CC BY
69
Усольцева Т.А., Макаров С.А., Перевощикова Н.К.
Кемеровский кардиологический диспансер, Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ОСОБЕННОСТИ
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ У ПОДРОСТКОВ С ДИСПЛАСТИКОЗАВИСИМЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СЕРДЦА
В настоящее время не существует единой точки зрения на часто выявляемые признаки дисплазии соединительной ткани сердца. Описана высокая вероятность развития осложнений, в том числе жизнеугрожающих, в то же время некоторые авторы считают, что имеет место гипердиагностика. Целью исследования явилось изучение клинико-функциональных параметров у подростков с диспластикозависимыми изменениями сердца и оценки степени адаптивности ССС к физической нагрузке. Обследованы 201 подросток в возрасте 10-17 лет: клинический осмотр с антропометрией, измерением АД, оценка физического развития, определение вегетативного статуса, электрокардиография, эхокар-диография, велоэргометрия. У подростков с морфофункциональными особенностями строения сердца выявлена достоверно более высокая отягощенность по ССЗ. По данным исследования вариабельности ритма сердца у подростков всех групп исходно преобладала симпатикотония и гиперсимпатикотония. Выявлены изменения значений показателей, определяющих формирование ударного объема и показателей ММЛЖ в группе подростков с комбинацией ПМК + АХА, низкая адаптивность к физической нагрузке.
Ключевые слова: подростки, велоэргометрия, физическая работоспособность.
Usolceva T.A., Makarov S.A., Perevoschikova N.K.
Kemerovo Cardiological Clinic,
Kemerovo State Medical Academy,
Kemerovo
CLINICAL AND FUNCTIONAL DATA IN ADOLESCENTS WITH DYSPLASTIC HEART
CONDITIONS
Nowadays there is no common opinion about the usual signs of the heart connective tissue dysplasia. The high risk of complications is described, including life-threatening ones; some authors still think that there is hyperdiagnostics. The objective of research is to study clinical and functional data in adolescents with dysplastic heart conditions and to evaluate the degree of the cardiovascular system adaptivity to exercise. 201 adolescent aged 10-17 were examined. There was physical examination done together with anthropometric data, blood pressure measurement. The physical development, vegetative status were assessed, ECG, echocardiography and bicycle ergometry were performed. Adolescents with morpho-functional features of the heart formation were truly more circulatory tainted. According to the study of the heart rhythm variability in patients of all groups, sympathicotonia and hyper sympathicotonia prevailed. Systolic output values and left ventricular myocardial mass values were significantly different in adolescents with mitral valve prolapse and chordal apparatus abnormality, low adaptivity to physical exercise was also seen in patients of this group.
Key words: adolescents, bicycle ergometry, physical working capacity.
В связи с широким внедрением в клиническую «малых аномалий развития сердца» (МАРС): до-практику эхокардиографии, значительно уве- полнительных хорд, пролабирования митрального личилась частота выявления так называемых клапана или их комбинации. В настоящее время
■ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ У ПОДРОСТКОВ С ДИСПЛАСТИКОЗАВИСИМЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СЕРДЦА
не существует единой точки зрения в отношении лиц с диспластикозависимыми особенностями строения сердца. По данным одних авторов [1, 2, 3, 4], у них повышен риск развития артериальной гипертензии (АГ), нарушений ритма сердца (НРС), синдрома внезапной смерти, инфекционного эндокардита. Другие авторы не склонны считать часто выявляемые МАРС и дисплазию соединительной ткани при АГ самостоятельной причиной гипертензии [5, 6]. Высказывается точка зрения, что имеет место гипердиагностика аномалий соединительной ткани вообще и сердца в частности [7].
