Особенности клинического течения, дифференциальной диагностики и лечения атипичного аппендицита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

А. П. Ахметов, Е. А. Баймуканов, Г. Сайлауулы, А. А. Самалык, Е. В. Белогривцева

НОВЫЙ СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ

ПЛЕЧА ПРИ ПОДКОЖНЫХ РАЗРЫВАХ

Предложен новый способ восстановления сухожилий длинной головки двуглавой мышцы плеча при подкожных разрывах на фоне дегенеративного изменения с использованием полипропиленового аллотрансплантата.

Т. О. Оспанов, О. Н. Ержанов, Е. А. Баймуканов, Н. А. Гнейдина, В. А. Столяров

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АТИПИЧНОГО АППЕНДИЦИТА

Кафедра хирургических болезней №1 Карагандинской государственной медицинской академии, Городская больница №1, Областной медицинский центр, клиника «Айболит» (Караганда)

Одной из основных причин ошибок и осложнений при остром аппендиците является атипичное расположение червеобразного отростка, которое, по данным разных авторов, встречается в 10 - 35% наблюдений [2, 3, 5, 6, 11].

Классические признаки острого аппендицита при атипичном расположении отростка протекают стерто: болевые точки смещаются, появляются другие признаки, симулирующие патологию органов брюшной полости. Особенно необычное расположение слепой кишки и червеобразного отростка, такое как ретроцекальное, ретроперитонеальное, подпеченочное, тазовое, субсерозное, левостороннее является причиной позднего обращения больных за медицинской помощью, что затрудняет диагностику и обусловливает тяжелые осложнения как до, так и после операции [2, 3, 5].

Цель работы - изучить влияние атипичного расположения червеобразного отростка на срок поступления больных в стационар, срок оперативного вмешательства от момента поступления и результаты лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы истории болезни 728 больных острым аппендицитом, поступивших в 2004 - 2006 гг. на лечение в хирургическое отделение клинической базы кафедры. У 141 (19,4%) оперированных больных червеобразный отросток располагался атипично, у 587 (80,6%) - типично.

Ретроцекальное расположение отростка регистрировалось у 82 (11,3%) больных, ретро-перитонеальное - у 24 (3,3%), подпеченочное -у 11 (1,5%), тазовое - у 16 (2,2%), субсерозное -у 5 (0,7%), левостороннее - у 3 (0,4%).

Среди 141 больного было 62 (44,0%) мужчины и 79 (56,0%) женщин в возрасте от 16 до 75 лет, из них старше 60 лет - 38 (26,9%) человек, у которых наличие различных сопутствующих заболеваний затрудняло диагностику и лечение атипичного аппендицита [2, 7, 9, 11].

При остром аппендиците с атипичным расположением червеобразного отростка медицинские работники скорой помощи, здравпунктов, СВА и поликлиники, к которым впервые обращаются эти больные, испытывают диагностические затруднения. Об этом свидетельствуют сроки поступления больных в стационар (табл. 1).

Свыше 32,6% больных острым аппендицитом с атипичным расположением отростка госпитализировано после 24 часов от начала заболевания. При этом клиническая картина острого аппендицита была стертой и протекала под маской других заболеваний, таких как холецистит, обострение хронического гастрита или язвенной болезни желудка и ДПК, гинекологических, урологических заболеваний, пищевой токсикоинфек-ции, острого панкреатита и т. п.

После осмотра хирурга, гинеколога, инфекциониста, уролога и др. и исключения пред-

Срок поступления (ч) Расположение червеобразного отростка

Типичное Ретро-цекальное Ретропери-тонеальное Тазовое Под-печеночное Субсерозное Левостороннее

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

до 6 156 26,6 13 15,8 5 20,8 2 12,5 2 18,1 - -

6 - 24 327 55,7 48 58,5 11 45,8 6 37,5 4 36,9 2 2

после 24 ч 104 17,7 21 25,6 8 33,3 8 50,0 5 45,4 3 1

Всего 587 100 82 99,9 24 99,9 16 100,0 11 99,8 5 3

Таблица 1.

Срок поступления в стационар больных с острым аппендицитом от начала заболевания

полагаемых диагнозов больные были госпитализированы в хирургическое отделение.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое течение острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка отличается от типичного симптомоком-плекса.

Аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка (11,3%), как правило, начинается остро, с болями в верхних отделах живота, рвотой и повышением температуры. Однако отмечается нечетко выраженная болезненность в правой подвздошной области с иррадиацией в правую поясничную область, что нередко наблюдается и в ретроперитонеальном (3,3%) или субсерозном (0,7%) расположении червеобразного отростка. Известные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ситковского, Воскресенского могут быть слабовыраженными или отрицательными. Более информативными при этом являются симптомы Коупа, Образцова, Бартомье-Михельсона. Симптом Пастернацкого справа часто бывает положительным.

