CC BY
94
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПЕКТРА ПЕРЕКРЕСТНО СВЯЗАННЫХ АУТОАНТИТЕЛ ОДНОГО СЕМЕЙСТВА К АНТИГЕНАМ НЕЙТРОФИЛОВ
Сагынбаева В. Э.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стомато-логическийуниверситит им. А. И. Евдокимова Минздрава России», Москва
PECULIARITIES OF THE CLINICAL COURSE OF ULCERATIVE COLITIS, DEPENDING ON THE SPECTRUM OF CROSS-LINKED IGG FROM THE SAME FAMILY TO ANTIGENS OF NEUTROPHILS
Sagynbaeva V. E.
State Budget Educational Institution of Higher Professional Education (SBEIHPE) "A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry Ministry of Healthcare of Russia"
Сагынбаева Венера Эсенбаевна Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университит им. А. И. Евдокимова Минздрава России», Москва, кафедра поликлинической терапии
Sagynbaeva Venus Asanbaeva. Professor associate of the Department of outpatient therapy State Budget Educational Institution of Higher Professional Education (SBEI HPE) "A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry Ministry of Healthcare of Russia'
Сагынбаева Венера Эсенбаевна. Sagynbaeva Venus Asanbaeva.
E-mail:
venera_32@rambler.ru
Резюме
Установлено, что у больных с язвенным колитом (ЯК) при наличии двух типов аутоантител к антигенам ней-трофилов отмечается менее выраженная активность течения этого заболевания по сравнению с теми больными, у которых спектр аутоантител одного семейства более широк. Наличие у больных трех и более типов аутоантител одного семейства, перекрестно связанных между собой, сопровождалось увеличением клинической и эндоскопической активности заболевания. Показано, что больший спектр аутоантител одного семейства определяет не только степень активности ЯК, но и характер и интенсивность его внекишечных проявлений. Выявление разных спектров аутоантител одного семейства к антигенам нейтрофилов, перекрестно связанных между собой, позволяет прогнозировать характер течения заболевания у каждого конкретного больного.
Ключевые слова: аутоантитела к антигенам нейтрофилов (протеиназа-3, миелопероксидаза, лактоферин, эластаза, белок повышающий проницаемость сосудов, катепсин G и лизоцим), язвенный колит (ЯК), спектр аутоантител одного семейства, перекрестно реагирующих между собой.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2014; 112 (12):37-41
Summary
There were found that patients with ulcerative colitis (UC) in the presence of two types of autoantibodies to antigens of neutrophils is observed in less pronounced activity in the course of the disease compared with those patients with a spectrum of autoantibodies one of the wider family. The patients with three or more types of antibodies from the same family, cross-linked, ware accompanied by an increase in clinical and endoscopic disease activity. It is shown that a greater range of autoantibodies one family determines not only the degree of activity of the YAK, but the nature and intensity of its extraintestinal manifestations. Identify different spectra of autoantibodies one family to antigens of neutrophils, cross-linked, allows us to predict the nature of the disease in each particular patient.
Keywords: autoantibodies to antigens of neutrophils (proteinase-3, myeloperoxidase, lactoferrin, elastase, a protein which increases vascular permeability, cathepsin G and lysozyme), ulcerative colitis (UC), the spectrum of autoantibodies one family, cross-reacting with each other.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2014; 112 (12):37-41
Как известно, в пользу аутоиммунного генеза ЯК свидетельствует присутствие антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA). Маркером язвенного колита (ЯК) являются pANCA (перину-клеарные антинейтрофильные цитоплазматиче-ские антитела) — более чем у 70% пациентов ЯК и лишь у 6-15% больных болезнь Крона (БК) [1,2].
Серьезным достижением последнего десятилетия является обнаружение у больных язвенным колитом (ЯК) циркулирующих антител к перину-клеарной зоне нейтрофилов, что отличает ЯК от васкулитов, при которых антитела реагируют с цитоплазмой нейтрофилов. При исследовании имму-нофлюоресцентным и иммуноферментным методами перинуклеарные антитела (pANCA — perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibody) выявляются по данным разных авторов у 50-90% больных ЯК и 5-20% больных болезни Крона (БК) [3] .
