CC BY
30
УДК 616.24-002.5-036.87.036 10.25298/2221-8785-2017-15-3-348-351
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ РЕЦИДИВОВ ТУБЕРКУЛЕЗА
ЛЕГКИХ БЕЗ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ
Кужко М. М. (kuzhko@ifp.kiev.ua), Гриб Е. Ю. (helenahryb@gmail.com) ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского НАМН Украины»,
Киев, Украина
Цель: проанализировать особенности клинико-рентгенологической картины рецидивов туберкулеза легких с бактериовыделением и без бактериовыделения.
Материал и методы. Были проанализированы клинические и рентгенологические особенности 156 рецидивов туберкулёза легких.
Результаты. Клинико-рентгенологические проявления рецидива туберкулёза легких без бактериовыделения достаточно выражены: высокий удельный вес деструктивных процессов (39,5%), распространение заболевания на оба легких (15,8%), выраженный бронхо-легочной и интоксикационный сидром у 34% пациентов. У пациентов с рецидивом туберкулёза без бактериовыделения зафиксирована низкая эффективность лечения при использовании стандартной схемы лечения.
Ключевые слова: рецидив туберкулёза легких, клиническая картина, химиорезистентный туберкулёз, результаты лечения, туберкулёз легких без бактериовыделения
Введение
Исследованию особенностей клинической картины рецидивов туберкулёза посвящено достаточное количество работ [1, 2]. Зачастую исследователи акцентируют внимание преимущественно на тех случаях рецидивов, которые сопровождаются бактериовыделением, что, несомненно, важно в эру химиорезистентного туберкулёза. Установлено, что среди рецидивов уровень резистентности МБТ к противотуберкулёзным препаратам составляет от 68 до 86% [5, 6], уровень мультирезистентности - в 6 раз выше, чем у лиц, впервые заболевших туберкулёзом [6], что резко снижает эффективность лечения таких пациентов. Относительное количество случаев с успешным завершением лечения составляет от 34 до 75% [4, 7, 10, 11]. Лучшие результаты лечения у пациентов с рецидивом туберкулёза легких без бактериовыделе-ния, удельный вес случаев эффективного лечения среди них составляет от 65 до 80% [3, 11], но эти показатели также ниже нормативных. С другой стороны, отсутствие бактериовыделения у данной категории пациентов, невозможность своевременно получить тест медикаментозной чувствительности существенно осложняют выбор наиболее эффективной тактики лечения. В отечественной литературе недостаточно работ, посвященных изучению механизмов повышения качества выявления, особенностей течения и эффективности лечения рецидивов туберкулёза лёгких, не сопровождающихся бактериовыделе-нием, зарубежные авторы рассматривают такие процессы чаще всего с позиции ко-инфекции ТБ/ВИЧ [10].
Учитывая вышеизложенное, изучение особенностей клинико-рентгенологических проявлений рецидивов туберкулёза лёгких без бак-териовыделения остаётся актуальной задачей современной фтизиатрии и направлено как на повышение эффективности лечения, так и на оптимизацию врачебной тактики при работе с таким контингентом пациентов.
Цель исследования - проанализировать особенности клинико-рентгенологической картины рецидивов туберкулеза легких с бактериовыделением и без бактериовыделения.
Материал и методы Проведен ретроспективный анализ 156 пациентов, которые получали лечение по поводу рецидива туберкулёза лёгких. Группы были разделены следующим образом: 1-ю составили пациенты с бактериовыделением (n=80), 2-ю -пациенты без бактериовыделения (n=76). Все пациенты в интенсивной фазе получали контролируемое лечение в стационарных условиях в соответствии с действующим на момент проведения исследования унифицированным клиническим протоколом «Туберкульоз» [8,9]. Выборка репрезентативна. Объём обследования пациентов обеих групп: изучение анамнестических данных; осмотр и физикальное обследование; рентгенологическое обследование органов грудной клетки; клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением билирубина, АлАТ, АсАТ, сахара крови, остаточного азота, креатинина, мочевины; исследование мокроты и промывных вод бронхов на M. tuberculosis методом микроскопии мазка по Цилю-Нильсену, методом посева на плотную питательную среду Левенштейна-Иенсена, методом посева на жидкую питательную среду посредством BACTEC MGIT; фибробронхоскопия, электрокардиография, спирография. Все обследования проводились перед началом лечения, мониторинг его эффективности - в соответствии с унифицированным клиническим протоколом «Туберку-льоз» [8,9]. Работа выполнена за счет государственных средств.
