CC BY
43
УДК: 612.017.1/.2 577.115:616.12-008.331.1:616.361(1-17)
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ПРИШЛЫХ ЖИТЕЛЕЙ СЕВЕРА, СОЧЕТАННОЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
Юрий Алексеевич НИКОЛАЕВ, Маргарита Маиловна ГЕВОРГЯН, Татьяна Владимировна КОЗАРУК, Анна Павловна КУЗНЕЦОВА, Владимир Яковлевич ПОЛЯКОВ
ФГБУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН 630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, 2
На базе клиники ФГБУ «Научный центр клинической и экспериментальной медицины» СО РАМН (г. Новосибирск) обследовали 88 пациентов с артериальной гипертензией (АГ) П-Ш стадии, 1-11 степени и заболеваниями гепатобилиарной системы (ГБС), из которых 67 человек постоянно проживали в умеренных широтах (г. Новосибирск), а 21 - на Севере (Республика Саха (Якутия)). Все обследованные были в возрасте от 20 до 60 лет. Изучали особенности клинико-биохимических и иммунологических показателей и их взаимосвязей со стадией болезни у больных артериальной гипертензией с заболеваниями ГБС на Севере. При сравнении величин иммунологических показателей обнаружено снижение иммунной резистентности у больных АГ с заболеваниями ГБС, проживающих на Севере, по сравнению с пациентами, находящимися в умеренных широтах. Установлена взаимосвязь ряда биохимических и иммунологических показателей со стадией АГ. Полученные данные свидетельствуют о вкладе изменения пигментного обмена и иммунологической резистентности организма в прогрессирование заболевания в случае наличия сочетанных нозологий у больных, проживающих на Севере.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, заболевания гепатобилиарной системы, Север, липиды, иммунология.
Артериальная гипертензия (АГ) является фактором, влияющим на риск осложнений сердечно-сосудистых заболеваний человека [1], а многофакторность ее патогенеза объясняет актуальность изучения связи АГ с другими соматическими заболеваниями. В нашей стране заболевания гепатобилиарной системы (ГБС) имеют широкое распространение, уступая по частоте только сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям [2]. Сочетание нескольких заболеваний у одного больного чаще является результатом единого патогенетического процесса, развивающегося под воздействием одного или нескольких патогенных факторов, которые разрушают нормальную систему функционирования органов. Для патологии гепатобилиарной
и желчевыделительной систем одним из путей развития полиморбидности является причинно-следственная трансформация болезней [3, 4].
Выявленные универсальные механизмы развития дизадаптивных реакций у пришлого населения Крайнего Севера, возникающих на всех уровнях организма, являются феноменом глобального значения и могут обусловливать более быстрое прогрессирование заболеваний, в частности заболеваний ГБС, у пришлого населения на Севере, которое характеризуется более длительными обострениями и рецидивирующим течением [5, 6]. С другой стороны, при переезде на Север организм человека попадает в необычные, контрастные по отношению к прежнему месту жительства экологические ус-
Николаев Ю.А. - д.м.н., главный научный сотрудник, и.о. зам. директора по научной и лечебной работе, руководитель лаборатории патогенеза соматических заболеваний отдела медико-экологических исследований, e-mail: [email protected]
Геворгян М.М. - к.б.н., зав. клинико-диагностическим отделением клиники, e-mail: [email protected] Козарук Т.В. - врач КЛД клинико-диагностического отделения клиники Кузнецова А.П. - врач-терапевт третьего отделения клиники; e-mail: [email protected] Поляков В.Я. - к.м.н., старший научный сотрудник, e-mail - [email protected]
ловия, требующие напряжения компенсаторно-приспособительных процессов [7] и адаптационной перестройки жизнедеятельности [8, 9].
Таким образом, очевидна необходимость дальнейшего изучения причин возникновения сочетанной соматической патологии, в частности АГ и заболеваний ГБС, в регионах промышленного освоения Севера. В свете этого представляется важным изучение клинических особенностей развития заболеваний ГБС, сочетан-ной с артериальной гипертензией, у пришлого населения на Севере.