В качестве антигенов ANCA выступает ряд ферментов, содержащихся в азурофильных гранулах нейтрофилов. Основным методам выявления ANCA является метод прямой иммуно-флюоресценции с использованием нейтрофилов донора, фиксированных этанолом, что позволяет дифференцировать основные типы свечения аутоантител. Выделяют два основных типа свечения ANCA: цитоплазматический и перинукле-арный. Цитоплазматический тип ANCA ^ANCA) получил название благодаря флюоресценции гранул, локализующихся в цитоплазме клетки между долями ядра лейкоцита. При выявлении перинуклеарного типа свечения ^ANCA) свечение как бы очерчивает доли ядра лейкоцита, оставляя неокрашенным ядро клетки. Обнаружение рANCA представляет собой последствие фиксации нейтрофилов этанолом, которая ведет к перераспределению гранул в цитоплазме клетки, в результате чего положительно заряженные
Материал и методы исследования
С 2010 по 2011 гг. в отделении патологии кишечника ЦНИИГ обследовано 38 больных ЯК, из них 24 мужчины, 14 женщины. Возраст больных составлял 19-70 лет, средний возраст — 40,6±2,4 (M±a). Диагноз верифицирован данными клинических, лабораторных, иммунологических, гистологических и инструментальных методов исследования. Из 38 больных ЯК у 28 наблюдалось тотальное поражение, у 7- левостороннее поражение, у 3 — дистальное поражение. Длительность заболевания составляла от 2 до 30 лет, в среднем-6,7±1,0 лет (M±a). По характеру течения у 21 (55,2%) больных наблюдалось хроническое непрерывно- рецидивирующее и у 13 (34,2%) хроническое рецидивирующее течение ЯК. Среди 38 больных ЯК гормонорезистентность была у 5 (13,1%) и гормонозависимая форма у 19 (50%). Среди 38 больных ЯК у 4 чел (10,5%) выявлено осложненное течение заболевания: у 3 (7,9%) обнаружены стеноз сигмовидной кишки, у одного
антигены гранул притягиваются к отрицательно заряженной ДНК ядра. Кроме двух основных типов свечения, может быть отмечен ряд атипичных вариантов окрашивания клетки, которые обобщают как xANCA. Выявления атипичных вариантов свечения ANCA используется в диагностике воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Атипичные варианты ANCA описаны при ЯК-70%, БК-10%, аутоиммунном гепатите-50%, первичном склерозирующем хо-лангите-40%, первичном билиарном циррозе-5% и васкулитах при ревматоидном артрите-5-10% [4]. ANCA часто встречается при ЯК, поэтому их используют в диагностике, хотя появление ANCA при ЯК рассматривают как вторичный феномен [4]. Кроме того, уровень pANCA увеличен при резистентном к стероидной терапии левостороннем колите. Показано также, что наличие pANCA является прогностическим признаком развития воспалительного процесса в тонкокишечном резервуаре (поушита) у больных после наложения илеоанального анастомоза [5] .
При ЯК аутоагрессия связана с появлением аутоантител вследствие бактериального, вирусного или иного повреждения компонентов слизистой оболочки на фоне снижения супрессорной активности иммунной системы [6]. В патогенезе ЯК доказана важная роль ANCA, что свидетельствует о развитии аутоиммунного процесса. Однако в литературе отсутствуют данные о выявлении различных видов аутоантител к антигенам нейтрофилов, перекрестно связанных между собой, и особенности клинического течения у данных больных ЯК, что и явилось целью настоящего исследования.
Цель исследования: изучить особенности клинического течения у больных язвенным колитом с различными видами аутоантител одного семейства, перекрестно связанных между собой.