Цель исследования — изучение клинико-функциональных параметров у подростков с диспластикозависимыми изменениями сердца и оценки степени адаптивности сердечно-сосудистой системы (ССС) к физической нагрузке.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 201 подросток в возрасте 10-17 лет с диспластикозависимыми особенностями строения сердца различной степени выраженности: с изолированными аномалиями хордального аппарата (АХА), пролапсом митрального клапана (ПМК) и комбинацией ПМК + АХА. Отбор подростков производился на основании аускультативной симптоматики, подтвержденной эхокардиографическим исследованием. По результатам эхокардиографии и в зависимости от степени нарушения внутрисердечной гемодинамики дети были разделены на группы: с изолированным ПМК (п = 86), с изолированными АХА (п = 23) и с комбинацией ПМК и АХА (п = 71). Контрольную группу (п = 21) составили подростки с отсутствием жалоб, нормальными физическими и гемо-динамическими параметрами, не имевшие в анамнезе обострений хронических заболеваний и острых заболеваний в течение 2 месяцев перед осмотром, без морфофункциональных особенностей строения сердца. Средний возраст мальчиков составил 12,6 ± 0,7 лет, средний возраст девочек — 12 ± 0,4 лет. Группы были сопоставимы по возрасту и полу (табл. 1).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ социально-биологического анамнеза родителей подростков выявил достоверно более высокую отягощенность по ССЗ у подростков с ПМК (35,21 %, р < 0,05). Обращает внимание большое количество прерванных беременностей, предшествующих данным родам. Прием лекарств во время беременности достоверно чаще (р < 0,05) отмечали матери подростков с АХА, по сравнению с другими
Корреспонденцию адресовать:
Усольцева Татьяна Александровна,
650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6,
МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», тел. раб. 8 (3842) 64-45-80.
E-mail: usolta@cardio.kem.ru
Таблица 1
Половозрастная характеристика подростков
Группы подростков Мальчики Девочки
n Средний возраст (M ± m) n Средний возраст (M ± m)
Контрольная 9 12,56 ± 0,67 12 11,83 ± 0,39
ПМК I степени, в т.ч.: 37 12,68 ± 0,29 44 12,43 ± 0,24
- без регургитации 12 13,25 ± 0,58 26 12,65 ± 0,33
- с регургитацией I степени 17 12,18 ± 0,27 12 11,83 ± 0,30
- с регургитацией II степени 8 12,88 ± 0,72 6 12,67 ± 0,88
ПМК II степени 2 14,00 ± 2,00 3 12,00 ± 0,33
АХА 13 12,00 ± 0,41 10 11,50 ± 0,68
ПМК I степени + АХА, в т.ч.: 35 12,43 ± 0,29 34 12,21 ± 0,29
- без регургитации 15 12,93 ± 0,61 15 12,60 ± 0,51
- с регургитацией I степени 14 12,21 ± 0,61 12 12,17 ± 0,21
- с регургитацией II степени 6 11,67 ± 0,42 7 11,43 ± 0,78
ПМК II степени + АХА 2 11,50 ± 0,50
группами. Условия проживания, социально-бытовые условия, особенности образа жизни подростков сравниваемых групп не различались. Среди сопутствующих заболеваний у подростков чаще всего встречались костные деформации (нарушение осанки, сколиоз, плоскостопие), тубинфицирование, эндокринная патология, патология органа зрения (миопия, астигматизм, гиперметропия). В группе детей с изолированной АХА выявлена наиболее высокая встречаемость нарушений полового развития (р < 0,001). Неврологические заболевания (астеноневротический синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром дефицита внимания с гипервозбудимостью и т.д.) определялись у каждого второго подростка с АХА, у каждого третьего — с изолированным ПМК и у каждого пятого — с сочетанием АХА + ПМК. Суммарно самый высокий процент подростков с хроническими заболеваниями выявлен в группе ПМК + АХА: достоверно чаще встречались грыжи (р < 0,001), патология органа зрения (р < 0,05), эндокринная патология (р < 0,01), заболевания ЛОР-органов (р < 0,05), тубинфицирование (р < 0,05, р < 0,001).
На момент осмотра жалобы кардиоваскулярного или вегетативного характера имелись у каждого третьего подростка. Кардиалгии без видимой причины отмечали более 30 % подростков с ПМК и ПМК + АХА, реже встречались боли в сердце при физической нагрузке. Сердцебиения чаще ощущали подростки с изолированным ПМК (р < 0,01) и комбинацией ПМК + АХА (р < 0,05). Цефалгии преобладали в структуре жалоб детей с комбинацией ПМК + АХА (47,9 %, р < 0,01, р < 0,001). Каждый пятый подросток с ПМК испытывал ощущение нехватки воздуха. В целом, среди подростков с морфофункциональными особенностями строения сердца, у девочек достоверно чаще, по сравнению с мальчиками, отмечались кардиалгии (р < 0,05), укачивания в транспорте (р < 0,05), ощущение нехватки воздуха (р < 0,05). Мальчики чаще предъявляли жалобы на цефалгии — 36,5 % против 30 % у девочек (р > 0,05).
