CC BY
218
УДК 616.523 + 616.98:578.828
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 4
А. Л. Якубенко, А. А. Яковлев, А. Я. Комарова
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7-9
Опоясывающий герпес (ОГ) является одним из частых ВИЧ-ассоциированных заболеваний. В связи с развитием ВИЧ-пандемии, уровень заболеваемости ОГ на фоне ВИЧ-инфекции неуклонно растет. Целью исследования было сравнить клиническую картину ОГ у ВИЧ-инфицированных пациентов и пациентов без ВИЧ-инфекции. Проведен анализ случаев ОГ у 130 ВИЧ-положительных и 571 ВИЧ-отрицательных пациентов, госпитализированных в КИБ им. С. П. Боткина в 2012 г. Было выявлено, что при поражении 1-й ветви тройничного нерва у ВИЧ-инфицированных больных осложненное течение наблюдается чаще (84,6%), чем у пациентов без ВИЧ-инфекции (42,4%). Повторные случаи ОГ были более характерны для пациентов с ВИЧ-инфекцией. Никаких других достоверных отличий в клиническом течении заболевания установлено не было. Библиогр. 30 назв. Ил. 3. Табл. 2.
Ключевые слова: герпес зостер, ВИЧ-инфекция, клиническая картина, Санкт-Петербург.
HERPES ZOSTER CLINICAL FEATURES IN HIV-INFECTED PATIENTS
A. L. Yakubenko, A. A. Yakovlev, A. Y. Komarova
St. Petersburg State University, 7-9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
Herpes zoster (HZ) is one of the most common HIV-related illnesses. Due to the HIV-pandemic the herpes zoster incidence rate associated with HIV-infection is rising. The objective of the study was to compare clinical spectrum of HZ in patients with and without HIV-seropositivity. 130 cases of HZ in HIV-infected persons and 571 cases of non-HIV infected persons admitted to Clinical Infectious Diseases Hospital in 2012 were analyzed. HIV-positive patients with an ophthalmic zoster developed ocular complications more often, than HIV-negative patients (84,6% versus 42,4%). Recurrent HZ was more common for HIV-infection. There were no statistically significant differences in other clinical features. Refs 30. Figs 3. Tables 2.
Keywords: herpes zoster, HIV-infection, clinical presentation, St Petersburg.
Опоясывающий герпес (ОГ) возникает в результате реактивации вируса вари-целла зостер в чувствительных нервных ганглиях. Основным проявлением данного заболевания является везикулезная сыпь и боли, локализованные в зоне пораженного дерматома. ОГ традиционно считается болезнью лиц старше 50 лет. Однако в случае иммунодефицита данное заболевание можно наблюдать и у молодых пациентов. В настоящее время основным фактором риска возникновения ОГ, помимо возраста, является ВИЧ-инфекция.
Заболеваемость ОГ достаточно высока и составляет около 3,2-4,8 случаев на 1000 человек в год [1, 2]. Считается, что риск возникновения данного заболевания в течение жизни имеется у 10-20 % людей [3, 4]. У пациентов с ВИЧ-инфекцией этот риск в 8-9 раз выше общепопуляционного [5, 6]. Заболеваемость ОГ среди ВИЧ-инфицированных людей составляет около 29,4 случаев на 1000 человек в год [7].
Уровень пораженности населения ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации ежегодно растет [8]. В связи с тем что ВИЧ-инфекция чаще встречается среди людей младше 50 лет [8], средний возраст пациентов с ОГ постепенно «молодеет». В Рос-
сийской Федерации общий экономический ущерб, причиняемый ОГ и его последствиями, превышает 10 млдр руб. в год [2]. В связи с увеличением доли трудоспособного населения среди заболевших ОГ вероятен постепенный рост экономических потерь.
У ВИЧ-инфицированных пациентов ОГ может возникнуть при любом количестве CD4-лимфоцитов [3, 7, 9, 10], однако при уровне CD4 менее 200 кл/мкл он возникает чаще [3, 11]. Известно, что клиническое течение ОГ у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции более тяжелое, чем в общей популяции больных [5, 12]. Тем не менее ОГ часто возникает на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции, до развития выраженного иммунодефицита, и является одним из частых предвестников перехода ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний [5]. Возрастная группа ВИЧ-инфицированных больных значимо отличается от общепопуляционной, что также необходимо учитывать. Четкое понимание особенностей клинической картины ОГ в различных группах населения важно для экономического планирования в системе здравоохранения и более рационального использования дефицитных ресурсов.
