Особенности клинической картины рака щитовидной железы у взрослых на радиационно#загрязненных территориях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

С. В. Коренев

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ВЗРОСЛЫХ НА РАДИАЦИОННО-ЗАГРЯЗНЕННЫХ ТЕРРИТОРИЯХ

Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск

Наиболее актуальной проблемой постчернобыльского периода является неуклонный рост заболеваемости раком щитовидной железы. Проанализированы клинические особенности 1185 больных в возрасте старше 18 лет на момент аварии на Чернобыльской АЭС. Установлено, что для постчернобыльского рака щитовидной железы характерно нарастание мультицентричес-кой формы роста со своеобразной клинической симптоматикой. Первым признаком рака щитовидной железы у взрослых при мультицентрическом раке щитовидной железы на радиационно-загрязненных территориях является симптомокомплекс, включающий слабость, снижение трудоспособности, повышенную утомляемость, сонливость (диагностирован в 56,5% наблюдений). Наиболее часто рак щитовидной железы сочетается с миомой матки (23,6%). Тактика активного выявления заболевания привела к резкому увеличению больных ранними стадиями рака щитовидной железы (рТ1—2М0М0) на территории Брянской области (86,1%), что является основой для благоприятных результатов лечения.

Ключевые слова: рак щитовидной железы, клиника, радиационно-загрязненные территории.

Одной из наиболее крупных техногенных катастроф в мире до настоящего времени считается авария на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), которая на столетия определила экологическое неблагополучие на обширных территориях Российской Федерации (РФ), Беларуси и Украины. По данным ВОЗ, в результате катастрофы на ЧАЭС в окружающую среду было выброшено в 200 раз больше радиоактивных материалов, чем при взрыве атомных бомб, сброшенных на Хиросиму и Нагасаки. Основными дозообразующими радионуклидами в первые месяцы после аварии были изотопы йода, в дальнейшем — цезия [1; 4].

В РФ вследствие географического положения максимально загрязненной оказалась Брянская область, причем ее загрязнение близко к соответствующим показателям Беларуси и Украины. Средняя накопленная эффективная доза у населения в этой области составила более 24 мЗв, а 30 000—35 000 жителей Брянской области получили дозу облучения более 50 мЗв [1; 3; 4].

Наиболее актуальной медицинской проблемой постчер-нобыльского периода является неуклонный рост заболеваемости первичным раком щитовидной железы (РЩЖ) на радиационно-загрязненных территориях [4; 7]. Но если основные проблемы клиники и диагностики РЩЖ у детей и подростков успешно решаются, то аналогичные вопросы у взрослых больных практически не обсуждаются [2; 5; 6].

© Коренев С. В., 2004

УДК 614.441-006.6-053.8:614.876

Материалы и методы

Для выявления клинических особенностей заболевания у взрослых на радиационно-загрязненных территориях в исследование включено 1185 больных РЩЖ, проживающих на территории Брянской области. Для объективизации оценки создана группа сравнения из 344 больных РЩЖ, проживающих на территории соседней Смоленской области, считающейся «условно чистой» от загрязнения радионуклидами территорией. Основными критериями включения в обе группы являлись возраст на момент аварии на ЧАЭС старше 18 лет и морфологическое подтверждение диагноза первичного РЩЖ. В работе использовали Международную классификацию злокачественных опухолей ТММ/рТММ (ВОЗ, 5-й пересмотр, 1997 г.).

В исследуемой группе было 149 (12,6%) мужчин и 1036 (87,4%) женщин. Соотношение мужчин и женщин 1:6,9.

Неуклонный рост числа больных РЩЖ на территории Брянской области потребовал оценки эффективности различных путей выявления заболевания. В исследуемых группах основными путями диагностики РЩЖ были активное и пассивное выявление. Под активным выявлением понималось обнаружение РЩЖ при проведении профилактических осмотров, УЗИ, обследовании щитовидной железы (ЩЖ) при лечении другой соматической и онкологической патологии, динамическом контроле пациента с регулярной тонкоигольной аспирационной биопсией при неонкологических заболеваниях ЩЖ. В случаях самостоятельного обращения пациента в лечебно-профилактическое учреждение в связи

с развившимися клиническими симптомами заболевания выявление РЩЖ определялось как пассивное.

