CC BY
16
Коммуникативтi жуйенщ сэтсiздiгi, толыкканды болмауы;
Т^лганын ез мYмкiндiктерiн кате взiндiк багалау (темен, т^раксыз немесе жогары). Суицидца эрекет жасау факторыныц психологияльщ еркшел1ктер1:
Шекаральщ ауыткулары бар пациенттерде, Н.В. Конанчук (1983), келесi т^лгалык мiнездемелердi кврсетедг
эмоциональды т^раксыздык; импульсивтiлiк;
эмоциональды тэуелдшк, ете жакын эмоциональды катынастын кажеттшп; сенгiштiк
эмоциональды тугкырлык , аффекттщ ригидтiлiгi; взiн шектен тыс жаксы квру;
вз беттiлiк, шешiм кабылдауда тэуелдiлiктiн болмауы;
кажеттiлiктiн кысымдылыгы (вз максатына жетуге жогары к¥штарлык, осы кажеттшктщ жогары Yздiксiздiгi);
табандылык; шешiмпаздык; келгамге келмеушiлiк;
фрустрациялык факторларды жокка шыгаратын, орнын басушы механизмiнiн пайда болуына твмен кабiлеттiлiк.
Т^лганын барлык ерекшелiктерi киындыкты женуде накты мiнез - к¥лык стилiн, максатка жетуге табандылыкпен ^мтылу, объективтi жагдайга тэуелдi емес кYPделi ситуацияларды жену эрекетi, керi шегiне алмау жэне тiлектiн болмауы немесе келтамге келу шешiмiн табуды к¥райды. Эдебиеттер тшмк
1.Kaplan, H., Sadock, B., Synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry.-Baltimore: Williams & Wilkins, 1991.-903 p.
2.Бородин, С.В., Михлин, А.С. Самоубийства за рубежом // Научные и организационные проблемы суи-цидологии. М., 1983. С. 20 — 32.
3.Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире: пер. с англ..-Женева: ВОЗ, 2003. 4.Эрл Гроллман. «Суицид: превенция, интервенция, поственция» 100 методов самоубийства.
5.Ремесло Марина Борисовна, Введение в суицидологию. Материалы международной конференции Ал-маты 2008.
6.Старшенбаум, Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия. - М., «Когито-Центр», 2005.-376 с.
Факторы и свойства личности, способствующие развитию суицидального поведения
Мадалиева С.Х., Шайхина Е.Т. В данной статье дано определение понятию «суицид», представлены факторы и личностные особенности, способствующие развитию суицидального поведения.
Suicide" is given, factors and personal peculiarities
Madalieva S.H., Shaihina Е.Т. In this article the definition of notion "suicide" is given, factors and personal peculiarities, which promote suicidal b e-haiviour and are given too.
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
УДК 616.322-089.87-089.5. 578.16
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ ПОД ПРОВОДНИКОВОЙ БЛОКАДОЙ
Шахметова Кульбаршин Сеильбековна
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей
Статья посвящена изучению преимуществ разработанной методики плановой тонзиллэктомии под проводниковой центральной анестезией по С.Н.Вайсблату. Во время премедикации используется только анальгин и димедрол, атропин для уменьшения саливации исключается и не проводиться смазывания зева токсичным раствором дикаина. Всего прооперированно 67 больных, из них 35 женщин, 32 мужчин. Ключевые слова: проводниковая анестезия, тонзиллэктомия, боль, II и III ветви тройничного нерва, кровотечение, хронический тонзиллит.
