CC BY
52
в г
Очаги гиперкератоза: а - в области рта и носа; б - на подошвенных поверхностях; в - на ладонях;
г - вокруг анального отверстия
генетически обусловленного дерматоза. С другой стороны, это случай не только неправильной диагностики, но и необоснованного лечения ребенка, неправильной ориентации матери в улучшении прогноза его заболевания и качества жизни.
Конфликт интересов отсутствует.
Авторский вклад: написание статьи - Н.А. Сле-саренко, А.В. Моррисон, В.М. Марченко, А.А. Моисеев, А.В. Уланова, А.Ю. Добдина; утверждение рукописи для публикации - Н.А. Слесаренко.
References (Литература)
1. Dorga D, Ravindraprasad JS, Khanna N, et al. Olmsted syndrome with hypotrichosis. indian J Dermatol Venereol Leprol 1997; (63): 120-1.
2. Slesarenko NA, Utz SR, Shabogina AA, et al. Clinical case of a rare form of congenital localized keratoderma.
Saratov Journal of Medical Scientific Research 2016; 12 (3): 509-11. Russian (Слесаренко Н.А., Утц С.Р, Шабогина А.А. и др. Клинический случай редкой формы врожденной локализованной кератодермии. Саратовский научно-медицинский журнал 2016; 12 (3): 509-11).
3. Costa OG. Acroceratoses (Ceratodermias palma-plantares). Acroceratosis University of Minas Geraes, Brasil: Belo Horizonte, 1962; p. 2-4.
4. Poulin Y, Perry HO, Muller SA. Olmsted syndrome: congenital palmoplantar and periorificial keratoderma. JAAD 1984; (10): 600-10.
5. Atherton DJ, Sutton C, Jones BM. Multilating palmoplantar keratoderma with perioficial keratolitic plaques (Olmsted's syndrome). Br J Dermatol 1990; (122): 245-52.
6. Cambiaghi S, Tagini G, Brareschi M. Olmsted syndrome in twins. Arch Dermatol 1995; (131): 738-9.
7. Olmsted HC. Keratoderma palmaris et plantaris con-genitalis: Report of a case showing associated lesions of unusual location. Am J Dis Child 1927; (33): 757-64.
УДК 616.517:616.36-002:616.98 Клинический случай
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕй
М. М. Тлиш — ФГБОУ ВО «Кубанский ГМУ» Минздрава России, заведующая кафедрой дерматовенерологии, профессор, доктор медицинских наук; Т. Г. Кузнецова — ФГБОУ ВО «Кубанский ГМУ» Минздрава России, ассистент кафедры дерматовенерологии, кандидат медицинских наук; Ж. Ю. Наатыж — ФГБОУ ВО «Кубанский ГМУ» Минздрава России, ассистент кафедры дерматовенерологии, кандидат медицинских наук.
CLINICAL FEATURES OF PSORIASIS IN PATIENTS WITH CHRONIC VIRAL HEPATITIS
AND HIV INFECTION
M.M. Tlish — Kuban State Medical University, Head of Department of Dermatovenerology, Professor, DSc; T. G. Kuznetsova — Kuban State Medical University, Assistant of Department of Dermatovenerology, PhD; Zh. Yu. Naatyzh — Kuban State Medical University, Assistant of Department of Dermatovenerology, PhD.
Дата поступления — 26.06.2018 г Дата принятия в печать — 06.12.2018 г
Тлиш М. М., Кузнецова Т. Г., Наатыж Ж. Ю. Особенности клинического течения псориаза у больных хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Саратовский научно-медицинский журнал 2018; 14 (4): 765-769.
Псориаз — хронический дерматоз, проявляющийся доброкачественной гиперпролиферацией эпителио-цитов, нарушением их дифференциации и кератинизации. В дерматологии полиморбидность довольно распространена и актуальна, но вместе с тем недостаточно изучена. Псориаз у больных с ВИЧ-инфекцией часто протекает чрезвычайно тяжело и плохо поддается стандартным методам терапии, что делает проблему исследования клинико-иммунологических особенностей течения псориаза у таких пациентов актуальной. Болезнь значительно ухудшает качество жизни, снижает работоспособность и социальную активность пациентов. В работе представлен клинический случай, в котором видоизменение клинической картины и агрессивность течения псориаза обусловлена коморбидностью патологии, что требует применения междисциплинарных лечебно-диагностических подходов.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, псориаз, полиморбидность.