Результаты и обсуждение

Стратегия на активное выявление РЩЖ, проводимая в Брянской области, привела к тому, что в 1998—2002 гг. удельный вес активного выявления составил 76,2% (в 1986— 1991 гг. — 35,3%, в 1992—1997 гг. — 47,8%).

Необходимо отметить, что в связи с преимущественно активной тактикой выявления за последние годы в Брянской области значительно увеличилось число больных с ранними стадиями заболевания (рТ1—2М0М0). Так, если в 1986— 1991 гг. таких больных было 50,4%, а в 1992—1997 гг. 64,0%, то в 1998—2002 гг. — 86,1%. В контрольной группе эти показатели составили 64,3% за период 1986—1991 гг., 55,8% за период 1992—1997 гг. и 50,5% за период 1998—2002 гг. В то же время в Смоленской области, в которой не проводили крупномасштабные скрининговые мероприятия, удельный вес активного выявления в постчернобыльский период составил лишь 20,9%, а большинство случаев РЩЖ, диагностированных на стадии процесса рТ1—2М0М0, являлись случайной находкой при операции по поводу неонкологической патологии ЩЖ.

В изучаемой группе методами активного выявления РЖЩ диагностирован у 744 человек (62,8%), пассивного — у 441 (37,2%). В контрольной группе эти показатели имели иное соотношение: активное выявление — у 72 (20,9%) и пассивное — у 272 (79,1%) пациентов.

На момент постановки диагноза 1136 (95,9%) пациентов исследуемой группы находились клинически в эутиреоид-ном состоянии, 30 (2,5%) — в состоянии гипотиреоза и 19 (1,6%) — в состоянии гипертиреоза.

При первичном осмотре 847 (71,5%) больных имели жалобы, связанные с основным заболеванием. Одним из основополагающих моментов в клинической картине РЩЖ на радиационно-загрязненных территориях является активная или пассивная тактика выявления заболевания (табл. 1).

При активном выявлении (744 больных) основными жалобами являлись пальпируемая опухоль в области ЩЖ (30,6%), общие симптомы в виде слабости, недомогания и снижения работоспособности (14,9%), дискомфорт в области шеи (14,1%), субъективное увеличение шеи (6,3%), признаки тиреотоксикоза (3,5%) и увеличение лимфоузлов (0,4%). Следует отметить, что почти у половины больных (45,6%) жалобы отсутствовали.

При пассивном выявлении (441 больной) доминирующим симптомом заболевания являлась пальпируемая опухоль в области ЩЖ (71,9%). Кроме этого больные предъявляли жалобы на дискомфорт в области шеи (28,6%), общие симптомы в виде слабости, недомогания и снижения работоспособности (18,8%), увеличение лимфоузлов (12,2%), субъективное увеличение шеи (5,4%) и признаки тиреотоксикоза (4,5%).

Таким образом, основными симптомами в клинической картине РЩЖ у взрослых на радиационно-загрязненных территориях являются пальпируемая опухоль в области ЩЖ (46,0%), дискомфорт в области шеи (18,8%), общие симптомы в виде слабости, недомогания, снижения работоспособности (16,4%), субъективное увеличение шеи (6,0%), увеличение лимфоузлов (4,8%) и признаки тиреотоксикоза (3,9%). Жалоб не предъявляют 28,6% пациентов.

Обращает на себя внимание, что при пассивном выявлении у большинства больных единственной жалобой было наличие пальпируемой опухоли в области шеи (50,6%), а ее сочетание с другими жалобами отмечено в 21,3% случаев. Симптомы тиреотоксикоза практически не зависели от метода выявления (3,5% при активном и 4,5% при пассивном выявлении). Увеличение регионарных лимфатических узлов диагностировали в подавляющем большинстве случаев (94,7%) при пассивном выявлении.

