CC BY
119
УДК 616.12-005.4-089-058-003.96:612.017.2 Т.Э. Глущенко
E-mail: tatyanagl@rambler.ru
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И КЛИНИКОСОЦИАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ЛИЧНОСТНОЙ ТРЕВОЖНОСТИ
Краевое государственное учреждение здравоохранения «Алтайский краевой кардиологический диспансер», г. Барнаул
Роль психологических факторов в увеличении заболеваемости и смертности от ИБС в России наглядно прослеживается в последние годы, равно как и связь между нарастанием уровня стресса и распространенностью тревожных и депрессивных расстройств среди больных с коронарной болезнью сердца [2, 10]. Хирургическая реваскуляризация миокарда - аортокоронарное шунтирование (АКШ) позволяет снизить вероят-
ность развития сосудистых осложнений [1, 7], однако наличие коморбидных психических расстройств негативно отражается на социальном прогнозе после перенесенной операции [11, 12, 13, 15]. Известно, что у трети больных отмечаются клинически значимые психопатологические нарушения и психологические особенности, которые могут существенно влиять на характер адаптации больных в послеоперационный период [3, 5, 6, 8, 9].
Предстоящая операция аортокоронарного шунтирования для пациентов с ишемической болезнью сердца чаще представляет собой значимое и неопределенное в отношении будущего событие, стрессовую ситуацию. Принятие решения об операции для пациента инициирует этап ожидания, во время которого актуализируются эмоциональные переживания, когнитивная переработка, отражающиеся на стратегиях преодолевающего стресс поведения. По данным литературы, имеет значение длительность ожидания операции (срок 3 месяца и более), влияющая на клиническую динамику в восстановительный период, и чаще совпадает с худшими показателями адаптации пациентов, особенно в первые полгода после операции [16].
Исследование особенностей личностного реагирования 101 пациента с ИБС в ситуации ожидания оперативного вмешательства аортокоронарного шунтирования (АКШ) показало, что в 81,1% случаев наблюдались деструктивные формы реагирования [3]. Условно выделено 4 вида. Для 5 пациентов (4,95%)
было свойственно отрицание реальной угрозы, сходное с анозогностическим отношением к болезни, и соответственно игнорирование врачебных инструкций на этапе подготовки к операции («анозогно-стическая» форма реагирования). Доминирование эмоционального компонента отношения к болезни, приводящее к выраженной тревоге, страху, гипотимии, отмечалось в 46,5% случаев («психоэмоциональная» форма реагирования, ее разновидности: «тревожно-фобическая» (32 пациента) и «депрессивная» (15). У 18 (17,8%) больных доминирование когнитивной составляющей отношения к болезни, лежащее в основе ипохондрической фиксации, сопровождалось недоверием и противостоянием врачебным указаниям («ипохондрическая» форма реагирования). В 12 случаях (11,88%) доминирование поведенческого компонента взаимодействия с окружающими, проявлялось в гиперсоциальности, максимально возможном погружении пациентов в профессиональную деятельность, либо в стремлении участвовать в решении проблем других людей, при формально правильном соблюдении предписаний врача («гиперсоциальная форма реагирования»).
Изучение особенностей личностного реагирования в ситуации ожидания оперативного вмешательства на сердце является необходимым условием для разработки индивидуальных программ психотерапии.
Среди личностных характеристик, определяющих восприятие критичности ситуации, связанной со здоровьем, тревожность1 находится на первом месте. Согласно литературным данным, у 23% больных ИБС выявляется умеренная, у 76% - высокая личностная тревожность [4]. Пациентов с бессимптомным течением ИБС, по наблюдению М.,|. Segers е! а1. (1974), отличали показатели тревожности, сходные с таковыми у здоровых, в то время как больные с клиническими симптомами ИБС имели уже в преморбиде более высокий уровень тревожности. Большинство исследователей при оценке ситуационной и личностной тревожности применяют тест Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976). Наряду с этим заслуживает внимания методика измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе), позволяющая представить уровень личностной тревожности в диапазоне от 0 до 50 баллов (далее по тексту см. «Методика Тейлора»).
Целью данного фрагмента исследования являлась оценка зависимости клинической динамики и социально-психологической адаптации больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, от уровня личностной тревожности.