Целью данной работы было сравнить клиническую картину опоясывающего герпеса у ВИЧ-инфицированных пациентов и пациентов без ВИЧ-инфекции.
Материалы и методы. В 2012 г. в Клиническую инфекционную больницу им. С. П. Боткина было госпитализировано 33 082 больных, из них 701 — по поводу ОГ. Диагноз ОГ был основан на характерных клинических проявлениях. Все пациенты были обследованы на ВИЧ-инфекцию с использованием иммуноферментных аналитических тест-систем 4-го поколения, положительные результаты подтверждены методом иммунного блотинга согласно существующим рекомендациям [12, 13]. Выявлено 130 случаев ОГ на фоне ВИЧ-инфекции. Проведен сравнительный анализ клинической картины ОГ у пациентов с ВИЧ-инфекцией (130 человек) и без нее (571 человек).
Среди ВИЧ-инфицированных больных большинство пациентов находились в возрасте от 25 до 44 лет (80,8% — 105/130), мужчины составили 56,2% (73/130). 80,0% пациентов (104/130), согласно Российской классификации ВИЧ-инфекции, находились на стадии 4а, 13,8% (18/130) — на стадии 4б, 6,2% (8/130) — на стадии 4в. Анализ социальной принадлежности показал, что наибольшее число ВИЧ-инфицированных больных составили безработные (58% — 76/130).
Пациенты без ВИЧ-инфекции в большинстве были представлены женщинами (66,0% — 377/571), основная возрастная группа составила от 55 до 84 лет (68,7% — 392/571), лидирующая социальная принадлежность — пенсионеры по возрасту (61,8% — 353/571).
С учетом неоднородности сравниваемых групп по возрастным показателям был проведен дополнительный анализ клинической картины ОГ у лиц младше 45 лет, где этот недостаток был нивелирован.
При проведении сравнительного анализа оценивались: локализация пораженных дерматомов, лихорадочный синдром (уровень максимальной температуры тела в разгар заболевания), наличие болевого синдрома, скорость заживления элементов сыпи (образование 100% корок), наличие и характер осложнений ОГ, наличие и характер сопутствующей патологии, длительность госпитализации. Также анализировались уровни лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов в гемограмме в разгар заболевания и в момент разрешения сыпи.
Статистический анализ был проведен с использованием программы IBM SPSS Statistics (20 версия). Так как изучаемые данные не подчинялись закону нормального распределения, для их описания рассчитывалась медиана (Ме) с 25% и 75% процентилями распределения. Для оценки выборок использовались: критерий Манна—Уитни, критерий согласия Хи квадрат, точный тест Фишера, критерий знаковых рангов Вилкоксона, биномиальный тест, двухфакторный ранговый дисперсионный анализ Фридмана. Все приводимые значения p — двусторонние. Для оценки статистической значимости использовался критерий p < 0,05.
Результаты и их обсуждение. Опоясывающий герпес составил 2,1% (701/33082) всех случаев, госпитализированных в КИБ им. С. П. Боткина в 2012 г. Значимая доля пациентов с ОГ имела положительный ВИЧ-статус — 18,5% (130/701).
В группе ВИЧ-инфицированных пациентов преобладали мужчины (73/130), но не было обнаружено статистически достоверной гендерной разницы (р = 0,188). Возраст больных составил от 21 года до 77 лет, медиана — 33 года (28-37 лет), причем возраст мужчин (Ме = 34 (30-39) лет) достоверно превышал возраст женщин (Ме = 30 (26,5-36) лет) (p = 0,013). Вероятно, это связано с тендерными особенностями эпидемии ВИЧ в Санкт-Петербурге [8, 14].
Среди ВИЧ-отрицательных больных преобладали женщины — 66% (377/571) (p = 0,0001). Возраст пациентов в данной группе был от 16 до 98 лет, медиана составила 69 (55-77) лет. Гендерные группы также были неоднородны по возрасту (p = 0,0001), но в данной популяции женщины были старше мужчин (возрастные медианы — 72 года (59-78,5 лет) и 64 (47-74,3) года соответственно). Преобладание пожилых женщин среди пациентов с ОГ, вероятно, связано с феминизацией стареющего населения вследствие большей продолжительности жизни женщин по сравнению с мужчинами [15, 16].