Цель исследования - изучить особенности антропометрических, клинико-биохимических, иммунологических показателей и их взаимосвязь у больных с артериальной гипертензией, соче-танной с заболеваниями гепатобилиарной системы, в зависимости от региона проживания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На базе ФГБУ клиники ФГБУ «Научный центр клинической и экспериментальной медицины» СО РАМН (г. Новосибирск) было обследовано 88 пациентов с артериальной гипер-тензией II-III стадии, I—II степени, сочетанной с заболеваниями ГБС. Для верификации диагноза эссенциальной артериальной гипертензии использованы рекомендации экспертов ВОЗ (1999 г.), Всероссийского научного общества кардиологов (2008, 2010 гг.). Все пациенты были разделены на две группы: к первой отнесены 67 больных АГ с заболеваниями ГБС, постоянно проживающих в умеренных широтах (г. Новосибирск), ко второй - 21 пациент некоренных национальностей, работающие на промышленных предприятий г. Мирного Республики Саха (Якутия) и постоянно проживающие на Севере. Все обследованные были в возрасте от 20 до 60 лет. В первой группе средний возраст составлял 45,2 ± 1,44 года, во второй — 45,5 ± 2,63 года (p > 0,05). Исследование соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2000 г.) и с Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 (2003 г.), и проводилось в соответствии с информированным согласием на участие. Обследование включало определение следующих показателей: пола, возраста, массы тела, роста, индекса массы тела (ИМТ), вычисленного как отношение массы тела (кг) к росту в квадрате (м2). На автоматическом гематологическом анализаторе
<^уятех КХ-21» (Япония) определяли количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), рассчитывали цветовой показатель как соотношение содержания гемоглобина, умноженного на 3, к содержанию эритроцитов. Концентрацию общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) с расчетом коэффициента атерогеннос-ти ((содержание общего холестерина - содержание холестерина ЛПВП)/содержание холестерина ЛПВП), триглицеридов (ТГ), глюкозы, билирубина, С-реактивного белка (СРБ) проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Копе1аЬ 301» (Финляндия), для определения международного нормализованного отношения (МНО) использовали автоматический коагуло-метр «Аи1ос1о1» (Испания). Иммунологические показатели (содержание лимфоцитов СБ3+, СБ4+, СБ8+, СБ 16+ с расчетом индекса иммунной реактивности как соотношения содержания клеток СБ4+ и СБ8+, циркулирующих иммунных комплексов, средних молекул 1 и 2) определяли с использованием спектрофотометра «СФ-46» (Россия) и люминесцентного микроскопа «Люмам» (Россия). Также проводили тест с нитросиним тетрозолием (НСТ), спонтанный и стимулированный эндотоксином [10].
Характер распределения исследуемых параметров оценивали графическим способом, а также с использованием критерия Колмогорова - Смирнова. При параметрическом распределении исследуемого признака полученные данные представляли как среднее арифметическое и ошибка среднего (М± т), оценку межгрупповых различий проводили с использованием t критерия Стъюдента. При непараметрическом распределении полученные данные представляли в виде медианы с указанием нижнего и верхнего квартилей (Ме Q3)) и сравнивали при помощи и-критерия Манна - Уитни. Для корреляционного анализа применяли соответственно критерии Пирсона и Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительный анализ клинико-биохими-ческих показателей больных АГ с заболеваниями ГБС (табл. 1) выявил их особенности у пациентов, проживающих на Севере, по сравнению с больными, находящимися в средних широтах. У пациентов, проживающих на Севере, наблюдалось достоверное увеличение на 6,0 % количества эритроцитов по сравнению с лицами, проживающими в средних широтах. Изучение липидного обмена у таких больных выявило