Пациенты были включены в исследование на этапе ожидания операции и находились под наблюдением в течение предоперационного, раннего послеоперацион-
ного, восстановительного периода и в течение первого года после операции АКШ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на базе Краевого государственного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой кардиологический диспансер» (г. Барнаул). Обязательным условием было получение информированного согласия каждого пациента на участие в исследовании, проведение дополнительных методов диагностики, лечения и выполнения оперативного вмешательства. Были использованы клинические, клинико-инструментальные и функциональные методы диагностики, клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментальнопсихологический и статистический методы.
Оценку психического состояния проводили в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 с использованием клинико-психопатологического метода и оценочных шкал. Были использованы Оценочная шкала тревоги Гамильтона (HARS), шкала самооценки тревоги Шихана; шкала депрессии Бека, шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии; экспериментально-психологические методики: Торонтская алекситимическая шкала (TAS), Методика измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе), опросник SF-36 (общий опросник качества жизни).
Диагноз хронической ишемической болезни сердца (I25) устанавливался в соответствии с классификацией МКБ-10. Клинические варианты течения стенокардии напряжения в зависимости от переносимой физической нагрузки подразделяли на функциональные классы стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На базе кардиологического диспансера были обследованы на этапе подготовки к АКШ 101 пациент с верифицированным диагнозом ИБС (82 мужчины, 19 женщин) в возрасте 44-65 лет. Средний возраст мужчин - 53,16±0,61 года. Средний возраст женщин -54,16±1,07 года. В 80,5% случаев ИБС ассоциировалась с гипертонической болезнью III стадии. У 62 больных была диагностирована стенокардия напряжения ФК III, у 6 - ФК IV, у 11 - ФК II; у 20 - прогрессирующая стенокардия, у двух пациентов - безболевая форма ИБС. В анамнезе у 54 пациентов был перенесенный инфаркт миокарда. Продолжительность «коронарного стажа» составила в 25,8% случаев - менее 6 месяцев, в 15,7% - от 6 месяцев до одного года, в 18,0% - от 1 до 2 лет, в 20,2% - от двух до пяти лет, в 12,4% - от 5-до 8 лет, в 7,9 % - более 8 лет. Согласно анамнестическим данным и на момент обследования у 80,5%
1 Тревожность как черта, свойство личности характеризуется относительно устойчивой склонностью человека воспринимать угрозу своему «Я» в различных ситуациях и реагировать на них усилением состояния тревоги. Тревога
- психическое состояние, возникающее в условиях неопределенности, характеризуется субъективными ощущениями напряжения, ожидания неблагополучного развития событий.
мужчин и 94,74% женщин имела место артериальная гипертензия; 53,7% мужчин и 52,6% женщин перенесли инфаркт миокарда; в 61,0% и 68,4% случаев соответственно у пациентов выявлялась дислипидемия; в 70,7% и 94,7% - избыточный вес; у 42,7% мужчин и 63,2% женщин в анамнезе отмечались психические (психопатологические) расстройства. Коморбидность сердечно-сосудистой патологии с сахарным диабетом типа 2 отмечалась в 18,8% случаев. По результатам коронароангиографии, стеноз или окклюзия трех коронарных артерий (КА) были выявлены у 64 пациентов, двух КА - у 29, одной КА - у 8 больных.
Условия проведения операции аортокоронарного шунтирования в зависимости от времени перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) имели ряд особенностей. У 24 пациентов (23,76% от общего числа больных) операция была выполнена в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Так, у 20 из них (17 мужчин и 3 женщины) операция проводилась не ранее чем через два и позднее чем через 6 месяцев после острого инфаркта миокарда, у четверых пациентов (3 и 1) - через полгода после ИМ; у 30 пациентов (24 и 6) в 29,7% случаев - более чем через полгода после перенесенного инфаркта миокарда, подтвержденного документально. В 47 случаях (46,54%) АКШ было выполнено в плановом порядке 38 мужчинам и 9 женщинам, не имевшим в анамнезе инфаркта миокарда.
В анамнезе у 48 пациентов наблюдались психические расстройства: аффективные - в 19,8 %, невротические, связанные со стрессом - в 11,88%, органические расстройства - в 14,85 % случаев. У 16 пациентов психопатологические расстройства появились после сообщения о необходимости операции, у 7 - в период предоперационной подготовки.
