CC BY
32ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В
САМАРКАНДСКОЙ ОБЛАСТИ
Джурабекова Азиза Тахировна Шомуродова Дильноза Салимовна Игамова Саодат Суръатовна
Самаркандский государственный медицинский институт
Клинико-эпидемиологические исследования (Алаев с соавторами, 1983г) позволили установить, что жители Самаркандской области болели Рассеянным склерозом (РС), в те годы, так как говорили об отсутствии заболевания. Мы перед собой поставили цель, как изучить особенности клиники, диагностики и лечения рассеянного склероза в Самаркандской области, а также дать сравнительную характеристику относительно по вышеизложенным критериям как на сегодняшний день, так и сравнительно в 1980-90-х годах. Обследованные нами все больные были осмотрены в условиях неврологических отделений по специально составленному регистрации (регистр по РС, разработанный и предложенный главным неврологом республики, д.м.н., проф. Ё.Н. Маджидовой). Использовался метод описательной эпидемиологии, а также элементы аналитической эпидемиологии.
Ключевые слова: Рассеянный склероз, дебют заболевания, атипичные формы РС, клинические формы, методы нейровизуализации, лечение.
FEATURES OF THE CLINIC, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MULTIPLE SCLEROSIS IN THE
SAMARKAND REGION
Clinical and epidemiological studies (Alaev et al., 1983] showed that residents of the Samarkand region suffered from Multiple Sclerosis (MS] in those years, since they spoke of the absence of the disease. We set ourselves the goal of how to study the features of the clinic, the diagnosis and treatment of multiple sclerosis in the Samarkand region, as well as give a comparative description with respect to the above criteria, both today and relatively in the 1980-90s. All patients examined by us were examined in the neurological departments according to a specially compiled registration (MS registry developed and proposed by the chief neurologist of the republic, MD, professor Y.N. Majidova]. The method of descriptive epidemiology was used, as well as elements of analytical epidemiology.
Key words: Multiple sclerosis, disease onset, atypical forms of MS, clinical forms, neuroimaging methods, treatment.
SAMARQAND VILOYATIDA TARQOQ SKLEROZ KLINIKASI, DIAGNOSTIKASI VA DAVOSINING O'ZIGA XOS XUSUSIYATLARI
Klinik-epidemiologik tadqiqotlar (Alaev va boshqalar, 1983] Samarqand viloyatining aholisi o'sha yillarda tarqoq skleroz (TS) bilan kasallanganligini ko'rsatdi, o'sha yillarda kasallikning yo'qligi haqida gapirishardi. Biz o'z oldimizga Samarqand viloyatida tarqoq skleroz klinikasi, diagnostikasi va davosining o'ziga xos xususiyatlarini o'rganish, shuningdek yuqorida keltirilgan me'zonlar bo'yicha hozirgi va 1980-90 yillarda nisbatan qiyosiy tavsif berish vazifasini qo'ydik. Biz tomonidan tekshirilgan barcha bemorlar nevrologiya bo'limlarida maxsus tuzilgan ro'yxatga olish asosida tekshirildi (respublikaning bosh nevrologi, t.f.d., professor Y.N. Madjidova tomonidan ishlab chiqilgan va ro'yxatga olingan TS registri). Ta'riflangan epidemiologiya usuli, shuningdek analitik epidemiologiya elementlari ishlatilgan.
Kalit so'zlar: tarqoq skleroz, kasallikning boshlanishi, TSning atipik shakllari, klinik shakllari, neyrovisualizatsiya usullari, davolash.
DOI: 10.24411/2181-0443/2020-10053
Введение. В 1986 году в НИИ неврологии г. Москва прошла успешно защита докторской диссертации Алаева Бориса Азаровича (сотрудника нашей кафедры,
материал собирался в Самаркандской области) «Особенности клинического проявления и распространения РС в южных широтах» (защита проходила под грифом «секретно»). Но, времена меняются и жизненные проблемы, проблемы здоровья стараются обсуждать и решать обоюдно, стараются получить ответ на нерешенные задачи. Работа интересна тем, что данные использованные Алаевым в диссертационной работе, его материал хотелось бы сравнить с нынешним положением дел и что очень важно, что актуальность РС не уменьшилась, а вошла в наш регион «семимильными шагами».
Клинико-эпидемиологические исследования (Алаев с соавторами, 1983г) позволили установить, что жители Самаркандской области болели РС, в те годы, так как говорили об отсутствии заболевания. Распространённость РС была очень низкая: 2,0 на тысячи человек, и даже эти цифры связывали с популяционным составом населения, так среди лиц узбекской национальности частота РС составляла 0,7 на тысячи населения, татары 6,15:1 тысячу, 11,5:1 тысячу населения.