Таблица 2
Показатели кардиоинтервалографии (М ± т) у подростков в зависимости от морфофункциональных особенностей строения сердца
Контроль АХА ПМК ПМК + АХА
ЧСС1 80,0 ± 5,23 83,19 ± 4,1 82,12 ± 2,55 81,63 ± 2,49
ЧСС2 98,0 ± 5,21 104,00 ± 3,99 89,0 ± 2,57лл 96,0 ± 3,1
М1 0,75 ± 0,02 0,72 ± 0,01 0,73 ± 0,03 0,74 ± 0,03
М2 0,61 ± 0,02 0,58 ± 0,01 0,67 ± 0,03лл 0,63 ± 0,03
Мо1 0,72 ± 0,03 0,74 ± 0,03 0,74 ± 0,02 0,74 ± 0,02
Мо2 0,62 ± 0,03 0,59 ± 0,03 0,68 ± 0,1 0,62 ± 0,02
Амо1 62,9 ± 24,4 38,44 ± 5,75 43,94 ± 2,52 43,11 ± 3,53
АМо2 34,6 ± 3,55 48,44 ± 8,01 75,22 ± 17,19* 44,67 ± 3,3*
DX1 0,24 ± 0,03 0,2 ± 0,04 0,17 ± 0,02 0,19 ± 0,02
DX2 0,31 ± 0,1 0,15 ± 0,03 0,16 ± 0,02 0,19 ± 0,02
ИН1 202,82 ± 94,31 275,7 ± 96,5 295,6 ± 43,76 562,66 ± 288,13
ИН2 252,49 ± 115,82 650,2 ± 298,8 437,95 ± 87,08 610,36 ± 291,33
ИН2/ИН1 1,24 2,36 1,48 1,08
ПАР1 52,95 ± 4,84 56,4 ± 7,34 81,71 ± 19,39 63,12 ± 7,14
ПАР2 59,59 ± 9,21 87 ± 18,25 77,83 ± 6,26 75,68 ± 7,04
Примечание: достоверность различий с контрольной группой -*р < 0,05; достоверность различий между подростками с АХА и ПМК - лр < 0,05, ллр < 0,01.
При оценке физического развития достоверных различий между группами не найдено. Основная масса подростков имела среднее гармоничное физическое развитие. Избыточный вес чаще регистрировался у мальчиков с АХА.
Среди девочек в группе ПМК + АХА каждая третья имела макросоматичес-кое телосложение, средние показатели веса и роста были достоверно выше соответствующих показателей контрольной группы (р < 0,05). В группе с АХА 40 % девочек относились к микросома-тотипу. Уровень стигматизации подростков был в пределах нормы, с тенденцией к увеличению пропорционально степени выраженности дисплазии, и в контрольной группе составлял 3,14, в группе подростков с АХА — 3,87, с изолированным ПМК — 4,11, у подростков с комбинацией ПМК + АХА —
4,53. При межгрупповом сравнении микроаномалии развития по сравнению с контрольной группой чаще встречались у детей с комбинацией ПМК +
АХА (р < 0,001). Самыми распространенными стигмами у подростков с изолированным ПМК (62,1 %, р < 0,01) были изменения кожи.
По данным исследования вариабельности ритма сердца (табл. 2) у подростков всех групп исходно преобладала симпатикотония и гиперсимпатикото-ния, что выявлялось по величине ЧСС, значениям М1, АМо1, DХ1, ИН1.
Значения Мо1 более 0,70 сек и DX1 (0,17 ± 0,02 сек против 0,24 ± 0,03 сек) укладывались в возрастные нормативы, в то же время более высокие значения Амо1 (44,67 ± 3,30 % против 75,22 ± 17,19 %) и ИН1 (более 200 усл. ед.) свидетельствовали об увеличении симпатико-адренергических воздействий и централизации управления сердечным ритмом. Высокие величины ИН1 при этом указывали на развитие в организме выраженного напряжения регуляторных систем. Вегетативная реактивность характеризует направленность и степень изменения функционирования автономной нервной системы при переходе из горизонтального в вертикальное положение. На гиперсимпатикотоническую реактивность указывает резкое увеличение Амо2, ИН2, и повышение отношения ИН2/ИН1 более 1,5. Гипер-симпатикотоническая реактивность свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции работы сердца и подтверждает наличие дисбаланса в работе автономной нервной системы.