Проблема лечения хронического тонзиллита, по-прежнему остаётся весьма актуальной, что объясняется с часто встречающейся патологией нёбных миндалин. По данным Богомильского М.Р. и Чистяковой В.Р. (2002 год), им страдает более 15,8% населения, из них 2-3% детей раннего возраста, 6-7% дошкольников и 8-9 % школьников.[1] При неэффективности консервативных методов лечения или декомпенсации процесса необходимо оперативное вмешательство - плановая тонзиллэктомия. Эффективность консервативной комплексной терапии хронического тонзиллита достигает только 71-85%, следовательно, в остальных 29-15% необходимо хирургическое лечение.[2] Особую социально - экономическую значимость этому заболеванию так же придаёт то, что хроническим тонзиллитом и его осложнениями болеют в основном дети и люди молодого трудоспособного возраста. Следует отметить, что по данным ВОЗ более 100 соматических заболеваний патогенетически могут быть связаны с ангинами и хроническим тонзиллитом.[3]
В последние годы в связи с резким уменьшением количества тонзиллэктомий, заметно возросло количество осложнений в виде паратонзиллитов и парафарингитов, абсцессов с образованием глубоких флегмон шеи, нередко приводящих к гибели больного. [4]
Несмотря на большое количество методик обезболивания операции тонзиллэктомии и предложений по оптимизации оперативного вмешательства, в частности в борьбе с кровотечениями, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, этот вопрос остаётся открытым и актуальным.[5]. Вышеизложенное диктует необходимость разработки эффективного, простого и доступного для широкой медицинской практики метода обезболивания плановой тонзиллэктомии. По нашему мнению, применение проводниковой анестезии II и Ш ветвей тройничного нерва в области овального и круглого отверстий при удалении нёбных миндалин является альтернативой в выборе обезболивания тонзиллэктомии, адекватного тяжести и длительности оперативного вмешательства. Проводниковая анестезия обеспечивает глубокое обезболивание во время операции, длительное обезболивание в послеоперационном периоде, снижает кровотечение во время операции и служит профилактикой кровотечения в послеоперационном периоде.
Для достижения поставленной цели, нами было изучено влияние проводникового обезболивания при плановой тонзиллэктомии у 67 пациентов - I группа (исследуемая) и проведён сравнительный анализ результатов с контрольной группой больных - II группа (контрольная - 31 пациент), которым операция тонзиллэктомии выполнялась под общепринятой инфильтрационной анестезией. При разработке методики плановой тонзиллэк-томии под проводниковой анестезией, были отмечены все известные клинические преимущества проводниковой анестезии.
1.Выраженный обезболивающий эффект, который заключается в адекватной реакции больного на оперативное пособие, а седативное действие проводниковой анестезии выражалось в релаксации больного, отсутствии реакции возбуждения, глубокий сон в послеоперационном периоде.
2. Отсутствие саливации, что позволило исключить назначение раствора атропина как средства пре-медикации, а во время операции нет необходимости часто сплёвывать содержимое из полости рта (кровь и слюну), как при инфильтрационной анестезии.
3.Резко снижается кровотечение, операционное поле практически бескровно и лучше обозримо и нет необходимости часто и подолгу держать смоченный раствором перекиси водорода марлевый тампон в тонзилляр-ных нишах с целью купирования мелкокапиллярного кровотечения.
4. Снижение глоточного рефлекса, что исключает необходимость использования местных аппликационных анестетиков.
5.Отпадает необходимость назначения обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде и больной может не голодать в течение первых суток операции.
6.Уменьшения кровотечения во время оперативного пособия и отсутствие кровотечения в послеоперационном периоде.
Главная цель местной анестезии - это блокада болевого импульса, температурной и других видов чувствительности на пути от периферических нервных окончаний к центральной нервной системе и к спинному мозгу. Молекулы всех местных анестетиков состоят из трёх основных компонентов. Липофилическая часть позволяет анестетику проникать через жировую ткань, гидрофилическая или аминная часть обеспечивает распад молекулы и проникновение её через интерстициальную жидкость в нерв и третья связующая средняя цепь. Эффективность действия анестетиков зависит от многих факторов. Если недостаточно выражена или отсутствует гидрофилическая или аминная часть, то анестетик будет действовать поверхностно и его можно применить только при аппликационной анестезии.
Основным фактором влияющим на действие анестетика является КОС тканей, рН растворов анестетиков колеблется от 3,8 до 6,5, а рН тканей в норме составляет 7,3-7,4. Местный анестетик тем эффективнее, чем выше концентрация его на наружной мембране нервного волокна и чем активнее идет его гидролиз. В случае сдвига рН в кислую сторону, большая часть анестетика подвергается воздействию катионов, что обеспечивает эффективность его действия. При воспалительном процессе рН тканей снижается до 6,0 или ниже, в результате чего уменьшается количество анестетика, проникающего в нерв, а катионы, находящиеся в избытке, при этом не проявляют необходимой активности. Таким образом, эффективность любого анестетика зависит от рН тканей и резко уменьшается в воспалённых тканях и в гнойном очаге [6,7,8]. Это так же служит в пользу использования проводниковых блокад при операции тонзиллэктомии перед инфильтрационной анестезией проводимой в области хронически воспалённых нёбных миндалин и гиперемированных дужек.