Географическое своеобразие республики оказывает некоторое влияние на развитие РС: распространённость в равниной зоне выше, чем в горной и высокогорной зоне (р<0,05). На показатели распространения РС влияют условия проживания: в городской местности распространённость выше, чем в сельской (р=0,034). В северных районах больных больше, чем на юге (р=0,068).
Анализ этих данных позволяет отметить, что РС диагностировался на протяжении 50 лет. За это время наблюдалось две волны увеличения поступления больных в клинику. Наблюдалось увеличение числа поступления больных РС в 1941 -1945гг. из числа эвакуированных в Самарканд жителей северо-западных областей СССР. Сюда также вошли больные из числа военнослужащих, находившихся на лечении в Военно -медицинской академии им С.М. Кирова, временно базировавшейся в клиниках Самаркандского медицинского института.
Согласно Всесоюзной переписи населения (на 17/1 1979г.), численность населения в Самаркандской области составляло - 1 782 385, которое сейчас составляет более 3 800 000.
Трудность сопоставления полученных данных с материалами других авторов обусловлена использованием ими разных способов исчисления больных (абсолютное число, процентное отношение больных РС к общему числу больных в стационаре, число больных на 100 000 населения). Общая заболеваемость в изучаемом регионе Узбекской ССР оказалась несколько ниже, чем в других республиках, расположенных северо-западнее.
Т.о., в то время среднеазиатский регион нашей страны можно было считать зоной низкого риска заболевания РС для коренного населения.
Затрагивая этиопатогенез заболевания в те годы, поднимался вопрос о предполагаемом персистентном вирусе в клетки глии - олигодендроглиоците. Так, олигодендроглиоцит продуцирует миелин, отличающийся от нормального как по химизму, так и по антигенному составу, развивающийся вследствие этого аутоиммунная реакция определяет хроническое прогредиентное течение заболевания. В последние годы мы не исключаем этот фактор, так по нашим данным заболевание до сегодняшнего времени считалось как рассеянный энцефаломиелит, этиопатогенез которого предполагает медленные инфекции.
Наследственный фактор подтверждается тем, что монозиготные близнецы болеют чаще, чем дизиготные. Для оценки значимости генетических факторов в происхождении РС весьма важно накопление и исследование семейных случаев заболевания. Нами на протяжении 6 лет проводилось наблюдение за семьей некоренных жителей Узбекистана, в трёх поколениях которой выявлены больные с клинической картиной, позволявшей трактовать заболевание как РС.
В настоящее время не представляется возможным связать распространённость РС с влиянием какого-либо одного фактора внешней среды (температурой воздуха, атмосферным давлением, характером и микроэлементным составом почвы и воды), это необходимо ещё выяснить. Но общий контент климата (в связи с разрушением «Орала», погодные условия стали более суровыми, в Самаркандской области летом +60°, зимой -20-40°) тоже изменился.
Клиническая картина Алаевым (80-х годах) представлена в разрезе не только Самарканда, но и затронуты больные близ лежащих районов (Кашкадарья, Бухара, Наваи, Шахрисабз); всего обследовано 321 больных, но большая часть больных были европейского происхождения. Чаще всего диагностировался у женщин. А у коренных жителей РС диагностирован у мужчин. Первые признаки проявления, автор фиксировал в 30 летнем возрасте, но характерным моментам было более позднее начало РС (35±2,06 лет). В то же время, Алаевым была отмечена сезонность, так первые признаки проявления с ноября до марта, летом практически не обнаружены случаи РС (имеется ввиду начальная стадия).
Цель. Изучить особенности клиники, диагностики и лечения рассеянного склероза в Самаркандской области.
Материал и методы исследования. Обследованные нами все больные были осмотрены в условиях неврологических отделений по специально составленному регистрации (регистр по РС, разработанный и предложенный главным неврологом республики, д.м.н., проф. Ё.Н.Маджидовой). Использовался метод описательной эпидемиологии, а также элементы аналитической эпидемиологии. При этом применялись оригинальные карты обследования больных РС.
Обследовано 100 больных с РС, из них женщин - 54, мужчин - 46. Возраст больных обеих полов составляло в среднем от 16 до 60 лет.
Результаты исследования: Распределение женщин по возрасту: до 20 лет - 8 женщин (14,8%); 21-30 лет - 8 женщин (14,8%); 31-40 лет - 12 женщин (22,2%); 41-50 лет - 7 женщин (12,96%); 51-60 лет - 16 женщин (29,6%); 60 лет и выше - 2 женщин (3,7%).