Tlish MM, Kuznetsova TG, Naatyzh ZhYu. Clinical features of psoriasis in patients with chronic viral hepatitis and HIV infection. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2018; 14 (4): 765-769.
Psoriasis is a chronic dermatosis which manifests itself as benign hyperproliferation of epithelial cells with disrupted differentiation and keratinization. In dermatology polymorbidity is quite widespread and relevant, but at the same time it is not sufficiently studied. Psoriasis in patients with HIV infection is often very severe and poorly amenable to standard methods of therapy, which makes study of clinical and immunological specifics of psoriasis natural history in such patients relevant. The disease significantly worsens quality of life, leads to disability and impairs social life of patients. The paper presents a clinical case in which altered clinical presentation and aggressiveness of psoriasis are related to comorbidities, which requires interdisciplinary therapeutic and diagnostic approach.
Key words: HIV infection, psoriasis, polymorbidity.
Введение. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является одной из медико-социальных проблем современной медицины [1]. Характеризуясь длительным многолетним малосимптомным течением, заболевание постепенно приводит к выраженному иммунодефициту и летальному исходу [2]. В последнее десятилетие повсеместно отмечается увеличение числа пациентов, инфицированных Вич и хроническими вирусными гепатитами В и С (ХВГ В и С). Практически каждый ВИЧ-инфицированный страдает тем или иным заболеванием кожи, что объясняется серьезным нарушением иммунного ответа [3].
В практике врача явление полиморбидности отмечается у подавляющего числа пациентов. Сопутствующая патология влияет на клиническую картину кожного патологического процесса, что приводит к трудности диагностики и снижению качества лечения.
Для ВИЧ-инфекции характерно многолетнее течение, клинически связанное с прогрессирующим снижением иммунитета, поражением различных органов и систем. Поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции находятся на первом месте и отмечаются при многих клинических формах заболевания [4]. Практически каждый ВИЧ-позитивный пациент имеет сопутствующие заболевания [5]. К таким заболеваниям можно отнести псориаз — иммуновоспали-тельное заболевание, характерными особенностями которого являются гиперпролиферация кератиноци-тов, нарушение их дифференцировки, воспалительная инфильтрация и неоангиогенез в коже [6].
Медицинская и социальная значимость псориаза обусловлена ростом заболеваемости, поражением лиц активного трудоспособного возраста, увеличением числа тяжелых, атипичных, осложненных форм, резистентных к проводимой терапии и характеризующихся ухудшением качества жизни [7].
Знание дерматологами и врачами других специальностей дерматологических аспектов ВИЧ-инфекции позволит своевременному раннему выявлению ВИЧ-инфицированных больных.
для иллюстрации особенностей клинического течения псориаза на фоне вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции приводим одно из собственных клинических наблюдений.
Клинический случай. Больной Ч. 36 лет поступил на стационарное лечение в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинический кожно-венерологический диспансер» министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «ККВД» МЗ КК) в октябре 2017 г. с жалобами на высыпания, располагающиеся на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей. Субъективно пациента беспокоили периодически возникающий зуд, сухость, чувство стягивания, болезненность при ходьбе. На момент поступления
Ответственный автор — Наатыж Жанна Юрьевна Тел.: +7 (861) 2550444 E-mail: nzhanna@mail.ru
со стороны других органов и систем предъявлял жалобы на слабость, недомогание, периодическое повышение температуры тела от 37 до 37,5 градусов, потерю массы тела на 10 кг за последние 6 месяцев.