Таблица 1
Клинико-биохимические показатели больных АГ с заболеваниями гепатобилиарной системы
в зависимости от региона проживания
Больные АГ с заболеваниями ГБС, Больные АГ с заболеваниями
Показатель проживающие в средних широтах (п = 67) ГБС, проживающие на Севере (п = 21)
Масса тела, кг 80,67 ± 2,32 77,81 ± 5,12
Рост, см 168,98 ± 1,12 166,53 ± 2,42
ИМТ, кг/м2 28,22 ± 0,75 28,22 ± 1,83
Содержание эритроцитов, 1012/л 4,64 ± 0,07 4,92 ± 0,11**
Содержание гемоглобина, г/л 146,43+2,06 148,05+3,94
Цветовой показатель 0,93 ± 0,01 0,90 ± 0,01
Содержание лейкоцитов, 109/л 7,63 ± 0,38 7,68 ± 0,98
Содержание лимфоцитов, % 34,8 ± 1,62 38,77 ± 2,15
Содержание глюкозы, ммоль/л 4,51 ± 0,12 4,35 ± 0,12
Содержание холестерина, ммоль/л 5,4 (4,6; 6,0) 5,8 (5,3; 6,2)*
Содержание ЛПВП, ммоль/л 1,32 ± 0,06 1,3 ± 0,1
Содержание ЛПНП, ммоль/л 3,2 (2,7; 3,9) 3,8 (3,3; 4,4)**
Содержание триглицеридов, ммоль/л 1,64 ± 0,13 1,62 ± 0,24
Коэффициент атерогенности 3,66 ± 0,23 3,73 ± 0,3
СОЭ, мм/ч 15,75 ± 1,29 15,10 ± 1,85
Содержание СРБ, мг/л 5,72 ± 1,34 4,5 ± 1,33
Содержание билирубина, ммоль/л 13,35 (9,25; 17,1) 16,2 (11,5; 21,9)**
МНО 1,08 ± 0,02 1,21 ± 0,1
Примечание. Здесь и в табл. 2, на рисунке обозначены статистически значимые отличия от величины соответствующего показателя больных АГ с заболеваниями ГБС, проживающих в средних широтах: * - р < 0,05, ** - р < 0,001.
увеличение на 21,8 % концентрации в сыворотке крови общего холестерина, на 12,2 % - ЛПНП и незначительное повышение коэффициента ате-рогенности по сравнению с пациентами, проживающими в средних широтах, что согласуется с данными, ранее полученными другими исследователями [11-14]. Установлено достоверное увеличение на 26,6 % содержания в сыворотке крови общего билирубина у больных с сочетан-ными нозологиями, проживающих на Севере, по сравнению с жителями умеренных широт, что свидетельствует о напряжении пигментного обмена [4]. При сравнении величин иммунологических показателей обнаружено снижение иммунной резистентности у больных АГ с заболеваниями ГБС, проживающих на Севере, по сравнению с пациентами, находящимися в умеренных широтах (табл. 2, рисунок). Так, у первых наблюдалось увеличение на 2,3 % количества Т-клеток СБ8+, выполняющих в основном супрессорную функцию [15], и снижение на 9,5 % содержания Т-клеток СБ4+, что свидетельствует о снижении у них иммунной реактивности в Т-клеточном звене иммунного ответа. Соотношение содержания Т-хелперов и Т-супрессоров у больных на Севере было на 20 % больше, чем у пациентов, проживающих в сред-
них широтах (р < 0,05). Следует отметить, что в гуморальном звене иммунного ответа у больных АГ с заболеваниями ГБС, проживающих на Севере, наблюдалось достоверное снижение на 39,6 % содержания иммуноглобулина М, увеличение на 15,7 % концентрации иммуноглобулина А и тенденция к повышению на 9,6 % содержания иммуноглобулина G. У северян было обнаружено достоверное уменьшение на 18,1 % концентрации средних молекул 2 (показатель эндотоксикоза), что, по-видимому, свидетельствует о сниженном уровне метаболических процессов в их организме. Выявленная тенденция к снижению содержания циркулирующих иммунных комплексов, В-клеток, Т-клеток СБ3+, NK-клеток СБ 16+, отношения спонтанного НСТ-теста к стимулированному свидетельствовала о наличии более выраженной иммуносупрессии (сниженной иммунореактивности) у пациентов с сочетанной патологией, проживающих на Севере [8, 9].