Перед оперативным вмешательством с момента поступления пациентов в отделение проводится психоэмоциональная подготовка, премедикация включает раствор анальгина 50%-2,0 мл в/м и раствор димедрола 1%-1,0 мл в/м и проводится за 20 минут до начала операции в процедурном кабинете ЛОР-отделения. Атропин используемый при инфильтрационной анестезии для уменьшения саливации исключается, так как проводниковая анестезия обладает свойством снижать слюнотечение в течении 80-90 минут. Проводниковая анестезия проводилась в операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики и использовался 2% раствор новокаина. Во время анестезии необходимо постоянно инфильтрировать ткани по ходу иглы раствором новокаина, а у круглого и овального отверстий после проведения аспирационной пробы вводилось 2,0-3,0 мл анестетика. В общем использовалось 6.0 мл. новокаина с каждой стороны и полная анестезия наступала через 1015 минут.
Одним из важных показателей клинического течения любого процесса является температурная реакция организма.
Изменения температуры тела (t°C).
Температура до операции после операции че- после операции после операции
тела (t°C) рез 3 часа вечером утром
I группа n-67 36,5±0,06 36,55±0,01 36,59±0,02 36,69±0,03
II группа n-31 36,44±0,05 36,63±0,02 36,98±0,05 37,75±0,12
t-критерий Стью- 0,77 2,89 7,16 8,34
дента
Достоверность р>0,05 р<0,01 р<0,001 р<0,001
При измерении температуры тела на первый взгляд цифры казались приблизительно одинаковы, но когда проводилась статистическая обработка данных, выявилось достоверное различие в пользу проводниковой анестезии уже через 3 часа после операции - р<0,01, а к вечеру эта разница увеличилась до р<0,001. На утро, как мы видим в исследуемой группе температура тела в пределах нормы, а во 2 группе повысилась до 37,75±0,12. Отсюда можно сделать вывод, что температурную реакцию организма можно отнести к чувствительному показателю, отражающему воздействие оперативного вмешательства и связанного с ним стресса на весь организм в целом.
Одним из объективных клинических показателей состояния любого пациента является артериальное давление, которое может меняться как при большой кровопотере, так и при болевом шоке. Учитывая этот факт, мы проводили измерение артериального давления, отдельно фиксируя показатели систолического (АДс) и диа-столического (АДд) давлений. Измерение артериального давления проводилось с помощью аппарата фирмы «UTAS» - UM - 300 Patient Monitor. Использование такой аппаратуры позволило фиксировать малейшее отклонение артериального давления незамедлительно и с точностью до 1 мм.рт.ст. В результате выполнения исследований нами получены следующие данные:
Изменения систолического артериального давления.
АД-верхнее до операции (мм.рт.ст.) АД-верхнее во время операции (мм.рт.ст.) АД-верхнее после операции (мм.рт.ст.)
I группа 117,91±0,91 106,64±0,90 110,37±1,01
II группа 116,77±1,40 129,03±1,86 120,97±1,38
t-критерий Стьюдента 0,68 10,82 6,19
Достоверность р>0,05 р<0,001 р<0,001
Изменения диастолического артериального давления.
АД-нижнее до операции (мм.рт.ст.) АД-нижнее во время операции (мм.рт.ст.) АД-нижнее после операции (мм.рт.ст.)
I группа 74,40±0,77 68,05±0,67 69,78±0,67
II группа 74,19±1,11 80,16±1,07 78,71±0,83
t-критерий Стьюдента 0,15 9,55 8,61
Достоверность р>0,05 р<0,001 р<0,001
Как видно из таблиц, среднестатистические показатели исходного АДс и АДд в обеих группах больных были практически равнозначными. При повторном измерении давления через 5 минут после выполнения проводниковой анестезии и через 5 минут после инфильтрационной анестезии, показали существенную разницу в обеих группах больных, как по значениям АДс, так и по АДд. Приведённые данные расценены нами как проявление седативного и обезболивающего эффектов проводниковой анестезии, и её действие на каротидное симпатическое сплетение, стабилизирующее артериальное давление, несмотря на стрессовую ситуацию предстоящей операции. Третье измерение АД проводилось через 30 минут после удаления обеих нёбных миндалин, было необходимо для оценки перенесенного болевого синдрома и операционной травмы. Так после выполнения про-
водниковой анестезии АД практически не изменилось и даже немного снизилось, а среднестатистический показатель АДс составил 110,37±1,01 мм.рт.ст., а АДд 69,78±0,67 мм.рт.ст. Тогда как после инфильтрационной анестезии, хотя АД несколько снизилось по сравнению со вторым показателем, но не достигло базового уровня и составила АДс 120,97±1,38 мм.рт.ст. и АДд 78,71±0,83 (достоверность - р<0,001).
