CC BY
42
ЛИТЕРАТУРА
1. Абелев Г.И. // Соросовский образовательный журн. - 1997. - № 10. - С.85-90.
2. Дифференциальная диагностика кожных болезней: Руководство для врачей / под ред. Б.А. Беренбейна, A.A. Студницина. - 2-е изд. - М., 1989. - 672 с.
3. Кривошеее А.Б., Кривошеее Б.Н. // Рос. журн. кож. вен. болезней. - 2001.
- № 2. - С. 20-25.
4. Малишевская Н.П. Клинико-эпидемиологические особенности злокачественных новообразований кожи на Среднем Урале (влияние экологических факторов, предопухолевый фон, организация раннего выявления и профилактики): Автореф. дис.... докт. мед. наук - М., 1999.
5. Тахауов P.M., Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф. и др. // Здравоохр. РФ. - 2003. -№ 2. - С.30-32.
6. Трапезников H.H., Шадыев Х.К. Паранеопластические дерматозы. - Ташкент, 1986. - 123 с.
7. Утц С.Р., Одоевская О.Д. // Вестн. дерматол. венерол. - 1999. - № 3. - С. 8-13.
8. Филиппов П.П. // Соросовский образовательный журн. - 2000. - № 9.
- С. 25-30.
9. Цыркунов Л.П. Кожные симптомы в диагностике соматогенных заболеваний.
- М„ 2001. -368 с.
10. Ярилин A.A. // Materiamedica. - 1994. - № 7. - С.З.
11. Caplin М.Е., Buscombe J.R., Hilson A.J. // Lancet. - 1998. - V. 352, No. 9.
- P. 799-805.
12. Cohen P.R. // Mayo Clin. Proc. - 1993. - V. 68, № 6. - P. 620-621.
13. Weiderpass E., Persson I.R. // Вопр. онкол. - 2001. - № 2. - С. 139-145.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БУЛЛЕЗНЫХ ДЕРМАТОЗОВ НА ФОНЕ ОНКОПАТОЛОГИИ
Т.Б. Решетникова, О.В. Панарин
Новосибирский ГМУ
Нововосибирский государственный медицинский университет, Паранеопластическая пузырчатка (ПНП) — редкий аутоиммунный бул-лезный дерматоз, ассоциированный с опухолями. Впервые заболевание описано G.J. Anhalt и соавт. в 1990 г. [3], которые выделили пять диагностических критериев, характерных для заболевания: полиморфная сыпь на коже и слизистых оболочках, наличие опухоли; внутриэпи-дермальный акантолиз и дискератоз, вакуольная дистрофия клеток ба-зальногослоя; интраэпидермальное и/или базальное отложение IgG и СЗ-компонента комплемента при прямой реакции иммунофлюоресцен-ции; высокий уровень сыворочных аутоантител к разному эпителию (нормальной человеческой коже, пищеводу обезьяны, мочевого пузыря крысы) при непрямой реакции иммунофлюоресценции; в реакциях им-мунопреципитации образование комплексов с антигенами, имеющими молекулярную массу 250,230,210 и 190 кД.
Обычно дерматоз возникает в возрасте старше 60 лет, у детей описаны единичные случаи заболевания. ПНП ассоциируется чаще всего с неходжкинской лимфомой, хронической лимфоцитарной лейкемией, опухолью (болезнью) Кастлемана, раком эпителиального происхождения, мезенхимальной саркомой, злокачественной меланомой [13,22].
15. За« 2192
Патогенез ПНП до конца не изучен. Считается, что антигены опухоли приводят к образованию антидесмоглеин-3-1д6-аутоантител, которые вызывают акантолиз и синтез плакинов, результатом чего является вторичная аутоиммунная реакция - индукция антиплакиновых аутоантител класса IgG. Последние вступают в реакции с плакинами, что приводит к появлению лихеноидного дерматита [3,5,6,13].
Клинически ПНП проявляется полиморфными высыпаниями: эрозиями и изъязвлениями слизистой оболочки рта и губ, пузырями и лихе-ноидными элементами [1,18]. Поражение слизистой оболочки ротовой полости наблюдается во всех случаях [13]. На верхней части груди и спины можно видеть сливную эритему [3]. Характерным для данного дерматоза является наличие пузырей и лихеноидных папул на ладонях и подошвах [2]. Встречаются поражения конъюнктивы, носоглотки, пищевода, трахеи, бронхов, гениталий, перианальной области и ногтевых валиков [7,16].