При проведении корреляционного анализа клинико-биохимических и иммунологических показателей у больных 1-й группы были выявлены достоверные отрицательные взаимосвяз и между содержанием ТГ и СРБ, с одной стороны, и стадией АГ - с другой (г = - 0,24 и г = - 0,42
Таблица 2
Иммунологические показатели больных АГ с заболеваниями гепатобилиарной системы
в зависимости от региона проживания
Больные АГ с заболева- Больные АГ с заболе-
Показатель ниями ГБС, проживающие в средних широтах (п = 67) ваниями ГБС, проживающие на Севере (п = 21)
Содержание Т-лимфоцитов, % 68,8 ± 0,93 65,2 ± 2,06
Абсолютное количество Т-лимфоцитов, 109/л 1,70 ± 0,07 1,89 ± 0,16
Содержание Т-хелперов, % 43,52 ± 0,96 39,75 ± 1,56*
Абсолютное количество Т-хелперов, 109/л 1,08 ± 0,05 1,14 ± 0,09
Содержание Т-супрессоров, % 22,0 (18,0; 26,0) 23,5 (19,5; 28,0)*
Абсолютное количество Т-супрессоров, 109/л 0,56 ± 0,03 0,67 ± 0,06
Содержание В-лимфоцитов, % 10,27 ± 0,60 9,80 ± 1,08
Содержание МК-клеток, % 13,06 ± 0,79 11,75 ± 1,25
Соотношение содержания Т-хелперов и Т-супрессоров 1,95 (1,70; 2,30) 1,62 (1,46; 2,00)*
Спонтанный НСТ-тест, % 3,50 ± 0,33 4,47 ± 1,0
Стимулированный НСТ-тест, % 49,31 ± 1,78 48,47 ± 3,44
Соотношение стимулированного НСТ-теста к спонтанному 20,71 ± 1,74 16,8 ± 2,31
Содержание циркулирующих иммунных комплексов, усл. ед. 0,0187 ± 0,0015 0,0134 ± 0,0015**
Содержание ^А, г/л 1,9 (1,49; 2,4) 2,25 (2,0; 2,7)*
Содержание ^М, г/л 1,41 ± 0,15 1,10 ± 0,07*
Содержание IgG, г/л 12,13 ± 0,38 13,29 ± 0,81
Содержание средних молекул 1, усл. ед. 191,91 ± 6,72 171,30 ± 14,1
Содержание средних молекул 2, усл. ед. 366,02 ± 11,77 310,00 ± 14,87**
соответственно), у пациентов 2-й группы - положительная взаимосвязь концентрации общего билирубина со стадией АГ (г = 0,46, р < 0,05). Эти данные свидетельствуют о сопряжении снижения пигментного обмена и прогрессирования заболевания у пациентов с сочетанной патологией, проживающих на Севере. При изучении взаимосвязи клинико-биохимических и иммунологических показателей обнаружены разли-
чия у пациентов, проживающих на Севере и в средних широтах (табл. 3). Показаны сильные прямые корреляционные зависимости между содержанием ТГ и ИМТ, между содержанием общего холестерина и ЛПНП, ТГ и глюкозы, ТГ и коэффициентом атерогенности, между содержанием лейкоцитов и глюкозы у пациентов АГ с сочетанной патологией, проживающих на Севере, при этом величины указанных коэффи-
Содержание СБЗ+
Содержание СБ4+
Содержание СБ8+
%
7069686766656463
%
4443424140393837
%
23,4 23,323,223,1 23,0 22,922,822,7 22,622,522,4
Соотношение СБ4+/СВ8+ усл. ед. 2,052,001,951,901,851,801,751,70
Рис. Иммунологические показатели у больных АГ, сочетанной с заболеваниями ГБС, проживающих в средних широтах (1) и на Севере (2)
Примечание. Приведены только статистически значимые величины коэффициентов корреляции: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001.
