровень систолического давления составил 115,9+2,1; диастолического давления — 70,9+1,2 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений —
81,1+2,1 уд. в мин. Умеренное увеличение размеров печени выявляли у 70,3% обследованных. Умеренную болезненность в области правого подреберья обнаруживали у 18,9% больных.
При ультразвуковом исследовании признаки умеренного увеличения печени и повышение ее эхогенно-сти обнаруживали у всех больных, не выявлено признаков обтурации желчевыводящих путей.
При лабораторном исследовании обнаруживали в крови тенденцию к анемии (средний уровень эритроцитов — 3,3+0,13х109/л; гемоглобина — 114,2+4,3 г/л), умеренный лейкоцитоз (8,3+0,5х109/л), увеличение СОЭ (43,1+3,2 мм/час), гипербилирубинемию с преимущественным (до 67,3% от общего билирубина) увеличением конъюгированной фракции, умеренное увеличение активности аланинаминотрансферазы, существенное увеличение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, уровня холестерина. Уровни глюкозы (5,1 + 0,2 ммоль/л), общего белка (74,1 + 1,6 г/л), амилазы (40,4+3,8 г/[ч.л]), мочевины (5,6+0,5 ммоль/л), креатинина (56,6+3,6 мкмоль/л), фибриногена, протромбиновый индекс находились в пределах показателей, близких к нормальным. В моче выявляли умеренную преходящую протеинурию (0,11+0,03 г/л), билирубинурию.
У значительной части (48,6%) больных выявлены со-
путствующие заболевания: пневмония, туберкулез легких, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, железодефицитная анемия, гастрит, язвенная болезнь, желчно-каменная болезнь, пиелонефрит, ожоги и переломы, чесотка и др.
Все больные получали гепатотропную поддержку растворами глюкозы, тиамина хлорида, пиридоксина гидрохлорида, аскорбиновой кислоты, препараты ур-содезоксихолевой кислоты, реже — глюкокортикостероиды в дозе от 30 до 90 мг, эссенциальные фосфолипиды, смесь аминокислот. С целью уменьшения зуда применяли антигистаминные средства.
В результате лечения у большинства больных улучшилось самочувствие, отмечалось некоторое уменьшение интенсивности желтухи, снижение слабости, появление аппетита, уменьшение зуда, нормализация цвета мочи. В крови отмечено сохранение тенденции к анемии (средний уровень эритроцитов — 3,2+0,15х109/л; гемоглобина — 110,2+4,6 г/л), умеренному лейкоцитозу (10+0,9х109/л), увеличению СОЭ (43,5+3,2 мм/час). Эти изменения позволили у всех больных оценивать эффективность проведенного лечения как улучшение. Продолжительность госпитализации составила от 3 до 28 сут.; средняя — 13,6+0,6 койко-дней. Умер 1 больной.
В то же время, анализ лабораторных показателей функции печени не выявил отчетливых положительных изменений за время лечения. Результаты такой оцен-
Таблица 1
ки, проведенной в целом для группы, представлены в таблице 1.
Приведенные материалы подтверждают предположение о том, что токсическое поражение печени при массовом отравлении содержащими алкоголь жидкостями, наблюдавшемся в городе Иркутске, носило своеобразный подострый характер с постепенно развивавшимся на фоне предшествующей патологии печени процессом. Оно протекало с преобладанием холестати-ческого синдрома, о чем свидетельствует выявленное относительно благоприятное течение заболевания с умеренно выраженными печеночной энцефалопатией и гепатомегалией без сопутствующей явной спленоме-галии, с преимущественным увеличением конъюгированной фракции билирубина, значительным увеличением активности щелочной фосфатазы, гамма-глута-милтранспептидазы и уровня холестерина в крови, с мучительным кожным зудом. Определенная роль в формировании заболевания принадлежит и выявляемой нефропатии, протекающей с тубуло-интерстициальным компонентом, что подтверждается отмеченной проте-инурией и гипостенурией, вероятно, связанной со значительной билирубинурией.
Отсутствие отчетливой положительной динамики в
Основные показатели функции печени в процессе стационарного лечения
Показатель При поступлении При выписке
Билирубин общий (мкмоль/л) 404,7+37,3 361,5+29,5
Билирубин конъюгированный (мкмоль/л) 272,2+23,9 249,8+20,2
Билирубин неконъюгированный (мкмоль/л) 129,5+22,7 109,1+16,9
Аспартатаминотрансфераза (мкмоль/ [ч.л]) 212,6+32,3 162,4+19,1
Аланинаминотрансфераза (мкмоль/ [ч.л]) 199,4+26,1 224,1+36,9
Щелочная фосфатаза (мкмоль/ [ч.л]) 1332,8+112,5 1135+110,1
Гамма-глутамилтранспептидаза (мкмоль/ [ч.л]) 1221,8+107,6 1126+106,7
Холестерин общий (ммоль/л) 14,1+1,2 13,7+1,3
Примечание: статистические различия между показателями в графах 1 и 2 незначимы (р>0,05).