Для оценки возможного влияния радиационного фактора существенное значение имеет анализ клинической картины РЩЖ в зависимости от степени загрязненности территории проживания пациента (табл. 2).

Таблица 1

Клиническая картина РЩЖ в зависимости от метода выявления

Симптомы Всего больных(п=1185) Метод выявления

активное(п=744) пассивное(п=441)

Пальпируемая опухоль в области ЩЖ 545 (46,0%) 228 (30,7%) 317 (71,9%)

Дискомфорт в области шеи 223 (18,8%) 105 (14,1%) 118 (26,8%)

Общие симптомы 194 (16,4%) 111 (14,9%) 83 (18,8%)

Увеличение шеи 71 (6,0%) 47 (6,3%) 24 (5,4%)

Признаки тиреотоксикоза 46 (3,9%) 26 (3,5%) 20 (4,5%)

Увеличение лимфоузлов 57 (4,8%) 3 (0,4%) 54 (12,2%)

Отсутствуют 339 (28,6%) 339 (45,5%) -

Таблица 2

Клиническая картина РЩЖ в зависимости от территории проживания

Симптомы Зоны

1 (п=77) 2 (п=129) 3 (п=129) 4 (п=850) 5 (п=344)

Дискомфорт в области шеи 10 (13,0%) 28 (21,7%) 30 (23,3%) 155 (18,2%) 99 (28,8%)

Пальпируемая опухоль в области ЩЖ 33 (42,9%) 50 (38,8%) 61 (47,3%) 401 (47,2%) 248 (72,1%)*

Увеличение лимфоузлов 3 (3,9%) 8 (6,2%) 7 (5,4%) 39 (4,6%) 16 (4,6%)

Признаки тиреотоксикоза 4 (5,2%) 4 (3,1%) 6 (4,7%) 32 (3,8%) 13 (3,8%)

Общие симптомы 8 (10,4%) 22 (17,1%) 24 (18,6%) 127 (14,9%) 36 (10,5%)*

Увеличение шеи 6 (7,8%) 5 (3,9%) 7 (5,4%) 53 (6,2%) 9 (2,6%)

Отсутствуют 26 (33,8%) 49 (38,0%) 30 (23,3%) 234 (27,5%) 52 (15,1%)*

Зоны: 1 — высокое радиационное загрязнение (более 15 Ки/км2), 2 — умеренное радиационное загрязнение

(5—15 Ки/км2), 3 — низкое радиационное загрязнение (1—5 Ки/км2), 4 — условно незагрязненная территория Брянской

области, 5 — «условно чистая» от загрязнения радионуклидами территория Смоленской области.

* Различия достоверны (р*0,05).

Учитывая результаты исследования, можно утверждать, что клиническая картина РЩЖ у взрослых в целом не зависит от степени загрязнения территории Брянской области. В то же время по сравнению с чистой территорией Смоленской области на радиационно-загрязненных территориях значительно реже встречается симптом пальпируемой опухоли, что, на наш взгляд, является следствием активной тактики выявления. Кроме того, на территории Смоленской области, где значительно чаще диагностируют запущенные формы РЩЖ, относительно редким является сочетание общих симптомов (слабость, снижение трудоспособности, сонливость, повышенная утомляемость). Причиной этого, на наш взгляд, является значительно больший удельный вес мультицентрического РЩЖ, для которого на радиационно-загрязненных территориях характерен вышеуказанный симптомокомплекс.

Одной из наиболее интересных особенностей постчерно-быльского РЩЖ является динамика числа больных с муль-тицентрическим РЩЖ. В среднем за 1986—2002 гг. доля мультицентрического РЩЖ у взрослых на радиационно-за-

Таблица 3

Удельный вес мультицентрического РЩЖ, %

грязненных территориях составила 17,4% общего числа случаев РЩЖ. Следует отметить, что в отдельные годы (1997, 2002) удельный вес мультицентрического рака был значительно выше (соответственно 24,7 и 25,8%).