Выявлены статистически значимые различия между группами пациентов с различными психиатрическими диагнозами коморбидных ИБС состояний до операции аортокоронарного шунтирования, которые отражали особенности физического функционирования больных и их соматического статуса с использованием теста с физической нагрузкой (табл. 1) .
У больных ИБС без психических расстройств до операции по данным велоэргометрии (ВЭМ-пробы) отмечался наиболее высокий уровень толерантности
к физической нагрузке (ТФН - 71,88 Вт), который соответствовал пределам средней мощности нагрузки (75-100 Вт). У больных ИБС, ассоциированной с невротическими расстройствами, ТФН составил 65,0 Вт, при аффективных (депрессивных) расстройствах, коморбидных ИБС, - 67,77 Вт, и самый низкий уровень ТФН наблюдался у пациентов с органическим астеническим расстройством (46,0 Вт) (р=0,008809) (табл. 1).
В динамике после операции аортокоронарного шунтирования на фоне характерного для всех больных повышения уровня ТФН, отражавшего позитивные изменения в функциональных возможностях больных ИБС, были обнаружены различия по степени достигнутого повышения уровня ТФН (р=0,002433). Для группы больных ИБС без коморбидной психической патологии в предоперационный период ТФН составил 108,95 Вт (увеличение на 37,07 Вт). Наименьший прирост ТФН был отмечен в группе больных ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами (на 11,43 Вт).
Выявленные особенности темпов восстановления функциональных возможностей больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования подтверждают необходимость обязательного учета коморбидной психической патологии как осложняющей процесс адаптации больных в течение первого года после операции.
Проспективное исследование включало заполняемую в предоперационный период Методику измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе). По результатам обследования в зависимости от уровня тревожности по методике Тейлора было выделено три подгруппы. Первую - составили пациенты со «средним с тенденцией к низкому» (согласно ключа к методике; далее по тексту «с низким уровнем личностной тревожности») уровнем тревожности от 5 до 15 баллов (п=20), вторую - со «средним с тенденцией к высокому» уровнем тревожности - 15-25 баллов (п=52; далее - «со средним уровнем тревожности»), в третью подгруппу вошли больные ИБС с «высоким» уровнем тревожности» (25-40 баллов; п=28; с аналогичным обозначением далее в тексте (один пациент с очень высоким уровнем личностной тревожности (45 баллов) из анализа был исключен). При проведении сравнительного анализа между группами учитывались клинико-функциональные и социально-
Таблица 1
Показатели толерантности к физической нагрузке у больных ИБС до и после операции
аортокоронарного шунтирования
Толерантность к физической нагрузке (Вт) Психические расстройства в анамнезе больных ИБС до операции АКШ p -уровень (ANOVA)
Не было психических расстройств Невротические, связанные со стрессом расстройства Депрессивные расстройства Органические непсихотические расстройства
ТФН до АКШ 71,88 65,00 67,77 46,00 0,008809
ТФН после АКШ 108,95 99,62 79,20 76,00 0,002433
Динамика ТФН 37,07 34,62 11,43 30,00
Таблица 2
Некоторые показатели эхокардиографического и велоэргометрического исследования до и после операции АКШ у больных ИБС в зависимости от уровня тревожности
Больные ИБС ЭХОКГ ВЭМ
Подгруппа 1: ФВ ЛЖ (%) ТФН, Вт
До операции(п=20) 58,4±1,2 77,9±5,8
после операции (п=12) 63,8±1,5 100,1±7,0
р - уровень значимости 0,031405 0,028974
Подгруппа 2:
До операции(п=49) 62,4±1,8 63,0±3,6
после операции (п=20) 63,6±1,2 97,4±4,9
р - уровень значимости 0,034816 0,000000
Подгруппа 3:
До операции(п=26) 61,5±2,4 57,2±5,0
после операции (п=16) 64,4±1,8 93,7±7,0
р - уровень значимости 0,392103 0,000012
Примечание. Фракция выброса левого желудочка (ФВ), ТФН - толерантность к физической нагрузке.
психологические характеристики состояния больных до операции АКШ, на момент выписки из стационара и через год после операции.
В табл. 2 представлены некоторые показатели эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) и результаты ВЭМ-пробы больных ИБС. До операции статистически значимых различий между подгруппами по данным ЭхоКГ выявлено не было. До проведения АКШ статистически значимо подгруппы различались по толерантности к физической нагрузке.
