CC BY
8быть качественная система патронажного контроля и квалифицированное ведение беременности, а так же финансирования беременных женщин, рожениц и родильниц, так как для здорового вынашивания ребенка необходимо, что бы женщина находилась в состоянии физического и эмоционального здоровья.
Так же возникает необходимость организации своевременного, эффективного и доступного лечения, и внедрении передовых технологий, которые в большинстве случаев позволяют помочь людям. Принципиальное значение здесь имеет ранняя диагностика, осуществляющаяся с помощью системы диспансеризации и регулярных профилактических осмотров. Её организацию возложена на первичное звено здравоохранения [5].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. М.П.Перова. Младенческая смертность в РФ: статистика, причины, динамика. [Электронный ресурс]- режим доступа: ШL.•https://www.ш•oveb.m/artide/mladencheskaya-smertmst-v-rt-statistica-pricЫny-dmamika- (Дата обращения 15.10.2020).
2. Оф. Сайт Министерство здравоохранения Российской федерации [Электронный ресурс] - режим доступа:
URL:https://vk.com/away.php?to=https%3A%2F%2F minzdrav.gov.ru%2Fregional_news%2F12126-v-kras-nodarskom-krae-snizilas-mladencheskaya-smertnost&cc_key (Дата обращения 15.10.2020).
3. Оф. Сайт Федеральной службы государственной статистики. Управление федеральной службы государственной статистики по краснодарскому краю и Республике Адыгея [Электронный ресурс]. - режим доступа: URL:https://krsdstat.gks.ru- (Дата обращения 15.10.2020).
4. Бердыш, Д.С., Ищенко, О.Ю. Взгляд на страховую медицину [Текст]/ Бердыш Д.С., Ищенко О.Ю. // Norwegian Journal of Development of the International Science: сб. статей. Осло, 2020. -№ 48-1. - С. 25-27.
5. Ильченко, Г.В., Ищенко, О.Ю., Лынова, Е.Н., Пехова, В.А. Актуальные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению [Текст]/ Г.В. Ильченко., О.Ю. Ищенко, Е.Н. Лынова, В.А. Пехова // Проблемы и перспективы научных исследований. Сб. статей: Материалы ХХП научно-практической конференции студентов, преподавателей и молодых ученых. - Краснодар, 2019. - С. 256-258.
FEATURES OF THE CLINIC OF THE DISTANT PERIOD OF OPERATED TRAUMATIC
INTRACRANIAL HEMATOMAS
Salii Z.
Doctor of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Neurology, I. Gorbachevsky Ternopil National Medical University Ministry of Health of Ukraine
Shkrobot S.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Neurology, I. Gorbachevsky Ternopil
National Medical University Ministry of Health of Ukraine
Salii M.
Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Neurology, I. Gorbachevsky Ternopil National Medical University Ministry of Health of Ukraine
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОТДАЛЕННОГО ПЕРИОДА ОПЕРИРОВАННЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ
Салий З.В.
д.м.н., доцент кафедры неврологии, Тернопольский национальный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского МОЗ Украины
Шкробот С.И.
д.м.н., професор, заведующий кафедры неврологии, Тернопольский национальный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского МОЗ Украины
Салий М.И.
к.м.н., а^истент кафедры неврологии, Тернопольский национальный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского МОЗ Украины
Abstract
The peculiarities of clinical picture at postoperative traumatic intracranial hematoma were studied in 40 patients with different catamnesis. The leading clinical syndromes of postoperative traumatic intracranial hematoma in distant period were headache, asthenia, neurological deficit, epileptic, autonomic and psychiatric dysfunction. The growth of posttraumatic period was associated with decreasing of percentage of patients with autonomic dysfunction on the background of increasing of number of patients with epileptic syndrome and psychiatric dysfunction. The summary index of MoCA - test in patients was equal to light cognitive impairment. Low indexes were established in patients with combination of hemorrhagic contusion and sub- or epidural hematoma, also intracranial hematoma. Dependence between peculiarities of clinical picture and course of distant period at postoperative traumatic intracranial hematoma and focal brain morphological changes was established.
