CC BY
14
Zh. A. Telyguziyeva
INCREASE OF EFFICIENCY OF COMBINED RADIOTHERAPY OF CERVICAL CANCER
The efficiency of radiosensitization of cervical cancer was studied at the intratumoral introduction of small doses of 5-fluorouracil in combination with the peroral administration of ketonal (Cyclooxigenase-2 inhibitor). The average reduction of primary volume of a cervical cancer was more evident (in 2.3 times) in the basic group in comparison with the control group. The tumours with the prognostic unfavorable histological forms (glandular-squamous cell carcinoma and undifferentiated cancer) underwent the greatest regress. After the realization of the plan of irradiation 75 - 100% regress of the process (full effect) in the basic group was received in 82.5% of patients (against the control indicators - 70.2±7.2%). After the treatment the cases of progressing of tumoural disease were not noted whereas in the control this percent was 7.5±4.2%, р <0.05.
Ж. А. ТелFозиева
ЖАТЫР МОЙЫН КАТЕРЛ1 1С1Г1НЕ КОЛДАНЫЛРАН С6УЛЕ ТЕРАПИЯСЫМЕН ЖЕТ1ЛД1РУ
5-фторурацилдi iciK шне аз мелшерде енпзт, оран коса кетоналды (ЦОГ-2 ингибиторы) ауыз куысы аркылы кабылдаранда, жатыр мойын катерлi юпнщ радиосенсибилизатордьщ нэтижелИ аныкталады. Тексеру кезiндегi салыстыруда ерекше топтары орташа кiшiрейген жатыр мойын катерлi iсiгiнде керсеткiштер 2,3 есе азайранын керсетедi. Iсiктiк гистологиясыз болжамды гистологиясыньщ тYрi бездi жатыр мойыны жасушасынан алынраннан кейiн катерлi юк регрессияра ушырайды. 75-100% барлык жасушаларра сэуле берудщ орындалуынан кейiн непзп жиынтыры наукастарда 82,5%. Iсiктiк регрессиясы (толык нэтиже) болды. 70,2±7,2% бакылау толык керсеткiшiне карсы. Емдi алып болраннан кейiн iсiкте ауру ершу жардайы болран жок. Корытынды ем кабылдараннан кейiн iсiк ауыруы бшшбед^ бакылау кезiндегi 7,5±4,2% (р<0,05) сол кушнде болды.
I Т. О. Оспанов, I О. Н. Ержанов, Н. Ф. Курмышева, В. П. Бабешкин, Б. К. Махин
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ, ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И КОМПЛЕКСНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Кафедра хирургических болезней №1 с военно-полевой хирургией Карагандинского государственного медицинского университета, отделение абдоминальной хирургии городской больницы №1, ЦАХиТ городской больницы №2
Дифференциальная диагностика и комплексное лечение больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью (ОТКН) опухолевой этиологии является одной из сложных и нерешенных проблем экстренной абдоминальной хирургии [1, 3, 6, 11]. На фоне прогрессирующего роста заболеваемости и летальности от опухоли ободочной и прямой кишок увеличивается число больных с ОТКН. По данным многих авторов, за последние 20 лет ОТКН в числе всех форм острой кишечной непроходимости увеличилась от 6 - 10 до 24 - 30% и более [2, 5, 7, 10], а летальность составляет от 14 - 20 до 31 - 43% [1, 4, 8, 9].
Основной причиной неблагоприятных исходов оперативного лечения ОТКН является поздняя госпитализация более 42 - 66% больных, особенно в III - IV стадии опухоли, осложненные, с явлениями перфорации, кровотечения, прорастания в окружающие органы и образова-
ния, а также с метастазами, анемией, истощением и тяжестью состояния больных, преимущественно в пожилом и старческом возрасте [1, 5, 7, 9]. По мнению одних авторов, запоздалое поступление пациентов нередко зависит от особенностей клинического течения ОТКН на фоне опухоли и при замедленном росте остается бессимптомным или не имеет специфических клинических признаков [3, 6, 7, 8, 10]. По данным других клиницистов, причиной таких недостатков является отсутствие онкологической настороженности у медицинских работников как в поликлиниках, так и в стационарах, куда больные обращаются часто для обследования и лечения с клиникой кишечной непроходимости и откуда после улучшения общего состояния их выписывают без специфического обследования толстой кишки [2, 3, 6, 10]. По мнению В.П. Петрова (1983), Г.Д. Вилявина (1986), Э.Г. Топузова (2006), А.В. Важе-нина (2007) и др., запоздалая диагностика ОТКН объясняется ошибками врачей в 37 - 46% наблюдений.