У больных третьей подгруппы с «высоким» уровнем тревожности (25-40 баллов) толерантность к физической нагрузке по ВЭМ-пробе оценивалась как «низкая» в предоперационном периоде. Через год после АКШ наблюдалось значимое возрастание мощности выполняемой нагрузки с низкого уровня ТФН до среднего (57,2±5,0 Вт против 93,7±7,0 Вт; р=0,000012). По данным ЭхоКГ фракция выброса (ФВ), отражающая систолическую функцию левого желудочка, в этой подгруппе больных была в пределах нормы как до операции, так и на момент катамнеза (соответственно 61,5% и 64,4%).
В первой подгруппе больных с «низким» уровнем тревоги и несколько сниженной ФВ ЛЖ по отношению к третьей подгруппе (ФВ ЛЖ - 58,4±1,2 %) до операции АКШ уровень ТФН составил (77,9±5,8 Вт), что соответствовало средней мощности пороговой нагрузки (75-100 Вт).
В динамике, отмечавшей значимое нарастание мощности нагрузки через год после операции
(р=0,028974), достигнутая толерантность к физической нагрузке (100,1±7,0 Вт) оценивалась как «высокая» у больных ИБС первой подгруппы. Кроме того, в этой подгруппе отмечалось статистически значимое увеличение ФВ левого желудочка до 63,8±1,5 % по сравнению с исходной величиной (р=0,031405).
Таким образом, выявлены особенности клиникофункциональных показателей в зависимости от уровня личностной тревожности у больных ИБС. По данным литературы, уровень гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему тесно взаимосвязан с нейрогуморальными механизмами (в частности с уровнем симпатической активности), потребностью миокарда в кислороде [14].
После операции статистически значимых различий по данному параметру не было выявлено: ТФН (Вт) составила в первой подгруппе - 100,1±7,0, во второй - 97,4±4,9, в третьей - 93,7±7,0 (р=0,1426), что свидетельствовало о значительном улучшении в состоянии пациентов после проведенной операции АКШ независимо от психоэмоциональных особенностей изучаемых подгрупп (табл. 3).
Высокий уровень тревожности оказывает неблагоприятное воздействие на показатели гемодинамики при выполнении нагрузочного теста. Снижение уровня тревожности или ее редукция в процессе коррекции способствовали выполнению более мощной нагрузки больными, перенесшими АКШ, что подтверждается результатами катамнестического исследования.
Больше половины пациентов третьей подгруппы (с высоким уровнем личностной тревожности по методике Тейлора) имели узкий круг социальной поддержки, являлись некурящими (67,9%), непьющими (100%). В 96,4% случаев отмечали одышку, сниженное настроение - в 92,9%, тяжелые сновидения - в 67,9%, утрату интересов - в 71,4% случаев. Уже в анамнезе пациентов с высоким уровнем тревожности имели место психические непсихотические расстройства (в 78,57% случаев), чем данная подгруппа значимо отличалась от двух других подгрупп (р=0,00031).
В предоперационный период, на момент выписки из стационара и спустя год после операции данная подгруппа больных обнаруживала высокую частоту депрессивных расстройств. Именно в этой подгруппе наблюдалось большее число неработавших до операции лиц (46,4%). За период годового катамнеза после
Таблица 3
Толерантность к физической нагрузке у больных ИБС до и после операции аортокоронарного шунтирования
Толерантность к физической нагрузке (Вт) Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3 р - уровень (ANOVA)
N =20 (15) N =52 (40) п =28 (18)
До операции АКШ 77,9±5,8 63,0±3,6 57,2±5,0 р =0,011501
После операции АКШ 100,1±7,0 97,4±4,9 93,7±7,0 р =0,1426
операции АКШ 50,0% из них повторно госпитализировались в кардиологический стационар.
Такой показатель, как личностная тревожность существенно отражается на клинико-социальных составляющих здоровья человека. Высокий уровень тревожности сопряжен с частотой психических расстройств в анамнезе у больных ИБС (невротических (32,1%) и депрессивных (39,29%), с развитием депрессивного эпизода в предоперационный и послеоперационный периоды и развитием депрессивных расстройств в течение года после операции АКШ.