Распределение подростков по состоянию исходного тонуса автономной нервной системы, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения показало, что исходно наибольшее число подростков с вегетативным равновесием (40 %) выявлено в группе изолированной АХА, наименьшее — среди подростков с комбинацией ПМК + АХА (17,85 %, р > 0,05). При переходе на новый уровень функционирования вегетативная реактивность характеризовалась нарастанием гиперсимпатикотонии в группе детей с АХА и ПМК (р < 0,05). Среди подростков с комбинацией ПМК + АХА уменьшилось число детей с гиперсимпатикотонией за счет увеличения числа детей с истощением механизмов адаптации — асим-патикотонией.
Вегетативное обеспечение деятельности отражает возможность поддержания оптимального уровня функционирования автономной нервной системы при различных ситуациях нагрузочного характера. В нашем исследовании вегетативное обеспечение организма подростков характеризовалось неадекватной избыточностью в группе АХА и ПМК (р < 0,01), каждый третий-пятый подросток имел недостаточное вегетативное обеспечение.
Адаптационный потенциал как интегральный показатель компенсаторных возможностей сердечнососудистой системы [8] в группе мальчиков с ком-
Сведения об авторах:
Усольцева Татьяна Александровна, врач детский кардиолог МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», г. Кемерово, Россия.
Макаров Сергей Анатольевич, доктор мед. наук, зав. поликлиникой МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», г. Кемерово, Россия.
Перевощикова Нина Константиновна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
■ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ У ПОДРОСТКОВ С ДИСПЛАСТИКОЗАВИСИМЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СЕРДЦА
бинацией ПМК + АХА был наиболее высоким (2,13 ± 0,08 балла), что свидетельствовало о напряжении механизмов адаптации. В группе девочек среднее значение АП было в пределах нормы, но удельный вес девочек с напряжением механизмов адаптации был наибольшим в группе ПМК + АХА (р < 0,05). При анализе ЭКГ средние показатели ЧСС, продолжительности зубцов и интервалов соответствовали нормативным во всех группах. В то же время, у юношей с АХА средняя продолжительность комплекса ОЯБ была выше, по сравнению с юношами контрольной группы (р < 0,01). У девушек с изолированным ПМК документирована самая высокая продолжительность интервала ОТ, что достоверно выше, по сравнению с продолжительностью электрической систолы желудочков у девушек с комбинацией ПМК + АХА (соответственно, 0,35 ± 0,00 сек и 0,32 ± 0,01 сек, р < 0,01). При проведении внутригруппового анализа показателей ЭКГ средняя продолжительность электрической систолы желудочков у подростков с комбинацией ПМК + АХА нарастала с увеличением степени регургита-ции на митральном клапане (у юношей — от 0,30 ± 0,01 сек до 0,36 ± 0,01 сек, р <
0,05; у девушек — от 0,29 ± 0,03 сек до 0,34 ± 0,01 сек, р > 0,05), что может быть косвенным признаком ремоделирования миокарда ЛЖ. Средняя ЧСС у мальчиков этой группы с регургитацией 2 степени была ниже, по сравнению с группой контроля (59,20 ± 7,40 уд/мин. и 83,00 ±
9,45 уд/мин., р < 0,05).
Синусовый узел являлся водителем ритма у абсолютного большинства подростков.
У значительной части подростков (от 21 % в группе изолированного ПМК до 33,33 % в группе с комбинацией ПМК + АХА) была документирована неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
У мальчиков сравниваемых групп достоверные различия в показателях гемодинамики не выявлялись. Среди девочек более высокие средние значения САД отмечены в группах ПМК и ПМК + АХА (по сравнению с контролем, р < 0,05 и р <
0,001, соответственно). При анализе внутригрупповых различий у мальчиков минимальное среднее значение САД выявлено в группе ПМК + АХА с регургитацией 2 степени (98,83 ± 5,6 мм рт. ст., р < 0,01 р < 0,05), что соотносится и с низкими параметрами физического развития. У девушек в группе ПМК + АХА с регургита-цией II степени выявлено статистически значимое повышение средних значений САД до 116,00 ± 5,30 мм рт. ст., р <
0,001. Средние значения ДАД у мальчиков основных групп колебались от 63,85 ±
3,35 мм рт. ст. у подростков с АХА до 69,53 ± 2,02 мм рт. ст. в группе юношей с комбинацией ПМК + АХА (р > 0,05).