Для статистической обработки данных использовался метод доверительных интервалов, t-критерий Стьюдента, метод углового преобразования Фишера, определялось стандартное отклонение.
348
Journal of the Grodno State Medical University, Vol. 15(3), 2017
Результаты и обсуждение
В структуре лиц с бактериовыделением преобладали пациенты с массивным выделением МБТ (п=44, 55%, ДИ=35,8...57,1), что определялось уже при проведении простой микроскопии мазка мокроты. Количество бактериовыделите-лей, которые были подтверждены только методом посева на плотную питательную среду Ле-венштейна-Иенсена, составляло 1/3 всех пациентов 1-й группы (п=27, 33,8%, ДИ=24,3...44,7). У пациентов 2-й группы выделение МБТ при взятии на учёт по поводу рецидива туберкулёза отсутствовало как по результатам прямой микроскопии мазка, так и по результатам посевов на плотную и жидкую (ВАСТЕС MGIT) питательные среды.
Из 80 обследованных 1-й группы у 18,7% (п=15) тест медикаментозной чувствительности не проводился по разным причинам, у 6,3% (п=5) чувствительность к противотуберкулёзным препаратам сохранена. Пациентов с разным спектром резистентности было 75% (п=60, 75%, ДИ=64,5...83,3): монорезистентность - 8,8%, (ДИ=4,0...17,2), полирезистентность -31%, (ДИ=14,7...32,9), мультирезистентность -39,4%, (ДИ=17,8...41,2), широкая лекарственная устойчивость - 20,8% (ДИ=8,6...24,6). Таким образом, у подавляющего большинства пациентов с рецидивом туберкулёза легких уже в начале лечения определялась устойчивость к противотуберкулёзным препаратам 1-го ряда, частота спектра которой выглядела так: к изони-азиду - 80%, к рифампицину - 58,3%, к этамбу-толу - 40%. Ведение этих пациентов менялось в процессе лечения соответственно полученным результатам теста медикаментозной чувствительности и действующей нормативной базы [8, 9]. Представленные данные вызывают озабоченность относительно тактики ведения пациентов, отнесенных во 2-ю группу, так как среди этой категории пациентов вероятность наличия устойчивости к лечению должна была бы быть также высокой, но, к сожалению, не доказанной из-за отсутствия бактериовыделения с мокротой и промывными водами бронхов. Вся интенсивная фаза лечения (2 месяца) пациентов данной группы проводилась, согласно нормативной базе, препаратами 1-го ряда.
По форме процесса в обеих группах у преобладающего большинства пациентов имел место инфильтративный туберкулёз: в 1-й группе у 77,5% (п=62, ДИ=67,1...85,4), во 2-й у 88,2% (п=67, ДИ=78,8...93,9).
По локализации процесса группы не различались (р>0,05). Правое легкое было поражено в 43,7% случаев в 1-й группе и в 44,7% - во 2-й. Поражение обоих легких наблюдалось в 23,8% случаев в 1-й группе и в 15,8% случаев - во 2-й группе. Изолированное поражение только левого лёгкого встречалось значительно реже в обеих группах.
В 1-й группе количество пациентов с деструкцией легочной ткани составило 82,5% (п=66, ДИ= 72,6.89,4), во 2-й группе - 39,5% (п=30, ДИ=29,2...50,7), разница достоверная
(р<0,05). Достаточно высокий процент деструктивных процессов у пациентов с туберкулёзом 2-й группы акцентирует внимание на причинах отсутствия бактериовыделения у этих пациентов, а также на поиске алгоритмов выявления возбудителя.