Особенности клинической картины текущего психического состояния в предоперационный период включают более выраженные одышку, сниженное настроение с тяжелыми сновидениями и утратой интересов. Учитывая то, что изначально между подгруппами не было обнаружено различий по возрасту, образованию, параметрам кардиологического (соматического) статуса, тяжести сердечно-сосудистых нарушений, то следует признать факт худшей клинической динамики у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности, соответственно более низким уровнем адаптационных возможностей после операции АКШ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные данные подтверждают необходимость одновременной коррекции и проявлений сердечнососудистой патологии, и сопутствующих психопатологических расстройств тревожного и депрессивного спектра, рассматриваемых в качестве важнейших составляющих, наряду с кардиологическими показателями и известными факторами риска, для оценки качества клинической и социальной реабилитации пациентов после кардиохирургического вмешательства. Повышение уровня качества жизни больных зависит от стабильности достигнутого в результате лечения состояния при условии своевременной коррекции коморбидных расстройств как на этапе подготовки к операции, так и после АКШ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Погосова Г.В. и др. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на диспансерно-поликлиническом этапе // Кардиология.
- 2006. - № 2. - С.86-99.
2. Гарганеева Н.П. Т.Э. Глущенко Т.Э., Белокрылова М.Ф. Личностная тревожность и качество жизни пациентов после операции аортокоронарного шунтирования // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С.31.
3. Глущенко Т.Э., Белокрылова М.Ф., Гарганеева Н.П. Алекситимия и особенности адаптации пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - Том. -№ 3 (46). - С.47-49.
4. Губачев, Ю.М., Дорничев В.М., Ковалев О.А. Психогенные расстройства кровообращения / СПб. - 1993.
5. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В., Акчурин Р.С., Грачева Н.И. Значение психологических особенностей больных ишемической болезнью сердца при направле-
нии на операцию аортокоронарного шунтирования // Кардиология. - 1997. - № 8. - С. 29-30.
6. Замотаев Ю.Н. Клинические и психодинамические аспекты реабилитации больных после АКШ. // Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М., 2000. - С.36.
7. Клинические рекомендации. Кардиология / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР-МЕдиа, 2007. - 640 с.
8. Кремнев Ю.А., Замотаев Ю.Н., Мандрыкин Ю.В., Косов В.А. Медико-социальные аспекты реабилитации военнослужащих после хирургического лечения ИБС // Медицинская картотека. - 1999. - № 11. http://medi. ru/doc/6291109.htm
9. Погосова Г.В. Операция аортокоронарного шунтирования: влияние на различные аспекты качества жизни больных // Кардиология. -1998. - № 1. - С. 81 - 88.
10. Погосова, Г.В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка //Кардиология. - 2007. -№ 2. - С.65-72.
11. Психокардиология / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, М.Ю. Дробижев, С.В. Иванов С.В. - М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2005. - 784 с.
12. Самушия М.А. Патологические реакции и развития личности в пред- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2006. - 24 с.
13. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 432 с.
14. Lund-Johansen, P. Blood pressure and heart rate responses during physical stress in hypertension - modifications by drug treatment // Eur. Heart J. - 1999. - V. 1. (suppl. B). - P. 10-17.
15. Pignay-Demaria, V. Depression and anxiety and outcomes of coronary artery bypass surgery / V. Pignay-Demaria, F. Lesperance, R.D. Demaria et al. // Ann. Thorac. Surg. -2003. Jan. 75 (1): 314-21.
16. Sampalis, J., Boukas S., Liberman M. et al. Impact of waiting time on the quality of life of patients awaiting coronary artery bypass grafting // CMAJ. - 2001. - Aug. 21. 165 (4): 429-33.
PECULIARITIES OF CLINICAL- FUNCTIONAL AND CLINICAL-SOCIAL INDICES OF CAD PATIENTS ADAPTATION BEFORE AND AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING IN DEPENDENCE ON PERSONAL ANXIETY LEVEL
T.E. Glushchenko
SUMMARY
The study of peculiarities of personal reaction of 101 CAD patients before coronary artery bypass grafting revealed prevalence of destructive reaction forms (81.1% of patients). Aggravated dynamics of clinical-social and clinical -functional characteristics in CAD patients after the surgery is associated with high level of anxiety. High level of anxiety is in turn associated with frequent psychic ( neurotic and depressive) disturbances in the history of CAD patients and worsen adaptation possibilities one year after the surgery.