В то же время, при внутригрупповом сравнении максимальный средний уровень ДАД выявлен у юношей в группе ПМК + АХА с регургитацией 1 степени (72,64 ± 2,81), что достоверно выше по сравнению со средним ДАД мальчиков этой группы с ре-гургитацией 2 степени (59,00 ± 5,55, р < 0,05). Среди девочек достоверных различий среднего уровня ДАД не выявлено.
При проведении эхокардиографии (табл. 3) анализ показателей, характеризующих систолическую функцию сердца, выявил, что во всех группах ФВ превышала 60 %, и не имела достоверных отличий у юношей основных групп.
Среди девушек средние значения ФВ были достоверно выше в группе с комбинацией ПМК + АХА, по сравнению с девушками с изолированным ПМК, р < 0,05. Основным показателем, определяющим состояние преднагрузки, является КДО левого желудочка. У юношей с ПМК и ПМК + АХА величи-
Таблица 3
Показатели эхокардиографии у подростков в зависимости от пола и морфофункциональных особенностей строения сердца (М ± т)
Показатели Контроль АХА ПМК ПМК + АХА
Мальчики
п = 9 п = 13 п = 37 п = 35
ФВ (%) 70,44 ± 1,28 72 ± 1,33 72,7 ± 0,83 72,23 ± 0,59
КДР (см) 4,51 ± 0,16 4,26 ± 0,11 4,42 ± 0,06 4,37 ± 0,07
КСР (см) 2,59 ± 0,15 2,49 ± 0,07 2,57 ± 0,04 2,55 ± 0,04
КДО (мл) 64,42 ± 7,62 82,27 ± 5,27 90,7 ± 3,04''' 87,32 ± 3,2''
КСО (мл) 25,51 ± 3,45 22,51 ± 1,61 24,52 23,88 ± 1,05
ФУ (%) 42,89 ± 2,02 41,58 ± 1,28 41,78 ± 0,89 41,6 ± 0,51
ЛП (см) 3,14 ± 0,17 3,02 ± 0,12 3,08 ± 0,05 2,97 ± 0,06
ПЖ (см) 1,5 ± 0,05 1,33 ± 0,08 1,48 ± 0,05 1,41 ± 0,05
МЖП (см) 0,66 ± 0,05 0,65 ± 0,03 0,66 ± 0,02 0,63 ± 0,02
ЗСЛЖ (см) 0,66 ± 0,05 0,64 ± 0,03 0,66 ± 0,02 0,64 ± 0,02
ММЛЖ (г) 95,78 ± 12,85 82,01 ± 7,32 88,81 ± 4,94 82,92 ± 5,33
Ао 2,58 ± 0,13 2,47 ± 0,05 2,62 ± 0,04 2,56 ± 0,04
МК 0,51 ± 0,01 0,5 ± 0,01
Девочки
п = 12 п = 10 п = 44 п = 34
ФВ (%) 71,25 ± 1,33 71,3 ± 1,01 70,93 ± 0,05 72,68 ± 0,68*
КДР (см) 4,31 ± 0,1 4,03 ± 0,15 4,3 ± 0,05 4,2 ± 0,05
КСР (см) 2,58 ± 0,05 2,48 ± 0,07 2,54 ± 0,03 2,45 ± 0,05
КДО (мл) 84,19 ± 4,94 78,4 ± 4,5 83,91 ± 2,2 79,25 ± 2,39
КСО (мл) 24,19 ± 1,17 22,16 ± 1,5 23,6 ± 0,72 21,54 ± 1,0
ФУ (%) 40,0 ± 1,35 40,5 ± 0,9 40,89 ± 0,61 41,74 ± 0,88
ЛП (см) 2,86 ± 0,09 2,74 ± 0,11 2,93 ± 0,06 2,96 ± 0,06
ПЖ (см) 1,4 ± 0,07 1,33 ± 0,07 1,42 ± 0,03 1,45 ± 0,03
МЖП (см) 0,65 ± 0,02 0,6 ± 0,03 0,66 ± 0,01* 0,6 ± 0,01*** '
ЗСЛЖ (см) 0,64 ± 0,02 0,59 ± 0,03 0,67 ± 0,02 0,6 ± 0,01**
ММЛЖ (г) 81,31 ± 5,43 69,75 ± 5,43 84,1 ± 3,11 71,87 ± 3,06**
Ао 2,6 ± 0,1 2,32 ± 0,08' 2,57 ± 0,04 2,48 ± 0,04
МК 0,05 ± 0,02 0,48 ± 0,02
Примечание: достоверность различий показателей между подростками с ПМК и ПМК + АХА - *р < 0,05, **р < 0,01, ***р > 0,001; достоверность различий показателей с контрольной группой: 'р < 0,05, ''р < 0,01, '''р < 0,001.