Вместе с тем отмечается тенденция неуклонного роста удельного веса больных с мультицентрическим РЩЖ на радиационно-загрязненных территориях. Так, если за 1986— 1991 гг. таких больных было лишь 8,6%, то в 1992—1996 гг. уже 12,3%, а в 1997—2002 гг. уже 20,9%. Аналогичный показатель в Смоленской области не имеет тенденции к росту. Соответственно, удельный вес уницентрического РЩЖ у взрослых Брянской области за последние годы стал значительно меньше (табл. 3).

При анализе этой тенденции обращает на себя внимание тот факт, что отчетливый рост удельного веса мультицентри-ческого РЩЖ у взрослых на радиационно-загрязненных территориях начался с 1987 г., ив 1986—2002 гг. превышение по сравнению с «условно чистыми территориями» составляло 1,5—2 раза (рис. 1).

Исследуемая группа Годы

1986-1991 1992-1996 1997-2002

Взрослые Брянской области 8,6 12,3 20,3

Взрослые Смоленской области 5,1 9,6 6,6

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

Годы

Рисунок 1. Удельный вес мультицентрического РЩЖ у взрослых на радиационно-загрязненных территориях.

Клиническая картина мультицентрического РЩЖ у взрослых на радиационно-загрязненных территориях отличается своеобразием (табл. 4): в большинстве случаев мультицентрического РЩЖ (56,5%) больные предъявляли жалобы на слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, сонливость. Частота этих жалоб в 7,2 раза превышает аналогичный показатель при уницентрическом РЩЖ. Следует отметить, что такая клиническая симптоматика стала наблюдаться через 6—10 лет после аварии на ЧАЭС и отмечается в большинстве случаев мультицентрического РЩЖ (табл. 5). На наш взгляд, этот синдром «малых тиреоидных признаков» является одной из отличительных особенностей РЩЖ у взрослых на радиационно-загрязненных территориях.

Вместе с тем при мультицентрическом РЩЖ значительно реже выявляется пальпируемая опухоль в области ЩЖ, что является основным симптомом при уницентрическом РЩЖ

Таблица 4

(соответственно 35,3 и 48,3%), увеличение ЩЖ (соответственно 3,4 и 6,5%) и увеличение регионарных лимфатических узлов (соответственно 2,4 и 5,3%).

Безусловно, существенное значение в анализе клинической картины мультицентрического РЩЖ имеет оценка влияния степени радиационного загрязнения территории, на которой проживает пациент (табл. 6).

Симптом пальпируемой опухоли встречается на загрязненных территориях значительно чаще, чем на незагрязненных (соответственно 36,5 и 16,8%; р=0,003), что может быть объяснено более пристальным медицинским вниманием к населению в зоне загрязнения. Признаки тиреотоксикоза, увеличение шеи и регионарных лимфоузлов встречаются при мультицентрическом РЩЖ в единичных случаях и не зависят от степени загрязнения территории.

Преобладание общих симптомов при мультицентрическом РЩЖ на радиационно-загрязненной территории отмечается во всех группах исследуемых больных и не зависит от степени загрязнения местности.

Анализ анамнестических данных, собранных у пациентов исследуемой группы, свидетельствует о следующем.

На учете у эндокринологов в срок от 6 мес до 25 лет по поводу диффузных или узловых изменений ЩЖ состояли 725 (61,2%) пациентов, из них более 1 года — 304 (25,7%) больных. Обращает на себя внимание, что большинство пациентов, состоящих на учете у эндокринологов, имели узловые образования в ЩЖ — 413 (34,9%) человек, причем в 311 из 413 (75,3%) случаев больным проводили лечение длительностью более 6 мес различными тиреоидными препаратами.