Анамнез болезни. Считает себя больным с 1998 г., когда впервые без видимых причин на коже волосистой части головы появились высыпания. Больного беспокоили зуд и косметическое неудобство. Обратился к дерматовенерологу по месту жительства, где был установлен диагноз «псориаз волосистой части головы». В период с 1998 по 2001 г. высыпания распространились на кожу локтей, коленей. Пациент отмечал обострение один раз в год, в зимний период. Находился на диспансерном учете у дерматолога по месту жительства с диагнозом «псориаз распространенный, вульгарный, прогрессирующая стадия, внесезонная форма». Лечился нерегулярно. С 2001 по 2017 г. обострения стали возникать чаще, от 4 до 5 раз в год, и приобрели распространенный характер. С 2003 г., согласно амбулаторной карте больного, псориаз принял экссудативную форму и внесезонный характер течения. В сентябре 2017 г. на фоне мнимого благополучия появились высыпания на коже туловища, конечностей. Самостоятельно не лечился. Кожный патологический процесс быстро распространился, захватив практически всю площадь кожного покрова.
Из анамнеза жизни. Принимал наркотические средства с 1998 по 2001 г. В 2000 г. пациенту установлен диагноз «хронический вирусный гепатит С». В семье наличие наследственных заболеваний пациент отрицает.
Объективно. При осмотре кожный патологический процесс носил распространенный, симметричный характер. Располагался на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей, кистях и стопах. Представлен папулами, пустулами, трещинами, чешуйками, корками.
На коже волосистой части головы, заполняя всю анатомическую область, располагалась бляшка, с четкими границами, выраженной инфильтрацией при пальпации (симптом Картамышева), покрытая наслоениями чешуек серебристо-белого цвета, а местами единичными геморрагическими корочками. Волосы при осмотре сухие, тонкие.
На коже туловища в области груди, живота, спины с переходом на крестец и ягодичную область располагались множественные нуммулярные папулы и бляшки размером от 6 до 8 см, красно-синюшного цвета, правильно округлой формы, покрытые чешуй-ко-корками, а отдельные геморрагическими корочками. Периферическая зона элементов свободна от чешуек (симптом Пильнова) (рис. 1а).
На коже верхних и нижних конечностей, преимущественно по разгибательным поверхностям, располагались бляшки до 10-15 см, красновато-синюшного цвета с выраженной инфильтрацией. Поверхность указанных элементов покрыта корко-чешуйками и
а б в
Рис. 1. Кожные проявления псориаза до лечения: а — нуммулярные папулы и бляшки, покрытые чешуйко-корками, на коже
спины; б — бляшки с выраженной инфильтрацией, покрытые корко-чешуйками и различными по глубине трещинами, на коже разгибательной поверхности колен; в — бляшки с выраженной инфильтрацией, покрытые корко-чешуйками и глубокими трещинами, на коже разгибательной поверхности предплечья
различными по глубине трещинами. в окружности бляшек визуализировались лентикулярные папулы. псориатическая триада определялась не в полном объеме, симптом стеаринового пятна отрицательный (рис. 1б, 1в).
На коже тыльной поверхности кистей симметрично располагались нуммулярные папулы правильно-округлой формы, красновато-синюшного цвета, покрытые наслоениями корко-чешуек. На коже ладоней и подошвенной поверхности стоп очаги ярко-красного цвета с выраженной инфильтрацией и четкими границами. в очагах визуализируются участки гиперкератоза, трещины, а в области тенора кистей и свода обеих стоп множественные пустулы.
Ногтевые пластинки кистей и стоп желтовато-серого цвета, тусклые, с признаками подногтевого гиперкератоза ионихолизиса, выражен симптом наперстка.
При обследовании.
Общий анализ крови и мочи: показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови: общий билирубин 41,1 мкмоль/л; прямой билирубин 8,0 мкмоль/л; глюкоза 5,0 ммоль/л; креатинин 73,33 мкмоль/л; общий белок 77 г/л; холестерин 3,3 ммоль/л; аланинамино-трансфераза (АлАт) 120 Е/л; аспартатаминотрансфе-раза (АсАт) 16 Е/л; глутамилтрансфераза (ГГт) 15 Е/л.