Диагностированные в лёгочной ткани полости были определены нами как малые (до 2 см в диаметре), средние (2-5 см), большие (5-7 см) и гигантские (больше 7 см). Установлено, что в 1-й группе имели место преимущественно множественные (до 5 у одного пациента), во 2-й группе максимальное количество деструкций у одного пациента составило не более двух. У лиц с бактериовыделением в 20,7% случав определяли большие полости деструкции легочной ткани, в 46,3% - средние и в 33% - малые. У пациентов без бактериовыделения малые и средние размеры полостей определялись в 44,8% и 48,3% случаев, соответственно, тогда как большие полости были только у 6,9% обследуемых.
Установлено, что при выявлении рецидива туберкулёза у пациентов 1-й группы жалобы присутствовали в 63,8% случаев (п=51, ДИ=52,8...73,5), тогда как у исследуемых 2-й группы только в 34,2% (п=26, ДИ=24,5...45,4): разница между группами достоверна (р<0,05). Доминировал следующий спектр жалоб: кашель с мокротой, субфебрильная температура, одышка, слабость. Сопутствующие заболевания были выявлены у половины пациентов 1-й группы (п=37, 46,3%, ДИ=35,8...57,1) и только у 18,4% (п=14, ДИ=11Д8...28,7) пациентов 2-й группы, разница между группами достоверна (р<0,05). Сопутствующая патология преимущественно была представлена сахарным диабетом и алкоголизмом, что серьёзным образом могло влиять на характер течения заболевания и результаты его лечения.
На момент выписки из стационара (2-8 месяцев интенсивной фазы лечения) прекращение бактериовыделения по мазку мокроты в 1-й группе наблюдалось у 68,8% пациентов, тогда как во 2-й группе - у 4-х пациентов (3,9%) наблюдалось появление бактериовыделения в конце 2-го месяца интенсивной фазы, что свидетельствует о необходимости смены схемы лечения.
Инфильтративные изменения в лёгких уменьшились у 66,3% пациентов 1-й группы в среднем за 5,5 месяцев и у 63,1% пациентов 2-й группы в среднем за 3 месяца. В 1-й группе 25% пациентов, а во 2-й - 18,4% были выписаны из стационара без динамики инфильтративных изменений в лёгких. У 1,25% пациентов с бактериовыделе-нием и 1,32% исследуемых без бактериовыделе-ния наблюдалось рентгенологически прогрес-сирование процесса, у оставшихся части исследуемых обох групп установлено исчезновение инфильтрации по окончанию стационарного лечения, статистически достоверной разницы между группами не было (р>0,05). Рубцевание полостей наблюдалось у 36,7% пациентов 2-й группы к концу второго-третьего месяца лечения и у 16,7% 1-й группы к концу третьего-вось-мого месяца лечения, разница между группами
статистически достоверная (р<0,05). Следует обратить внимание на чрезвычайно большой процент незарубцевавшихся деструкций к моменту окончания интенсивной фазы у пациентов в обеих исследуемых группах - 63,3% - во 2-й и 83,3% - в 1-й группах.
На момент выписки из стационара клинические проявления заболевания исчезли у большинства пациентов 1-й (58,7%) и 2-й (78,9%) групп, но в 1-й группе у 41,3% пациентов клинические проявления сохранялись, разница между группами достоверна (р<0,05).
Выводы:
1. Лица с рецидивом туберкулёза лёгких с МБТ «-» в мокроте при взятии на учёт в 39,5% случаев имеют деструкции в лёгочной ткани, что свидетельствует о необходимости как поиска новых возможностей, так и улучшения качества имеющихся, прежде всего лабораторной диагностики, на всех этапах оказания противотуберкулёзной помощи населению.
Литература
1. Ан^з впливу ефективност основного курсу хiмiо-терапп вперше виявленого туберкульозу легень на виникнення рецидив1в захворювання / М. М. Кужко [та ш.] // Украшський хiмiотерапевтичний журнал. -2012. - № 12 (25). - С. 56-61.
2. Будрицкий, А. М. Некоторые характеристики больных с рецидивом туберкулёза органов дыхания в Витебской области / А. М. Будрицкий, В. А. Серёгина, И. В. Кучко // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2011. -Т. 88, № 12. - С. 32-34.