Наиболее частыми заболеваниями, предшествующими РЩЖ, являются узловой зоб (46,1%), диффузно-узловой зоб (8,9%), аутоиммунный тиреоидит (6,2%), диффузно-токсический зоб (1,5%), аденома ЩЖ (1,4%). РЩЖ на фоне имеющейся гиперплазии различной степени выраженности диагности-

Клиническая картина РЩЖ у взрослых в зависимости от числа очагов рака

Симптомы Уницентрический рак (п=978), % Мультицентрический рак (п=207), %

Пальпируемая опухоль в области ЩЖ 48,3 35,3*

Дискомфорт в области шеи 19,0 17,9

Общие симптомы 7,9 56,5*

Увеличение ЩЖ 6,5 3,4

Признаки тиреотоксикоза 3,6 5,3

Увеличение лимфоузлов 5,3 2,4

Жалоб нет 29,6 24,2

* Различия достоверны (р*0,05).

Таблица 5

Динамика жалоб больных мультицентрическим РЩЖ на радиационно-загрязненных территориях

Симптомы Годы

1986-1991 1992-1997 1998-2002

Пальпируемая опухоль в области ЩЖ 9 (75,0 %) 28 (51,9%) 36 (25,5%)

Дискомфорт в области шеи 2 (16,7 %) 12 (22,2 %) 23 (16,3 %)

Общие симптомы 1 (8,3 %) 42 (77,8 %) 74 (52,5 %)

Увеличение ЩЖ - 2 (3,7 %) 5 (3,6 %)

Признаки тиреотоксикоза - 6 (11,1 %) 5 (3,6 %)

Увеличение лимфоузлов - 1 (1,9 %) 4 (2,8 %)

Жалоб нет 1 (8,3 %) 4 (7,4 %) 45 (31,9 %)

Таблица 6

Клиническая картина мультицентрического РЩЖ в зависимости от степени загрязнения территории

Симптом Степень радиационного загрязнения

Высокая (п=12) Умеренная(п=31) Низкая(п=21) Условно незагрязненная зона(п=143)

Дискомфорт в области шеи (п=37) 2 (16,7%) 8 (25,8%) 3 (14,3%) 24 (16,8%)

Пальпируемая опухоль (п=74) 8 (66,7%) 9 (29,0%) 6 (28,6%) 51 (16,8%)

Увеличение лимфоузлов (п=7) - 1 (3,2%) 1 (4,8%) 5 (3,5%)

Признаки тиреотоксикоза(п=10) 1 (8,3%) 1 (3,2%) 1 (4,8%) 7 (4,9%)

Общие симптомы (п=114) 7 (58,3%) 18 (58,1%) 10 (47,6%) 79 (55,2%)

Увеличение шеи(п=7) 1 (8,3%) 1 (3,2%) - 5 (3,5%)

Отсутствуют (п=51) 1 (8,3%) 11 (35,5%) 3 (14,3%) 36 (25,2%)

рован у 233 (19,7%) больных. В 399 (33,7%) наблюдениях предшествующих заболеваний выявлено не было.

Хирургическое лечение предшествующей узловой патологии ЩЖ в исследуемой группе проведено 39 (3,3%) больным в сроки от 2 до 23 лет до основного лечения.

Среднее время наблюдения больных с узловыми образованиями ЩЖ с момента постановки на учет до установления правильного диагноза составило 16±3,4 мес.

Тесная физиологическая взаимосвязь функции ЩЖ с органами женской половой сферы приводит к частому сочетанию патологии этих органов.

При ретроспективном анализе обращает на себя внимание, что 138 (13,3%) из 1036 больных женщин с РЩЖ имели патологию молочной железы, а 245 (23,6%) — доброкачественные опухоли матки (табл. 7).

Изучение анамнестических данных больных показало, что близкие родственники 102 (8,6%) человек имеют заболевания ЩЖ, в основном — узловой зоб (7,3%).

Таким образом, несмотря на то что катастрофа на ЧАЭС произошла более полутора десятилетий назад, она не утратила актуальности как основа для возникновения большого спектра общесоматических и онкологических заболеваний.