Таблица 3
Взаимосвязь величин клинико-биохимических, иммунологических, антропометрических показателей больных АГ с заболеваниями ГБС в зависимости от региона проживания
Сравниваемые параметры Больные АГ с заболеваниями ГБС, проживающие в средних широтах (п = 67) Больные АГ с заболеваниями ГБС, проживающие на Севере (п = 21)
Содержание холестерина и ЛПНП 0 79*** 0 93***
Содержание ТГ и глюкозы 0,41** 0,51**
Содержание ТГ и коэффициент атерогенности 0,63*** 0,85***
Содержание лейкоцитов и глюкозы 0,29* 0,50*
Содержание ТГ и ИМТ - 0,53*
Содержание СБ3+ и ^М - 0,60**
Содержание СБ3+ и ^А - 0,44*
Содержание СБ3+ и IgG - 0,50*
Содержание ^А и ^М - 0,45*
циентов корреляции были выше, чем у пациентов группы 1. Полученные данные указывают на больший вклад показателей липидного и углеводного обмена в патогенез АГ с сочетанной патологией в условиях Севера. В отличие от больных с сочетанной патологией, проживающих в средних широтах, у пациентов на Севере были выявлены достоверные зависимости между показателями клеточного и гуморального иммунитета: содержанием СБ3+ и ^М, СБ3+ и ^А, СБ4+ и IgG, ^А и ^М. Установленное усиление взаимосвязей между показателями иммунитета на клеточном и гуморальном уровне свидетельствует об их значимой роли в патогенезе данных нозологий.
ВЫВОДЫ
1. Величины клинико-биохимических и иммунологических показателей у больных АГ с заболеваниями ГБС зависят от региона проживания. У лиц, проживающих на Севере, по сравнению с пациентами, находящимися в средних широтах, увеличена концентрация в сыворотке крови общего холестерина, общего билирубина, холестерина липопротеидов низкой плотности, а также количество эритроцитов, при этом снижена неспецифическая иммунная резистентность организма, что проявляется увеличением абсолютного количества СБ8-позитивных Т-клеток, снижением соотношения содержания Т-хелперов и Т-супрессоров, снижением содержания иммуноглобулина М, увеличением концентрации иммуноглобулина А.
2. Установлена взаимосвязь ряда биохимических и иммунологических показателей (содер-
жания билирубина, СРБ и ТГ) со стадией АГ. У пациентов с сочетанными нозологиями, проживающими на Севере, имеются более выраженные прямые взаимосвязи между концентрацией в сыворотке крови ТГ и ИМТ, содержанием общего холестерина и ЛПНП, ТГ и глюкозы, ТГ и коэффициентом атерогенности, концентрацией лейкоцитов и глюкозы по сравнению с пациентами, которые проживают в средних широтах.
3. У больных АГ с заболеваниями ГБС, проживающих на Севере, в отличие от пациентов, находящихся в средних широтах, имеются достоверные взаимосвязи между показателями иммунитета на клеточном и гуморальном уровне: содержанием СБ3+ и ^М, СБ3+ и ^А, СБ4+ и ^А и ^М.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гогин Е.Е., Гогин Г.Е. Гипертоническая болезнь и ассоциированные болезни системы кровообращения. М.: Ньюдиамед, 2006. 254 с.
2. Вишневская В.В., Лоранская И.Д., Малахова Е.В. Билиарные дисфункции - принципы диагностики и лечения // Рос. мед. журн. 2009. 17. (4). 246-250.
3. Парахонский А.П. Патогенетические основы полиморбидности геронтов // Успехи соврем. естествознания. 2009. (7). 81-82.
4. Николаев Ю.А., Пальцев А.И., Кузнецова Т. В. Особенности клинического течения заболеваний органов пищеварения у пришлого населения на севере // Бюл. СО РАМН. 2006. (3). 122-126.
5. Николаев Ю.А., Митрофанов И.М., Кузнецова И.Ю. и др. Распространенность хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития у работников алмазодобывающей
промышленности Якутии // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2004. (3). 39—43.
6. Николаев Ю.А., Дарянина С.А., Пальцев С.А. и др. Эпидемиология, патогенез, профилактика и лечение артериальной гипертонии у пришлого населения на Севере. Новосибирск, 2005. 200 с.
7. Безпрозванная Е.А. Особенности компенсаторно-приспособительных процессов у больных артериальной гипертензией пришлых жителей Севера: дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2012.