иммуноферментный анализ (ифА) крови на вич: антиген (АГ)/антитела (Ат) вич обнаружены.
иммуноблот крови на вич: Ат к gp120, gp160, p24, ps1/67, p31.
исследование крови на сифилис: микроосадочная реакция преципитации (мРп) — отрицательная, ифА — отрицательная.
ифА крови на вирусные гепатиты В и С: HBsAg 0,65; АЬН^ — положительный.
Ультразвуковое исследование гепатобилиарной области: ультразвуковые признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы.
после проведенного обследования, совместно с инфекционистом Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический центр профилактики и борьбы со спид» министерства здравоохранения Краснодарского края (ГбУЗ «КцпБ спид» мЗ КК), установлен окончательный клинический диагноз:
«псориаз экссудативный, распространенный, прогрессирующая стадия, внесезонная форма. пу-стулез ладонный и подошвенный. индекс PASI 39. Хронический вирусный гепатит С с минимальной степенью активности. вич-инфекция 4а. стадия вторичных заболеваний».
За время нахождения в стационарном отделении ГбУЗ «ККвд» мЗ КК пациенту проведена им-муносупрессивная терапия ацитретином, дезинток-сикационная и гипосенсибилизирующая терапия с использованием антигистаминных средств, гепато-протекторов и наружного лечения. в процессе терапии отмечалась выраженная положительная динамика кожного патологического процесса: яркость высыпаний и инфильтрация значительно уменьшились, поверхность элементов очистилась, трещины эпителизировались (рис. 2а, 2б).
в связи с необходимостью начала антиретрови-русной терапии пациент выписан из стационарного отделения ГбУЗ «ККвд» мЗ КК с улучшением и рекомендациями о необходимости продолжения курсовой терапии системными ретиноидами на фоне гепа-топротекторов и топических средств.
а
б
Рис. 2. Кожные проявления псориаза после лечения: а — множественные вторичные гиперпигментированные
пятна на коже спины после терапии ацитретином; б — состояние кожного патологического процесса на коже нижних конечностей на фоне терапии ацитретином
Рис. 3. Кожные проявления псориаза при повторной госпитализации: а — нуммулярные папулы и бляшки красновато-синюшного цвета, покрытые чешуйко-корками, на коже спины; б — бляшки с выраженной инфильтрацией, покрытые чешуйко-корками, трещинами и местами геморрагическими корками, на коже нижних конечностей; в — очаги выраженной инфильтрации, гиперкератоза на коже подошвенной поверхности стопы
Следующая госпитализация данного больного осуществлена через 2 месяца после выписки, когда пациент Ч. поступил в ГБУЗ «ККВД» МЗ КК с очередным обострением. Следует отметить, что обострение наступило спустя две недели после отмены неотигазона врачом-инфекционистом ГБУЗ «КЦПБ СПИД» МЗ КК в связи с началом АРВТ (тенофовир, ламивудин, лопинавир, изониазид, пиридоксина гидрохлорид, бисептол). На момент поступления в стационарное отделение кожный патологический процесс характеризовался распространенностью, симметричностью, экссудативным характером, тяжелым течением, но без клинических проявлений пусту-лизации (рис. 3а, 3б, 3в).
Рис. 4. Кожные проявления псориаза после лечения при повторной госпитализации: множественные миллиарные папулы на фоне практически полностью регрессировавших нуммулярных папул и бляшек
Учитывая отмену ацитретина инфекционистами и невозможность назначения терапии цитостатиками на фоне сопутствующей ВИЧ-инфекции, из-за риска развития осложнений (лейкопении, пневмоцистной пневмонии, сепсиса) стандартная патогенетическая небиологическая терапия не проводилась. Пациенту назначена дезинтоксикационная и гипосенсибилизи-рующая терапия с использованием антигистаминных средств, гепатопротекторов и наружного лечения.