на КДО ЛЖ была достоверно больше, по сравнению с группой контроля. При анализе внутри групп у юношей с ПМК выявлено нарастание КДО, по сравнению с контрольной группой, соответственно увеличению степени регургитации на митральном клапане (от 89,61 ± 5,98 мл до 97,44 ± 7,11 мл, р < 0,01). В то же время, у юношей с сочетанием ПМК + АХА при нарастании степени регургитации выявлено прогрессирующее уменьшение КДО ЛЖ, от 91,31 ± 6,48 мл до 85,80 ± 5,37 мл, по сравнению с группой контроля, р < 0,05. Среди девушек минимальные средние значения КДО выявлены в группе ПМК + АХА с регургитацией 2 степени, что ниже по сравнению с КДО ЛЖ у девушек с изолированным ПМК с регургитацией 2 степени (72,82 ± 6,31 мл и 90,04 ± 5,58 мл, соответственно, р < 0,05). Сократительную способность миокарда косвенно определяют значения КСО ЛЖ. При внутригрупповом сравнении минимальные средние значения КСО ЛЖ были выявлены в группах с комбинацией ПМК + АХА с регурги-тацией 2 степени, р > 0,05, без гендерных различий.
Фракция укорочения (ФУ) у всех обследованных подростков была выше 40 %, однако среди юношей имела место тенденция к уменьшению ФУ в зависимости от выраженности морфофункциональных изменений (42,89 ± 2,02 % в группе контроля и 41,60 ± 0,51 % в группе ПМК + АХА). У девушек определялась противоположная тенденция: 40,00 ±
1,35 % и 41,74 ± 0,088 %, р > 0,05. При проведении внутригруппового сравнения выявлена тенденция к увеличению ФУ соответственно степени ре-гургитации у подростков с ПМК и с ПМК + АХА, независимо от пола.
Размеры левого предсердия у всех обследованных подростков увеличивались прямо пропорционально степени регургитации на митральном клапане, достоверно в группе ПМК и ПМК + АХА с регургитацией II степени (р < 0,05, р < 0,01).
По данным, полученным при расчете массы миокарда [9], достоверных различий между основными группами не выявлено. При внутригрупповом сравнении у подростков с ПМК и регургитацией II степени верифицировано достоверное увеличение ММЛЖ (р < 0,05, р < 0,01), независимо от пола. У подростков с ПМК + АХА аналогичной закономерности не выявлено.
Для выявления зависимости морфофункциональных показателей левого желудочка от факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний был проведен корреляционный анализ по Спирмену. Умеренная положительная корреляция индекса Кетле с КДР и КДО (г = 0,48, р = 0,00001), с КСР и КСО (г = 0,37, р = 0,00001), с размерами ЛП (г = 0,37, р = 0,00001), с толщиной МЖП и ЗСЛЖ (г = 0,38 и 0,41, р = 0,0001), с ММЛЖ, как в абсолютных (г = 0,51, р = 0,0001), так и в относительных (г = 0,35, р = 0,0001) величинах, подтверждает влияние избыточной массы тела на ремоделирование ЛЖ. Так же выявлена достоверная зависимость морфофункциональных показателей левого желудочка от со-матотипа: г = 0,28-0,41, р = 0,005-0,0001. Выявле-
на обратная связь показателей ЖИ и КДР (КДО) и КСР (КСО) ЛЖ: г = 0,17, р = 0,02 и г = 0,25, р = 0,001, соответственно. У подростков, матери которых во время беременности перенесли ОРВИ, показатели КДР и КДО были несколько больше (г = 0,18, р = 0,02).