Таким образом, возрастной состав ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных больных с ОГ сильно различался (рис. 1), что согласуется с данными других авторов [17].
Анализ заболеваемости ОГ по сезонам и месяцам не показал никаких достоверных различий ни у пациентов с ВИЧ-инфекцией (р = 0,227 и р = 0,671 соответственно), ни у ВИЧ-отрицательных больных (р = 0,659 и р = 0,854 соответственно), что согласуется с литературными данными для общей популяции [16, 18].
При анализе топики ОГ выявлено, что в обеих изучаемых группах наиболее часто поражались 1-я ветвь тройничного нерва, грудные и шейные сегменты спинного мозга (табл. 1), как и в исследованиях других авторов [10, 17]. Однако по сравнению с ВИЧ-отрицательным контингентом у пациентов с ВИЧ-инфекцией достоверно чаще наблюдалось поражение шейных сегментов спинного мозга и достоверно реже — 1-й ветви тройничного нерва.
В обеих группах встречались случаи непоследовательной локализации, когда высыпания наблюдались вне соседних дерматомов (табл. 1). У больных без ВИЧ-инфекции пораженные дерматомы всегда располагались унилатерально. Только среди ВИЧ-инфицированных пациентов отмечалось билатеральное поражение (2,3% — 3/130), что считается крайне редким событием [10, 19-22]: одновременное поражение дерматомов первой ветви тройничного нерва справа и 8-9 грудных дерматомов слева, 5-7 грудных дерматомов справа и 2-3 поясничных дерматомов слева, а также случай билатерального поражения первых ветвей тройничного нерва.
160 140 120 100 80 60 40 20 0
1 I
\
*
*
I
*
* ■ 1
.1 к 1 ■ ш
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 95-104
Возраст
■ ВИЧ+ 0ВИЧ-
Рис. 1. Распределение по возрасту ВИЧ-положительных (п = 130) и ВИЧ-отрицательных (п = 571) больных с опоясывающим герпесом, госпитализированных в КИБ им. С. П. Боткина в 2012 г. * — отмечены достоверные различия в группах ^ < 0,05).
*
Таблица 1. Частота поражения различных дерматомов у пациентов с опоясывающим герпесом
Дерматом ВИЧ+ (%) N = 130 ВИЧ- (%) N = 571 Всего (%) N = 701 Р
Тригеминальные: 35 (26,9%) 232 (40,6%) 267 (38,1%) 0,004
1-я ветвь 5-й пары 23 (17,7%) 184 (32,2%) 207 (29,5%) 0,001
2-я ветвь 5-й пары 5 (3,8%) 22 (3,9%) 27 (3,9%) 1,000
3-я ветвь 5-й пары 3 (2,3%) 10 (1,8%) 13 (1,9%) 0,717
Смежно 1-я, 2-я ветви 0 (0,0%) 7 (1,2%) 7 (1,0%) 0,359
Смежно 2-я, 3-я ветви 4 (3,1%) 9 (1,6%) 13 (1,9%) 0,275
Шейные 32 (24,6%) 71 (12,4%) 103 (14,7%) 0,001
Одновременно шейные и грудные 1 (0,8%) 8 (1,4%) 9 (1,3%) 1,000
Грудные 42 (32,3%) 206 (36,1%) 248 (35,4%) 0,477
Смежно грудные и поясничные 3 (2,3%) 10 (1,8%) 13 (1,9%) 0,717
Поясничные 6 (4,6%) 24 (4,2%) 30 (4,3%) 0,811
Смежно поясничные и крестцовые 4 (3,1%) 4 (0,7%) 8 (1,1%) 0,043
Крестцовые 4 (3,1%) 11 (1,9%) 15 (2,1%) 0,497
Непоследовательная локализация 3 (2,3%) 5 (0,9%) 8 (1,1%) 0,171
При анализе осложнений такие состояния, вызванные вирусом варицелла зо-стер, как конъюнктивит, блефарит, стоматит, ганглионеврит, рассматривались как естественное неосложненное течение ОГ. К специфическим осложнениям ОГ были
отнесены: офтальмогерпес с течением, угрожающим сохранению зрения (кератит, иридоциклит, увеит, ретинит и др.), поражение центральной нервной системы (энцефалит, менингит), периферические и центральные параличи и плегии, синдром Рамсея—Ханта, висцеральная и кожная диссеминации. К кожной диссеминации были отнесены случаи появления более 20 элементов везикулезной сыпи вне зоны первично пораженного дерматома или соседних с ним дерматомов [23]. Также рассматривалось как осложнение присоединение бактериальной инфекции на пораженные участки кожи. Постгерпетическая невралгия была исключена из анализа в связи с кратковременностью наблюдения за течением болевого синдрома, ограниченного периодом госпитализации.