Нередко аппендицит при ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка с самого начала протекает с явлениями интоксикации: высокой температурой, ознобом, неясными болями по всему животу, гиперлейкоцитозом. В такой ситуации постановка диагноза трудна и заболевание может быть распознано только в процессе динамического наблюдения и дифференцированного обследования больного (УЗИ, КТ, рентгенография, ФГДС, лапароскопия, анализ крови и мочи, уролог, гинеколог, инфекционист и др.).

При подпеченочном (1,5%) высоком расположении червеобразного отростка острый аппендицит начинается сильными болями в эпига-стральной области с последующим перемещением болей в правую половину живота, рвотой, повышением температуры с явлениями интоксикации. Боли часто иррадиируют в спину и клиническая картина больше напоминает клинику острого холецистита. Симптомы Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Ортнера - положительные.

При тазовом расположении (2,2%) червеобразного отростка клиника острого аппендицита регистрируется в нижнем отделе живота с большей выраженностью в правом нижнем квадранте с иррадиацией в пах, в крестцово-поясничную область. Интоксикация менее выражена, температура субфебрильна, понос, учащенное мочеиспускание. У женщин заболевание приходится дифференцировать с гинекологической патологией, у мужчин - с урологическими заболеваниями или с опухолью полости таза.

Наибольшая болезненность при тазовом расположении у мужчин определяется при ректальном исследовании, у женщин - при бимануальном исследовании как per vaginum, так и per rectum. Симптом Щеткина - Блюмберга и напряжение передней брюшной стенки слабо выражены. Часто у больных наблюдаются более выраженные симптомы Образцова, Коупа, Бартомье-Михельсона и Раздольского.

Левостороннее расположение червеобразного отростка у 3 (0,4%) больных явилось причиной поздней госпитализации и развития деструктивных форм острого аппендицита. При этом у 1 больного такая локализация оказалась следствием длинной и общей брыжейки слепой и восходящей кишок, у 2 - на фоне обратного расположения внутренних органов.

На частоту диагностических ошибок, допускаемых хирургами при атипичном расположении червеобразного отростка влияет срок оперативного вмешательства после поступления больных в стационар (табл. 2).

После 12-часового пребывания в больнице оперированы 29,1% больных, 14,3% - спустя сутки после поступления в хирургическое отделение. Это связано с диагностическими ошибками, а также с тем, что при ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении отростка большой сальник не принимает участия в купировании воспалительного процесса.

Аппендэктомия у больных с атипичным расположением червеобразного отростка в большинстве случаев осуществлялась при деструктивных изменениях (табл. 3).

Срок оперативного вмешательства после поступления больных в стационар

Таблица 2.

Срок вмешательства (ч) Расположение червеобразного отростка

Типичное Ретроце-кальное Ретропери-тонеальное Тазовое Подпече-ночное Субсерозное Левостороннее

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

до 3 436 74,2 15 18,2 3 13,3 2 12,5 1 9,1 - 1

3-12 125 21,3 38 46,3 10 41,7 5 31,2 3 27,2 2 1

12-24 21 3,6 20 24,4 8 33,3 6 37,5 4 36,4 2 1

после 24 5 0,8 9 10,1 3 2,5 3 18,7 3 27,2 1 1

Всего 587 82 24 16 11 5 3

Медицина и экология, 2007, 4

Таблица 3.

Форма воспаления червеобразного отростка в зависимости от анатомического расположения

Форма воспаления Расположение червеобразного отростка

Типичное Ретроце-кальное Ретропери-тонеальное Тазовое Подпече-ночное Субсерозное Левостороннее

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Катаральная 122 20,7 6 7,3 2 8,3 2 12,5 1 9,1 1 -

Флегмонозная 366 62,3 26 31,7 11 45,6 6 37,5 5 45,4 3 2

Гангренозная 72 12,3 38 46,3 7 29,2 5 31,2 3 27,2 1 1

С перфорацией 27 4,6 12 14,6 4 16,7 3 18,7 2 18,2 - -

Всего 587 82 24 16 11 5 3

Частота деструктивных форм аппендицита при типичном расположении отростка не превышала 79,2%, при атипичной локализации флег-монозные и гангренозные формы выявлены у 91,4% больных. Из 141 больного у 46 (32,6%) операция проводилась под общим обезболиванием, у 52 (36,9%) - под местным обезболиванием с переходом на общее, у 43 (30,3%) - под местной анестезией.

