CC BY
20УДК 615.099:669.184.161:612.215.4
Е.В. Полозова, В.В. Шилов, А.Н. Никанов, Н.М. Фролова
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОСТРЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЙ УГАРНЫМ ГАЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫХ ТЕРМОХИМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ГУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья», Санкт-Петербург
Установлено, что наличие термохимического поражения дыхательных путей оказывает существенное влияние на тяжесть течения острых производственных и бытовых отравлений угарным газом. Выявлено соответствие между длительностью стационарного лечения и степенью поражения дыхательных путей. Показана прямая зависимость между глубиной, длительностью комы, сроками проведения искусственной вентиляции легких, частотой развития осложнений и тяжестью ингаляционной травмы.
Ключевые слова: производственные отравления, угарный газ, термохимическое поражение, верхние дыхательные пути.
E.V. Polozova, V.V. Shilov, A.N. Nikanov, N.M. Frolova. Clinical features of acute carbon monoxide occupational poisonings complicated by thermochemical damage to upper respiratory tract. Findings are that thermochemical damage to upper respiratory tract makes course of acute occupational and household carbon monoxide poisonings significantly more severe. Inpatient treatment duration appeared to correspond with degree of respiratory tract involvement. Coma depth and duration, artificial lungs ventilation terms, complications occurrence and severity of inhalation injury appeared to be directly dependent.
Key words: occupational poisonings, carbon monoxide, thermochemical damage, upper respiratory tract
Анализ состояния здоровья работающего населения в России свидетельствует о его ухудшении в последние годы в связи с высоким уровнем травматизма на производстве и увеличением профессиональной заболеваемости. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в период с 2001 по 2005 г. было зарегистрировано 396 случаев острых профессиональных отравлений, из них 30 — со смертельным исходом, и 674 пострадавших, из них 162 — женщины. Указанные отравления зарегистрированы в 56 субъектах Российской Федерации.
В основном острые отравления регистрировались у работников химической промышленности, цветной и черной металлургии, жилищно-коммунального хозяйства (на водопроводно-канализационных системах), сельского хозяйства. Возрастной состав пострадавших свидетельствует о большой частоте случаев острых отравлений у работников активного трудоспособного возраста.
Основные вещества, послужившие причиной отравлений: углерода оксид, хлор, двуокись
углерода, сероводород, аммиак, формальдегид, диоксид серы, фенол, формальдегид, кислоты, гербициды и фунгициды.
В связи с этим вопросы охраны и укрепления здоровья, разработка эффективных схем лечения отравлений остаются одними из важнейших проблем медицины труда и здравоохранения.
Среди различных профессиональных отравлений поражение угарным газом (СО) занимает одно из первых мест. Это самый распространенный яд в быту и на производстве.
Самый токсичный компонент неполного сгорания углесодержащих веществ входит в состав многих газовых смесей (светильного, водяного, доменного, генераторного, коксового газа и др.). Может образовываться в доменном, мартеновском производствах, котельных, при испытании моторов, в гаражах, при неисправном печном оборудовании.
При отравлении угарным газом вследствие образования карбоксигемоглобина нарушается кислородно-транспортная функция крови, что ведет к развитию гемической гипоксии, которая усугубляется сгущением крови, гемолизом эри-
троцитов, сердечной недостаточностью шокоген-ной природы с поражением миокарда [2, 5].
В литературе имеются лишь общие единичные данные о том, что наличие термохимического поражения дыхательных путей отягощает течение острых отравлений угарным газом без детальной синдромологической характеристики
[1, 3, 4].
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинической картины острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Материалом исследования послужили клинические наблюдения и сведения историй болезни 1844 больных с острыми отравлениями угарным газом, которые находились в Центре лечения отравлений НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 2001 по 2006 г. Удельный вес пациентов с острыми производственными и бытовыми отравлениями СО составил 5,8 ± 1,2 % от общего числа поступивших в Центр лечения отравлений. Среди больных с острыми отравлениями угарным газом было 1654 (89,5 %) пациентов с тяжелой, неосложненной формой отравления и у 190 (10,5 %) — отравление угарным газом сочеталось с термохимическим поражением дыхательных путей. Мужчин было 954 человека (51,7 %), женщин — 890 (48,3 %). Наибольшее количество больных составили лица старше 60 лет — 653 человека (35,4 %).