Гистологически при ПНП определяются некроз кератиноцитов, образование супрабазальных щелей, интраэпидермальный акантолиз, вакуолизация клеток базального слоя, обнаруживаются дискератотич-ные кератиноциты, в дерме преимущественно лимфоцитарный инфильтрат [10]. Аутоантитела выявляются в реакциях иммунофлюо-ресценции (РИФ) [9], иммунопреципитации [19] и иммуноблоттинга [8]. Характер иммунологической картины у разных больных неоднотипен. При прямой РИФ наблюдается межклеточная фиксация IgG и СЗ-ком-понента комплемента в нижних слоях эпидермиса и/или линейное отложение IgG, IgM, СЗ в зоне базальной мембраны. Реакции иммунопреципитации и иммуноблоттинга показывают, что сывороточные аутоантитела распознают антигены с различным молекулярным весом: десмоплакин I (250 кД), буллезный пемфигоидный антиген 1 (230 кД), десмоплакин II, или энвоплакин (210 кД) [14,15], периплакин (190 кД) [4,15,17], недифференцированный трансмембранный протеин (170 кД), а также плектин (500 кД) [2]. Методом непрямой РИФ определяются высокие титры циркулирующих иммуноглобулинов класса G к цитоплаз-матическим белкам семейства плакинов и десмосомальным антигенам. Иммуноблоттинг выявляет аутоантитела к плакоглобину [12]. Кроме того, обнаруживаются аутоантитела против десмоглеина 1 и 3 в реакциях иммунопреципитации и энзимсвязанного иммуносорбент-ного анализа [11].
Терапия паранеопластического пемфигуса кортикостероидными и другими иммуносупрессивными препаратами без удаления опухоли неэффективна. Регресс высыпаний или полная ремиссия наступают после иссечения доброкачественного новообразования [2]. Если ПНП ассоциирована со злокачественной опухолью, прогноз неблагоприятный, смертность от осложнений достигает 90%: например, бронхолитичес-кая прогрессирующая дыхательная недостаточность, вызванная акан-толизом в эпителии бронхов, как причина летального исхода, встречается у 1/3 больных [20].
Целью нашего исследования явилась клиническая оценка особенностей течения различных буллезных дерматозов на фоне онкопатологии.
Материалом для исследования послужили различные буллезные дерматозы у 47 пациентов, которые проходили обследование и лечение в кожном отделении КВД № 1 г. Новосибирска с 1997 по 2000 гг. С вульгарной пузырчаткой было 18 пациентов, с герпетиформным дерматитом Дюринга -11, с буллезным пемфигоидом Левера - 7, с веге-тирующей пузырчаткой - 3, с листовидной пузырчаткой - 2 человека, с себорейной пузырчаткой - 3, с герпетиформной пузырчаткой - один больной.
Из 47 пациентов, находившихся на обследовании и лечении, наличие опухолевого процесса было диагностировано у 7 (у двух больных, страдающих герпетиформным дерматитом Дюринга, у четырех - с буллезным пемфигоидом Левера и у одного с истинной акантолитической пузырчаткой).
Клиническая картина характеризовалась следующими особенностями. Патологический кожный процесс носил распространенный характер. Наряду с пузырями, отмечалось наличие разлитой эритемы на коже груди и спины, поражение слизистой полости рта. В содержимом пузырей эозинофилы обнаружены не были. Заболевание сопровождалось присоединением вторичной инфекции. У одного пациента выявлена кахексия I степени тяжести. Отмечались повышенная СОЭ, лимфоци-тоз, сегментоядерный нейтрофилез, повышенный уровень сиаловой кислоты, диспротеинемия. У одного больного при цистоскопии выявлено новообразование мочевого пузыря, у другой пациентки - фибромиома матки. Кроме того, у этих больных отмечалась устойчивость дерматоза к традиционной терапии сульфонами.
У пациентов с диагнозом буллезный пемфигоид отмечались следующие особенности течения: у одного больного на коже туловища и бедер, наряду с пузырями, имелись сгруппированные папулы, гиперпигмен-тированные пятна, на коже головы -эритематозные очаги с выраженным шелушением, отмечался положительный симптом Никольского, гистологически выявлены очаги некроза. У другого пациента имелись многочисленные ненапряженные пузыри стойкой покрышкой диаметром до 7 см. В патологический кожный процесс была вовлечена вся кожа туловища. Еще у одного больного 53 лет на коже кистей и предплечий имелись множественные эритематозные пятна, наблюдался положительный симптом Никольского. У одного больного, наряду с пузырями, на нижних конечностях имелись пустулы, на коже туловища -уртикарные элементы и розеолы. У всех этих пациентов отмечался лимфоцитоз, сегментоядерный нейтрофилез, повышенный уровень сиаловой кислоты. Наблюдалась устойчивость дерматоза к традиционной терапии.