У подростков, имевших регургитацию на трикус-пидальном клапане, отцы чаще имели контакт с вредными производственными факторами (г = 0,3, р = 0,02). Матери подростков с АХА во время беременности чаще принимали лекарства (г = 0,21, р = 0,01). Выявлена слабая достоверная прямая корреляционная связь с курением отца и степенью регургитации на митральном клапане (г = 0,26, р = 0,007), наследственной отягощенностью по линии отца и величиной ФВ (г = 0,32, р = 0,0002) и величиной про-лабирования митрального клапана (г = 0,2, р = 0,03).
Для изучения гемодинамического обеспечения физической нагрузки 146 подросткам с диспластикоза-висимыми особенностями строения сердца была проведена велоэргометрия с непрерывной ступенчато возрастающей нагрузкой [10]. Анализ параметров гемодинамики у подростков сравниваемых групп показал, что минимальные средние значения ЧСС отмечались в контрольной группе, максимальные — у девушек с изолированным ПМК (р < 0,01). Средние значения ЧСС после окончания пробы во всех группах были ниже субмаксимального значения. Максимальное увеличение средних значений САД на физическую нагрузку зарегистрировано у подростков контрольной группы. Увеличение среднего ДАД было минимальным у юношей с АХА (р < 0,01), у девушек с изолированным ПМК и комбинацией ПМК + АХА (р < 0,01 и р < 0,001, соответственно). У подростков всех сравниваемых групп происходило снижение ударного объема, более выраженное среди девочек, что может являться косвенным признаком ухудшения систолической функции левого желудочка при ФН и свидетельствует о дезадаптивной реакции ССС. Увеличение МОК происходило в основном за счет повышения ЧСС, прирост МОК составил от 108,6 % в контрольной группе до 131,3 % в группе АХА (р > 0,05). Общее периферическое сопротивление в ответ на физическую нагрузку снижалось у подростков всех сравниваемых групп (р < 0,05).
Физическая работоспособность подростков оценивалась на основании выполненной нагрузки. У юношей достоверных различий средних значений толерантности к физической нагрузке, как в абсолютных цифрах, так и аппроксимированных к массе тела, не выявлено (р > 0,05). Высокую переносимость физических нагрузок показали более половины юношей во всех группах, в то же время низкая ТФН определялась у 6,7 % мальчиков с ПМК и у 7,3 % юношей в группе с комбинацией ПМК + АХА. Суб-максимальной ЧСС достигли 50 % юношей в контрольной группе и с изолированным ПМК, 57,1 % — в группе с АХА, и 68,4 % мальчиков с комбинацией ПМК + АХА. О недостаточной физической под-
■ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ У ПОДРОСТКОВ С ДИСПЛАСТИКОЗАВИСИМЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СЕРДЦА
готовленности подростков свидетельствовал большой процент прекращения пробы из-за усталости, у 2 мальчиков с ПМК и у одного ребенка с комбинацией ПМК + АХА выявлена патологическая реакция ССС. Нормотоническая реакция на ФН отмечалась у всех юношей контрольной группы и с изолированной АХА, у 93,3 % детей с ПМК и достоверно реже — среди мальчиков с комбинацией ПМК + АХА (87,8 %, р < 0,05). Неблагоприятный (гипо- и гипертонический) тип реакции встречался у подростков с ПМК, и в 2 раза чаще — у мальчиков в группе ПМК + АХА. Обращает внимание появление экстрасистолии (чаще предсердной) в ходе проведения пробы у юношей с морфофункциональными особенностями строения сердца (14,3 % у подростков с АХА, 11,1 % среди юношей с изолированным ПМК и 14,6 % мальчиков с комбинацией ПМК + АХА). Тахикардиаль-ный синдром (косовосходящая депрессия сегмента ST не более чем на 1 мм, сохраняющаяся не протяжении не более 80 мсек от точки ]), свидетельствующий о неадекватности коронарного кровообращения, отмечался почти у каждого четвертого юноши. Значения PWC 170 и индекс эффективности работы сердца (ИЭРС) соответствовали возрастным нормативам [11]. Функциональные резервы гемодинамики, определяемые по хронотропному и инотропному резерву, достоверно не отличались. Максимальное потребление кислорода, как показатель адаптации кар-диореспираторной системы к физической нагрузке, был одинаков у юношей всех групп.