Распределение мужчин по возрасту: до 20 лет - 9 мужчин (19,6%); 21-30 лет - 5 мужчин (10,9%); 31-40 лет - 12 мужчин (26,1%); 41-50 лет - 8 мужчин (17,4%); 51-60 лет - 9 мужчин (19,6); 60 лет и выше - 4 мужчин (8,7%).
По типу течения РС: у женщин - ремитирующее течение у 15, первично-прогрессирующее течение у 34, вторично -прогрессирующее течение у 2; у мужчин -ремитирующее течение у 13, первично -прогрессирующее течение у 31, вторично -прогрессирующее течение у 5. По скорости прогрессирования РС: у женщин -медленный у 25, умеренный у 28, быстрый у 2; у мужчин - медленный у 23, умеренный у 19, быстрый у 3.
У большинства больных первые признаки заболевания ни с чем не связаны, у некоторых больных отмечался дебют РС после перенесенного гриппа (ОРВИ), простуды; было связано с беременностью и родами.
Симптоматика у больных с РС за эти годы приобрела свою особенность, ремиссия укороченная и становится менее полной, периоды обострения удлиняются, так ремитирующий характер течения процесса обострения (1 -3 обострения) сменяются вторично хроническим; в отличие от жителей северо-западного района (4-5 обострений). У исследованных нами больных обнаружено злокачественное течение РС, у больных плохая переносимость горячих напитков (а в Самаркандских традициях пить горячий чай), не переносимость перегревания.
В последнее время отмечаются случаи атипичных форм РС с ранним (в возрасте моложе 16 лет) и поздним клиническим дебютом (у лиц старше 45 лет), со злокачественным (достижение стойкого неврологического дефицита в короткие
сроки) и доброкачественным течением болезни - «мягкий» РС, при котором пациенты в течение значительного времени сохраняют полную физическую активность и трудоспособность.
Моносимптомный дебют заболевания отмечался у 45 (45%), из них у женщин - 19 (42,2%), мужчин - 26 (57,4%), симптомами дебюта были координаторные нарушения, двигательные нарушения, расстройства чувствительности, нарушения функций тазовых органов, зрительные нарушения (ретробульбарный неврит). Пирамидные нарушения встречались достоверно чаще других и у мужчин, и у женщин (р<0,05). Кроме этого у женщин пирамидные нарушения встречались при моносимптомном дебюте заболевания чаще, чем у мужчин. В группе мужчин отсутствовали зрительные нарушения, в сравнении с группой женщин, где чаще достоверно (р<0,05) встречались данные нарушения в виде ретробульбарного неврита. Таким образом, превалирующими клиническими проявлениями при моносимптомном дебюте заболевания отмечались, в основном пирамидные расстройства. У мужчин и женщин процентное соотношение этих клинических проявлений составило 66,4% и 66,6% соответственно, что не является статистически значимыми.
У всех больных был достоверный диагноз РС по критериям Позера ( Poser C. M, Paty D.W., 1983) и Мак Дональда (Mc Donald W, Compston A, et al, 2001). Клиническое обследование включало в себя неврологический осмотр с балльной оценкой степени поражения неврологических функций по шкалам Курткце EDSS (шкала инвалидизации).
Наиболее частым начальным неврологическим симптомом при РС с поздним дебютом является прогрессирующий нижний парапарез, который встречается достоверно чаще (сравнение собственных наблюдений с канадскими и московскими данными р<0,007 и р<0,0001 соответственно) в отличие от зрительных, чувствительных нарушений, которыми чаще дебютирует «классический» РС (сравнение собственных наблюдений с канадскими и московскими данными). Особенностью РС с поздним дебютом, является полисимптомное начало заболевания (достоверное отличие в сравнении с типичным РС в нашем исследовании и московскими данными).
Темпы прогрессирования инвалидности более выражены при РС с поздним дебютом, что подтверждается оценкой по шкале EDSS у пациентов с поздним дебютом РС.
По данным Алаева Б.А. (80-е годы) ровное соотношение мужчин и женщин или даже преобладание мужчин (51-63%), позволяет высказать предположение о меньшей роли воспалительных и иммунных реакций в патогенезе РС с поздним дебютом, т.к. большинство аутоиммунных заболеваний имеет тенденцию к большей встречаемости у женщин.
При изучении хронических и прогредиентных форм нейроинфекций на юго -западе Узбекистана (Самаркандская, Бухарская, Навоинская, Кашкадарьинская области) проведен сравнительный анализ клиники и течения РС у коренных и некоренных жителей региона проф. Б. А. Алаевым. Диагностика проводилась согласно рекомендациям Института неврологии АМН СССР. Исследованы типичные случаи РС. Кроме того, было проведено диспансерное наблюдение за больными с сомнительным диагнозом РС с целью их окончательной дифференциации.