Аннотация
Исследованы особенности клиники у 40 больных с разным катамнезом оперированных травматических интракраниальных гематом. Ведущими клиническими синдромами отдаленного периода оперированных интрацеребральных гематом являются астенический, психической дисфункции, неврологического дефицита, эпилептический. По мере увеличения посттравматического периода, уменьшался процент больных с проявлениями вегетативной дисфункции на фоне увеличения количества больных с эпилептическим синдромом и синдромом психической дисфункции. Суммарный показатель МоСА-теста у больных соответствовал легкому когнитивному расстройству, низкие показатели продемонстрировали пациенты при условии сочетания геморрагического ушиба с суб - и эпидуральной гематомой, а также внутренне мозговой гематомой. Установлена зависимость между особенностями клинической картины, а также течением отдаленного периода оперированных интрацеребральных гематом и структурними изменениями в головном мозге.
Keywords: traumatic intracranial hematoma, distant period, cognitive impairment
Ключевые слова: травматичесике интрацеребральные гематомы, отдаленный период, когнитивные нарушения
Актуальность проблемы. Фактическое увеличение количества нейротравмы, высокие показатели летальности и инвалидности, изменение социального статуса пострадавших и неутешительные данные долгосрочного прогноза делают черепно-мозговую травму (ЧМТ) приоритетной медико-социальной проблемой. [4]. В структуре ЧМТ значительное место занимают внутричерепные гематомы (эпидуральные (ЭГ), субдуральные (СГ) и внутри-мозговые (ВГ)), которые, в большинстве случаев, требуют оперативного вмешательства. По данным ряда авторов [6] частота только СГ колеблется от 2,4 до 49 % в зависимости от тяжести травмы.
Согласно данным авторов [1, 2], инвалидиза-ция после ЧМТ, осложненной сдавлением головного мозга, может достигать 79 %. Среди отдаленных последствий травматического поражения головного мозга важное место занимают когнитивные нарушения, которые диагностируют у 70-100 % больных, перенесших тяжелую ЧМТ [3].
Клинические исследования посвящены, в основном, исходам острого периода, установлению критериев краткосрочного и долгосрочного прогнозов. Так, группа авторов [7] установила, что на исход влияли результаты шкалы GCS (р<0,001), время от травмы до операции (р=0,032), длительность госпитализации (р<0,001), краниотомия вместо краниэктомии (р=0,001). Однако, исследованию особенностей отдаленного периода оперированных интрацеребральных гематом посвящено ограниченное количество работ. Недостаточно освещена динамика ведущих клинических синдромов у больных с разным катамнезом травмы, а также роль когнитивного дефицита в прогрессиро-вании травматической болезни.
Цель работы - исследовать особенности клиники отдаленного периода оперированных травматических интракраниальных гематом.
Материал и методы исследования. Проведено комплексное клинико-параклиническое обследование 40 больных, средний возраст (37,42±1,72) лет, мужчин было - 92,5 %. Среди причин травмы доминировала бытовая - 65 % (п=26), 30 % (п=12) пациентов получили повреждения во время ДТП, остальные 5 % (п=2) - на производстве.
В исследование вошли пациенты с разным катамнезом травмы: от 6 месяцев до 1 года (п=13), от 1 до 5 лет (п=15), от 6 до 10 лет (п=12). Группы с разным катамнезом травмы были репрезентативны по возрасту, также не зафиксировано достоверной разницы (р>0,05) количества больных, которые в дебюте заболевания имели глубокие (кома) расстройства сознания.
У 5 больных (12,5 %) диагностировали изолированную СГ, у 6 (15 %) - изолированную ЭГ, у 6 пациентов (15 %) - ВГ, в остальных случаях зафиксировано сочетание геморрагического ушиба головного мозга с: СГ - 9 больных (22,5 %), ЭГ - 10 больных (25 %), СГ и ЭГ - 4 больных (10 %). Оперативное вмешательство было проведено в срок (1,82±0,21) сутки после травмы: в первые сутки прооперирован 21 больной (52,5 %), еще 11 (27,5 %) - на вторые сутки, остальные - 8 (20 %) в период 35 суток.