Содержание карбоксигемоглобина (HbCO) в венозной крови определяли по методу, представленному в Методических указаниях «О количественном определении карбоксигемоглобина и карбоксимиоглобина» [5].
Р е з у л ь т а т ы. Все больные были доставлены в клинику машиной скорой помощи. При поступлении пациентов в стационар содержание карбоксигемоглобина в венозной крови составило 19,9 ± 0,9 % у больных с тяжелыми
отравлениями угарным газом и 24,1 ± 1,1 % — при отравлениях СО, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей (СО с ТХП ДП) (табл. 1).
В группе пациентов с термохимическим поражением дыхательных путей в течение первых суток от момента отравления содержание кар-боксигемоглобина в крови достоверно превышало данные группы сравнения в 1,7 раза. В последующие сроки не регистрировалось статистически достоверных различий у больных анализируемых групп.
Таким образом, наличие ингаляционной травмы (ИТ) приводило к более медленной диссоциации карбоксигемоглобина в первые сутки от момента травмы.
В сумме длительность пребывания больных с острыми отравлениями угарным газом в реанимационном отделении составила 4,5 ± 1,6 койко/дня, общая длительность стационарного лечения — 8,6 ± 0,9 койко/дня. В то же время при наличии термохимического поражения дыхательных путей пациенты нуждались в лечении в условиях реанимации в 3,2 раза дольше, а их общая длительность пребывания в стационаре была в 1,7 раза больше, чем пациентов без ингаляционного поражения.
У 45,9 % пациентов с острыми тяжелыми отравлениями угарным газом развивалась кома различной глубины длительностью 37,6 ± 2,5 ч. При неосложненных отравлениях СО развивалась кома I длительностью 34,4 ± 3,1 ч у 20 % больных. При наличии сопутствующего термохимического поражения дыхательных путей кома различной глубины отмечалась у 25,9 % пострадавших со средней продолжительностью 51,8 ± 1,9 ч, в том числе кома I — у 11,1 % больных в течение 32,3 ± 2,1 ч, кома II — III — у 14,9 % больных длительностью 61,6 ± 1,8 ч.
В целом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) было переведено 32,2 % пациентов
Сроки исследования Вид отравления
СО тяж. ст. Сочетание СО с ТХП ДП
Пост 19,9 ± 0,9 24,1 ± 1,1
1 с 12,9 ± 1,6 22,5 ± 1,3*
3 с 20,4 ± 2,2 17,7 ± 0,4
5 с 13,0 ± 0,9 14,3 ± 0,8
* Различие с данными пациентов с острыми тяжелыми отравлениями СО достоверно (р > 0,05).
Т а б л и ц а 1
Динамика содержания карбоксигемоглобина в венозной крови у пациентов с острыми отравлениями угарным газом в зависимости от вида отравления
с острыми отравлениями угарным газом. Однако при отсутствии поражения дыхательного тракта искусственная вентиляция легких применялась у 10,0 % больных в течение 23,0 ± 1,0 ч. В то же время при наличии термохимического поражения дыхательных путей применение искусственной вентиляции легких требовалось в 2 раза чаще: на ИВЛ было переведено 22,2 % больных в течение 52,4 ± 3,1 ч.
Клинические наблюдения свидетельствовали о выраженных изменениях в дыхательной, нервной и сердечно-сосудистой системах. Частота возникновения клинических симптомов была различной в зависимости от вида и тяжести отравления. Наибольшая частота возникновения осложнений отмечалась у пациентов с термохимическим поражением дыхательных путей III степени тяжести.
Согласно данным, приведенным в табл. 2, при неосложненных отравлениях угарным газом тяжелой степени респираторные расстройства проявлялись в виде острого ирритативного бронхита у 6,1 % больных; пневмония развилась у 18,2 %, ОДН — у 12,0 % больных; у 3,1 % пациентов отмечалась эмфизема легких.