В клинике заболевания реже встречались расстройства координации, в меньшей степени страдали черепные нервы, расстройства тазовых функций и психоэмоциональной сферы.
Единственно, хотелось бы отметить о том, что в те годы, Алаев отмечал, что одним из неблагоприятных прогностических признаков служит появление у пациентов гиперкинезов в виде дрожания головы, туловища, конечностей, нарастающих при попытке произвести произвольное движение. Обратная взаимосвязь отмечались
между дебютом заболевания в виде расстройств координации или движения, и наименее благоприятный прогноз при полисимптомном дебюте заболевания.
Продолжительность первой короткой ремиссии до года отмечалась у 68 пациентов, продолжительность первой ремиссии до 3 лет наблюдалось у 63 пациентов, продолжительность первой ремиссии больше 3 лет имело место у 17 больных.
Для оценки быстроты нарастания степени инвалидизации определялась средняя скорость прогрессирования (СП) (СП=степень тяжести инвалидизации (ББББ)/ длительность болезни в годах) - составила 0,46±0,36 баллов в год. В зависимости от пола у мужчин и женщин СП составила, соответственно, 0,44±0,33 и 0,48±0,4 баллов в год. Значимых различий по этому показателю между мужчинами и женщинами обнаружено не было.
Анализ течения и исхода заболевания у данных больных показал, что всего среди обследованных умерло - 10 человек, из них женщин - 6, мужчин - 4, выжило и лечатся - 90 человек, из них: женщин - 48, мужчин - 42.
В развернутой стадии заболевания пирамидные нарушения встречались у 75 (75%) больных, из них женщин - 40 (40%), мужчин - 35 (35%). При данной группе поражения чаще отмечался нижний спастический парапарез - 55 (50%), гемипарез отмечался у 17 (17%) больных, в основном выраженностью пареза от 3 до 4,5 балла, сочетание спастического пареза и мышечной гипотонии - 15 (15%), монопарез встречался у 2 (2%) больных, тетрапарез у 1 (1%).
При зрительных нарушениях, женщины - 37 (37%), мужчины - 21 (21%), чаще отмечались снижение остроты зрения у 14 (14%) больных, побледнение височных половин диска зрительного нерва у 11 (11%), признаки атрофии зрительного нерва у 5 (5%) больных, сужение полей зрения у 3 (3%) больных, ангиопатия сосудов сетчатки у 21 (21%) больных. Ретробульбарный неврит отмечался у одной женщин 1 (1%).
Таблица 1. а.
Клинические симптомы развернутой стадии РС
Неврологически е нарушения Всего (%) Женщины (%) Мужчины (%)
Пирамидные нарушения: 75 40 35
Нижний спастический парапарез 45 25 20
Гемипарез 17 7 10
Спастический парез+мышечная гипотония 10 6 4
Монопарез 2 1 1
Тетрапарез 1 1 0
Зрительные нарушения: 58 37 21
Снижение остроты зрения 14 8 6
Побледнение височных половин диска зрительного нерва 11 4 7
Признаки атрофии зрительного нерва 5 2 3
Сужение полей зрения 3 1 2
Ангиопатия сосудов сетчатки 21 13 8
Ретробульбарный неврит 1 1 0
Нарушения чувствительной сферы: 49 20 29
Нарушения вибрационного чувства 17 8 9
Снижение мышечно-суставного чувства 11 7 4
Снижение болевой чувствительности 21 12 9
По зонам распределения:
По сегментарному типу 13 5 8
По дистальному типу 9 6 3
По проводниковому типу 14 8 6
Боли в пояснице и ногах 13 10 3
Нарушения чувствительной сферы отмечались у 29 (29%) больных - мужчин и у 20 (20%) больных - женщин. Нарушения вибрационного чувства - 17 (17%) больных, снижение мышечно-суставного чувства - 11 (11%), снижение болевой чувствительности 21 (21%) больных. А по зонам распределения - по сегментарному типу - 13 (13%) больных, по дистальному типу - 9 (9%) больных, по проводниковому типу 14 (14%) больных. 13 (13%) пациентов периодически жаловались на боли в пояснице и ногах (Таблица 1.а.).