3. Ильина, Т. Я. Абациллярные рецидивы туберкулёза органов дыхания / Ильина, А. А. Жигарев, О. А. Сидоренко // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2004. - Т. 81, № 2. - С. 33-35.
4. Оцшка результата лжування хворих на вперше дiагностований туберкульоз легень та з рецидивами захворювання за показниками когортного аналiзу / В. М. Петренко [та ш.] // Украшський пульмонолопчний журнал. - 2011. - № 3. - С. 5-10.
5. Проблеми рецидивiв туберкульозу легень / В. М. Петренко [та ш] // Украшський пульмонолопчний журнал. - 2008. - № 2. - С. 60-64.
6. Плиева, С. Л. Особенности ранних и поздних рецидивов туберкулёза органов дыхания / С. Л. Плиева, П. П. Сельцовский // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2011.
- Т. 88, № 6. - С. 23-27.
7. Клинические и микробиологические особенности рецидивов туберкулёза органов дыхания / О. В. Рукосуева [и др.] // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2008. - Т. 85, № 10. - С. 28-31.
8. Ушфжований клшчний протокол первинно!, вторин-но! (спещалгзовано!) та третинно! (високоспещаль зованно!) медично! допомоги «Туберкульоз» [Електронний ресурс] : наказ Мшстерства охорони здоров'я Укра!ни, 21.12.2012, № 1091. - Ки!в, 2012.
- 166 с. - Режим доступу: http://moz.gov.ua/docfiles/ dn20121221_1091dod.pdf. - Дата доступу: 19.02.2017.
9. Ушфжований клшчний протокол первинно!, вторин-но! (спещалгзовано!) та третинно! (високоспещаль зованно!) медично! допомоги «Туберкульоз» [Електронний ресурс] : наказ Мшстерства охорони здоров'я Укра!ни, 04.09.2014, № 620. - Ки!в, 2014.
2. Рецидивы туберкулёза лёгких с МБТ «+» в мокроте сопровождаются преимущественно массивным бактериовыделением (55%) и в сочетании с высоким уровнем резистентности (75%) к противотуберкулёзным препаратам представляют серьёзную опасность дальнейшего распространения резистентных форма туберкулёза.
3. Достаточно низкие показатели эффективности лечения рецидивов туберкулёза лёгких без сопровождающегося бактериовыделения еще на этапе стационарного лечения (рубцевание полостей деструкции - 36,7%, неполная инволюция инфильтративных изменений - 63%) свидетельствуют о возможном наличии устойчивости к противотуберкулёзным препаратам, которую можно определить только при выделении возбудителя.
4. Поиск путей повышения эффективности лечения рецидивов туберкулёза лёгких остаётся актуальной задачей современной фтизиатрии.
- 179 с. - Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ docfilesAin_20140904_0620_dod.pdf. - Дата доступу: 19.02.2017.
10. Recurrence of tuberculosis in a low-incidence setting / C. C. Dobler [et al.] // European Respiratory Journal. - 2009.
- № 33. - P. 150-167. - doi: 10.1183/09031936.00104108.
11. Characteristics, management and outcome of patients with recurrent tuberculosis under routine programme conditions in Malawi / F. M. Salaniponi [et al.] // International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. - 2003. - № 7 (10). - P. 948-952.
12. 12. Treatment outcome of relapse and defaulter pulmonary tuberculosis patients / T. Sevim [et al.] // International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. - 2002. -№ 6 (4). - P. 320-325.
References
1. Kuzhko MM, Starkova OM, Protsyk LM, Gulchuk NM, Avramchuk OV. Influence of effectiveness of primary chemotherapy of the newly diagnosed pulmonary tuberculosis on the recurrence of the disease. Ukrainian Chemotherapeutic Journal. 2012;12(25):56-61. (Ukrainian).
2. Budritsky AM, Seregina VA, Kuchko IV. Some characteristics of patients with recurrent pulmonary tuberculosis in the Vitebsk Region. Tuberculosis and Lung Disease. 2011;88(12):32-34. (Russian).