Цель обследования - поиск новых тактических подходов в диагностике и лечении ОТКН опухолевой этиологии, направленных на улучшение результатов их комлексной реабилитации, на снижение частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2004 по 2008 гг. в хирургическом отделении городской больницы №1 на обследовании и лечении находились 93 больных с острой ОТКН в возрасте от 40 до 80 и старше лет. Мужчин было 39, а женщин - 54. По локализации опухоли поражение правой половины толстой кишки отмечалось у 37 пациентов, а левой - у 56. Учитывая прямую зависимость результатов лечения
от сроков операции, 52 больных оперировано с момента поступления до 6 ч, от 6 до 12 ч - 31 пациент, от 12 до 24 ч и более - 10.
По клиническому течению больных разделили на 3 группы: I - ОТКН без перитонита - у 48 пациентов, II - ОТКН с перитонитом, обусловленным длительной непроходимостью, - у 34 больных, III - ОТКН с перфорацией кишки и опухоли в брюшную полость с развитием калового перитонита - у 11.
Для своевременной диагностики и адекватного выбора хирургической тактики при острой ОТКН в клинике проводилось комплексное экстренное обследование больных после поступления в хирургическое отделение: полный алгоритм лабораторно-биохимических исследований крови, мочи, ЭКГ, пальцевое обследование прямой кишки, обзорная рентгенография брюшной и грудной полостей, УЗИ гепато-панкреато-дуоденальной зоны, брюшной полости и малого таза. В случаях нечеткой клинической картины ОТКН по необходимости для дифференцирования характера и локализации опухолевого процесса в экстренном порядке проводились специальные методы исследования: ирригоскопия, ректроманоскопия (по показаниям с экспресс-биопсией), фиброколоноскопия (при необходимости с экспресс-биопсией), экстренная консультация онколога, гинеколога, терапевта, уролога и др. Эти обследования позволили не только уточнить клинический диагноз, но и определить характер опухоли и уровень обтурации толстой кишки, а также провести целенаправленность интенсивной корригирующей терапии и экстренной операции
Хирургическая тактика определялась в зависимости от общего состояния больных, стадии и локализации опухоли и ее осложнений, характера сопутствующих патологий, наличия клиники перитонита, степени интоксикации и длительности заболевания. При отсутствии признаков перитонита проводились консервативные мероприятия: декомпрессия желудка с эвакуацией содержимого, двусторонняя паранефральная блокада, инъекции спазмолитиков и прозерин, очистительные и сифонные клизмы и интенсивная дезинтоксикационная, инфузионная терапия, корригирующая белковый обмен, водно-
электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие. Также были использованы препараты для улучшения деятельности сердечнососудистой системы, функции печени и почек.
Тяжесть течения кишечной непроходимости диктует необходимость проведения полноценной подготовки к операции. В первой группе больных в результате консервативных мероприятий острую кишечную непроходимость удалось устранить у 39 пациентов из 48, которые в дальнейшем были оперированы в срочном порядке в течение 1-2 сут после необходимых обследований и предоперационной подготовки в короткий промежуток времени. Предоперационная подготовка заключалась в тщательной коррекции функций всех органов и систем, а также в подготовке всего желудочно-кишечного тракта. Коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений осуществляли методом интенсивной инфузионной терапии, направленной на стабилизацию гемодинамики, устранение водно-электролитного и белкового дисбаланса и дезинтоксикации.
У 9 оставшихся больных в I группе при отсутствии клинического эффекта в течение 4-6 ч от начала консервативных мероприятий в экстренном порядке, учитывая опасность развития перфорации опухоли и перитонита, производили лапаротомию. По характеру интраоперационной находки у каждого больного по показаниям были выполнены оперативные вмешательства в необходимом объеме.
Исключение составили больные II группы (34 человека) с перитонитом и III группы (11 пациентов) с перфорацией опухоли и кишки в брюшную полость, у которых клиника перитонита не вызывала сомнений. Этим больным проводилось также экстренное хирургическое вмешательство в течение первых 2 ч, а объем его решался строго по характеру интраоперационной находки, стадии и распространенности опухолевого процесса, перитонита, общего состояния больного, возраста и сопутствующих заболеваний. У ряда больных как во II, так и в III группе объем операции по вынужденным обстоятельствам сокращался до минимума типа цекостомии, колостомы или выведения концов кишки после резекции, дренирование и тампонирование
Таблица 1.