Перитонит наблюдался у 47 (33,3%) больных. Из них местный перитонит был у 20 (42,5%) пациентов, разлитой - у 18 (38,3%), диффузный - у 9 (19,1%). Ретроградная аппендэктомия осуществлена у 62 (43,9%) пациентов. Интраопера-ционно адекватная санация и дренирование брюшной полости проводились по общеизвестной методике с учетом индивидуальных особенностей каждого больного и локализации атипичного аппендицита.

В послеоперационный период больные получали антибактериальную, дезинтоксикацион-ную и коррегирующую терапию. Из послеоперационных осложнений нагноение раны возникло у 9 (6,4%) больных с деструктивным аппендицитом, 2 (1,4%) больным проведена релапаротомия по поводу кровотечения из короткой брыжейки червеобразного отростка при ретроцекальном расположении, у 2 (1,4%) - при послеоперационном перитоните. Продолжительность лечения больных в стационаре при атипичном аппендиците в среднем составила 8,7, при типичном - 7,4 койко-дней.

Таким образом, при атипичном расположении червеобразного отростка превалируют деструктивные формы острого аппендицита, осложненные перитонитом. Особенности клинического течения и диагностики, а также наличие интраоперационных технических трудностей при атипичном расположении отростка создают необходимость в использовании современных информативных методов исследования, рентгенографии, УЗИ, КТ, лапароскопии брюшной полости и своевременной консультации смежных специалистов для активного выбора тактики хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. При неясной клинической картине заболевания и подозрении на атипичный аппендицит следует обратить особое внимание на анамнез, ректальное, вагинальное, рентгенологическое, УЗИ, КТ, ФГДС исследования брюшной полости и таза, а также следить в динамике за картиной крови и широко пользоваться консультацией смежных специалистов.

2. При атипичном расположении червеобразного отростка регистрируется высокий процент деструктивных форм, нередко на фоне различных сопутствующих заболеваний.

3. Индивидуальный подход к выбору способов обезболивания и хирургического доступа с последующим адекватным дренированием брюшной полости позволяет снизить процент лечебно-тактических и лечебно-технических ошибок хирургов и улучшить результаты лечения на фоне интенсивной коррекции, особенно при осложненном атипичном аппендиците.

ЛИТЕРАТУРА

1. Борисов А. Е. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений после ап-пендэктомии /А. Е. Борисов, А. В. Маляр, В. П. Акимов //Вестн. хирургии. - 2004. - №4. - С. 53

- 55.

2. Глухов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка /В. И. Глухов, Е. В. Че-кунов //Хирургия. - 1987. - №3. - С. 85 - 87.

3. Канаматов И. Х. Клиника и диагностика острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка //Хирургия. - 1980.

- №9. - С. 61 - 65.

4. Несостоятельность культи червеобразного отростка после аппендэктомии /А. М. Антонов, Ю. Б. Волов, К. М. Яицкий и др. //Вестн. хирургии. - 1999. - №2. - С. 45 - 47.

5. Осложнения при аппендэктомии у пожилых /Т. О. Оспанов, О. Мадыкенов, А. И. Борисов и др. //Матер. III Всесоюз. съезда геронтологов и гериатров. - Киев, 1983. - С. 182 - 184.

6. Оспанов Т. О. Особенности диагностики и результаты лечения острого аппендицита у бере-

менных /Т. О. Оспанов, В. Б. Аликов //Клинич. медицина. - 1984. - №8. - С. 88 - 90.

7. Оспанов Т. О. Результаты лечения перитонита аппендикулярной этиологии у пожилых /Т. О. Оспанов, А. И. Борисов, В. М. Ни //Тез. докл. науч.-практ. конф. хирургов Средней Азии и Казахстана. - Душанбе, 1984. - С. 112 - 114.

8. Оспанов Т. О. Диагностика и лечение опухоли толстой кишки, протекающей под маской острого аппендицита /Т. О. Оспанов, В. М. Ни, В. И. Подзигун //Здравоохранение Казахстана. -1990. - №2. - С. 63 - 65.

9. Рабиев А. Р. Атипичный аппендицит как причина диагностических ошибок, осложнений и

летальности /А. Р. Рабиев, Д. А. Азамов, А. К. Комилов //Здравоохранение Таджикистана. -1989. - №2. - С. 82 - 83.

10. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - М., 1987. - 243 с.

11. Татти Я. Я. Перитонизация культи червеобразного отростка при воспалительной инфильтрации купола слепой кишки /Я. Я. Татти, Г. Ш. Ванюкова //Вестн. хирургии. - 2001. - №3. - С. 79 - 80.