При острых отравлениях СО, осложненных термохимическим поражением верхних дыхательных путей (ТХП ДП), ожог верхних дыхательных путей регистрировался от 25 % больных при I степени ингаляционной травмы до 39 % больных с III степенью ингаляционной травмы; острый ирритативный бронхит отмечался почти в 10 раз чаще (у 48—66,7 % больных)
по сравнению с пациентами с не осложненными отравлениями угарным газом; пневмония развилась у 21,0—57,6 % больных; гидроторакс — у 4,8—11,0 % больных; ОДН наблюдалась при I степени ТХП у 25,8 %, при II степени — у 30,9 %, при III степени — у 42,9 % пациентов. При термохимическом поражении дыхательных путей III степени у пострадавших отмечались такие осложнения, как отек (в 7,9 % случаев) и эмфизема (в 4,8 % случаев) легких.
У всех пациентов независимо от вида и тяжести отравления наблюдалась токсикоги-поксическая энцефалопатия (табл. 3). Другие проявления поражения нервной системы при острых отравлениях угарным газом представлены в табл. 3.
Согласно приведенным в табл. 3 данным при не осложненном течении острых отравлений угарным газом наблюдались следующие неврологические расстройства: психомоторное возбуждение присутствовало у 16,3 % больных, заторможенность отмечали в 55,3 % случаев, развитие галлюцинации наблюдали у 8,8 % больных. В то же время при сочетании отравления монооксидом углерода с ингаляционной травмой неврологические нарушения встречались чаще и имели более широкий спектр, так, у 1/3 пациентов отмечалось психомоторное возбуждение и развитие судорожного синдрома, в 44,4—57,9 % случаев отмечали заторможенность; галлюцинации развивались в 11,1—18,7 % случаев, у 11,1 % пациентов с тяжелой ингаляционной травмой развивался отек мозга.
Т а б л и ц а 2
Основные клинические проявления поражения дыхательной системы при острых отравлениях угарным газом (удельный вес больных, %)
Клинические проявления Вид отравления
СО тяж. ст. СО с ТХП ДП
ТХП ДП I ст. ТХП ДП II ст. ТХП ДП III ст.
Ожог верхних дыхательных путей - 25,0 - 39,0
Острый ирритативный бронхит 6,1 48,0 42,3 66,7
Пневмония 18,2 21,0 38,0 57,6
Гидроторакс - - 11,0 4,8
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) 12,0 25,8 30,9 42,9
Отек легких - - - 7,9
Эмфизема 3,1 - - 4,8
Т а б л и ц а 3
Основные клинические проявления поражения нервной системы при острых отравлениях угарным газом (удельный вес больных, %)
Клинические проявления Вид отравления
СО тяж. ст. СО с ТХП ДП
ТХП ДП I ст. ТХП ДП II ст. ТХП ДП III ст.
Токсическая энцефалопатия 100,0 100,0 100,0 100,0
Психомоторное возбуждение 16,3 33,3 44,3 14,8
Заторможенность 55,3 57,9 55,4 44,4
Галлюцинации 8,8 12,1 18,7 11,1
Судорожный синдром - 33,3 29,8 41,1
Отек головного мозга - - - 11,1
Т а б л и ц а 4
Основные клинические проявления поражения сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях угарным газом (удельный вес больных, %)
Клинические проявления Вид отравления
СО тяж. ст. СО с ТХП ДП*
ТХП ДП I ст. ТХП ДП II ст. ТХП ДП III ст.
Изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) 91,0 100,0 100,0 100,0
Метаболические нарушения 52,3 83,3 87,8 95,2
Кардиальная ишемия 37,1 43,3 38,1 88,9
Фибрилляция предсердий 5,6 - - 9,5
Экстрасистолия - - - 14,3
Нарушение проводимости 16,7 52,4 55,6 58,6
— термохимическое поражение верхних дыхательных путей.
* ТХП ДП
Основные клинические проявления поражения сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях угарным газом представлены в табл. 4. Согласно приведенным данным, на фоне тяжелого отравления угарным газом более чем у половины пациентов отмечены метаболические нарушения, изменения частоты сердечных сокращений наблюдались у 91,0 % больных, фибрилляция предсердий развилась у 5,6 %, а нарушение проводимости у 16,7 % пациентов.