В ходе исследования оценивали клиническую картину в остром периоде и на момент обследования (отдаленный период травмы), акцентируя внимание на ведущих неврологических синдромах, вариантах течения посттравматического периода (стационарный, кризисный) и наличии сопутствующей патологии в каждой из групп. Данные КТ головного мозга позволили объективизировать структурные изменения головного мозга, которые сформировались в результате травмы и оперативного вмешательства.
Для оценки когнитивных функций использовали результаты тестирования больных с помощью Монреальской шкалы когнитивного дефицита (МоСА-тест) [8].
Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием пакета Sta-^^ v 8.0.
Результаты и обсуждение. Анализируя клиническую картину в отдаленном периоде оперированных интракраниальных гематом установили, что самыми распространенными жалобами пациентов с различным катамнезом травмы было наличие цефалгий (100 %) и астении. По сравнению с острым периодом, установлено значительный регресс очагового неврологического синдрома (афазии, пареза, атаксии) у пациентов всех групп. У больных с
катамнезом оперативного вмешательства от 6 месяцев до 1 года клиническая картина была представлена следующими синдромами: очаговым (30,7 %), вегетативной дисфункции (23%), эпилептическим (23 %), психической дисфункции, ликворно-гипер-тензионным и вестибулярных кризов по 7,6 % соответственно.
У пациентов II группы (катамнез 1-5 лет) очаговый неврологический дефицит был ведущим у 46,6 %, вестибулярный - у 20 %, психической дисфункции - у 13 %, вегетативной дисфункции, лик-ворно-гипертензионный, эпилептический - у 6,6 % соответственно.
У 33,3 % пациентов с катамнезом травмы 6-10 лет диагностировали сочетание синдромов психической дисфункции и очагового; структурную эпилепсию - у 25 %, у такого же количества - лик-ворно-гипертензионные кризы. Симптомы вегетативной дисфункции и вестибулярного синдрома доминировали у 8,3 %.
Таким образом, анализируя распространенность основных синдромов в группах, установлены определенные тенденции: с удлиннением посттравматического периода, уменьшался процент больных с проявлениями вегетативной дисфункции на фоне увеличения количества больных с структурной эпилепсией и синдромом психической дисфункции.
С целью установления зависимости между клиническими проявлениями и структурными изменениями головного мозга в отдаленном периоде травмы, пациентов (на основании данных нейрови-зуализации) разделили на две группы: без признаков очагового поражения головного мозга (п=9) и с
наличием ликворных кист различной локализации в т.ч. и множественных (п=31).
У пациентов первой группы очаговый неврологический синдром был представлен микросимптоматикой (100 %) в сочетании с эмоционально-лабильным расстройством органического генеза (55,6 %). У 44,4 % больных фиксировали кризисное течение посттравматического периода с наличием лик-ворной-гипертензионных и вестибулярных кризов (33,3 %), а также судорог (11,1 %). У 100 % пациентов второй группы диагностировали синдром очагового неврологического дефицита (в т.ч. умеренно выраженного - у 35,3 %), процент больных с кризисным течением был достоверно ниже - 35,4 % (у 12,9 % - ликворно-гипертензионные кризы, у 22,5 % - судороги).
Таким образом, клиническая картина отдаленного периода оперированных интрацеребральных гематом обусловлена, в значительной степени, наличием очаговых изменений в головном мозге.
Учитывая выше изложенное и опираясь на данные литературы [3] о важной роли в формировании последствий ЧМТ когнитивного дефицита, особое внимание в ходе исследования уделили данному аспекту. Суммарный показатель по шкале МоСА был достоверно ниже нормы во всех группах и соответствовал значениям, характерным для легкого когнитивного снижения. Анализируя распределение больных с различной степенью когнитивных расстройств внутри групп (рис. 1), установлено следующее: наибольший процент больных с умеренным когнитивным снижением был в группе с давностью травмы до 1 года и от 6 до 10 лет.
от 6 мес до 1-5 лет 6-10 лет 1 года
Н умеренное когнитивное снижение
В легкое когнитивное снижение
В норма
Рис. 1. Распределение больных с когнитивными расстройствами в группах с разным катамнезом оперированных интракраниальных гематом.