(2,6%) — кишечное кровотечение и перфорация толстого кишечника. Из 38 больных ЯК у 13 (34,2%) больных выявлены внекишечные проявления: у 8 (21,0%) обнаружены полиартрит, у 2 (5,2%) первичный склерозирующий холангит и аутоиммунный гепатит, у одного (2,6%) гангренозная пиодермия. Из 38 больных ЯК 16 получали терапию инфлик-симабом, 10- мезенхимальные стромальные клетки костного мозга+5-АСК, 12 -стандартные терапии: 5-АСК+ ГКС или ЦК. Для определения выраженности аутоиммунного процесса у больных ЯК определяли антитела к антигенам нейтрофилов (ANCA) в сыворотке крови больных иммуноферментным методом с применением тест-систем «Orgentec» (Германия). Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы «STATISTICA 6.0», достоверность полученных величин определяли при помощи t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе полученных результатов было установлено, что среди 38 больных ЯК при обострении
заболеваний повышение содержания ANCA выявлено у 30 чел, что составило 79% (рис.1).
ЯК(38 чел)
АТ к лизоциму
Рисунок 1.
Частота встречаемости ANCA среди больных ЯК (n=38) .
Рисунок 2.
Частота встречаемости спектра аутоантител к антигенам нейтрофилов (ANCA) среди больных ЯК (n=38).
АТ к лактоферрину
У 6-х больных выявлено 2 вида аутоантител одного семейства
У 2-х больных выявлено 6 видов аутоантител одного семейства
Рисунок 3.
Спектр аутоантител одного семейства и их соотношения среди ANCA- позитивных больных ЯК (n=30).
Рисунок 4.
Выявление различных видов аутоантител одного семейства, перекрестно связанных между собой среди ANCA-позитивных больных ЯК (n=30).
АТ к PR3
К известным антигенным мишеням ANCA относятся следующие: протеиназа-3 (PR3), миело-пероксидаза (MPO), лактоферрин, эластаза, белок, повышающий проницаемость сосудов (BPI), ка-тепсин G и лизоцим.
Почти все больные ЯК демонстрируют различный спектр аутоантитела одного семейства в сыворотке крови (рис. 2).
Из данных рис.2. среди 30 ANCA -позитивных больных ЯК, чаще выявлялись анти-PR3-26,7% больных, АТ к лактоферрину -20%, АТ к эластазе -16,7%, анти-BPI -16,6%, наименьше АТ к катепсину G — 10% и редко АТ к лизоциму и анти-МРО 6,7% и 3,3% соответственно.
Таким образом, результаты полученных иммунологических исследований у ANCA-позитивных больных ЯК свидетельствуют, что среди аутоантител к антигенам нейтрофилов чаще выявлялись: анти-PRS, АТ к лактоферрину и к эластазе, анти-BPI у больных ЯК: 26,7%, 20%, 16,7% и 16,6% соответственно.
Полученные данные иммунологических исследований позволили нам выделить при ЯК 7 видов аутоантител одного семейства, перекрестно реагирующих между собой: анти-PR3+анти-МРО, анти-PR3+анти-BPI, анти-PR3+АТ к катепсину G, анти-PR3+АТ к лизоциму, анти-PR3+АТ к эластазе, анти-PR3+АТ к лактоферрину (рис.3).
При анализе полученных результатов, было установлено, что среди 30 ANCA-позитивных больных ЯК у 14 чел. (46,6%) выявлялись больше 2-х аутоантител одного семейства, перекрестно реагирующих
между собой: из них у 6 (20%) — выявлено 2 вида аутоантител одного семейства, у 3-х (10%) больных 3 и 4 вида аутоантител одного семейства, у 2-х (6,6%) — 6-ти видов аутоантител одного семейства (рис.4).
Также нами проводился анализ взаимосвязи аутоантител к антигенам нейтрофилов и степени активности ЯК в зависимости от выявляемых различных видов аутоантител одного семейства для определения тяжести заболевания (табл. 1).