Осложненное течение заболевания отмечалось у 22,0% (125/568) ВИЧ-отрицательных и у 26,4% (34/129) ВИЧ-положительных пациентов (четверо больных с постгерпетической невралгией были исключены из общей выборки). Достоверной разницы по частоте развития осложнений в изучаемых группах получено не было (р = 0,298). При наличии нескольких осложнений у одного пациента каждое из этих осложнений оценивалось как отдельный случай. Таким образом, всего было отмечено 39 осложнений у 34 ВИЧ-инфицированных пациентов и 141 осложнение у 125 пациентов без ВИЧ-инфекции.
Был проведен анализ частоты возникновения таких осложнений, как: стреп-тодермия, кожная диссеминация, менингит, кератит, кератоиридоциклит, ири-доциклит, периферические парезы, синдром Рамсея—Ханта, неврологические осложнения в целом, офтальмологические осложнения в целом, сочетание двух и более осложнений. Достоверной разницы между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными пациентами получено не было. В обеих группах чаще всего встречались офтальмологические осложнения. Однако при поражении 1-й ветви тройничного нерва частота осложненного течения в группе ВИЧ-инфицированных больных была достоверно выше (р = 0,0001): 84,6% (22/26) против 42,4% (81/191) у больных без ВИЧ-инфекции (рис. 2).
Среди осложнений со стороны органов зрения наблюдались такие состояния, как кератит, иридоциклит, кератоиридоциклит. В одном случае у пациента с ВИЧ-инфекцией диагностирован панувеит. Среди неврологических осложнений встречались менингит, парезы лицевого, глазодвигательного, блокового, отводящего, языко-глоточного нервов, нарушение функции тазовых органов, синдром Рамсея—Ханта. Все случаи менингита были подтверждены положительной качественной ПЦР в лик-воре на вирус варицелла зостер с использованием реактивов АмплиСенс VZV-VL.
Повторные случаи ОГ достоверно чаще встречались у ВИЧ-положительных пациентов (р = 0,025): четыре случая против трех среди больных без ВИЧ-инфекции.
Сопутствующая патология в обеих изучаемых группах отличалась большим разнообразием. У больных без ВИЧ-инфекции достоверно чаще встречались сахарный диабет (14,0% против 0,8% у ВИЧ+) и патология сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма сердца, хроническая сердечная недостаточность) (67,3% против 2,3% у ВИЧ+), что, вероятно, обусловлено возрастным составом данной популяции. В группе ВИЧ-инфицированных больных достоверно чаще выявлялись хронический вирусный гепатит С (62,3% против 2,3% у ВИЧ-) и туберкулез (4,6% против 0,2% у ВИЧ-) (рис. 3). У части пациентов ОГ возник на фоне текущего онко-
логического процесса, аутоиммунной болезни или инфекционно-воспалительного заболевания (пневмонии, гайморита, отита, абсцесса, остеомиелита, ОРВИ и др.), но достоверной разницы по частоте данной патологии между группами получено не было. Важно отметить, что 18,7% ВИЧ-отрицательных пациентов не имели значимой сопутствующей патологии (107/571).
100% 90% 80% 70% 60°% 50°% 40% 30% 20% 10% 0%
Рис. 2. Частота развития осложнений при поражении 1-й ветви тройничного нерва у ВИЧ-положительных (п = 26) и ВИЧ-отрицательных (п = 191) больных с опоясывающим герпесом
ШИШ п - 22
р = 0,0001
шШШШШ.
п - 81
ВИЧ+ ВИЧ-
ПИ осложнения Ибез осложнений
Рис. 3. Сопутствующая патология у ВИЧ-положительных (п = 130) и ВИЧ-отрицательных (п = 571) больных с опоясывающим герпесом, госпитализированных в КИБ им. С. П. Боткина в 2012 г.
ХВГС — хронический вирусный гепатит С, ЗСС — заболевания сердечно-сосудистой системы, СД — сахарный диабет, Туб — туберкулез, * — отмечены достоверные различия в группах (р < 0,0001).