8. Романова Ю.В., Леханова Е.Н., Буганов А. А., Голубева Н.В. Иммунный статус лиц с артериальной гипертонией и гиперхолестеринемией, занятых на производстве стройматериалов // Медицина труда и промышленная экология. 2006. (8). 19—24.
9. Николаев Ю.А., Маянская Н.Н., Митрофанов И.М. и др. Динамика гормональных изменений, функциональной активности нейтрофилов при артериальной гипертензии в зависимости от длительности проживания на Севере // Бюл. СО РАМН. 2004. (1). 76—82.
10. Gordon P.A., Stuart J., Lee T.R. et al. The cy-tocentrifuge NBT test // J. Clin. Pathol. 1975. 28. (8). 674-679.
11. Кылбанова Е.С. Липидно-метаболические нарушения, социальный градиент и характер питания у пришлого населения Якутии: автореф. дис. ... докт. мед. наук. Новосибирск, 2006.
12. Старцева О.Н. Особенности лабораторных показателей липидного, углеводного и белкового обмена у приезжих жителей районов Крайнего Севера: дис. ... канд. биол. наук. СПб., 2008.
13. СтарцеваО.Н., БелоусовВ.В., Фролова О. В. Особенности некоторых показателей липидного и белкового обмена у пришлого населения регионов Крайнего Севера // Клин. лаб. диагностика. 2007. (8). 22-24, 33-34.
14. Волкова Н.И. Особенности обменных процессов у рабочих различных производств лесной индустрии Севера: автореф. дис. . канд. мед. наук. Архангельск, 1999.
15. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидоро-вич И. Г. Иммунология. М., 2000. 432 с.
FEATURES OF CLINICO-BIOCHEMICAL AND IMMUNOLOGICAL PARAMETERS AT PATIENTS WITH THE ARTERIAL HYPERTENSIA, INDIGENOUS POPULATION OF THE NORTH, COMORBID WITH DISEASES OF HEPATOBILIARY SYSTEM
Yury Alekseevich NIKOLAEV, Margarita Mailovna GEVORGYAN, Tatyana Vladimirovna KOZARUK, Anna Pavlovna KUZNETSOVA, Vladimir Yakovlevich POLYAKOV
Scientific Center of Clinical and Experimental Medicine SB RAMS 630117, Novosibirsk, Timakov str., 2
88 patients with arterial hypertension (AH) of II-III stage, I-II degrees and with hepatobiliary system (HBS) disorders have been surveyed in the clinic of FSBI "Scientific Center of Clinical and Experimental Medicine» of Siberian Branch of Russian Academy of Medical Science" (Novosibirsk). Among them, 67 people constantly live in moderate latitudes (Novosibirsk) and 21 people constantly live in the North (Republic Saha, Yakutia). All surveyed patients were in the age from 20 till 60 years. The features of clinico-biochemical and immunological parameters and their interrelation with the stage of disease at patients with AH and HBS in the North have been investigated. The comparison of values of immunological parameters has revealed the decrease in immune resistance at the patients living in the North in comparison with the patients — residents of middle latitudes. The interrelation of some biochemical and immunological parameters with stage of AH is established. These data testify to the contribution of change of organism pigmentary metabolism and immunological resistances to progressing disease in case of comorbide nosologies presence at the patients living in the North.
Key words: arterial hypertension, diseases of hepatobiliary system, the North, lipids, immunology.
Nikolaev Yu.A. - doctor of medical sciences, chief researcher, acting deputy director on scientific and medical work, head of the laboratory of somatic diseases pathogenesis of the department of medical-ecological investigations, e-mail: [email protected]
Gevorgyan M.M. - candidate of medical sciences, head of the clinical-diagnostic department of the clinic, e-mail: [email protected]
Kozaruk T.V. - physician of the clinical-diagnostic department of the clinic
Kuznetsova A.P. - physician of the clinical-diagnostic department of the clinic, e-mail: [email protected] Polyakov V.Ya. - candidate of medical sciences, senior researcher, e-mail: [email protected]