процессе лечения подтверждает имеющееся мнение о данном патологическом процессе как о продолжительном и трудно поддающемся кратковременной медикаментозной терапии [4], что характерно и для внутри-долькового (внутриклеточного) холестаза иной этиологии [2,6].
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Алкогольно-вирусные заболевания печени. — М.: Литтерра, 2007. — С.55-139.
2. Куценко С.А. Основы токсикологии: Научно-методическое издание. — СПб.: Фолиант, 2004. — С.637-658.
3. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — С.215-244.
4. Острые отравления спиртами: Метод. письмо / Под ред. В.Г. Сенцова. — Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2004. — 32 с.
5. Подымова С.Д. Алкогольные поражения печени: Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева, А.И. Хазанова. Т.2. — М.: Медицина, 1995. - С.165-183.
Адрес для переписки:
Более точные характеристики данного острого массового заболевания и его исходов могут быть получены лишь при продолжительном динамическом наблюдении пострадавших и длительном лечении, одним из основных условий эффективности которого является отказ от злоупотребления алкоголем.
6. Подымова С.Д. Внутрипеченочный холестаз: патогенез и лечение с современных позиций // Гастроэнтерология — приложение к Consilium Medicum. — 2004. — Т 06 № 2. - 7 с.
7. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. - М.: ГэоТаР Медицина, 1999. - С.250-273; 440-462.
8. Delaney K.A. Hepatic Principles // Goldfrank’s toxicologic emergencies /Ed. L.R.Goldfrank.- 7th ed. — New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2002. — P.216-230.
9. Wax P.M. Toxicologic Plagues and Disasters in History // Goldfrank’s toxicologic emergencies / Ed. L.R.Goldfrank.-7th ed. - New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2002. - P.23-34.
664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, Иркутский государственный медицинский университет. Склянова Мария Владимировна - асс. кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. (3952) 229-933.
© КИРИЛЮК К.В. - 2008
РОЛЬ ИЗУЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ВЛИЯНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
К.В. Кирилюк
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра факультетской
терапии, зав. — д.м.н., проф. Ф.И. Белялов)
Резюме. В статье представлены результаты изучения и оценки качества жизни, психосоматических факторов при хронической обструктивной болезни легки. Было установлено, что с утяжелением стадии ХОБЛвозрастает никотиновая зависимость. У больных с тяжелым течением ХОБЛ чаще встречается ограничение физической активности, ухудшение состояния общего здоровья, социальной активности и снижается качество жизни.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, качество жизни, психосоматика.
THE ROLE OF STUDYING OF QUALITY OF A LIFE AND INFLUENCE OF PSYCHOSOMATIC FACTORS IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASES
K.V. Kiriluk (Irkutsk State Medical University)
Summary. The paper presents the first results of studying and an estimation of quality of life, psychosomatic factors are presented in chronic obstructive pulmonary disease. It was investigated, that with more severe stage of chronic obstructive pulmonary disease nicotinic dependence increases. Patients with severe course of chronic obstructive pulmonary disease have restriction of physical activity, deterioration of a condition of the general health, social activity and more often quality of life decreases.
Key words: chronic obstructive illness of lungs, quality of a life, psychosomatic.
Качество жизни (КЖ) — широкое понятие, охватывающее многие стороны жизни человека, в том числе связанные и не связанные с состоянием его здоровья.
В понятие качества жизни входят удовлетворенность условиями жизни, работой, учебой, домашней обстановкой и многие другие социальные компоненты [6,7,12]. Однако понятие качества жизни с точки зрения медицины, включает, прежде всего, те показатели, которые связаны с состоянием здоровья человека [9,12]. В настоящее время существует множество определений понятия «качества жизни».
Под качеством жизни Ж.А. Леви (1979) подразумевал оценку совокупности условий умственного и социального благополучия, как они понимаются отдельным индивидуумом, включая такие субъективные категории, как счастье, удовлетворение, удовольствие [1]. Российские специалисты, занимающиеся проблемами качества жизни в пульмонологии, предлагают следующее определение: «Качество жизни — степень комфортнос-
ти человека как внутри себя, так и в рамках своего общества» [3].
Хроническое заболевание может привести к значительным ограничениям в физическом, эмоциональном и социальном аспектах жизни больных и способно повредить их карьере. Эмоциональные факторы и ограничения в социальной сфере могут быть важнее неадекватно контролируемых симптомов. Сам факт наличия такой болезни может вызывать психологический стресс [4]. Неадекватная медицинская помощь нередко усугубляет эти трудности. Хронические заболевания легких оказывают выраженное влияние на качество жизни больных. Особенно велико снижение качества жизни у больных с хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) [2,3,5,8,10,11].
Хроническая обструктивная болезнь легких относится к часто встречающимся заболеваниям человека.
Особенностью ХОБЛ является неуклонно прогрессирующая обструкция дыхательных путей. Кроме того,