Среди оппортунистических заболеваний и других ВИЧ-ассоциированных состояний у пациентов с ОГ встречались такие патологии, как: орофарингеальный кандидоз (44 случая), туберкулез (6 случаев), снижение массы тела >10% (3 случая),
себорейный дерматит (3 случая), пневмоцистная пневмония (1 случай), ЦМВ ретинит (1 случай), криптококковый менингит (1 случай), ВЭБ-менингит (1 случай), кан-дидоз пищевода (1 случай), ВИЧ-энцефалопатия (1 случай).
Наличие болевого синдрома отмечали большинство пациентов в обеих группах: 95,4% (124/130) у больных с ВИЧ-инфекцией и 95,8% (547/571) — без нее. Лихорадочный синдром (температура тела выше 37,5оС) достоверно чаще наблюдался у ВИЧ-инфицированных пациентов (40,7% против 27,9%) ф = 0,006).
Медиана сроков разрешения сыпи на фоне лечения ацикловиром в обеих изучаемых группах была одинакова и составила 10 (8-13) дней. У пациентов с сахарным диабетом заживление длилось несколько медленнее (Ме — 11 (8-14) дней), но достоверных отличий от пациентов без сахарного диабета получено не было ^ = 0,199).
При анализе гемограмм достоверной разницы в уровнях лейкоцитов, нейтрофи-лов и лимфоцитов между сравниваемыми группами пациентов не выявлено. У абсолютного большинства больных с ОГ в период разгара заболевания наблюдались нормальные показатели количества лейкоцитов.
Длительность госпитализации пациентов с ОГ составила от нескольких часов (в случае самовольного ухода в первые сутки пребывания в стационаре) до 79 дней. Часть больных прервала госпитализацию досрочно, самовольно покинув больницу или подписав информированный отказ от лечения в стационаре (26 ВИЧ+ и 15 ВИЧ). Эти пациенты были исключены из анализа при оценке сроков пребывания в больнице. Таким образом, медиана длительности госпитализации ВИЧ-инфицированных пациентов составила 11 (9-17) дней и была достоверно выше, чем в группе ВИЧ-отрицательных пациентов (Ме = 10 (8-12) койко-дней) ф = 0,0001). Исходом ОГ во всех известных случаях было выздоровление. Был зафиксирован летальный исход у двоих пожилых пациентов без ВИЧ-инфекции, в обоих случаях смерть наступила после выздоровления от ОГ и была обусловлена сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, аутопсия не проводилась.
Известно, что с возрастом изменяются показатели иммунитета и обмен веществ человека [24, 25], что приводит к ряду особенностей течения заболеваний у пожилых лиц. У людей с ВИЧ-инфекцией также происходит «старение» иммунной системы [12, 26]. Однако процессы, происходящие в организме ВИЧ-инфицированного человека, все же несколько отличаются от наблюдаемых при естественном старении, что приводит к различной реактивности. В связи с неоднородностью сравниваемых групп больных с ОГ по возрастным показателям был проведен анализ пациентов младше 45 лет.
В группе ВИЧ-инфицированных пациентов было 110 человек моложе 45 лет, а в группе больных без ВИЧ-инфекции — 74. Сравниваемые выборки оказались однородны по возрасту ^ = 0,789) и не имели достоверных различий в гендерном составе (табл. 2).
У пациентов младше 45 лет (с ВИЧ-инфекцией и без нее) чаще всего поражались грудные (30% и 42% соответственно), тригеминальные (27% и 39%) и шейные (26% и 16%) дерматомы. При сравнительном анализе топики поражений при ОГ не было выявлено каких-либо достоверных различий в изучаемых группах, что согласуется с данными других авторов [9].