Поступила 17.10.07

T. O. Ospanov, O. N. Yerzhanov, Ye. A. Baimukanov, N. A. Gneidina, B. A. Stolyarov BASIC CLINICAL TERM, DIFFERENTIALS DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF ATYPICAL APPENDICITIS

In a work of clinical specialty, result of differential research and treatment 141 (19,4%) of patients with atypical appendicitis. Males - 62 (44,0%), females - 79 (56,0%) an age from 16 to 75. Quit of them therer was patient of 60 years 38 (26,9%) Quit of age 141patients Retrocaecal position - 82 (11,3%), retroperitoneal 24 (3,3%), sub hepatic - 11 (1,5%), abdominal - 16 (2,2%), subserous - 5 (0,5%), left side - 3 (0,4%). Out of 141 patients 32,6% wirh atypical appendicitis were hospitalized after 24 hours of beginning of their disease. Atypical localization destructive form of appendicitis is - 91,4%, and typical - 79,2%. Perotinitis appear in 47 (33,3%) patients. Retrograde appendectomy continued in 62 (43,9%) in patients. Complication after operation 9 (6,4%) and in case of leparatomy bleeding was in 2 (1,4%), 2 (1,4%) was peritonitis. Treatment will continue 8,7 days in atypical and 7,4 in typical.

Т. О. Оспанов, О. Н. Ержанов, Е. А. Баймуцанов, Н. А. Гнейдина, В. А. Столяров 9ЗГЕШЕ ОРНАЛАСКАН АППЕНДИЦИТТЕГ1 КЛИНИКАЛЬЩ АРЫМЫНЬЩ, САЛЫСТЫРМАЛЫ АНЬЩТАЛУ МЕН ЕМДЕЛУ ЖОЛДАРЫНЫЦ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1

Авторлардыч бакылауында 16 мен 75 жас аралырындары езгеше орналаскан аппендицитпен 141 (19,4%) ауру емделген. Олардыч шнде 62 (44,0%) еркек жэне 79 (56,0%) эйел болран. Жастары 60-тан жорары егде тарткан аурулар саны 38 (26,9%)-ге жеткен. Керсетшген 141 аурудыч арасында курт тэрiздес есшд^ч сокыр шек артында орналасуы 82 (11,3%) адамда, ш-курсактан сырттай орналасуы - 24 (3,3%), бауыр астында - 11 (1,5%), жамбас куысында - 16 (2,2%), шырышты кабат астында - 5 (0,5%), сол жакта -3 (0,4%) ауруда аныкталран. Наукастардыч 32,6% сыркат басталраннан 24 сарат еткеннен соч ауруханара кешИп тYCкен. бзгеше орналаскан аппендицитке жасалран операция кезшде курт тэрiздес еанд^ч ¡р1чдеп, елiеттенiп, шiрiп аскынуы наукастардыч 91,4%-нда, ал калыпты орналаскан аппендицитте - 79,2%-нда орын алран. Перитонит 47 (33,3%) наукаста кездескен. 62 (43,9%) ауруда аппендэктомия операциясы ^i тэсiлмен орындалран. Операциядан кейiнгi кезечде жараныч iрiчдеп аскынуы 9 (6,4%) адамда, екiншi рет жасалран операция 4 (2,8%) наукаста болран. бзгеше орналаскан аппендицитте наукастардыч орташа емделу мерзiмi 8,7 кYнге, калыпты орналаскан аппендицитте 7,4 ^нге созылран.

Г. П. Аринова, Л. С. Ли, С. Т. Мустафина, А. Н. Болатбекова

ОСОБЕННОСТИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Кафедра глазных болезней Карагандинской государственной медицинской академии, ОМЦ (Караганды)

По данным литературы, частота ожогов органа зрения остается достаточно высокой и составляет 6,1 - 38,4% среди всех повреждений глаз [4]. Удельный вес этого повреждения органа зрения у детей сравнительно невелик и в структуре госпитальной группы составляет в среднем

11,5% [1]. Социальная значимость проблемы обусловлена высоким процентом инвалидности вследствие ожогов глаз, составляющих по данным разных авторов, 40% и выше [2]. Тяжесть ожога органа зрения обусловлена как характером изменений в тканях, так и зачастую двусто-ронностью поражения.

Особую трудность представляют последствия ожогов, требующие сложных пластических операций, порой повторных, далеко не всегда приводящих к желаемому результату [3].

Развитие патогенеза ожоговой болезни глаза вызвано образованием некротически измененных тканей, являющихся следствием соприкосновения повреждающего агента с биологическими структурами. Отягощение процесса связа-

Медицина и экология, 2007, 4