Поражения ствола головного мозга и черепных нервов имелись у 73 (73%), из них женщин - 41 (41%), мужчины - 32 (32%). В основном отмечались нистагм вертикальный, горизонтальный, с ротаторным компонентом у 49 (29%) больных, глазодвигательные нарушения в виде диплопии, не доведения глазных яблок кнаружи, межъядерной офтальмоплегии, симптом Белла, тригеминальная невралгия у 21 (21%) больных, бульбарный синдром у 3 мужчин (3%).
Мозжечковые нарушения проявлялись у 68 (68%) больных, из них женщины - 39 (39%), мужчины - 29 (29%). Отмечались в основном статическая и динамическая атаксия у 43 (43%) больных, интенционное дрожание, мимо попадание при выполнении координаторных проб у 16 (16%), скандированная речь у 9 (9%) (Таблица 1.б.).
Таблица 1. б.
Клинические симптомы развернутой стадии РС
Неврологические нарушения Всего (%) Женщины (%) Мужчины (%)
Поражения ствола головного мозга и черепных 73 41 32
нервов
Нистагм вертикальный, горизонтальный, с 29 15 14
ротаторным компонентом
Глазодвигательные нарушения в виде 8 7 1
диплопии
Не доведение глазных яблок кнаружи 7 6 1
Межъядерная офтальмоплегия 3 2 1
Симптом Белла 2 2 0
Тригеминальная невралгия 21 9 12
Бульбарный синдром 3 0 3
Мозжечковые нарушения: 68 39 29
Статическая и динамическая атаксия 43 25 18
Интенционное дрожание 8 5 3
Мимопопадание при выполнении 8 4 4
координаторных проб
Скандированная речь 9 5 4
Тазовые нарушения встречались у 59 (59%) больных, из них женщины - 24 (24%), мужчины - 35 (35%). Императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочеиспускания отмечались у 26 (26%) больных, недержания мочи у 11 (11%) больных, запоры у 21 (21%) больных, необходимость постоянной катетеризации - у одного мужчины (1%).
Нейропсихологические расстройства отмечались у 37 (37%) больных, из них женщины - 25 (25%), мужчины - 12 (12%). Чаще отмечались депрессия, больше в легкой степени у 23 (23%) больных, эйфория, сопровождающаяся снижением интеллекта, недооценки тяжести своего состояния, склонность к неадекватным
шуткам - у 12 (12%) больных, е низкого значительное снижение интеллекта, деменция отмечалась у 2 (2%) женщин (Таблица 1.в.).
Таблица 1. в.
Клинические симптомы развернутой стадии РС
Неврологически е нарушения Всего (%) Женщины (%) Мужчины (%)
Тазовые нарушения: 59 24 35
Императивные позывы на мочеиспускание 12 4 8
Задержка мочеиспускания 14 5 9
Недержания мочи 11 7 4
Запоры 21 8 13
Необходимость постоянной катетеризации 1 0 1
Нейропсихологические расстройства: 37 25 12
Депрессия, больше в легкой степени 23 16 7
Эйфория, сопровождающаяся снижением интеллекта, недооценки тяжести своего состояния, склонность к неадекватным шуткам 12 7 5
Значительное снижение интеллекта, деменция 2 2 0
В развернутой стадии клинической картины РС, в группе женщин зрительные, мозжечковые и нейропсихологические нарушения встречаются достоверно чаще (р<0,05), чем у мужчин. В свою очередь у мужчин достоверно чаще встречались тазовые нарушения, и нарушения чувствительности (р< 0,05).
Средняя степень инвалидизации 2,8±0,09 балла, достоверно положительно связана с длительностью заболевания 10±0,62.
В нашей практике наблюдались единичные случаи заболеваемости РС у детского контингента, напоминая клинику демиелинизирующего энцефаломиелита, с быстрым угасанием брюшных рефлексов, а также наличием симптома «клинического расщепление» в виде резкой мышечной гипотонии при центральном характере тетрапареза. Данное заболевание характеризовалось наличием множественных очагов поражения нервной системы, ремитирующее течение заболевания без клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса.
Типичный (несомненный) случай РС можно диагностировать у больного с волнообразным (ремиттирующим) течением заболевания при наличии клинических признаков (возраст от 20 -40 лет), начало заболевания (клинический признак одного очага поражения). Так, в 80-х годах у заболевших в нашем регионе мужчин чаще наблюдался моносимптомный дебют РС, а у женщин полисимптомный, одно - или двухстороннее поражение зрительных нервов. Более 30 лет назад для коренных жителей было характерно снижение остроты зрения на оба глаза, для родившихся в северо-западных районах страны - одностороннее поражение зрительного нерва. В те годы было узаконенным моментом тот факт, что больные с остро развивающейся слепотой на оба глаза у коренного жителя в возрасте до 40 лет с быстрым и полным восстановлением остроты зрения должно служить основанием взятия больного на учёт.