В то же время при отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, нарушение функции сердечно-сосудистой системы (изменение ЧСС) были выявлены у всех пациентов, метаболиче-
ские нарушения отмечали в 83,3—95,2 %, нарушения проводимости — более чем у половины больных, кардиальная ишемия обнаружена у 38,1—88,9 % больных. При сочетании отравления СО с тяжелой ингаляционной травмой у 9,5 % больных отмечалась фибрилляция предсердий и у 14,3 % — экстрасистолия.
По-видимому, в основе поражения респираторного тракта лежит несколько механизмов:
— прямое термическое поражение трахео-бронхиального дерева;
— поражение химическими продуктами горения;
— контузионное поражение при взрыве в замкнутом пространстве;
— вторичное поражение легких токсинами и продуктами патологического метаболизма [1,
3, 4, 7].
В ы в о д. Термохимическое поражение дыхательных путей оказывает существенное влияние на тяжесть течения острого отравления угарным газом. Выявлено соответствие между длительностью стационарного лечения и степенью поражения дыхательных путей. Показана прямая зависимость между глубиной, длительностью комы, сроками проведения искусственной вентиляции легких, частотой развития осложнений и тяжестью ингаляционной травмы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Боенко С.К., Полищук С.А. Поражение дыхательных путей у обожженных. Киев: Здоровье, 1990.
2. Каем Р.Н., Устинова Т.С., Курбанов Ш.И., Попова Н.В. // Клин. мед. 1995. № 3. С. 31 — 33.
3. Козулин Д.А., Крацер И.В., Крылов К.М. и др. // Анестезиол. и реаниматол. 1999. № 2. С. 16—19.
4. Курбанов Ш.И., Стрепаловский В.П., Мороз В.Ю., Алексеев А.А. // Военно-мед. журн. 1999. № 2. С. 38—41.
5. Методические указания МЗ СССР «О количественном определении карбоксигемоглобина и карбокси-миоглобина». М., 1974.
6. Чарный А.М. Патофизиология гипоксических состояний. М.: Медгиз, 1961.
7. Reard R., Grandstaff N.// Behav. Toxicol. N.-Y.—London, 1975.
Поступила 26.02.09
УДК 616.717/.718:616-084
Н.Ю. Малькова, Н.И. Чернушевич, М.К. Ушкова
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У РАБОТАЮЩИХ ВО ВРЕДНЫХ УСЛОВИЯХ ТРУДА
ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья», Санкт-Петербург
Обследовано 120 пользователей персонального компьютера (ППК), 98 полировщиц ювелирных изделий (ПЮИ), 64 судосборщика корпусов металлических судов (СКМС). Объективное обследование выявило болезненность при пальпации суставов, нарушение функции суставов, гипестезию кончиков пальцев кистей рук. После проведения профилактических мероприятий, в основе которых лежит действие низкоинтенсивного лазерного излучения, восстановились функции суставов, прошли отеки кистей рук, исчезла гипестезия.
Ключевые слова: физическая нагрузка, лазер, профилактика.
N.Yu. Malkova, N.I. Tchernoushvitch, M.K. Ushkova. Prevention of upper limbs diseases in workers subjected to occupational hazards. Study covered 120 personal computer users, 98 jewelry female polishers, 64 metallic ships body assemblers. Objective investigations revealed joints pain on palpation, joints function disorders, hypoesthesia of finger tips. After prevention measures based on low-intensity laser rays, the joints functions recovered, hands edema disappeared, hypoesthesia cleared.
Key words: physical exertion, laser, prevention.
Перенапряжение верхних конечностей связано с различными видами трудовой деятельности; динамическая — стереотипные, однообразные повторяющиеся движения; статическая — длительное статическое напряжение мышц рук, обеспечивающее удержание инструмента, и т. д.; статико-динамическая (одновременное или последовательное статическое и динамическое напряжение).
К профессиям, где может развиваться перенапряжение верхних конечностей, относятся:
штукатур, маляр, ткачиха, прядильщица, оператор компьютера, станочники, судосборщики, полировщики ювелирных изделий и т. д.
Способы профилактики заболеваний верхних конечностей известны. Они подробно описаны в руководстве по профессиональным заболеваниям под редакцией Н.Ф. Измерова [4]. В них значительное внимание уделяется механизации и автоматизации производственных процессов, улучшению условий и режимов труда. Однако они мало эффективны, не являются патогене-