Заключение

Основными клиническими особенностями первичного РЩЖ у взрослых на радиационно-загрязненных территориях следует считать нарастание мультицентрической формы с особой симптоматикой. Первым признаком РЩЖ у взрослых при мультицентрическом характере роста на радиационно-загрязненных территориях является симптомокомплекс, вклю-

чающий слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и сонливость (56,5%); 23,6% женщин с РЩЖ имеют доброкачественные опухоли матки в анамнезе. Вследствие активной тактики выявления, проводимой на территории Брянской области, резко увеличилось число больных РЩЖ на ранних стадиях заболевания (в 1998—2002 гг. выявлено 86,1% пациентов с распространенностью РЩЖ рТ1—2^М0), что является основой для благоприятного результата лечения.

ЛИТЕРА ТУРА

1. Герасимов Н. В. Чернобыль: 15 лет спустя. — М.: Контакт-культура, 2001. — 271 с.

2. Демидчик Е. П., ЦыбА. Ф., Лушников Е. Ф. Рак щитовидной железы у детей. — М.: Медицина, 1996. — 208 с.

3. Медицинские последствия Чернобыльской аварии. Научный отчет ВОЗ. — Женева, 1995. — 560 с.

4. Цыб А. Ф. Радиация и патология. — М.: Тровант, 2003. — 310 с.

5. ^ow S. M., Law S. C., Au S. K. et al. Changes in clinical presentation, management and outcome in 1348 patients with differentiated thyroid carcinoma: experience in a single institute in Hong Kong, 1960—2000 // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). — 2003. — Vol. 15, N 6. — Р. 329—336.

6. Larijani B., Aghakhani S., Khajeh-DiniH. et al. Clinico-pathological features of thyroid cancer as observed in five referral hospitals in Iran — a review of 1177 cases // Acta Oncol. — 2003. — Vol. 42,

N 4. — Р. 334—337.

7. Rahu M. Health effects of the Chernobyl accident: fears, rumours and the truth// Eur. J. Cancer. — 2003. — Vol. 39, N 3. — Р. 295—299.

Поступила 01.06.2004

Таблица 7

Клиническая картина мультицентрического РЩЖ в зависимости от степени загрязнения территории

Орган Воспалительные и дисгормональные заболевания Доброкачественные новообразования Злокачественные новообразования

Молочная железа 96 (9,3%) 23 (2,2%) 19 (1,8%)

Яичники 93 (9,0%) 14 (1,6%) 2 (0,2%)

Матка - 245 (23,6%) 14 (1,4%)

Надпочечники - 3 (0,3%) 1 (0,08%)

Гипофиз - 3 (0,3%) -

Простата 5 (3,6%) 5 (3,6%) -

Прочие 34 (2,9%) 42 (3,5%) 35 (3,0%)

Итого: 228 (19,2%) 335 (28,3%) 71 (6,0%)

S. V. Korenev

CHARACTERISTIC CLINICAL PATTERN OF THYROID CANCER IN ADULTS IN RADIOCONTAMINATED AREAS

State Medical Academy of Smolensk, Smolensk

Continuous rise in thyroid cancer morbidity is the most important problem of the post-Chernobyl period. We analyzed clinical features of 1185 patients who were above 18 years of age when the Chernobyl atomic station catastrophe occurred. The post-Chernobyl thyroid cancer is characterized by a higher rate of multicentric growth with specific clinical symptoms. The first sign of thyroid cancer with multicentric growth in adults is a set of symptoms including weakness, decreased abilities, fatigue, somnolence (56.5% of cases). Thyroid cancer is often associated with myoma of the womb (23.6%). The active detection strategy resulted in a dramatic rise in early thyroid cancer (pT1-2N0M0) in the region of Bryansk (86.1%) thus providing a basis for better treatment outcomes.

Key words: thyroid cancer, clinical pattern, radiocontaminated areas.