В 80-х годах срок наблюдения за больным предполагал не менее одного года -сегодня, это ускоренная постановка диагноза и быстрое начало лечения.
К клиническим признакам было предложено Алаевым - резкое снижение вибрационной чувствительности в ногах до 0-3с; наличие симптома «клинической диссоциации» в виде сохранности остроты зрения при наблюдении дисков зрительных нервов или несоответствии степени выраженности пареза конечностей и сохранности
способности больного к передвижению. И ещё один фактор, у больных с первично хроническим неуклонно прогрессирующем течении процесса диагностировать РС можно лишь при наличии хотя бы частичной медикаментозной ремиссии, ввиду исключительной трудности дифференциации от наследственно-дегенеративных заболеваний нервной системы.
В настоящее время диагностика РС основывается не только на клинических параметрах, а также наличие методов исследования МРТ, МСКТ, лабораторных методов.
У пациентов с поздним дебютом РС в клинической картине преобладает симптоматика постепенного поражения двигательных проводящих путей, более высокий уровень продуктов ПОЛ в крови, преобладание нейродегенеративного процесса над воспалительным подтверждается и данными МРТ головного мозга - отмечено преобладание атрофических процессов над количеством очагов.
Из 100 пациентов с достоверным РС на МРТ при первичном исследовании очаги в головном мозге обнаружены у 90 (90%). Среди 10 больных без очагов в головном мозге у 2, очаги демиелинизации были найдены в шейном или грудном отделах спинного мозга. При повторных МРТ исследованиях этих же 10 пациентов без очагов в
головном мозге на протяжении 2 -х летнего периода у 6 из них отмечено появление очагов демиелинизации в головном мозге. Таким образом, чувствительность МРТ при исследовании в динамике головного мозга больных с РС составила 98%.
При достоверном РС очаги в головном мозге наиболее часто локализовались в паравентрикулярных областях (31%), глубинных отделах белого вещества (25%), мозолистом теле, субтенториально (5%), в шейном (10%) и грудном отделах (14%) спинного мозга (Рисунок 1). Излюбленным местом расположения бляшек РС при перивентрикулярной локализации были передние (45%) и задние (33%) рога боковых желудочков. Рядом с телом боковых желудочков очаги демиелинизации выявлены в 17%, в стенках боковых желудочков - в 5% случаев. Перивентрикулярные очаги чаще всего имели неправильную форму и размытые контуры (69%).
■ Паравентрикулярные области
■ Глубинные отделы белого вещества
■ Мозолистое тело, субтенториально
■ Шейный отдел спинного мозга
■ Грудной отдел спинного мозга
■ Передние рога боковых желудочков
Рисунок 1. Локализация очагов в головном мозге
Если чувствительность МРТ в нашем исследовании достигала 94-98%, то специфичность зависела от возраста пациентов. До 30 летнего возраста специфичность МРТ составила 91% (n=34), с 31 до 45 лет - 83% (n=41), старше 45 лет - 63% (n=28). Таким образом, специфичность МРТ в диагностике РС резко снижается после 45 -летнего возраста.
При изучении клинико-морфологических корреляций установлено, что клинически установленная активность РС, определяемая по критериям С.М.Poser
(1983), слабо коррелирует с числом очагов в мозге, (г=0,29; р=0,03), но весьма сильно -с суммарным отеком всех очагов в белом веществе головного мозга (г=0,55; р<0,001). Однако, из 19 больных, у которых была установлена клиническая ремиссия, лишь у 4 полностью отсутствовал отек вокруг всех очагов («МРТ-ремиссия»), у остальных выраженность отека варьировала в довольно широких пределах. Т.о., «МРТ-ремиссия» встречается существенно реже, чем клиническая. Как правило, патологический процесс носит перманентный характер.
Хотя суммарное число очагов демиелинизации в мозге не коррелировало с общим уровнем неврологической симптоматики по шкале ББББ, тем не менее, между мозжечковыми симптомами и количеством очагов в мозжечке обнаружены слабые взаимосвязи (г=0,31; р<0,05), так же как между стволовыми проявлениями и количеством очагов в стволе мозга (г=0,34; р<0,05). Более сильные корреляции отмечены между числом очагов в спинном мозге и спинальной симптоматикой (г=0,49; р=0,035; п=34). С остальными, менее функционально экспрессивными зонами головного мозга корреляций вообще не выявлено. Т.о., чем каудальнее был расположен очаг демиелинизации, по линии «вертекс-поясничный отдел спинного мозга», тем он проявлялся более выраженной неврологической симптоматикой.