Средние значения ТФН у девушек сравниваемых групп не имели достоверных отличий (р > 0,05). У всех девушек контрольной группы и у большинства в группах с ПМК и ПМК + АХА толерантность к физической нагрузке была средняя. Наибольшее число девочек с низкой ТФН зарегистрировано в группе АХА (р < 0,05). У девушек с морфофункциональными особенностями строения сердца достоверно реже, по сравнению с группой контроля, достигалась субмаксимальная ЧСС (р < 0,01). Усталость, как критерий прекращения пробы, отмечена у 60 % девушек с АХА, у каждой третьей девушки с изолированным ПМК и у 40 % девушек с сочетанием ПМК + АХА. Нормотоническая реакция на физическую нагрузку достоверно реже (р < 0,05) выявлялась в группе девушек с комбинацией ПМК + 8.
АХА, за счет гипотонической реакции, зафиксированной у 21,1 % девушек. Трудно объяснить более высокие значения ИЭРС у девушек с морфофункциональными особенностями строения сердца, по сравнению с аналогичным показателем подростков контрольной группы. Индекс хронотропного резерва имел тенденцию к снижению параллельно степени нарастания диспластикозависимых изменений сердца (р > 0,05). Обращают внимание наиболее низкие значения индекса инотропного резерва у подростков с изолированным АХА и комбинацией ПМК + АХА (р < 0,001). Наибольший процент девушек с тахи-
кардиальным синдромом зарегистрирован в группах контроля и изолированного ПМК (р > 0,05). В отличие от юношей, среди девушек нарушений ритма сердца в процессе проведения пробы не выявлено.
Таким образом, ВЭМ продемонстрировала в целом неадекватную реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, что указывает на существенное снижение резерва адаптации кардиореспираторно-го аппарата у подростков. О недостаточной физической подготовленности свидетельствует высокий удельный вес подростков, прекративших пробу из-за усталости, и дезадаптивная реакция ССС в виде снижения ударного объема и обеспечения адекватного МОК за счет повышения ЧСС, появление та-хикардиального синдрома и экстрасистолии в процессе проведения пробы, что следует учитывать при организации учебного процесса в школе.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Дисплазия соединительной ткани и полиорганная патология у детей школьного возраста /К.Ю. Николаев, Э.А. Отева, А.А. Николаева и др. //Педиатрия. - 2006. - № 2. - С. 89-91.
2. Ларина, Г.И. Артериальная гипертензия при дисплазии соединительной ткани: клинико-морфологические особенности /Г.И. Ларина: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Омск, 2005. - 193 с.
3. Мартынов, А.И. Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с идиопатическим пролабированием атриовентрикулярных клапанов и с аномально расположенными хордами /А.И. Мартынов, О.В. Степура, О.Д. Остроумова //Терапевтический архив. -1996. - № 2. - С. 40-42.
4. Нечаева, Г. Дисплазия соединительной ткани: распространенность, фенотипические признаки, ассоциации с другими заболеваниями /Г. Нечаева, И. Викторова, И. Друк //Врач. - 2006. - № 1. -С. 20-23.
5. Соколов, А.А. Аномально расположенные хорды левого желудочка: норма или патология? /А.А. Соколов //Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2001. - № 3. - С. 74-77.
6. Факторы риска артериальной гипертензии у детей и подростков /Л.А. Балыкова, О.М. Солдатов, Т.И. Корнилова и др. //Сибирский медицинский журнал. - 2005. - № 4. - С. 68-73.
7. Земцовский, Э.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. «Карфаген должен быть разрушен»? /Э.В. Зем-цовский //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. -Т. 7, № 6. - С. 73-78.
Баевский, Р.М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний /Р.М. Баевский, А.П. Берсенева. - М.: Медицина, 1997. - 235 с.
9. International Pediatric Hypertension Association. The effects of obesity, gender, and ethnic group on left ventricular hypertrophy and geometry in hypertensive children: a collaborative study of the International Pediatric Hypertension Association /C. Hanevold, J. Waller, S. Daniels et al. //Pediatrics. - 2004. - Vol. 113, N 2. - P. 328-333.
10. Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардиологии /Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 296 с.
11. Белоконь, Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для врачей: в 2-х т. /Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер. - М.: Медицина, 1987.