У больной 73 лет с диагнозом герпетиформная пузырчатка патологический кожный процесс носил генерализованный характер, при цитологическом исследовании акантолитические клетки не найдены, но обнаружены эозинофилы. Пузырчатка протекала с присоединением вто-
ричной инфекции, в крови выявлен лимфоцитоз и сегментоядерный нейтрофилез. Отмечалось торпидное течение дерматоза на фоне адекватной терапии.
У всех пациентов были выявлены особенности клинического течения, которые необходимо учитывать в плане ранней диагностики онкологических процессов: жалобы на слабость, недомогание, отсутствие аппетита, снижение массы тела; развитие заболевания в нетипичном возрасте для данного дерматоза; наличие кожных проявлений, не соответствующих типичной клинической картине; распространенный характер высыпаний; присоединение вторичной инфекции; изменения в лабораторных анализах; малоэффективность традиционных методов лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Amagai М., NishikawaT., Nousari H.C. etal. //J. Clin. Invest. - 1998. - V. 102.
- P. 775-782.
2. Anhalt G.J. // Adv. Dermatol. - 1997. - V. 12. - P.77-96.
3. Anhalt G.J., Kim S.C., Stanley J.R. et al. // N. Engl. J. Med. - 1990. - V. 323.
- P. 1729-1735.
4. Borradori L., ТгьеЬ R.M., Jaunin F. etal. //J. Invest. Dermatol. - 1998. - V. 111.
- P. 338-340.
5. Bowen G.M., Peters N.T., Fivenson D.P. etal. //Arch. Dermatol. - 2000. - V. 136. -
P.652-656.
6. Chan L.S. //Arch. Dermatol. - 2000. - V. 136. - P. 663-664.
7. Dega H., Laporte J.L., Joly P. et al. // Brit. J. Dermatol. - 1998. - V. 138. - P. 196-197.
8. Hashimoto Т., Amagai M., Watanabe K. etal. //J. Invest. Dermatol. - 1995. -V. 104.
- P. 829-834.
9. Helou J., Allbritton J., Anhalt G.J. //J. Am. Acad. Dermatol. - 1995. - V. 32. - P. 441 -
447.
10. Horn T.D., Anhalt G.J.//Arch. Dermatol. - 1992. -V. 128. - P. 1091-1095.
11. Ishii K., Amagai M„ Hall R.P. et al. //J. Immunol. - 1997. - V. 159. - P. 2010-2017.
12. Ishii M„ Izumi J., Fujiwara H. et al. // Brit. J .Dermatol. - 2001. - V. 144. - P. 377-379.
13. Kaplan I., Hodak E., Ackerman L. et al. // Oral Oncol. - 2004. - V. 40, No. 6.
- P. 553-562.
14. Kim S.C., Kwon Y.D., Lee I.J. et al. // J. Invest. Dermatol. - 1997. - V. 109. - P. 365-
369.
15. Kiyokawa C., Ruhrberg С., Nie Z. et al. // J. Invest. Dermatol. - 1998. - V. 111.
- P. 1236-1238.
16. Krunic A.L.J., Kokai D., Bacetic B. et al. // Int. J. Dermatol. - 1997. - V. 36.
- P. 526-529.
17. Mahoney M.J., Aho S., Uitto J. et al. // J. Invest. Dermatol. - 1998. - V.111.
-P. 308-313.
18. Mehregan D.R., Oursler J.R., Leiferman K.M. et al. // J. Cutan. Pathol. - 1993. - V. 20.
- P.203-210.
19. NishikawaT., Hashimoto Т., Shimizu H. etal. //J. Dermatol. Sei. - 1996. - V. 12.
- P.1-9.
20. Nousari H.C., Deterding R., Wojtczack H. et al. // N. Engl. J. Med. - 1999. - V. 340.
-P. 1406-1410.
21. Proby C., Fujii Y., Owaribe K. et al. // J. Invest. Dermatol. 1999. - V. 112.
- P. 153-156.
22. Robinson N.D., Hashimoto Т., Amagai M., Chan L.S. // J. Am. Acad. Dermatol. -
1999.-V. 40.-P. 649-671.