Отсутствие взаимосвязи между неврологической симптоматикой и числом очагов на МРТ в мозге в целом может свидетельствовать о том, что для клинических проявлений РС более важны диффузные изменения внешне неизмененного белого вещества (ВНБВ) мозга, а не число, размер и объем очагов. Очевидно, источник симптоматологии РС не столько в «выключении» участков белого вещества мозга, находящихся в зонах гиперинтенсивных сигналов, сколько в нарушениях в ВНБВ, распространённых гораздо шире очагов демиелинизации. Т.о., традиционное представление о том, что главная особенность РС - образование бляшек в белом веществе мозга, по меньшей мере, неполно. Более значима для клинических проявление диффузная демиелинизация. К ней можно отнести мелкоочаговую демиелинизацию с очагами менее 1 мм, которая не визуализируется при МРТ, и диффузные изменения на клеточном и молекулярном уровне.
Установленное нарастающее влияние на неврологическую симптоматику локализации очагов демиелинизации в направлении от вертекса к поясничному отделу спинного мозга позволяет предположить, что данное явление связано с проявлением известного физиологического феномена «воронки Шеррингтона». При равномерном накоплении очагов (и диффузных повреждений) во всех отделах ЦНС патологические изменения раньше и сильнее определяются в зонах с более компактным расположением функционально экспрессивных нервных волокон (двигательных и чувствительных), в т.н. «узких местах функциональной воронки». В таких зонах (среди них основные - спинной мозг, ствол мозга, мозжечок) нами установлены наиболее сильные клинико -морфологические корреляции. Для справедливости этого предположения необходимо существование выше упомянутых диффузных изменений в белом веществе, не видимых при рутинной МРТ.
В 41 случае для верификации активности заболевания при проведении МРТ головного мозга у пациентов с РС было использовано контрастное усиление (КУ). Среди 18 пациентов, у которых контраст не накопился, 10 (10%) находились в состоянии клинической ремиссии, 8 (8%) - в состоянии нестабильности (декомпенсации) или обострения. Из 23 пациентов, у которых очаги РС накопили контрастное вещество, явное обострение или нестабильность отмечены только у 14 (14%), в то время как клиническая ремиссия - у 9 (9%).
Т.о., имеется достаточно высокий процент несовпадения клинических и МРТ данных в отношении активности РС: из 19 больных, находящихся в состоянии клинической ремиссии, КУ очагов демиелинизации было отмечено у 9 (9%), и,
напротив, из 22 пациентов, находящихся в состоянии клинического обострения или нестабильности (декомпенсации), контрастный препарат накопился только у 14 (14%). У 8 (8%) больных с клиническим обострением заболевания КУ очагов отсутствовало.
Другой признак, который связан с повышенной активностью заболевания - отек вокруг очагов демиелинизации, встречался в целом в 41 (41%) исследовании из 100. При этом у 38 (90,5%) пациентов из 42 с клинической ремиссией вокруг очагов РС был выявлен отек. В стадии повышенной активности РС (при обострении и декомпенсации) отек вокруг очагов выявлен в 47 (81%) случаях из 58. Т.о., определение отека вокруг очагов демиелинизации является более чувствительным признаком активности процесса демиелинизации, чем КУ.
При сравнении надежности и информативности двух критериев МРТ-активности заболевания - КУ очагов и определения отека вокруг очагов, необходимо отметить, что официально признанным методом определения активности очагов демиелинизации во всем мире считается КУ. Но несомненным преимуществом регистрации отека вокруг очагов является неинвазивность и отсутствие дополнительных материальных затрат при его определении, что позволяет рекомендовать данный метод для более широкого применения.
Обсуждение. Базирующееся только на клинических критериях определение активности РС не является достаточным, т.к. большая часть белого вещества мозга относится к так называемой «немой зоне» ввиду отсутствия прямой связи с конкретными функциями, тестируемыми неврологами. Поэтому обострение РС с возникновением очага в такой зоне может не проявиться клинически. При этом МРТ, и тем более МРТ с КУ покажут изменения, свидетельствующие об обострении. Объективные методы нейровизуализации, отражающие активность заболевания, такие как КУ в достаточной степени коррелируют между собой (r=-0,49-0,62; p<0,05), образуя группу параметров с высокой надежностью. Эта группа слабо коррелирует с относительно субъективным показателем - выраженностью отека вокруг очагов (r=0,25-0,36; p<0,1) и коррелирует на уровне тенденции с клинической оценкой активности РС по критерия С.М. Розгг (1983).
Т.о., необходимо различать «клиническое обострение» и «МРТ-обострение» РС и использовать эти два термина в клинической практике раздельно.