Частота осложненного течения и спектр осложнений у ВИЧ-инфицированных пациентов не отличался от таковых у пациентов без ВИЧ. Среди осложнений пре-
Таблица 2. Характеристика пациентов с опоясывающим герпесом младше 45 лет
Характеристика ВИЧ+ (%) N = 110 ВИЧ- (%) N = 74 Р
Возраст (Ме (25-75%) лет) 31 (28-35) 29 (23-33) 0,789
Мужчины (%) 60 (55%) 38 (51%) 0,081
Количество осложнений 31 (28%) 18 (24%) 0,641
Офтальмологические осложнения 20 (64%) 9 (50%) 0,308
Неврологические осложнения 5 (16%) 3 (17%) 1,000
Кожная диссеминация 6 (19%) 3 (17%) 0,741
Стрептодермия 2 (6%) 6 (33%) 0,063
Без сопутствующей патологии 25 (23%) 40 (54%) 0,0001
Беременность 8 (7%) 10 (14%) 0,207
Хронический гепатит С 70 (64%) 3 (4%) 0,0001
Острые инфекционные заболевания 13 (12%) 8 (7%) 1,000
обладали офтальмологические, неврологические, кожная диссеминация и стрепто-дермия (см. табл. 2). Как и в случае общих выборок, у пациентов младше 45 лет при поражении 1-й ветви тройничного нерва частота осложненного течения в группе ВИЧ-инфицированных больных была достоверно выше (83% против 50% у пациентов без ВИЧ) ^ = 0,043).
Сопутствующая патология наблюдалась у большинства пациентов с ВИЧ-инфекцией младше 45 лет (77%). Чаще всего встречался гепатит С — 64% (70/110). Пациенты с ВИЧ-инфекцией были обследованы на маркеры вирусных гепатитов значительно чаще (100/110), чем пациенты без ВИЧ (8/74), что связано с существующими стандартами обследования [13]. Среди обследованных хронический гепатит С встречался достоверно чаще в группе ВИЧ-инфицированных больных ^ = 0,007). У пациентов без ВИЧ-инфекции сопутствующая патология была выявлена менее чем в половине случаев (46% — 34/74). Не было получено статистически достоверных различий по частоте таких заболеваний и состояний, как беременность, туберкулез, хронический гепатит В, сифилис, аутоиммунные заболевания, токсикодермия, онкология, острые инфекционные заболевания и др. Такие патологии, как сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, были единичными и встречались только в группе ВИЧ-инфицированных пациентов. Остается неясным, почему более половины больных без ВИЧ в возрастной категории младше 45 лет (54% — 40/74) заболели ОГ, не имея значимой фоновой патологии и каких-либо факторов риска. Однако возникновение ОГ у молодых людей без факторов риска описано в литературе и является нормальным, хотя и редким событием [27]. Одной из возможных причин заболевания в данных случаях может быть реинфекция вирусом варицелла зостер, тяжелый психологический стресс или генетическая предрасположенность индивидуумов [28].
Также обращает на себя внимание достаточно большое количество беременных женщин с отрицательным ВИЧ-статусом и ОГ (14%). Считается, что ОГ у беременных, как правило, не приводит к осложнениям со стороны плода [29], однако в случае виремии такой риск возможен [30].
Болевой синдром встречался у большинства пациентов младше 45 лет (82% ВИЧ- и 96% ВИЧ+), однако ВИЧ-инфицированные больные достоверно чаще жаловались на боль (р = 0,005). Лихорадочный синдром в сравниваемых группах не различался ни по уровню пирексии (р = 0,814), ни по количеству пациентов с температурой тела выше 37,5°С (р = 0,878). Сроки заживления высыпаний не имели достоверных различий (р = 0,356) и составили 10 (8-12) дней у пациентов с ВИЧ-инфекцией и 9 (8-11) дней у пациентов без таковой.
Анализ гемограмм у пациентов младше 45 лет показал, что в разгар высыпаний при ОГ большинство пациентов (76%) имели нормальный уровень лейкоцитов (78 из 103 обследованных у ВИЧ+ и 51 из 67 у ВИЧ-). Лейкопения была более редким состоянием (13% у ВИЧ+ и 3% у ВИЧ-), однако достоверно чаще встречалась у пациентов с ВИЧ-инфекцией (р = 0,027). В группе пациентов без ВИЧ-инфекции нормальное количество лимфоцитов отмечалось достоверно чаще (р = 0,030), а лим-фопения — реже (р = 0,020). Анализ уровня нейтрофилов не показал каких-либо достоверных отличий в группах. Из дальнейшего анализа были исключены случаи с беременностью, сопутствующими острыми инфекционными процессами, онкологическими заболеваниями, а также болезнями, требующими текущего приема имму-нодепрессантов. При сравнении показателей гемограмм пациентов с осложненным течением заболевания достоверных различий между ВИЧ-положительными (п = 21) и ВИЧ-отрицательными (п = 8) пациентами получено не было, кроме уровня лимфоцитов после выздоровления от ОГ (р = 0,014): у пациентов с ВИЧ-инфекцией уровень лимфоцитов был несколько ниже (Ме = 2,12 (1,28-2,68) против 2,97 (2,82-3,05) у пациентов без ВИЧ). Но полученные медианы укладывались в пределы нормальных значений, поэтому сложно говорить о каком-либо клиническом значении выявленных изменений.