Характеристика больных и исхода лечения в зависимости от стадии опухоли толстой кишки
и наличия перитонита
Стадия опухоли ОТКН без перитонита ОТКН с перитонитом ОТКН, перфорация, каловый перитонит Всего больных
T3-4 N0 M0 (III А степени) 29 18 2 49
T3.4 N+ M0 (III Б степени) 13 11 3 27
T3-4 N N+ (IV степени) 6 5 6 17
Итого 48 34 11 93
Летальность после операции 7 9 5 21 (22,5%)
Таблица 2.
Характеристика оперативных вмешательств
Вид вмешательства 1 группа 2 группа 3 группа Всего
Операции типа Гартмана Резекция сигмовидной кишки 9 11 4 24
Гемиколэктомия 5 6 2 13
С наложением первичного анастомоза Гемиколэктомия справа Гемиколэктомия слева 6 11 2 3 - 8 14
Резекция поперечной ободочной кишки 7 2 - 9
Резекция сигмовидной кишки 8 4 - 10
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением 2 - - 2
Симптоматические операции Наложение цекостомы Наложение колостомы - 2 3 2 2 4 5
Формирование обходного анастомоза - 3 - 3
Лапаротомия - - 1 1
Всего 48 34 11 93
брюшной полости. После операции во II группе тяжелобольных умерли 9, а в III группе - 6.
Выбор объема и метода оперативного вмешательства при острой ОТКН опухолевой этиологии обусловлен рядом обстоятельств, так как вопросы хирургической тактики до настоящего времени являются дискуссионными, а во многих научных сообщениях по этому поводу нередко встречаются противоречивые суждения и рекомендации. Мы считаем, что при экстренной операции необходимо проводить радикальное удаление опухоли, если это технически возможно и нет серьезно обоснованных противопоказаний, наложить первичный анастомоз, а при наличии угрозы на несостоятельность анастомоза во время первого этапа операции - наложить концевую колостому.
По данным табл. 1, среди 93 больных операции типа Гартмана с резекцией сигмовидной кишки были проведены в I группе у 9 пациентов, во II - у 11 и в III - у 4, с гемиколэктомией соответственно по группам - у 5, у 6, у 2; с наложением первичного анастомоза: гемиколэктомия справа была выполнена только в I группе - у 6, во II -у 2; гемиколэктомия слева соответственно - у 11 и у 3; резекция поперечно-ободочной кишки - у 7 и у 2; резекция сигмовидной кишки - у 8 и у 2; брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением была только в I группе у 2 пациентов.
Симптоматические операции типа наложение цекостомы были только во II группе - у 2, в III - также у 2 пациентов, колостомы - соответственно у 3 и у 2, формирование обходного анастомоза проведено только во II группе у 3 больных, лапаротомия только в III группе - у 1 больной. После операции всего умерло 21 человек, т. е. в I группе - 5 больных, во II - 10 и в 3 - 6.
В послеоперационном периоде коррекцию гомеостаза и волемических нарушений, восполнение энергетических и пластических потребностей организма осуществляли общепринятыми способами. Отличительной особенностью послеоперационного ведения больных явилось применение массивной инфузионной терапии с управляемой гемодилюцией в сочетании с постоянной активной декомпрессией желудочно-кишечного тракта с помощью назоинтестинального зондирования и по показаниям при необходимости проводили дивульсию ануса с трансректальным дренированием до селезеночного угла поперечно-ободочной кишки. В последующем, при наличии признаков восстановления моторно-эвакуа-торной, переваривающей и всасывательной функции кишечника в среднем на 6-7 сут после операции назоинтестинальный зонд и трансректальный дренаж были удалены.
В послеоперационном периоде различные осложнения наблюдались у 52 больных, из них умерли 21. Значительное место среди осложнений занимают сердечно-сосудистые (у 10), легочные осложнения (у 12), нарушение мозгового кровообращения (у 3), послеоперационный перитонит (у 9), каловый свищ (у 4), тромбоэмболия легочной артерии (у 3) и др.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ клинического материала показывает, что при острой ОТКН наблюдается более доброкачественное течение по сравнению с другими видами кишечной непроходимости. На наш взгляд, это объясняется тем, что при ОТКН опухолевой этиологии редко встречается полная обтурация просвета кишки опухолью. При изучении протоколов операций у наблюдаемых пациентов выяснилось, что причинами непроходимо-
сти, с одной стороны, служат отек и ригидность кишечной стенки в месте поражения, с другой -характер каловых масс в толстой кишке, способных обтурировать суженный опухолью участок кишки. Такие особенности патогенеза ОТКН и значительные компенсаторные возможности толстой кишки часто приводят к устранению приступа кишечной непроходимости консервативными методами или к уменьшению его проявления и улучшению состояния больных.