При дебюте РС с помощью МРТ выявлены большие очаги демиелинизации, имеющие гиперинтенсивный сигнал на Т2 и тяжело взвешенных Т2 изображениях, с выраженным перифокальным отеком, локализующиеся паравентрикулярно и в мозолистом теле. На Т1 изображениях, отражающих повреждение аксонов, изменений у пациентов в дебюте РС обычно не обнаруживали.
Количество очагов демиелинизации при МРТ-исследовании головного и спинного мозга достоверно не отличалось в сравнении с типичным РС, но при позднем начале РС было больше больных с выраженной атрофией мозга, что может быть связано как с более высокой активностью дегенеративного процесса, так и с более старшим средним возрастом пациентов из группы А («позднее» начало РС).
Патогенетическая терапия РС заключается в применении плазмофереза и низких доз иммунодепрессантов. А в период обострения применение метилпреднизолона, действие которого мощное, быстрое, однако не длительное. Метилпреднизолон (Солу медрол), назначаемый в стадии обострения РС, оказывал непродолжительный, положительный эффект. Также положительный эффект наиболее вероятно оказывали препараты антиоксидантного действия, проникающие через ГЭБ. К таким антиоксидантам относится с полной уверенностью только - липоевая кислота, возможно, также аскорбиновая кислота и токоферол. Следует также отметить, то, что катамнестический анализ показал, что злокачественный РС продолжал
прогрессировать, несмотря на активное лечение (интерфероны, курсы плазмофореза и митоксантрона), что также говорит о том, что лечение больных с РС в зависимости от течения заболевания и о необходимости как мы уже говорили выше индивидуализации терапии. Мы также рекомендуем прием Копаксона для лечения РС (иммуномодулирующий препарат).
Заключение:
1. РС в Самаркандской области существует. Это было показано ещё в 1986 году, докторской диссертационной работе профессора Б.А.Алаева, которое на сегодняшний день нашло своё подтверждение в проведенном нами исследовании.
2. Клиническое течение РС на сегодняшний день несколько отличается по сравнению с предыдущими данными. На сегодняшний день большинство больных первые признаки заболевания ни с чем не связывали, но у половины из обследованных больных отмечался дебют РС после перенесенного гриппа (ОРВИ), простуды; было связано с беременностью и родами. Дебют заболевания соответствовал возрасту от 31 до 40 лет. Ремиссия укороченная и становится менее полной, периоды обострения удлиняются. В последнее время отмечаются случаи атипичных форм РС с ранним (в возрасте моложе 16 лет) и поздним клиническим дебютом (у лиц старше 45 лет), со злокачественным (достижение стойкого неврологического дефицита в короткие сроки) и доброкачественным течением болезни - «мягкий» РС, при котором пациенты в течение значительного времени сохраняют полную физическую активность и трудоспособно сть.
3. Диагностика на сегодняшний день в основном проводится с помощью методов нейровизуализации, МРТ, МРТ с КУ (контрастным усилением), а также в единичных случаях с помощью ПЭТ, т.к. этот метод диагностики проводится пока только в столице.
4. Лечение РС в Самаркандской области также проводится по стандартам: проведение плазмофереза, в период обострения применение метилпреднизолона (Солу медрол), препаратов антиоксидантного действия, как липоевая кислота, аскорбиновая кислота и токоферол, иммуномодулирующий препарат Копаксон.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Гайбиев А.А. Болаларда уткир полирадикулоневритларда кузатиладиган иммуналогик курсаткичлар тахлили ва такомиллаштирилган давоси. Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук/ Самаркандский Государственный медицинский институт. Ташкент 2019
2. Домашенко О.Н., Луцкий И.С. Случай синдрома ГБ, ассоциированный с иксодовым клешевым боррелиозом и листериозом. 2017г.
3. Климкин А.В., Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В. реактивност невральной проводимости у детей с острой воспалительной демиелинизируюшей полиневропатией. 2017г.
4. Усанова Е.А., Чаусова С.В., Гуревич К.Г., Арутюнова Е.Э. Исследование функциональной активности полиморфно -ядерных лейкоцитов крови у пациентов с гнойно -воспалительными осложнениями при сахарном диабете 2-го типа // Человек и его здоровье: Курский научно -практический вестник. - 2017. -№ 2. - С. 5-10
5. Сигитова, О.Н. 8Djurdjevic T., Rehwald R., Knoflach M., Matosevic B. Prediction of infarction development after endovascular stroke therapy with dual-energy computed tomography. Eur. Radiol. 2017; 27 (3): 907-17.