Длительность госпитализации среди пациентов с ОГ младше 45 лет оказалась достоверно выше у пациентов с ВИЧ-инфекцией, чем у пациентов без ВИЧ (медианы 11 (9-15) койко-дней и 8 (6-10) койко-дней соответственно; р = 0,0001), что было обусловлено сопутствующей патологией.
Таким образом, анализ клинической картины опоясывающего герпеса у пациентов с ВИЧ-инфекцией показал, что при поражении 1-й ветви тройничного нерва в большинстве случаев возникает осложненное течение (84,6%), его частота достоверно превышает таковую у пациентов без ВИЧ-инфекции. Эта закономерность наблюдается и при сравнении популяций младше 45 лет. Данное обстоятельство указывает на необходимость обязательного офтальмологического осмотра у пациентов с ВИЧ-инфекцией при поражении 1-й ветви тройничного нерва. Также у ВИЧ-инфицированных больных, по сравнению с ВИЧ-отрицательной популяцией, чаще встречались повторные случаи опоясывающего герпеса. Никаких других достоверных отличий в клинической картине заболевания выявлено не было, что согласуется с данными других авторов [11]. Это обусловлено, вероятно, тем, что у большинства больных не было продвинутой стадии ВИЧ-инфекции. Анализ уровня лейкоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов в различных группах больных не выявил предикторов осложненного течения опоясывающего герпеса как в группе ВИЧ-инфицированных больных, так и в группе больных без ВИЧ-инфекции. Остаются неясными причины возникновения опоясывающего герпеса у пациентов молодого возраста без ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний. Для выявления факторов, послуживших
причиной реактивации варицелла зостерной инфекции у данного контингента больных, необходимо проведение отдельного исследования.
Литература
1. Schmader K., Gnann J. W., Watson C. P. The epidemiological, clinical, and pathological rationale for the herpes zoster vaccine // J. Infect. Dis. 2008. Vol. 197, Suppl. 2. P. 207-215.
2. Шаханина И. Л., Воронин Е. В., Михеева И. В. и др. Экономический ущерб, наносимый заболеваниями опоясывающим лишаем и постгерпетической невралгией // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2011. № 3. С. 24-31.
3. Степанова Е. В. Герпесвирусные заболевания и ВИЧ-инфекция // ВИЧ-инфекция и иммуно-супресии. 2009. Т. 1, № 2. С. 16-30.
4. Weinberg M. J. Herpes zoster: epidemiology, natural history, and common complication // J. Am. Acad. Dermatol. 2007. Vol. 57, N 6. P. 130-135.
5. Шахгильдян В. И., Беляева В. В. Паллиативная помощь при ВИЧ/СПИДе: руководство по оказанию паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ. М.: РОО «СПИД инфосвязь», 2007. 172 с.
6. Alliegro M. B., Dorrucci M., Pezzotti P. et al. Herpes zoster and progression to AIDS in a cohort of individuals who seroconverted to human immunodeficiency virus // Clin. Infect. Dis. 1996. Vol. 23. P. 990-995.
7. Buchbinder S. P., Katz M. H., Hessol N. A. et al. Herpes zoster and human immunodeficiency virus infection // J. Infect. Dis. 1992. Vol. 166. P. 1153-1156.
8. Покровский В. В., ЛаднаяН. Н., СоколоваЕ. В., Буравцова Е. В. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 38. М.: 2013. URL: http://www.hivrussia.org/files/bul_38.pdf (дата обращения: 06.05.2014).
9. Colebunders R., Mann J. M., Francis H. et al. Herpes zoster in african patients: a clinical predictor of human immunodeficiency virus infection // J. Infect. Dis. 1988. Vol. 157. P. 314-318.
10. Glesby M. J., Moore R. D., Chaisson R. E. Clinical spectrum of herpes zoster in adults infected with human immunodeficiency virus // Clin. Infect. Dis. 1995. Vol. 21. P. 370-375.