Диагностика ОТКН опухолевой этиологии среди наблюдаемых больных при атипичности клинической картины и отсутствии патогномо-ничных симптомов составили довольно сложную задачу. Основной симптом заболевания - наличие пальпируемой опухоли при ОТКН у этих больных, преимущественно пожилого возраста, часто маскировалось вздутием живота, обусловленным парезом и атонией кишечника. В связи с этим симптомы, свойственные ОТКН опухолевой этиологии, ее осложнениям, оставались на заднем плане и не использовались в дифференциальной диагностике основного заболевания.
Все пути и методы современной диагностики ОТКН опухолевой этиологии хорошо известны, но они проводятся недостаточно последовательно и не в полном объеме как в поликлиниках, так и нередко в стационарах в повседневной клинической практике. Причин несвоевременной диагностики ОТКН опухолевой этиологии очень много, и прежде всего это отсутствие онкологической настороженности у врачей лечебных учреждений, слабое знание синдрома ранних малых признаков заболевания, поверхностное или недостаточное комплексное обследование пациентов с подозрением на ОТКН без использования иригоскопии, обзорной рентгенографии брюшной полости, ректроманоскопии, фиброко-лоноскопии и биопсии. Поэтому большинство больных поступают для хирургического лечения уже с весьма запущенными и осложненными формами ОТКН опухолевой этиологии, когда радикальность оперативного лечения оказывается запоздалой или весьма сомнительной. Следует также отметить, что среди наблюдаемых больных большинство пациентов обращались за врачебной помощью поздно, когда уже были выраженные клинические признаки ОТКН на фоне опухолевого процесса: анемия, интоксикация, метастазы, перитонит, перфорация, кровотечение и др.
Диагностика, хирургическое лечение и его результаты при ОТКН во многом зависят от локализации и стадии опухоли по ходу толстой кишки. Поэтому до операции всем больным проводилась целенаправленная интенсивная, корригирующая функции всех органов и систем инфузион-ная и дезинтоксикационная терапия, и одновременно - специальная подготовка желудочно-кишечного тракта.
О способах оперативного вмешательства и острой ОТКН до сих пор нет единого мнения. По данным одной группы авторов [1, 5, 6, 10], ради-
кальная операция после хорошей предоперационной подготовки должна быть одномоментной, другие ратуют за индивидуальный подход в выборе объемов и способов операции с учетом локализации, стадии опухоли и состояния больного [2, 3, 7, 8], третьи - за многоэтапные операции при осложненных формах опухоли, особенно пожилым пациентам [3, 6, 9, 11].
Мы придерживались следующей тактики. При острой ОТКН без перитонита (I группа) с локализацией опухоли в правой половине толстой кишки проводилась одномоментная правосторонняя гемиколэктомия с наложением илео-трансверзоанастомоза бок в бок, при локализации опухоли в левой половине толстой кишки -левостороннюю гемиколэктомию, а с локализацией опухоли в сигмовидной кишке - резекция ее с анастомозом конец в конец. Цекостома была наложена при наличии у больных сопутствующего хронического колита, стойкого запора, повышенного питания, диабета и при сомнительных случаях в прочности анастомоза.
При ОТКН с перитонитом (II группа) вопросы выбора объема и способов операции решались строго индивидуально с учетом состояния больного, локализации и стадии опухоли, а также характера распространенности перитонита и локального воспалительного процесса. При ОТКН с перфорацией опухоли (III группа) по показаниям проводились операция Гартмана и симптоматические операции. Послеоперационные осложнения были отмечены у 52 больных. Умерли 21 человек.
Анализ клинического материала показывает, что исход операции зависит не только от объема и способа операции, но и от своевременности хирургического вмешательства, от наличия перитонита, от качества и методики выполнения операции, от состояния больных и характера сопутствующих заболеваний, а также от комплексных эффективных методов профилактики послеоперационных осложнений.
После хирургического лечения острой ОТКН опухолевой этиологии все больные при улучшении общего состояния с учетом характера гистологического заключения и консультации онколога были направлены в Областной онкологический центр для дальнейшей химиолучевой реабилитации.
Таким образом, только совместно организованная работа хирургической и онкологической служб при хирургическом лечении больных с острой ОТКН опухолевой этиологии позволяет сократить продолжительность лечения, улучшить непосредственные результаты, а также снизить частоту осложнений и летальных исходов.