Результаты отдельных рубрик МоСА-теста у пациентов с различным катамнезом оперированных интракраниальных гематом представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты МоСА-теста у больных в отдаленном периоде оперированных интракраниальных гематом
Рубрика МоСА, балы Норма Катамнез травмы
I группа 6 месяцев-1 год II группа 1-5 лет III группа 6-10 лет
зрительно-конструктивные навыки 4,23±0,05 3,38±0,31** 3,60±0,29** 2,91±0,34*
названия 2,88±0,04 2,92±0,08 2,93±0,07 2,66±0,22
память 3,73±0,13 0,92±0,37* 2,13±0,32** Pl-2<0,05 1,25±0,35* Р2-3<0,05
внимание 5,68±0,03 4,15±0,46** 5,26±0,21 4,08±0,40*
речь 2,70±0,04 1,0±0,16* 1,26±0,15* 1,33±0,22*
абстракция 1,83±0,04 1,61±0,14 1,60±0,16 1,33±0,19
ориентация 5,99±0,01 5,84±0,16 5,66±0,13 5,41±0,23
Результат 27,40±0,23 19,84±1,07* 22,6±0,77* 19,16±1,36* Р2-3<0,05
Примечание: * - p<0,01 достоверная разница со значениями нормы ** - p<0,05 достоверная разница со значениями нормы Р - достоверная разницы между показателями групп
Результат МоСА-теста у пациентов с катамне-зом травмы 6-10 лет был достоверно ниже, чем в группе с катамнезом 1-5 лет. В течение первых пяти лет действуют процессы саногенеза, которые способствуют восстановлению функций. Учитывая репрезентативность указанных групп по возрасту и образовательному уровню, мы обратили внимание на возможные факторы прогрессирования когнитивного дефицита, в частности: наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и характер течения травматической болезни головного мозга. Так, в группе с катамнезом травмы 1-5 лет количество пациентов с гипертонической болезнью, ликворно-гипертензионными кризами и судорожными приступами - 20,0 %, в группе с катамнезом травмы в 6-10 лет - 58,3 %. Причем, у пациентов последней группы установлена обратная корреляционная связь между результатом МоСА-теста и наличием приведенных выше факторов (г=-0,58).
Больные всех групп продемонстрировали достоверное, по сравнению с нормой, снижение показателей доменов: «зрительно-конструктивные навыки», «память», «речь», а пациенты с катамнезом травмы до 1 года и 6-10 лет - еще и «внимания». Анализируя динамику показателей в группах, установлено следующее:
- тенденцию (р>0,05) к ухудшению «зрительно-конструктивных навыков» со временем;
- достоверно (р<0,05) лучший результат «памяти» во II группе (от 1 до 5 лет);
- в первой и третьей группах достоверно (р<0,05) ниже нормы были значения рубрики «внимание».
Учитывая характер травмы, мы проанализировали результаты исследования когнитивных функций в каждой из ниже приведенных групп. У 11 пациентов диагностировали острую СГ (п=5) или ЭГ (п=6) без нейровизуализационных признаков повреждения паренхимы головного мозга и у 29 -ушиб головного мозга в сочетании с СГ (п=9), ЭГ (п=10), внутримозговой гематомой (п=6), а также
СГ и ЭГ (п=4). Самые низкие показатели МоСА-те-ста продемонстрировали пациенты последней группы - (17,5±2,06) балла. Достоверно ниже (р<0,05) значение рубрики «зрительно-конструктивные навыки» были в группе больных, оперированных по поводу ВГ, а «память» и «речь» - в группе, где геморрагический ушиб сочетался с ЭГ и СГ. Эти же пациенты продемонстрировали низкий уровень внимания - (3,50±0,95) балла, против (5,33±0,33) балла - в группе с изолированной ЭГ, однако эта разница не была достоверной.
Результат МоСА-теста в группе с двусторонней локализацией очагов поражения головного мозга (п=14) - (19,78±1,05) балла, левосторонней (п=17) - (20,59±1,06) балла, правосторонней (п=9) -(22,22±1,17) балла. Несмотря на определенные тенденции, достоверной разница между показателями отдельных групп не была. Наибольший процент больных, которые продемонстрировали умеренное когнитивное снижение, был в группе с двусторонней локализацией очагов в головном мозге - 35,71 %. При левополушарном поражении установлено достоверное (р<0,05), по сравнению с правополу-шарным, снижение домена «внимание». Также, достоверно ниже (р<0,05) было значение рубрики «речь» - (0,93±0,19) балла (двусторонние очаги), против (1,41±0,12) - при левополушарных.