К моменту окончания терапии тяжесть кожного патологического процесса значительно уменьшилась, но к моменту выписки пациент стал отмечать появление новых высыпаний (рис. 4). Учитывая особенности течения заболевания, вновь назначен не-отигазон.
Заключение. Анализируя данный клинический случай, следует сделать вывод, что видоизменения клинической картины хронического дерматоза, характеризующиеся увеличением площади поражения и кратности рецидивов, изменением сезонности течения, трансформацией в пустулез, позволяют говорить об агрессивном течении псориаза после инфицирования вирусными гепатитами и вич-инфекцией.
Коморбидность патологии диктует необходимость проведения целенаправленных междисциплинарных лечебно-диагностических мероприятий для улучшения качества выполняемой терапии.
Конфликт интересов не заявляется.
Авторский вклад: написание статьи — М. М. Тлиш, Т. Г. Кузнецова, Ж. Ю. Наатыж; утверждение рукописи для публикации — М. М. Тлиш.
References (Литература)
1. Tlish MM, Popovskaya EB, Kuznetsova TG, et al. Clinical manifestations of polymorbidity in patients with vitiligo. Lechashchiy vrach 2018; 4: 70-4. Russian (Тлиш М. М., Поповская E. Б., Кузнецова Т. Г.и др. Клинические проявления полиморбидности у больных витилиго. Лечащий врач 2018; 4: 70-4).
2. Gobena DL, Guzey TN. Diseases of the skin and mucous membranes in patients with HiV infection. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2011; 9 (3): 19-22. Russian (Гобена Д. Л., Гузей Т. Н. Заболевания кожи и слизистых оболочек у больных с ВИЧ-инфекцией. Клиническая дерматология и венерология 2011; 9 (3): 19-22).
dermatovenerology 769
3. Morrison AV, Utz SR, Davydova AV, et al. Features of the personal profile of patients with HIV-associated psoriasis. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2013; 9 (3): 552-6. Russian (Моррисон А. В., Утц С. Р., Давыдова А. В. и др. Особенности личностного профиля больных с ВИЧ-ассоциированным псориазом. Саратовский научно-медицинский журнал 2013; 9 (3): 552-6).
4. Шульдяков А. А., Колоколов О. В., Потемина Л. П., Абрамова Т. П. Эффективность выявления ВИЧ-инфицированных среди пациентов неврологических стационаров крупного промышленного центра. Саратовский научно-медицинский журнал 2012; (2): 563-7. Russian (Shuldyakov Aa, Kolokolov OV, Potemina LP, Abramova TP. Efficiency of detecting HIV-infected patients in the neurological hospitals of a large industrial center. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2012; 2: 563-7).
5. Korotaeva IA, Sklyar LF, Simakova AI, et al. Psoriasis and late skin porphyria associated with chronic hepatitis C in
HIV infection (clinical observations). Vestnik dermatologii i ven-erologii 2015; 4: 90-4. Russian (Коротаева И. А., Скляр Л. ф., Симакова А. И. и др.) Псориаз и поздняя кожная порфирия, ассоциированная с хроническим гепатитом С при ВИЧ-инфекции (клинические наблюдения). Вестник дерматологии и венерологии 2015; 4: 90-4.
6. Augustin M, Reich K, Glaeske G, et al. M. Comorbidity and agerelated prevalence of psoriasis: analysis of health insurance data in Germany. Acta Derm Venereol 2010; (9): 147-51. DOI: 10.2340/00015555-0770.
7. Tlish MM, Katkhanova OA, Naatyzh ZhYu, et al. Psoriasis in a patient with ichthyosis. Russian Journal of Skin and Venereal Diseases 2015; 18: 34-9. Russian (Тлиш М. М., Катханова О. А., Наатыж Ж. Ю., Поповская E. Б., Сычева Н. Л. Псориаз у больного ихтиозом. Российский журнал кожных и венерических болезней 2015; 18: 34-9).