3. Ilyina TYa, Zhangireyev AA, Sidorenko OA. Abacillaru recurrent respiratory tuberculosis. Problems of Tuberculosis and Lung Diseases. 2004;81(2):33-35. (Russian).
4. Petrenko VM, Cherenko SO, Lytvynenko NA, Tsygankova LM. Evaluation of effectiveness of treatment in patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis and relapses of the disease based on cohort analysis. Ukrainian Pulmonology Journal. 2011;3:5-10. (Ukrainian).
5. Petrenko VM, Cherenko SO, Litvinenko NA, Senko JuA. The problems of the relapses of pulmonary tuberculosis. Ukrainian Pulmonology Journal. 2008;2:60-64. (Ukrainian).
6. Pliyeva SL, Seltsovsky PP. Specific features of early and late recurrences of respiratory tuberculosis. Tuberculosis and Lung Diseases. 2011;88(6):23-27. (Russian).
35G
Journal of the Grodno State Medical University, Vol. 15(3), 2017
7. Rukosueva OV, Vasileva IA, Puzanov VA, Medvedeva OA, Katulina NI, Jashenkova NA. Klinicheskie i mikro-biologicheskie osobennosti recidivov tuberkuljoza or-ganov dyhanija. Problemy tuberkuljoza i boleznej ljo-gkih [Problems of Tuberculosis and Lung Diseases.]. 2008;85(10):28-31. (Russian).
8. Unifikovanij klinichnij protokol pervinnoi, vtorinnoi (specializovanoi) ta tretinnoi (visokospecializovannoi) medichnoi dopomogi «Tuberkuloz» : nakaz Ministerstva ohoroni zdorovja Ukraini, 21.12.2012, № 1091. - Kiiv, 2012. - 166 p. Available at: http://moz.gov.ua/doc-filesAin20121221_1091dod.pdf. (accessed 19.02.2017). (Ukrainian).
9. Unifikovanij klinichnij protokol pervinnoi, vtorinnoi (specializovanoi) ta tretinnoi (visokospecializovannoi) medichnoi dopomogi «Tuberkuloz» : nakaz Ministerstva ohoroni zdorovja Ukraini, 04.09.2014, № 620. - Kiiv,
2014. - 179 p. Available at: http://www.moz.gov. ua/docfiles/dn_20140904_0620_dod.pdf.). (accessed 19.02.2017). (Ukrainian).
10. Dobler CC, Crawford ABH, Jelfs PJ, Gilbert GL, Marks GB. Recurrence of tuberculosis in a low-incidence setting. European Respiratory Journal. 2009;33:150-167. doi: 10.1183/09031936.00104108.
11. Salaniponi FM, Nyirenda TE, Kemp JR, Squire SB, Godfrey-Faussett P, Harries AD. Characteristics, management and outcome of patients with recurrent tuberculosis under routine programme conditions in Malawi. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2003;7(10):948-952.
12. Ataç G, Güngor G, Torün TE, Aksoy I, Gemci K, Tahaoglu K. Treatment outcome of relapse and defaulter pulmonary tuberculosis patients. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2002;6(4):320-325.
CLINICAL FEATURES OF SMEAR-NEGATIVE PULMONARY TUBERCULOSIS
RELAPSES
Kuzhko M. M,Hrib E. Yu.
State Institution "National Institute of Phthisiology and Pulmonology named by F. G. Yanovsky National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, Ukraine
The aim was to analyze clinical and radiographic features of smear-negative pulmonary tuberculosis relapses.
Material and methods. We analyzed clinical and radiographic features of 156 pulmonary tuberculosis relapses.
Results. It was found out that clinical and radiographic manifestations of smear-negative pulmonary tuberculosis relapses are quite marked: high level of destructive processes (39.5%), spread of disease to both lungs (15.8%) marked broncho-pulmonary and intoxication syndrome in 34 % of patients. In addition, patients with smear-negative pulmonary tuberculosis relapses have poor treatment results in case of the standard treatment regimen.
Keywords: relapse of pulmonary tuberculosis, clinical picture, drug-resistant tuberculosis, treatment results, smear-negative pulmonary tuberculosis
Поступила: 27.04.2016 Отрецензирована: 26.04.2017