11. Gnann J. W. Varicella-zoster virus: atypical presentations and unusual complications // J. Infect. Dis. 2002. Vol. 186. P. 91-98.
12. Вирус иммунодефицита человека — медицина / под ред. Н. А. Белякова, А. Г. Рахмановой. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр. 2010. 754 с.
13. Покровский В. В., Юрин О. Г., Кравченко А. В. и др. Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2012. № 6. С. 1-27.
14. Женщина, ребенок и ВИЧ / под ред. Н. А. Белякова, Н. Ю. Рахманиной, А. Г. Рахмановой. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр. 2012. 600 с.
15. Козлов Л. В., Сафарова Г. Л., Лисененков Ф. И., Михайлова О. Н. Продолжительность жизни людей старших возрастных групп и новый подход к измерению старения (на примере Санкт-Петербурга) // Успехи геронтологии. 2009. Т. 22, № 3. С. 516-521.
16. Lin F., Hadler J. L. Epidemiology of primary varicella and herpes zoster hospitalizations: the pre-varicella vaccine era // J. Infect. Dis. 2000. Vol. 181. P. 1897-1905.
17. Onunu A. N., Uhunmwangho A. Clinical spectrum of herpes zoster in HIV-infected versus non-HIV infected patients in Benin City, Nigeria // West. Afr. J. Med. 2004. Vol. 23, N 4. P. 300-304.
18. Руководство по инфекционным болезням (в 3 ч.) / под ред. Ю. В. Лобзина. СПб.: Феникс. 2001. Ч. 2. 932 с.
19. Juel-Jensen B. E. Herpes simplex and zoster // Br. Med. J. 1973. N 1. P. 406-410.
20. Finny J. M. A case of double, or bilateral, herpes zoster // Br. Med. J. 1885. N 1. P. 67-68.
21. di Meo N., Bergamo S., Dondas A., Trevisan G. Bortezomib and bilateral herpes zoster // Acta Derma-tovenerol. Alp. Panonica. Adriat. 2012. Vol. 21, N 1. P. 21-22.
22. Weinmann S., Chun C., Schmid D. S. et al. Incidence and Clinical characteristics of herpes zoster among children in the varicella vaccine era, 2005-2009 // J. Infect. Dis. 2013. Vol. 208. P. 1859-1868.
23. Whitley R. J., Gnann J. W. Jr., Hinthorn D. et al. Disseminated herpes zoster in the immunocompromised host: a comparative trial of acyclovir and vidarabine. The NIAID Collaborative Antiviral Study Group // J. Infect. Dis. 1992. Vol. 165. P. 450-455.
24. Руководство по геронтологии и гериатрии (в 4 т.) / под ред. В. Н. Ярыгина, А. С. Мелентьева. М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. Т. 1. Основы геронтологии. Общая гериатрия. 720 с.
25. Franceschi C., Monti D., Barbier D. et al. Successful immunosenescence and the remodelling of immune responses with ageing // Nephrol. Dial. Transplant. 1996. N11. P. 18-25.
26. Deeks S. G. HIV infection, inflammation, immunosenescence, and aging // Annual Review of Medicine. 2011. Vol. 62. P. 141-155.
27. Yawn B. P., Saddier P., Wollan P. C. A population-based study of the incidence and complication rates of herpes zoster before zoster vaccine introduction // Mayo Clin. Proc. 2007. N 82. P. 1341-1349.
28. Gershon A. A., Gershon M. D., Breuer J. et al. Advances in the understanding of the pathogenesis and epidemiology of herpes zoster // J. Clin. Virol. 2010. N 48, Suppl. 1. P. 2-7.
29. Enders G., Miller E., Cradock-Watson J. et al. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. // Lancet. 1994. Vol. 343 (8912). P. 1548-1551.
30. Pupco A., Bozzo P., Koren G. Herpes zoster during pregnancy // Can. Fam. Physician. 2011. N 57. P. 1133.
Статья поступила в редакцию 26 сентября 2014 г.
Контактная информация
Якубенко Александра Леонидовна — аспирант; [email protected]
Яковлев Алексей Авенирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии
Комарова Александра Яновна — кандидат медицинских наук, ассистент
Yakubenko Alexandra L. — post graduate student; [email protected]
Yakovlev Alexey A. — Doctor of Medicine, Professor, Head of Department of infectious diseases, epidemiology and venereology
Komarova Alexandra I. — Candidate of Medicine, assistant