УДК 616.594.1-002-08 Оригинальная статья
современные отечественные косметические средства в комплексном лечении заболеваний кожи волосистой части головы
Д.А. Шнайдер — ГУЗ «Саратовский областной клинический кожно-венерологический диспансер», главный врач; ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии; О. П. Гуськова — ГУЗ «Саратовский областной клинический кожно-венерологический диспансер», заведующая стационарным дерматовенерологическим отделением; А. В. Горбенко — ГУЗ «Саратовский областной клинический кожно-венерологический диспансер», клинический психолог; С. Д. Иванов — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, студент лечебного факультета.
modern domestic cosmetics in combined treatment of scalp conditions
D. A. Shnaider — Saratov Regional Clinical Dermatovenerologic Dispensary, Head Physician; Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Assistant of Department of Dermatovenerology and Cosmetology; O. P. Guskova — Saratov Regional Clinical Dermatovenerologic Dispensary, Head of Inpatient Dermatovenerological Department; A. V. Gorbenko — Saratov Regional Clinical Dermatovenerologic Dispensary, Clinical Psychologist; S. D. Ivanov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Student of Faculty of Medicine.
Дата поступления — 22.11.2018 г. Дата принятия в печать — 06.12.2018 г.
Шнайдер Д. А., Гуськова О. П., Горбенко А. В., Иванов С. Д. Современные отечественные косметические средства в комплексном лечении заболеваний кожи волосистой части головы. Саратовский научно-медицинский журнал 2018; 14 (4): 769-773.
Цель: оценка эффективности, безопасности и возможности применения продуктов современной отечественной липосомальной косметики с содержанием АСД (шампунь для всех типов волос и бальзам для сухой кожи головы) в комплексном лечении больных псориазом с поражением волосистой части головы. Материал и методы. В ГУЗ «Саратовский областной клинический кожно-венерологический диспансер» под наблюдением находились 63 пациента, из них 35 женщин и 28 мужчин с диагнозом «псориаз диссеминированный папулез-но-бляшечный, с поражением волосистой части головы». У всех больных патологический процесс находился в стадии прогрессирования. Шампунь для всех типов волос и бальзам для сухой кожи головы включены в курс комплексного лечения пациентов, но без присоединения других топических препаратов, воздействующих на кожу волосистой части головы. Результаты. У всех наблюдаемых больных отмечен хороший лечебный и косметический эффект, а также отсутствие побочных действий на фоне применения липосомальной косметики с содержанием АСД. Заключение. Комплексный уход за кожей волосистой части головы отечественными ли-посомальными косметическими средствами нового поколения с содержанием АСД поможет врачу и пациенту добиться лучшего результата лечения псориаза волосистой части головы: эффективно устранить основные симптомы данного заболевания в более короткие сроки, улучшить качество жизни пациентов, вернуть им возможность вести привычный образ жизни и чувствовать себя комфортно в социуме.
Ключевые слова: волосистая часть головы, качество жизни, топическая терапия.
Shnaider DA, Guskova OP, Gorbenko AV, Ivanov SD. Modern domestic cosmetics in combined treatment of scalp conditions. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2018; 14 (4): 769-773.
Objective: to evaluate effectiveness, safety and feasibility of using modern domestic ASD-containing liposomal cosmetics (all type shampoo and balm for dry scalp) in combined treatment of psoriasis patients with scalp involvement. Material and Methods. Sixty three patients (35 women and 28 men) with disseminated guttate-plaque psoriasis with scalp involvement were observed in Saratov Regional Clinical Dermatovenerologic Dispensary. The disease was in the stage of progression in all patients. All type shampoo and balm for dry scalp were included in the treatment regimen of all patients, while no other topical preparations were used on the scalp. Results. We observed good therapeutic and cosmetic effect in all patients, who encountered noside effects during the use of ASD-containing liposomal cosmetics. Conclusion. Combined scalp skin care with the use of modern domestic ASD-containing cosmetics will help doctor and patient to achieve the optimal result in treatment of psoriasis with scalp involvement, effectively eliminating main symptoms of the disease in a shorter time, improving patients' quality of life and giving them opportunity to lead normal life and feel comfortable in society.
Key words: scalp, quality of life, topical therapy.