Выводы
1. Ведущими клиническими синдромами отдаленного периода оперированных интрацеребраль-ных гематом являются астенический, неврологического дефицита, психической дисфункции и эпилептический.
2. Установлена зависимость между особенностями клинической картины, течением травматической болезни головного мозга и структурными изменениями в головном мозге.
3. Когнитивный дефицит (по МоСА-тесту) соответствовал легкому когнитивному расстройству. Пациенты всех групп продемонстрировали достоверное, по сравнению с нормой, снижение показателей доменов: «зрительно-конструктивные
навыки», «память», «речь». Результат МоСА-теста при сочетании геморрагического ушиба с суб- и эпидуральной гематомой, а также внутримозговой гематомой был достоверно ниже, чем в других группах.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Ананенко В.А. Неврологические аспекты отдаленных последствий травматических внутричерепных гематом: Дис. ... канд. мед. наук. Благовещенск, 2001. - 138 с.
2. Берснев В.П., Иванова Н.Е., Касумов Р.Д., Курбанзаде Р.К. Клинический прогноз и трудовая адаптация в отдаленном периоде лечения травматических внутричерепных гематом // Укр. нейрохирург. журн. - 2007. - № 3 (39). - С. 43 - 47.
3. Курилина Л.Р. Когнитивные нарушения у больных, оперированных по поводу травматических внутричерепных гематом // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - № 5. - С214 - 220.
4. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы: клиническое пособие для нейрохирургов, неврологов, травматологов. М.:Медицина, 2009. - 386 с.
5. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Хронические субдуральные гематомы. М.:Ме-дицина, 1996. - 162 с.
6. Hendam, H., Taha, A. Surgical Outcome of Traumatic Intracranial Hematoma // Open Journal of Modern Neurosurgery. - 2020. - Volume 10. - p. 5162.
7. U.Yeole, M. Krishnakumar, K. Nanjundaiah Gopalakrishna, A. Sekar, N. Sadashiva, D. Shukla Surgical outcomes in traumatic brain injuries with bilateral mass occupying lesions. Analysis of prognostic factors // Clinical Neurology and Neurosurgery. - 2020. - Volume 196. - p. 106017.
8. www.mocatest.org
SURGICAL TREATMENT OF THE CONSEQUENCES OF HEMATOGENIC OSTEOMYELITIS OF THE ANKLE JOINT IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
Skvortsov A.
Doctor of medical Sciences, chief Researcher, State Institution "RKB MH RT", Kazan
Andreev P.
PhD, leading Researcher State Institution "RKB MH RT", Kazan
Kuznetsova R.
Senior Researcher State Institution "RKB MH RT", Kazan
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕНЕСЕННОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Скворцов А.П.
Д.м.н., главный научный сотрудник, Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан»
Андреев П.С.
К.м.н., ведущий научный сотрудник, Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан»
Кузнецова Р.Г.
Старший научный сотрудник Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан»
Abstract
The consequences of hematogenic osteomyelitis of the bones forming the ankle joint were observed in the form of asymmetric growth of the shin bones with the development of both axial deformities and shortening of the segment. Indications for surgical treatment were a deviation of the articular gap in the frontal plane of 1650 or less. To compensate for the shortening and correction of deformity, patients underwent supra-ankle corrective osteotomy of the tibia and oblique osteotomy of the fibula.
Аннотация
Последствия гематогенного остеомиелита костей, образующих голеностопный сустав наблюдались в виде асимметричного роста костей голени с развитием как осевых деформаций, так и укорочений сегмента. Показаниями к оперативному лечению являлось отклонение суставной щели во фронтальной плоскости 1650 и меньше. Больным с целью компенсации укорочения и коррекции деформации производилась надло-дыжечная корригирующая остеотомия большеберцовой кости и косая остеотомия малоберцовой кости.
Keywords: Hematogenic osteomyelitis, corrective osteotomy, ankle joint, deformity.
Ключевые слова: Гематогенный остеомиелит, коррегирующая остеотомия, голеностопный сустав, деформация.