Как следует из табл. 1., среди 6 больных ЯК, у которых выявлены 2 вида аутоантител одного семейства, перекрестно реагирующих между собой, у двух (6,6%) больных анти-РЯ3 сочетались с анти-ВР1 и АТ к эластазе. У больных ЯК, у которых анти-РЯ3 сочетались с анти-ВР1, наблюдались нарастания индекса Рахмилевича до 6 и 7 баллов соответственно, индекс Мейо до 5 и 6 баллов соответственно. У тех больных, у которых анти-РЯ3 сочетались с АТ к эластазой, отмечалось повышение индекса Рахмилевича до 6 и 7 баллов соответственно, индекса Мейо до 8 и 5 баллов соответственно. Из 6 больных ЯК, у которых выявлены 2 вида аутоантител одного семейства, у одного (3,3%) больного выявлены антитела к эластазе+лакто-феррину, которые сопровождались увеличением индекса Рахмилевича до 6 баллов, индекса Мейо до 5 баллов. Лишь у одного больного, несмотря на выявления антител к катепсину G + эластазе, наблюдалась клинико-эндоскопическая ремиссия: индекс Рахмилевича составил 5 баллов, индекс Мейо 3 балла. Следует отметить, у данной больной
Таблица 1.
Клиническая и эндоскопическая активность у АЫСА-позитивных больных ЯК, с различными спектрами ау-тоантител одного семейства, перекрестно реагирующих между собой (п=30).
№ Количество Индекс Индекс Мейо
ANCA n % Рахмилевича (баллы) (баллы)
2 вида аутоантител одного семейства:
1 Ah™-PR3+ анти-BPI 2 6,6 6/7 5/6
2 Ah™-PR3+AT к эластазе 2 6,6 6/7 8/5
3 АТ к катепсину G +АТ к эластазе 1 3,3 5 3
4 АТ к эластазе+АТ к лактоферрину 1 3,3 6 5
3 вида аутоантител одного семейства:
1 Анти-PR3+анти-МРО+АТ к лизоциму 1 3,3 10 10
2 Ah™-PR3+ анти-BPI+AT к лактоферрину 1 3,3 9 7
3 Ah™-PR3+ анти- МРО +АТ к эластазе 1 3,3 9 8
4 вида аутоантител одного семейства:
1 Анти-PR3+анти-МРО+анти-BPI+ АТ к эластазе 1 3,3 10 8
2 Arn^PR3+ АТ к катепсину G+ АТ к эластазе +АТ к лактоферрину 1 3,3 17 10
3 АТ к катепсину G+ АТ к лизоциму+АТ к эластазе +АТ к лактоферрину 1 3,3 9 8
6-ти видов аутоантител одного семейства:
1 Анти-PR3+анти-BPI+АТ к катепсину G+АТ к лизоциму+АТ к эластазе+АТ к лактоферрину 2 6,6 17/7 12/5
проводилась трансплантация МСК костного мозга для достижения стойкой ремиссии ЯК.
Среди 3 больных ЯК, у которых выявлены 3 вида аутоантител одного семейства, перекрестно реагирующих между собой: у одного (3,3%) больного выявлено антитела к РЯ3+МРО+лизоциму, у второго (3,3%) — антитела к РЯ3+ ВР1+лактоферрину, а у третьего (3,3%) — антитела к РЯ3+МРО+ эластазе. У данных больных ЯК выявление 3-х видов аутоантител одного семейства сопровождалось значительным увеличением индекса Рахмилевича до 10, 9 и 9 баллов соответственно, индекса Мейо 10, 7 и 8 баллов соответственно по сравнению с больными ЯК, выявленными 2 видами аутоантител одного семейства.