ВЫВОДЫ
1. Снижению послеоперационной летальности при острой ОТКН может способствовать не столько изыскание новых видов операции и обезболивания, сколько раннее и рациональное использование современных и общеизвестных
методов диагностики, а также индивидуальный выбор существующих методов хирургического лечения и химиолучевой реабилитации;
2. Сроки операции должны быть строго индивидуальными с учетом длительности степени выраженности и динамики нарастания ОТКН. При этом необходимо проведение активной интенсивной корригирующей и дезинтоксикацион-ной инфузионной терапии, целенаправленной предоперационной подготовки с декомпрессией проксимального отдела желудочно-кишечного тракта с назогастрально-интестинальным зондом и специальной подготовки кишечника.
3. При безуспешности консервативного лечения больных с острой ОТКН необходимо оперировать в ранние сроки и целесообразно применять операции с удалением опухоли в первый этап. Лучшим видом оперативного вмешательства при поражении левой половины толстой кишки с явлениями ОТКН является операция типа Гартмана.
4. При устойчивом положительном результате консервативного лечения и активном проведении комплексной предоперационной подготовки больных с острой ОТКН может быть выполнена резекция кишки с первичным анастомозом на фоне назогастральноинтестинального и трансректального дренирования и девульсией ануса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев С. А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого возраста //Хирургия. - 2001. -№8. - С. 44 - 50.
2. Важенин А. В. Результаты лечения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью / А. В. Важенин, Д. О. Маханьков //Хирургия. -
2007. - №4. - С. 49 - 53.
3. Воробей А. В. Возможности ранней диагностики опухолевых нарушений проходимости толстой кишки и их предоперационная коррекция / А. В. Воробей, Г. Я. Хулуп, И. Н. Гришин //Вестник хирургии. - 2005. - №5. - С. 34 - 39.
4. Ерюхин И. А. Проблема перитонита и абдоминальный сепсис /И. А. Ерюхин, С. А. Шляпников //Consilium Medicum. - 2005. - №6. - С. 468 -472.
5. Пахомова Г. В. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки /Г. В. Пахомова, Н. С. Уте-шев //Хирургия. - 2003. - №6. - С. 55 - 59.
6. Ривкин В. Л. Рук-во по колопроктологии /В. Л. Ривкин, С. Н. Файн, А. С. Бронштейн. - М.,
2004. - С. 292 - 402.
7. Ханевич М. Л. Подготовка толстой кишки к операциям у больных колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью /М. Л. Ханевич, М. А. Шашолин //Колопроктология. -2003. - №3. - С. 3 - 7.
8. Borie F. Management and prognosis of colon cancer in patients with intestinal obstruction or peritonitis /F. Borie, B. Tretarre //Med. Sci. Monit. -
2005. - №11. - Р. 266 - 273.
9. Yraf J. Randomized, controlled clinical trialis in sepsis /J. Yraf, Y. Doig //Crit. Care Med. - 2002. -V. 30. - Р. 461 - 472.
10. Yuillem J. Surgical treatment of colorectal cancer /J. Yuillem, P. Philip //J. Clin. - 1997. - V. 47. -Р. 1136 - 128.
11. Tekkis P. P. The Association of coloproctology of creat Britain and treland study of large bowel obstruction caused by coloregtal cancer /P. Tekkis P., R. Kinsman //Ann. Surg. - 2004. - V. 240. -№1. - Р. 76 - 81.
T. O. Ospanov, O. N. Erzhanov, N. F. Kurmysheva, V. P. Babeshkin, B. K. Makhin PECULIARITIES OF CLINICAL COURSE OF OBTURATION LARGE INTESTINAL OBSTRUCTION OF TUMOROUS ETIOLOGY AND PRINCIPLES OF SURGICAL APPROACH AND COMBINED REHABILITATION
The authors give the results of the diagnostics and the complex surgical treatment at the acute obturation large intestinal obstruction (OLIO) of the tumorous etiology in 93 patients aged from 40 to 80 and older. According to the localization of the tumors 37 patients had the lesions of the right half of the large intestine, 56 patients had the lesions of the left half. Taking into account the direct relation of the results of the treatment from the period of the operation 52 patients were operated from the period of the admission to 6 hours, 31 patients were operated from 6 to 12 hours, 10 patients were operated from 12 to 24 hours and more. According to the clinical course the patients were divided into 3 groups: the first group is 48 patients with OLIO without peritonitis, the second group is 34 patients with OLIO with peritonitis, and the third group is 11 patients with OLIO with the perforation of the intestines and the tumors with the fecal peritonitis. According to the stages of the tumors 49 patients had III A stage, 27 patients had III B stage, and 17 patients had IV stage. According to the character of the intraoperative finding 37 patients were operated with Gartman method, 43 patients had the resection of the intestine with the application of primary anastomosis, 13 patients had the symptomatic operations (cecostoma, colostomy, formation of bypass and laparotomy). 21 patients died after the operations.