Другим достаточно чувствительным и одновременно, как и стабильным, так и показательным значением гемодинамики является пульс. Его измерение так же проводилось на аппарате фирмы «UTAS» - UM - 300 Patient Monitor. Использовался специальный электрод, устанавливаемый на указательный палец пациента, при этом, показатели считывались с монитора.
Изменения пульса во время операции тонзиллэктомии.
Пульс до операции. (ударов в минуту) Пульс во время операции. (ударов в минуту) Пульс после операции. (ударов в минуту)
I группа 73,51±0,84 74,57±0,82 72,52±0,80
II группа 71,87±1,28 101,42±2,48 81,77±1,48
t-критерий Стьюдента 1,07 10,27 5,49
Достоверность р>0,05 р<0,001 р<0,001
Как видно из таблицы, после выполнения анестезий, через 5 минут частота пульса оставалась стабильной только у больных исследуемой группы, а во II контрольной группе нами выявлена значительная тахикардия. Соответственно получена высокая степень достоверного различия р<0,001. Через 30 минут после операции в I группе больных частота пульса практически не изменилась по сравнению с исходными данными, а во II группе больных (контрольная) через 30 минут после удаления нёбных миндалин тахикардия заметно снизилась, но даже в этот момент, не достигла значений нормы и составила 81,77±1,48.
Таким образом, сравнительное изучение результатов, при применении различных методов обезболивания операции тонзиллэктомии, показал клиническую, гемодинамическую и более длительно обезболивающую эффективность проводниковой анестезии при плановой тонзиллэктомии. Литература
1.Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология.-Москва.- ГЭОТАР-МЕД.-2002.-429 с.
2.Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии.- Москва.- 1997.- 608с.
3. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Левин М.Я., Назаров П.Г., Никитин К.А. Хронический тонзиллит. Клиника и иммунологические аспекты.- Санкт-Петербург.- 2005.- 221 с.
4. Бобров В.М. Хирургическое лечение острого парафарингита //Вестник оториноларингологии. - 2004.-№3.- С. 40-42.
5. Байменов А.Ж. Особенности системы гемостаза и профилактика послеоперационных кровотечений у больных хроническим тонзиллитом. // Диссертация на соискание учёной степени к.м.н. .- Астана.- 2002.-80 с.
6. Грицук С.Ф. Анестезия в стоматологии.- Москва: МИА, 1988.-303 с.
7. 95McClellan K.J., Faulds D. Ropivacaine: An update of its use in regional anaesthesia //Anesth. and Analg.-2000.- Vol. 60, № 3.- P. 1065-1067.
8. Мichael F. Mulroy, M.D, Regional anesthesia. An illustrated procedural guide.- Москва: БИНОМ, 2005.301 c.
бттзпш блокада аркылы тонзиллэктомия жасау кезшдеп гемодинамиканьщ клиникалык етушщ
ерекшелiктерi мен керсетулершщ езгерiстерi
Шахметова Кульбаршин Сеильбеккызы Б^л макала тонзиллэктомия операциясын жасау кезiндегi етшзпш блокада аркылы гемодинамиканын жэне клиникалык етушщ ерекшелiктерi мен кврсетшштершщ езгерiстерi туралы. Премедикация кезiнде тек кана анальгин мен димедрол колданылады. Ал атропин слекейдi азайтуга колданылмайды, себебi етшзпш блокада езi слекейдi азайтады. Дикаинды да тамакка жагуга болмайды, ейткеш ол улы зат. Барлыгы 67 наукаска операция жасалды, онын 35 эйелдер, 32 ер азаматтар.
Clinical features and changes in hemodynamics during tonsillectomy under conduction blockade
Shakhmetova Kulbarshin
This article is devoted to the study of worked-out method advantage of planned tonsillectomy under conduction central anesthesia by Vaisblat S.N. Only analgin and dimedrol was used during premedication, athropin for salivation was excluded and there wasnt carried out greasing of pharynx by toxic dikaine. In total, 67 patients underwent operation, out of them 35 were women, 32-men.