Среди 3 больных ЯК, у которых выявлены 4 вида аутоантител одного семейства, перекрестно связанных между собой: у одного (3,3%) больного выявлено антитела к РЯ3+МРО+ ВР1+ эластазе, у второго (3,3%) — антитела к РЯ3+катепсину С+эласта-зе+лактоферрину, а у третьего (3,3%) — антитела к катепсинуG+лизоциму+эластазе+лактоферрину. У данных больных ЯК выявление 4-х видов аутоантител одного семейства сопровождалось также значительным увеличением индекса Рахмилевича до 10, 17 и 9 баллов соответственно, индекс Мейо 8, 8 и 8 баллов соответственно, по сравнению с больными ЯК, выявленными 2-х видами аутоантител одного семейства. У данных больных ЯК выявление спектра аутоантител сопровождалось внекишеч-ными проявлениями: у двух выявлен полиартрит, у одного обнаружено осложненное течения: стеноз сигмовидной кишки и кишечные кровотечения
У двух (6,6%) больных выявлено 6 видов ауто-антител одного семейства, перекрестно реагирующих между собой: антитела к РЯ3+ ВР1+ катепсину С+лизоциму+эластазе+лактоферрину. У первого больного отмечалось увеличение индекса Рахмилевича до 17 баллов, индекса Мейо до 10 баллов, данный больной получал стандартную терапию: сульфасалазин 3г/сут + преднизолон 60 мг. Второму больному на фоне трансплантации МСК костного мозга в дозе 1,5 млн/кг массы тела+ салофальк 2,0 гр. индекса Рахмилевича составил 7 баллов, индекс Мейо до 5 баллов. У данных больных ЯК выявление спектра аутоантител сопровождалось внекишечны-ми проявлениями: у одного выявлен полиартрит, у второго аутоиммунный гепатит.
Таким образом, чем больше аутоантител одного семейства, тем выше клинической и эндоскопической активности ЯК и высокого риска развития осложнений. У больных, у которых выявлено 2 вида аутоантител к антигенам нейтрофилов, отмечалось умеренное течение ЯК по сравнению с больными с широкими спектрами аутоантител одного семейства. У больных, у которых выявлены больше 3-х аутоантител одного семейства, отмечалось прогрессирующее течение ЯК, что сопровождалось увеличением клинической и эндоскопической активности заболевания. У данных больных ЯК выявление спектра аутоантител сопровождалось внекишечными проявлениями: у трех выявлен полиартрит, у одного аутоиммунный гепатит, у другого обнаружено осложненное течения: стеноз сигмовидной кишки и кишечные кровотечения.
Выводы
1. Определение сывороточных аутоантител к антигенам нейтрофилов позволяет улучшить выявление разновидных аутоантител одного семейства, перекрестно связанных между собой среди больных ЯК и их раннюю диагностику, что имеет важное клинико — диагностическое и прогностическое значение.
2. Среди ANCA-позитивных больных ЯК у 20% выявлено 2 вида аутоантител одного семейства, перекрестно реагирующих между собой, у 10% 3
Литература
1. Бурместер Г.— Р., Пецутто А., с участием Улрих-са Т., Айхер А. Наглядная иммунология // Наглядная медицина. Перевод с английского. —2009.— Москва.
2. Воробьев А. А., Быкова А. С., Караулова А. В. Иммунология и аллергология: усебное пособие для студентов медицинских вузов.— М.: Практическая медицина,—2006.—288с.
3. Seibold F., Brandwein S., Simpson S. et al. pANCA represents a cross reactivity to enteric bacterial antigens. J. Clin. Immunol., 1998,18:153.
и 4 вида аутоантител, у 6,6%- 6 видов аутоантител. У больных, у которых выявлялось больше 3-х аутоантител одного семейства, отмечалось прогрессирующее течение ЯК, что сопровождалось увеличением клинической и эндоскопической активности заболевания. Таким образом, чем больше аутоантител одного семейства, перекрестно связанных между собой, тем выше клиническая и эндоскопическая активность ЯК и выше риск развития осложнений.
4. Лапин С. В., Тотолян А. А. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний // —СПБ.: -Человек.—2010. — с.272.
5. Vasiliauskas E. A., Kam L. Y. et al. Marker antibody expression stratifies Crohn's disease into immunologically homogeneous subgroups with distinct clinical characteristics. Gut, 2000, 47: 487-496.
6. Долгов В. В., Ракова В. В., Колупаев В. Е., Рытико-ва Н. С. Иммуноферментный анализ в клинико-диагностических лабораториях // -М.— Тверь: ООО «Триада». —2007.— стр. 320.
